Recente inzichten in spraak- en taalontwikkeling, aangeleverd vanuit het onderzoek naar de hoor-, spraak-, een taalontwikkeling van dove kinderen met een cochleair implantaat 1985: 750 Cochlear Implantaten 2014: > 350000 Cochlear Implantaten 80 à 90% van de doofgeboren kinderen in België en Nederland • Enorme evolutie laatste 15 jaar • Multidisciplinaire aanpak • Groot kapitaal Duizenden publicaties binnen verschillende disciplines: KNO-chirurgie, audiologie, neuro-wetenschappen, taalkunde, psychologie, pedagogie, … Leo De Raeve Onafhankelijk Informatie Centrum over Cochleaire Implantatie (ONICI) ONICI Cochlear Implantatie wereldwijd Zonhoven-België http://www.onici.be 1 De populatie dove kinderen is de laatste jaren drastisch veranderd en dit vooral in landen waar men beroep kan doen op:  Vroege objectieve gehoorscreening van alle pasgeborenen: -Vlaanderen: 1998 (1999) -Nederland: 2003-2006 -UK: UK 2002 2002-2006 2006 -Zweden: 2005-2006 Vroege multidisciplinaire begeleiding  Vroege kinderaudiometrie en digitale hoorapparaten  Cochleaire Implantaten op jonge leeftijd (< 18 mdn) 3 De plasticiteit van de auditieve cortex de eerste 6 levensjaren A.Kral (2007), Int J Audiol 46: 479-493 John.T.Bruer (1999): "Neural Connections: some you use, some you lose“. 4 Plasticiteit van de hersenen: gevoelige periodes -John.T.Bruer (1999): "Neural Connections: some you use, some you lose“. -A. Girraud (2004): Plasticity for auditory cues: especially < 2 year (4 year) -Sharma Sharma (2005): “The most optimal period for central auditory development is during the first 3.5 years of life” -Sharma (2007): Vroege implantatie aan één oor, zorgt niet voor het behoudt van de plasticiteit aan het andere oor. Dus in geval van sequentiële bilatere implantatie: ook best beiden voor 3.5 j. -Moore (2004): ”Binaural hearing: develops till age 15” -Kral (2005) : “If you don’t stimulate the auditory areas, you make this area more available to other modalities, such as vision” 5 1 Plasticiteit van de hersenen: in geval van bilaterale CI • Collet (2012) onderzocht het functioneren van unilateraal doofgeworden volwassenen en stelde vast dat 1 jaar na de unilaterale doofheid de hersenen zich al fel hadden aangepast. Opvallend: doofheid rechts had een grotere invloed dan doofheid links op de reorganisatie en dit omwille van de cross-hemisferische stimulation. De auditieve cortex en het taalcentrum (Broca regio) liggen in de linker hersenhemisfeer • Als kinderen dus slechts één CI krijgen, laat ons dan deze CI zoveel mogelijk rechts plaatsen (Khosla, 2003; Laboissière, 2012). • Giraud (2001); Rouger (2007) : de beste resultaten bij doofgeworden volwassenen zien we bij hen die een goede taalontwikkeling hebben en van doofgeboren volwassenen bij de goede liplezers (omdat liplezen ook het taalcentrum (Broca regio) stimuleert. (Bencie Woll) Meer taalaanbod dan ooit gedacht • Flexer (2010) : – “We have underestimated the amount of practise time that is required to develop the auditory areas of the brain” – Tijdens elk uur dat de baby wakker is, worden gemiddeld 340 zinnen en 1440 woorden tegen de baby gezegd. – Tegen de leeftijd van 4 jaar heeft een kind meer dan 46 miljoen ilj woorden d gehoord h d – Als kinderen starten met lezen hebben ze al meer dan 20000 uren geluisterd naar spraak (Dehaene, 2009) – Oren hebben geen ‘oorleden’, dus wordt de auditieve cortex 24u/dag gestimuleerd, zelfs tijdens de slaap (We hebben dus een CI nodig die 24 u werkt. • Een kind dat 3u/dag zijn CI draagt (van de 15u dat het wakker is), moet 5 jaar de CI dragen om evenveel auditieve stimulatie te 9 krijgen als een horend kind. (in dezelfde omgeving zit) Binauraal horen: grote meerwaarde Tal van onderzoeken die de meerwaarde van binauraal horen ( 2 CI’s of CI+HA) aantonen: Twee oren: belangrijker dan ooit gedacht. Laat ons even kijken naar de schoolse resultaten van kinderen die aan oor doof zijn en aan het andere oor normaalhorend: • Meer schoolse problemen: 22% tot 35% doet een jaar over, en 12% to 41% heeft ooit onderwijskundige ondersteuning gekregen. •Velen hebben vroege spraak- en taalachterstand. Sommigen halen dit in, anderen niet. •De behaalde diploma’s liggen gemiddeld op een lager niveau dan de groep met twee goede oren. Judith E. Cho Lieu, MD ; Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2004;130:524-530 Er is bestaat ook… Auditieve Neuropathie Spectrum Stoornis (ANSS), voorheen… -hoofdschaduweffect: hoogfrequente geluiden gedempt (Peeters,2004) -meer natuurlijke geluidskwaliteit (Tyler, 2002; Ching et al., 2004) -betere spraakherkenning bij omgevingslawaai (Rickets, 2000) -beter richtinghoren (Sims & Wickesberg, 2003, Peeters (2006) -meer incidenteel leren (Ching et al, 2005; De Raeve et al, 2014) Ook een auditief verwerkingsprobleem…. 2 ANSS Auditieve Neuropathie Spectrum Stoornis. Er bestaat ook: Geluiden bereiken het binnenoor door normale functie van de buitenste haarcellen (OAE aanwezig) maar met afwezige of slechte BERA resultaten omdat de overdracht van auditieve signalen naar de hersenen geheel of gedeeltelijk verstoord is. is ANSS Auditieve Neuropathie Spectrum Stoornis Wat is dat? -Kan ook bij ‘horende’ kinderen. -De plaats van het probleem kan liggen in de binnenste haarcellen of de synapsen tussen de binnenste haarcellen, de verbindingen tussen de gehoorzenuwvezels of uitzonderlijk in de hersenstam zelf. Welke vormen van gehoorverlies komen voor bij ANSS? • • • • • Alle graden van ‘gehoorverlies’ mogelijk Zwakke spraakperceptie- en verwerkingsmogelijkheden, vooral bij omgevingslawaai. De spraakperceptie is slechter dan voorspeld vanuit de graad van het gehoorverlies Meestal bilateraal probleem (zelden unilateraal) Evolutie onmogelijk te voorspellen: fluctuerend, progressief of normalisatie van de gehoordrempel (0-18m) cfr immaturiteit van het CZS, OHC: haarcellen bewegen in de vloeistof en versterken geluid IHC: zet de beweging om in elektrische impulsen Er bestaat ook: Tinnitus (oorsuizen) bij kinderen • Ook kinderen kunnen last hebben van oorsuizen • Ook horende kinderen kunnen last hebben van oorsuizen hebben (10-20 %) (Holver 2003) • Bij kinderen met een gehoorverlies komt het frequenter voor dan bij horende kinderen: 32% (Savastano et al, 2009) myelinisatieproblemen. Vandaar CI >18 maanden nog een topic van research 16 Dus jongere diagnose is altijd beter ? Neen, niet altijd omdat … -Diagnose impact kan hebben op de interactie ouder-kind (M. Sass-Lehrer, 2002; Hintermaier, 2006) -Als ze wekelijks in het ziekenhuis of bij de audioloog moeten j is er dan nog g tijd j en behoefte om p plezier te maken met jje zijn baby? (Parental stress: Hintermaier, 2006; Zaidman-Zait, 2007) Goede begeleiding en coaching van de ouders is cruciaal (Yoshinago-Itano, 2013; Poon & Zaidman-Zait, 2014) 3 Cochleaire Implantatie bij dove kinderen kan leiden tot: Vroege gehoorscreening en begeleiding (< 6 mdn) kan leiden tot: • Beter auditief functioneren • Betere auditieve waarneming (Archbold , 1999; Robbins 2004; Kirk et al. 2004) (Yoshinago-Itano, 2000) • Beter auditief geheugen • Grotere actieve en passieve woordenschatontwikkeling (Yoshinago-Itano, 2000) • Mooiere uitspraak (articulatie) (De Raeve, 2002; Leybaert 2002; Pisoni, 2003) • Beter spreken (Schauwers, 2002; Brown, 1999; Chin et al, 2004) (Coulter & Thomson, 2000; Schauwers, 2002) • Hoger taalniveau • Betere ouder-kind relatie (Svirsky, 2003; Dettman, 2003, De Raeve, 2003, Stallins et al, 2004) ( Pressman, 1998; Lichtert 2001, 2003) • Minder sociaal-emotionele problemen • Niet meer social-emotionele problemen (Pressman, Pipp-Siegel, 1999) (Virôl, 2003, Wiefferink ea, 2008) • Hoger leesniveau (Yoshinago-Itano, 2000) • Beter begrijpend leesniveau (Vermeulen A, 2000; Willstedt-Svensson, 2003, Van der Kant, 20 2008) 19 Gemiddelde Expressieve Taalontwikkeling van 55 vroeggescreende en vroeg geïmplanteerde dove kinderen: grote individuele verschillen MAAR: grote verschillen in de resultaten Gemiddelde Expressieve Taalontwikkeling van 55 vroeggescreende en vroeg geïmplanteerde dove kinderen: dicht bij horenden (Non-Speech-Test/Reynell): De Raeve Leo, Belgium (2011) De Raeve Leo, Belgium (2011) 21 Gemiddelde Expressieve Taalontwikkeling van 55 vroeggescreende en vroeg geïmplanteerde dove kinderen:geen bijkomende beperkingen en nog grote individuele verschillen De Raeve Leo, Belgium (2011) 23 22 Oorzaken van deze grote verschillen: • • • • • • • • • • Leeftijd bij implantatie (duur gebruik CI) Etiology (meningitis/verbening) Electrode plaatsing (zacht en dicht bij modiolus)-chirurg De gebruikt spraakverwerkingsstrategie De afregeling van de spraakprocessor-fittingteam Uni- of bilaterale/bimodale aanpassing Uni Medewerking en betrokkenheid van de ouders De kwaliteit van de ouder-kind interactie (ouders-logopediste) Bijkomende leermoeilijkheden bij het kind (30-40%) Niet alleen door bijkomende handicaps, maar ook door leerstoornis, zwak auditief geheugen, minder ondernemend en initiatief nemend,… (kind en logopediste) • De kwaliteit van onderwijs en begeleiding (logopediste) • … 4 Belang van muziek voor de spraak- en taalontwikkeling: muziek, liedjes, versjes en Belang van het geheugen in het leren tal van studies door Pisoni (Indiana, US) voorlezen zijn van zeer groot belang •Vooral auditief sequentieel geheugen en werkgeheugen spelen een belangrijke rol in het leerproces. •Samenhang tussen geheugenontwikkeling en het begrijpend lezen: Debroe S., van Wieringen A., Boons T., De Raeve L, 2012 geheugenvaardigheid Auditief Sequentieel Geheugen (cijfergeheugen voorwaarts) Auditief Werkgeheugen (cijferreeksen achterwaarts) Visueel Sequentieel Geheugen (handbewegingen) Visueel Simultaan Geheugen (geheugen voor kleuren) Begrijpend lezen 9-12 j – Goed voor de auditieve ontwikkeling – Goed voor het auditieve geheugen – Goed voor de spraakontwikkeling – Goed voor de taalontwikkeling – Goed voor de sociaal-emotionele ontwikkeling .72** Tal van leuke programma’s en spelen ontwikkeld rond ‘muziek’ (bezoek onze infostand) .39 .51* .54* Vroege screening en vroege implantatie kan leiden tot … 26 Expressive vocabulary, morphology, syntax and narrative skills in CI-children, Boons, De Raeve, Langereis, Peeraer, Wouters, van Wieringen, Research in Developmental Disabilities 34 (2013), 2008-2022. • Beter auditief functioneren; beter spraakverstaan Blamey et al, 2001; Geers, 2006; Sharma, 2007; Wiefferink et al, 2008 • Spraak en aanvankelijk (woordenschat) taalontwikkeling (expressief and receptief) binnen de grenzen van normaalhorende kinderen Hammes et al, 2002; Novak et al, 2000; Nikolopoulos et al, 2004; Schauwers et al, 2007; Hammer et al, 2008 MAAR:-op hoger complex taalniveau (complexe grammatica), meer problemen, McKinley, et al, 2006; Archbold et al, 2009. -alhoewel het aanvankelijk lezen op niveau van horenden functioneert, wordt de kloof in het begrijpend lezen met de leeftijd steeds groter, Geers, Tobey, Moog, Brenner, 2008 • Meer van deze kinderen gaan naar het gewone onderwijs, Archbold et al, 2002 ; Geers, 2003; Thoutenhoofd, 2005; Scherf et al, 2008; Leigh, 2008 • Begrijpend leesniveau: aanzienlijk beter dan ooit te27 voren, Geers, 2003, 2008; van der Kant A et al, 2008 70 jong geimplanteerde normaalbegaafde dove kinderen tussen 6-12 jaar Resultaat: significantelagere scores op taaltesten > -1 1 SD < -2SD 2SD • Woordenschat : EOWPVT: 57% 19% • Morfologie: CELF-IV-NL: 52% 26% • Zinsbouw : CELF IV-NL: 45% 30% • Vertelvaardheden : Bus story test: 47% 26%28 Expressive vocabulary, morphology, syntax and narrative skills in CI-children, Expressive vocabulary, morphology, syntax and narrative skills in CI-children, Boons, De Raeve, Langereis, Peeraer, Wouters, van Wieringen, Research in Developmental Disabilities 34 (2013), 2008-2022. Boons, De Raeve, Langereis, Peeraer, Wouters, van Wieringen, Research in Developmental Disabilities 34 (2013), 2008-2022. Welke fouten worden gemaakt: • Woordenschat: geen andere fouten dan horende kinderen • Morfologie: meer fouten tegen : meervouden (-en), verkleinwoorden (boompje), (boompje) werkwoordvervoegingen (is gesprongen), aanwijswoorden (hem), lidwoorden (de/het) en bijvoeglijke naamwoorden (rode bloem) • Zinsbouw: meer problemen tegen werkwoordvervoegingen, voegwoorden (indien, alhoewel), en zegswijzen (in plaats van, het oor van de tas) • Vertelvaardigheden: zowel essentiële als bijkomende informatie uit het verhaal wordt niet opgepikt. Taal voorspellers: • Woordenschat: bijkomende beperkingen, regulier onderwijs • Morfologie: meertaligheid thuis, etiology (premature, CMV), regulier onderwijs • Zinsbouw: meertaligheid thuis, regulier onderwijs • Vertelvaardigheden: bijkomende beperkingen, meertaligheid thuis and binauraal horen (2 CI’s or CI+HA), regulier onderwijs 29 30 5 Taal is meer dan woordenschat Theory of Mind (TOM) in CI children •Steeds meer dove kinderen die vroeg geïmplanteerd worden en over een normale intelligentie beschikken bereiken een woordenschat als horende kinderen.(Hammes et al, 2002; Novak et al, 2000; Nikolopoulos et al, 2004; Schauwers et al, 2007; Hammer et al, 2008) MAAR: -Meer moeilijkheden bij complexere taal, McKinley, et al, 2006; Archbold et al, 2009. -Achterstand in begrijpend lezen wordt groter met de leeftijd, Archbold et al,, 2009;; Geers et al,, 2008 - Zwakker in taalpragmatiek. Less effective pragmatic abilities may be explained by less flexible use of language structures, difficulties in theory of mind, difficulties in auditory perception of spoken language, and less exposure to varied pragmatic situations and strategies, less incidental learning, Most et al, 2010. -significante achterstand op vlak van Theory of Mind, Schick et al, 2007; Wright & Oakes, 2012 ; will they catch up? Diagnose ASS bij kinderen met een gehoorverlies of een taalontwikkelingsstoornis TOM= The understanding that each individual has their own mind, with their own thoughts, beliefs and emotions….. and that people act according to what they think, believe or feel (Premack and Woodruff,1978) •Grote samenhang tussen TOM en taalontwikkeling: •Bij horende kinderen (Astington and Jenkins, 1999; Ruffman et al, 2003; Milligan et al, 2007) •Bij kinderen met ASS (Tager-Flusberg and Joseph, 2005; Milligan et al, 2007) •Bij SLI-kinderen (Miller 2001; Milligan et al, 2007) •Bij Bij d dove ki kinderen d mett h hoorapparaten t ((uitgezonderd it d dd dove ki kinderen d d dove ouders) (Peterson & Siegal, 2000; de Villiers & de Villiers, 2000) •Bij dove kinderen met een CI (Meristo et al, 2007; Peterson 2002; Peterson 2009; Schick et al, 2007) •Bij jong (bilateraal) geïmplanteerde dove kinderen initieel geen achterstand in TOM. Ketelaar,L., Rieffe,C., Wiefferink, C. & Frijns, J., Does Hearing Lead to Understanding? Theory of Mind in Toddlers and Preschoolers With Cochlear Implants, Journal of Pediatric Psychology 37(9) pp. 1041–1050, 2012 2 cruciale mijlpalen in de taalontwikkeling: 1. joint attention (18-24 mnd): volwassene praat over een object waar het kind naar kijkt Does socio-emotional developmental delay masquerade as Autism in Some Deaf Children ? Wright, Oakes, 2012. Opletten met diagnose ASS bij kinderen met een gehoorverlies… object kijken kijken kind “We suggest that the description socio-emotional developmental delay might be more appropriate than a diagnosis of autism in many instances”. 33 Preverbale vaardigheden van uni- and bilateraal geimplanteerde kinderen Tait M, Nikolopoulos T, De Raeve L, Johnson S, Datta G, Karltorp E, Gulpen P, Van Knegsel et al, 2010,International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology, 74, 206-211. Non Looking Vocal Turn = Kind neemt initiatief om te communiceren zonder te kijken Mean Non Looking Vocal Turn 100 80 60 -B.v. : kind horen De meeste jong geimplanteerde dove kinderen krijgen voldoende auditieve input om op een auditieve manier tot gedeelte aandacht te komen, maar…visuele ondersteuning maakt het makkelijker. 34 2 cruciale mijlpalen in de taalontwikkeling: 2. Incidenteel leren: > 90% van de woordenschat van horende kinderen wordt niet in school geleerd, maar via incidenteel leren. Van: -wat de ouders tegen mekaar vertellen -wat mama tegen de andere kinderen vertelt -wat kinderen op de speelplaats vertellen -van de radio, TV, … 40 20 gedeelde aandacht 0 Before 12 months Voorwaarde = goed kunnen horen zodat je spraak kan opvangen van op afstand en in omgevingslawaai. -voornamelijk bij jong geïmplanteerden met 2 CI’s 36 unilateral bilateral 6 Afstand Voorwaarden om tot goed spraakverstaan te komen in de klas De luidheid van de spraak daalt met 6dB met verdubbeling van de afstand. gebaseerd op ANSI standard + BATOD advies dB • Afstand tot de spreker < 3m en luidheid > 60dB • Achtergrondslawaai < 35 dB • Reverberatie R b i tijd ijd (echo) ( h ) < 0.6 0 6 sec. 80 70 60 dB 60 achtergrondlawaai 54 dB 48 dB 50 Zo niet, dan: vrije veld versterking (luidsprekers in de klas of persoonlijk) FM-apparatuur 37 Achtergrondlawaai 42 dB 40 0 1 2 4 8 6 afstand (meter) Reverberation (echo) • De spraak moet steeds 15 dB luider zijn dan het omgevingslawaai. Kinderen die vlug afgeleid zijn (ADHD) eigenlijk nog meer (Boothroyd, 2012). • Om tot +15dB te komen, bevindt het kind zich best binnen de 3 meter van de leerkracht en praat de leerkracht aan een sterkte van min. 55 à 60 dB • Omgevingslawaai in de klas < 35 dB. In sommige kleuterklassen vind je pieken >80 dB . • Gebruik de ‘noise meter app’ op je mobiele telefoon Beïnvloed door de klasakoestiek 39 Reverberatie • Reverberatie tijd (RT) is de tijd dat het duurt dat een geluid afneemt met een sterkte van 60 dB (bv. van 90 naar 30 dB) • In kleine lokalen of lokalen met een goede akoestiek is de RT tussen de 0.3 to 0.4 sec • National standard (UK+ US) : RT <0.6 sec. In UK: slechts 1/3 van de klaslokalen haalt deze norm • Heb je a-symmetrisch gehoorverlies, dan heb je nog meer last van achtergrondlawaai, slechte akoestiek en echo. 41 Hoe akoestisch vriendelijk is je klaslokaal? From The Ear Foundations’ Sounding Board website: http://soundingboard.earfoundation.org.uk 42 7 Opwaardering Sign Supported Speech (NmG) als communicatiemiddel Opwaardering Sign Supported Speech (NmG) als communicatiemiddel -SSS leads to a corrupted speech and sign signal; the use of SSS will not facilitate the acquisition of a spoken language; ASL provides much better access to the content of the curriculum (Johnson, Liddell & Erting, 1989) *Woordenschat wordt makkelijker onthouden bij gebruik van gebaren ter ondersteuning van het spreken in vergelijking met spreken alleen. (Mollink, Hermans & Knoors, 2008; Wauters, Knoors, Vervloed & Aarnoutse, Aarnoutse 2001) -Dit blijkt niet meer te kloppen in 2014: vele CI-kinderen CI kinderen pikken de meeste auditieve informatie op, maar missen details *Gebaren ter ondersteuning van het spreken helpen vooral om op auditief op mekaar gelijkende woorden te onderscheiden, bv paard/baard (Giessen, 2010) *Deaf adolescents and young adults learn just as much from SSS as they do from any other form of communication (Marschark, Sapere, Convertino, Seewagen & Maltzen, 2004; ); *Students’ SSS receptive skill was the only communication variable to predict learning (Convertino et al, 2009). 43 44 Wat betekent al deze CI-research voor de dagelijkse praktijk ? Waar hebben we behoefte aan? Knelpunten bij NGT • De meeste horende ouders (95%) vinden hun NGTvaardigheid onvoldoende. Ze zien geen perspectief dat dit voldoende verbetert. Ze kunnen zich beter uitdrukken in gesproken taal. Ze vinden NmG een goed alternatief. Ze hebben een sociaal netwerk van horende familie en vrienden. • O k vele Ook l h horende d medewerkers d k zijn ij onvoldoende ld d vaardig di iin NGT. • Het aanbod om NGT goed te leren is te beperkt. Er zijn te weinig dove medewerkers, het NGT-cursusaanbod blijft beperkt. Dove kinderen komen zo nooit tot incidenteel leren. • Er zijn weinig degelijke onderzoeksresultaten gepubliceerd 45 vanuit bilinguale hoek. • Vroege detectie en begeleiding is cruciaal gezien de plasticiteit van de hersenen de eerste levensjaren • Goede ouder-kind interactie en goede begeleiding en coaching van de ouders • Voldoende (kwantiteit) en goede taalinput (kwantiteit) • Goede spraakperceptie: van zachte spraak in omgevingslawaai (=twee hoortoestellen) • Goede (klas)akoestiek Wat betekent al deze research voor de dagelijkse praktijk ? Waar hebben we behoefte aan? • Niet alleen aandacht besteden aan woordenschat, maar ook aan zinsbouw, vertelvaardigheden en taalpragmatiek . • We moeten de ontwikkeling van de kinderen goed monitoren, want er zijn individuele verschillen. Resultaten zijn moeilijk te voorspellen. • Differentiatie (taalaanbod, methodiek) is dus noodzakelijk. • Alles gaat niet vanzelf. Ouders en kinderen hebben hierbij (multidisciplinaire) begeleiding nodig van ervaren mensen met up-to-date kennis. Onafhankelijk Informatiecentrum over Cochleaire Implantatie ONICI • *9-10 april 2015: 10de Europese symposium van EURO-CIU te Antwerpen -donderdag 9 april 2015: Vlaams-Nederlands congres met talrijke gastsprekers uit België en Nederland -vrijdag 10 april 2015: het Europese EURO-CIU symposium met talrijke internationale gastsprekers • -6 woensdagnamiddagen (13.30-16.30u): 21 en 29 april, 6, 13, 20 en 27 mei 2015 Concreet programma en inschrijvingen zijn mogelijk vanaf 15 oktober 2014 • ONICI workshops en cursussen *Intensieve bijscholing Cochleaire Implantatie i.s.m. KHLeuven, Bachelor na Bachelor Buitengewoon Onderwijs te Leuven (B) *Opleiding Velotype i.s.m. KHLeuven, Bachelor na Bachelor Buitengewoon Onderwijs te Leuven (B) -6 woensdagavonden (18.00-20.00u): 4 en 25 maart, 22 april, 6, 20 en 27 mei 2015 Meer concrete informatie over de inhoud, kostprijs en inschrijvingen vanaf 1 november 2014. 48 8 Bedankt voor je aandacht !! Leo De Raeve ONICI [email protected] www.onici.be Gratis nieuwsbrief (2x/jaar) aan te vragen via de website 9