klik hier - De Zander

Naam : Karel Fostier
Email : [email protected]
Telefoon : 02/477.46.64
Functie : ASO Klinische Hematologie
Universiteit : Vrije Universiteit Brussel
Promotor : Prof. Brigitte Velkeniers
Casus : Een 42 jarige man met een veralgemeende granulomateuze aandoening
Casuspresentatie
Een 42-jarige man biedt zich aan voor een "second opinion" op de raadpleging inwendige geneeskunde.
De klachten begonnen 5 maanden voordien: er ontstond toen diffuse rugpijnklacht, uitstralend naar het
abdomen. Er is geen notie van koorts, gewichtsverlies of nachtzweten. De medische voorgeschiedenis is
blanco. Wel vermeldt patiënt talrijke verblijven in het buitenland (Brazilië, Thailand en Maleisië in nietrurale gebieden). Hij ontkent gebruik van drugs, drinkt gemiddeld 2 eenheden alcohol per week en rookt
niet. Het lichamelijk onderzoek toont geen bijzondere afwijkingen : vitale parameters zijn normaal, er
zijn geen voelbaar vergrote perifere lymfeklieren, onderzoek van hart en longen is normaal, het
abdomen is soepel, er is geen pijn bij palpatie alsook normaal onderzoek van de externe genitalia.
Klinisch neurologisch onderzoek is normaal.
Er gebeurde reeds aanvullend onderzoek elders.
Op CT-scan had men meerdere vergrote
retroperitoneale klieren gevonden, alsook een massa paravertebraal, laag thoracaal, met epidurale
invasie en massa-effect op de dura-zak. Vanwege dreigende mergcompressie werd aldaar een
laminectomie D7-D8 uitgevoerd. Er werd een groot deel van het massaproces verwijderd. Het
anatomopathologisch onderzoek daarvan wees op "niet verkazende granulomatose zonder evidentie van
onderliggende maligniteit".
Bijkomende onderzoeken
Bloedafname hier toont een normale hematologie. Bezinking bedraagt 31 mm/h – normaal CRP.
Normale nier- en leverfunctietesten (incl. normaal LDH en alkalische fosfatasen). Serum elektroforese is
normaal. Angiotensine converting enzyme is gestegen (105 U/l) (normaal < 54 U/l). Uitgebreid
serologisch en autoimmuun nazicht is negatief. Alfa foetoproteïne/bèta-HCG dosering is normaal. PETCT toont aanwezigheid van verschillende haarden met toegenomen FDG-stapeling, namelijk t.h.v.
diverse klierstations (supraclaviculair links, axillair rechts, para-aortisch bilateraal en mediastinaal) alsook
t.h.v. het axiale skelet (thoraxkooi, bekken en wervels). Op CT worden apicaal in de linker onderkwab en
lateraal in de rechter onderkwab multipele millimetrische nodules gevisualiseerd zonder FDG captatie.
Botbiopt en myelogram zijn normaal. T en B cel moleculaire genherschikkings analyse toont geen
monoclonaliteit. Bronchoscopie is normaal met histologisch normale bronchusbiopten. Aërobe kweek
van broncho alveolair lavage (BAL) vocht toont normale mond- en keelflora; mycobacteriële kweek geeft
groei van 1 kolonie Mycobacterium avium intracellulare-complex (MAC) (na 6 weken cultuur);
Immunofenotypering (op BAL) toont een hoog percentage T-lymfocyten, een normale CD4/CD8-ratio en
een normaal percentage B-lymfocyten. Er gebeurt opnieuw een CT geleide punctie van retroperitoneale
lymfadenopathie. Het histologisch onderzoek van het weefselfragment toont een granulomateuze
lymfadenitis zonder aanwezigheid van maligne cellen; er wordt geen duidelijke necrose of verkazing
aangetroffen; Ziehl- en Grocott-kleuring zijn negatief. Aërobe, anaërobe en funguskweek zijn negatief,
mycobacteriële kweek worden ingezet.
Probleemstelling en differentiaal diagnostiek
De patiënt werd gezien met een proces van een veralgemeende granuloomvorming welke
gediagnosticeerd werd naar aanleiding van een medullaire compressie op thoracaal niveau. De
differentiaal diagnostiek is bijzonder breed gaande van infectieuze problemen (o.a. mycobacteriële,
fungale en protozoale infecties), vasculitis of vasculitis-like syndromen (o.a. Wegener, polyarteritis
nodosa, systemische lupus erythematosus, etc.), immunologische aandoeningen (o.a. sarcoïdose,
histiocytose X), congenitale aandoeningen (e.g. chronische granulomatose t.g.v. leukocyte oxidase
deficiëntie) alsook neoplasie.
Een uitgebreid nazicht kon enkel één non-tuberculeuze mycobacteriële kolonie (MAC) aanduiden in het
bronchoalveolaire lavagevocht. Een CT geleide punctie van de granulomateuze adenitis werd verricht,
enerzijds ter confirmatie van de histologische bevindingen en anderzijds om microbiologische cultuur
van een weefsel specimen in te zetten. Een antibiotische behandeling wordt ingesteld (clarithromycine 2
x 500mg PO/d + rifabutine 1 x 300mg PO/d + clofazimine 1 x 100mg PO/d + amikacine 3 x 1g IV/week) na
bioptname.
Evolutie
Na 3 maanden antibiotische behandeling nemen de symptomen toe o.v.v. toenemende thoracale
pijnklachten. Mycobacteriële kweek van het gebiopseerd letsel is negatief. Op MRI blijkt een uitbreiding
van de paravertebrale epidurale infiltraten op thoracaal niveau. Corticoïden (Medrol 32mg qd) wordt
geassocieerd. Een controle MRI 2 weken later toont verder progressieve ziekte. De patiënt wordt daags
erna met spoed opgenomen naar aanleiding van een acute urinaire retentie alsook
sensibiliteitsstoornissen t.h.v. de onderste ledematen. Er gebeurt opnieuw een neurochirurgische
staalafname voor pathologie en microbiologie.
Finale diagnostiek
In de laatste neurochirurgische bioptname worden groepjes van tumorcellen aangetroffen. Er zijn geen
granulomen meer aanwezig. De tumorcellen zijn groot en hebben een opvallend bleek cytoplasma en
een donkere kern. Immunohistochemie voor D2-40 is sterk positief, evenals PLAP. Met een OCT4 zijn er
positieve celkernen herkenbaar. Het geheel is compatibel met een seminoom. Een scrotale echografie
toont meerde microcalcificaties ter hoogte van de linker testis zonder duidelijk massaproces. Een
orchiëctomie toont een volledige infiltratie van de testis door een seminoom.
Uiteindelijke behandeling en verdere evolutie
Omwille van de sensibele uitval werd een urgente bestraling (12 sessies van 2 Gy) op het letsel gegeven
met gunstige evolutie. Er worden aansluitend 4 cycli BEP (bleomycine-etoposide-cisplatinum) toegediend
resulterend in een complete remissie. Ondertussen 6 jaar na initiële diagnostiek is de patiënt klachtenvrij
en in blijvende klinische en radiologische remissie.
Besluit
 Sommige patiëntcasussen blijken ondanks een doorgevoerd diagnostisch nazicht onopgelost of
onduidelijk. Een afwachtende houding met nauwgezette opvolging is aangewezen. Indien een
empirische behandeling geïndiceerd wordt, dient dit volgens het “primum non nocere”- principe
te worden gekozen.

Sommige tumoren (o.a. seminoom, dysgerminoom, carinomen e.a.) kunnen gepaard gaan met
een fors granulomateuze reactie, waarbij het neoplastisch proces sterk verdrukt is en soms
histologisch niet meer detecteerbaar.

Download Report