Aanvraag autorisatie luchtvaartgeneeskundige instantie (AMC)

Aanvraag
Autorisatie luchtvaartgeneeskundige
instantie (AMC) (klasse 3)
Met dit formulier kunt u een (eerste) autorisatie of herafgifte
voor een luchtvaartgeneeskundige instantie (AMC) (klasse 3)
aanvragen.
Onvolledig of onjuist ingevulde formulieren (inclusief het niet
meesturen van de gevraagde bijlagen) worden niet in
behandeling genomen.
Stuur het formulier naar Postbus 575, 2130 AN Hoofddorp
t.a.v. DIV of naar het e-mailadres [email protected]
Meer informatie
088 489 00 00 | www.ilent.nl
1
Gegevens aanvragende instantie
1.1 Naam geneeskundige instantie
|
1.2KvK-nummer (indien van
toepassing)
|
1.3 Adres hoofdvestiging in NL
|
1.4 Postcode en plaats
||
1.5Telefoonnummer(s)
|
1.6E-mailadres
|
1.7 De adressen van de overige
Nederlandse vestigingen
|
||
|
||
2
Gegevens organisatie
2.1 Om wat voor aanvraag gaat het?
n Initiële 2.2 Behoort u tot of werkt u samen
met een door de minister
aanvaarde geneeskundige of
geneeskundige instantie, dan
wel een door de minister
aanvaard ziekenhuis?
nJa
nHerafgifte
n Nee, in dit geval kunt u geen certificaat aanvragen! (u kunt stoppen met het invullen van dit formulier)
In te vullen door de Inspectie Leefomgeving en Transport
AanvraagnummerDatumParaaf behandelaar
|
||
ILT.167.02 | 1 van 3
Aanvraag
Autorisatie luchtvaartgeneeskundige instantie (AMC)
(klasse 3)
Inspectie Leefomgeving en Transport
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
2.3 Gaat of blijft uw instantie zich
bezighouden met
luchvaartgeneeskunde en
gerelateerde activiteiten?
n
JanNee
2.4 De geneeskundige in een
leidinggevende positie in dienst
bij de aanvragende instantie
n Is in het bezit is van een autorisatie voor keuringen van alle klassen, zoals bedoeld in de "Regeling geneeskundige
instanties, geneeskundigen en medische verklaringen voor de luchtvaart"
n Is verantwoordelijk voor het coördineren en accorderen van de verwerking van keuringsresultaten en het accorderen
en ondertekenen van adviesrapportages, zoals bedoeld in de "Regeling geneeskundige instanties, geneeskundigen en
medische verklaringen voor de luchtvaart"
>
Indien 1 van de bovenstaande 2 opties (of beide) niet van toepassing is nemen wij uw aanvraag niet in behandeling.
2.5 Naam en autorisatienummer van
de bij vraag 2.4 bedoelde
geneeskundige
(kopie van zijn/haar contract
inclusief taakomschrijving meesturen)
||
2.6 Namen en kwalificaties van al
het medisch personeel en
ondersteunende specialisten
||
||
||
||
||
||
||
||
||
||
3
3.1 Wanneer u alleen klasse 3
keuringen uitvoert moet u
binnen 18 maanden in het bezit
zijn van een operationeel
kwaliteitssysteem volgens
ISO-9001. Beschikt u nu reeds
over een dergelijk of een
vergelijkbaar managementsysteem ?
Kwaliteitssysteem
n Ja, onder nummer:
nNee
3.2 Geef aan hoe ver u bent
gevorderd met de ontwikkeling
van uw kwaliteitssysteem
(indien uw kwaliteitssysteem
(volgens ISO-9001) nog in
ontwikkeling is)
ILT.167.02 | 2 van 3
Aanvraag
4
4.1 Ondergetekende verklaart
Autorisatie luchtvaartgeneeskundige instantie (AMC)
(klasse 3)
Inspectie Leefomgeving en Transport
Ministerie van Infrastructuur en Milieu
Verklaring
- Keuringen uit te voeren en de hieruit resulterende adviesrapportages op te stellen met inachtneming van artikel 13,
eerste lid.
- Als instantie een medische keuring voor klasse 3 in principe binnen een dag afronden.
- Zonodig tussentijdse beoordelingen uit te voeren en de hieruit resulterende oordelen te melden zoals bedoeld in
artikel 19, tweede en derde lid, artikel 20 tweede en derde lid, artikel 21, tweede en derde lid.
- Als een opdracht wordt gegeven, met name nadere gegevens aan te leveren of om aanvullend onderzoek door derden
te laten uitvoeren, genoemd in artikel 13, tweede lid onder a, u hier aan gevolg te geven.
- Artikel 11, artikel 13, tweede lid, en indien van toepassing artikel 14 in acht nemen.
- De op basis van deze regeling te versturen rapporten of andere gegevens op een naar het oordeel van de minister
noodzakelijke wijze te versturen, met inachtneming van de Wet bescherming persoonsgegevens.
- Alle gegevens met betrekking tot de luchtvaartgeneeskundige onderzoeken en de af te geven medische verklaringen
te registreren in EMPIC en dit systeem ook te gebruiken in de communicatie met de autoriteit.
> Er wordt in bovenstaande tekst verwezen naar de "Regeling geneeskundige instanties, geneeskundigen en medische
5
5.1 Stuur de volgende bijlagen mee
6
verklaringen voor de luchtvaart".
Bijlagen
-Samenwerkingsovereenkomsten (zie vraag 2.2)
- Kopie van contract inclusief taakomschrijving van de leidinggevend geneeskundige (zie vraag 2.5)
- Inventarisatielijst van apparatuur welke geschikt is voor keuringen klasse 3
Ondertekening
Ondergetekende verzoekt de Minister van Infrastructuur en Milieu om een (eerste) autorisatie als geneeskundige instantie
volgens de "Regeling geneeskundige instanties en geneeskundigen voor de luchtvaart".
Ik verklaar dat alle gegevens op dit formulier volledig en naar waarheid zijn ingevuld.
6.1 Naam ondertekenaar
|
6.2 Plaats en datum
||
6.3Handtekening
|
ILT.167.02 | 3 van 3

Download Report