Inflammatoir Darmlijden Wat verwacht de gastro-enteroloog/patiënt van de diëtist? Prof. Dr. Harald Peeters Gastro-enterologie AZ Sint-Lucas Gent 4de Symposium Diëtiek 16 oktober 2014 Inflammatoire Darmziekten Wat is de ziekte van Crohn (CD)? • Chronische inflammatoire darmaandoening (inflammatory bowel disease, IBD) • Kan elk deel van het gastrointestinale (GI) kanaal aantasten, maar meestal de dunne darm en het colon • Inflammatie kan doordringen in alle lagen van het GI kanaal met transmurale ulcera • Ontstoken gebieden zijn vaak discontinu (skip areas) Slokdarm Dunne darm Maag Colon Rectum Appendix Wat is colitis ulcerosa (UC)? • Chronische inflammatoire darmaandoening (IBD) • Beperkt tot dikke darm • Tast bijna nooit dunne darm of anus aan • Continue mucosale inflammatie, die bijna steeds het rectum en een variabel deel van het colon aantast • Dikke darm (Colon) Geen granulomen Rectum Proctitis Linkszijdige colitis Pancolitis UC vs CD Ziekte van Crohn Ziekte van Crohn complicaties stenose/strictuur Ziekte van Crohn complicaties Fistels/ Abcessen Colitis ulcerosa Klinische presentatie • Buikpijn • Diarree • Bloedverlies • Vermagering • Vermoeidheid Crohn – colitis ulcerosa EXTRA-INTESTINALE MANIFESTATIES Extra-intestinale manifestaties Arthritis/Synovitis SpA Axiale aantasting Sacro-iliitis Spondylitis ankylosans/ Ziekte van Bechterew Erythema nodosum Pyoderma gangrenosum Episcleritis/Uveitis Primair scleroserende cholangitis (PSC) (peri-)anale Crohn Impact op levenskwaliteit! HRQL of Participants in ACCENT I 12 CD (ACCENT I, baseline) % Patients 10 General US Population 8 6 4 2 Physical Component Summary Scores of the SF-36* Feagan BG et al. Am J Gastroenterol 2003 Oct;98(10):2232-8 97,4 89,2 81,0 72,8 64,6 56,4 48,2 40,0 31,8 23,6 15,4 0 Inflammatoire Darmziekten Incidentie – Prevalentie Noord - Zuid gradiënt Risicogroepen: genetische achtergrond, familiaal, tweelingen Migratie naar risicogebied: invloed omgevingsfactoren Incidentie ↑ (CD) UC: Inc. 3-15/100.000 Prev. 50-150/100.000 CD: Inc. 2-10/100.000 Prev. 10-100/100.000 Pathogenese IBD ? Danese, Autoimmunity Reviews 2004 Behandeling Step up Biologicals: anti-TNF: Remicade/Humira/ Golimumab Immunosuppressiva: Modulen Pediatrie Imuran – Ledertrexaat – Ciclosporine Corticoiden (PO, topisch): Medrol – Budenofalk/Entocort/Clipper Mesalazine (PO, topisch): Pentasa – Claversal – Colitofalk - Mesalaphar Behandeling Heelkunde? Cumulative use of Immunomodulators in 5 Different Cohorts % of Patients with Immunomodulators 50 40 Cosnes et al. Gut 2005 Ondanks toenemend gebruik van Immunosuppressie… 30 P<0.0001 20 10 0 0 12 78-82 N=223 93-97 N=530 Month After Diagnosis 83-87 N=330 98-02 N=335 24 36 88-92 N=480 Behandeling Heelkunde? Cumulative Need for Intestinal Resection in Different Cohorts % of Patients Operated on 50 40 Cosnes et al. Gut 2005 ...is de nood aan heelkunde niet verminderd. 30 20 10 P=0.082 Effect Biologicals?? 0 0 12 78-82 N=223 93-97 N=530 24 36 Month After Diagnosis 83-87 N=330 98-02 N=335 48 60 88-92 N=480 72 Biologicals Nieuwe therapeutische targets? “Targeted therapy” IL-10 IL-4/IL-13 IL-1Ra pro-inflammatoire cytokines neutraliseren anti-inflammatoire cytokines doen toenemen inflammatoire pathways moduleren Biologicals TGFβ IFNγ IL-1β IL-8 IL-12 TNFα Abreu, Current Gastroenterology Reports 2002; 4(6): 481–89 Anti-TNF Anti-TNF: Remicade (Infliximab) vs Humira (Adalimumab) Monoklonale antilichamen murine variable domain human constant domain Infliximab chimeric mAb 75% human 25% murine recombinant human variable domain human constant domain Adalimumab humanized anti-TNFα mAb Anti-TNF: Remicade (Infliximab) vs Humira (Adalimumab) Anti-TNF antilichamen Remicade® Humira® infliximab adalimumab Chimeer Humaan IV infuus Subcutaan Start: 5 mg/kg op week 0 op week 2 op week 6 Onderhoudsdosis: 5mg/kg elke 8 weken Daghospitaal Start: 160 (80)mg op week 0 80 (40) mg op week 2 Onderhoudsdosis: 40 mg elke 2 weken Zelf toediening Colitis Ulcerosa: Golimumab – Simponi ® Humaan - Subcutaan Draft Label: Dosing Induction Dose: Initial dose of 200 mg, followed by 100 mg at Week 2 Maintenance Dose: Patients with body weight <80 kg 50 mg every 4 weeks Patients with body weight ≥80 kg 100 mg every 4 weeks thereafter Anti-TNF: veilig? Postmarketing TREAT registry USA mean FU 1,9 yr 3179 pat IFX versus 3111 pat standard therapy IFX standaard Odds ratio 95% CI mortality 0.53 0.43 1.02 0.53 – 1.94 infections 1.37 0.65 0.99 0.64 – 1.54 Per 100 pat years ! Corticoids higher mortality risk (OR 2.1) and infection risk (OR 2.2) ! Lichtenstein, TREAT registry, 2006 Cave: combinatie met andere medicatie leidt tot hoger risico Anti-TNF: veilig? TBC uitsluiten!! Mantoux + RX thorax (IGRA? bv Quantiferon) PPD positive : 18 mm Behandeling Top down ? Biologicals: anti-TNF: Remicade/Humira Immunosuppressiva: Imuran – Ledertrexaat – Ciclosporine Corticoiden: Medrol – Budenofalk/Entocort Mesalazine: Pentasa – Claversal – Colitofalk - Mesalaphar Step up vs Top down: Study Design Newly Diagnosed Crohn (N = 133) Conventional management (“Step-up”) (N = 66) Early combined immunosuppression (“Top-down”) (N = 67) steroids IFX (0/2/6) + AZA IFX + AZA + IFX + AZA MTX steroids + (epis) IFX relapse steroids D’Haens G, et al. Lancet. 2008;371:660-667. steroid s 100 Step up vs Top down : Mucosale heling na 2 jaar (p=0.0028) Proportion of Patients % 80 73.1 60 40 30.4 20 (19/26) (7/23) 0 Early combined immunosuppression Conventional management D’Haens G, et al. Lancet. 2008;371:660-667. Agressievere behandeling bij hoog risicoprofiel? Beïnvloeding evolutie? Bv jonge leeftijd, fistuliserend, roken… cave terugbetalingscriteria NIEUWE BIOLOGICALS ? Infliximab CDP 571 Adalimumab Onercept CDP 870 Golimumab Anti - TNF CNI-1493 Map-kinase inhibitor Anti – IL12/23 Ustekinumab Briakinumab Apilimod Anti - IL2 receptor Basiliximab Natalizumab Vedolizumab/ Anti - integrin MLN-0002 ABT 874 Anti - IL12 CCX-282 Anti – CCR9 Anti – CD80/86 Anti – IL17 Anti – IL17R Abatacept Secukinumab/ AIN 457 AMG 827 Anti - CD3 Visilizumab Anti - IFNγ Fontolizumab Heelkunde - Indicaties Onbehandelbare inflammatie Stenosen (CD) Fistulisatie – abcessen (CD) Bloeding Toxisch megacolon (UC >>CD) Heelkunde – UC vs CD Colitis ulcerosa Ziekte van Crohn Totale colectomie met ileo-anale pouch Beperkte heelkunde: (= “genezen”) - Partiële dundarmresectie - Stricturoplastie - Ileocaecale resectie - Partiële colonresectie - … Zelden: ileostoma of colostoma Voeding? Rol diëtist(e)? Voeding? Rol diëtist(e)? Op heden geen duidelijke argumenten voor rol van voeding in pathogenese IBD Wel frequent voedings-gerelateerde klachten (CD > UC) Geen standaarddieet voor IBD, wel specifieke situaties Aandachtspunten Mogelijke complicaties bij IBD: Malabsorptie – deficiënties Fe, FZ, Vit B12, ADEK, Zn, Mg, Se, Na, K Malnutritie/ondervoeding Osteoporose Stenosen Shortbowel, stomie, pouch Diarree, high output? Nier- en galstenen Galzuurmalabsorptie Lactose intolerantie Steatorree Mogelijke deficiënties Voeding? Rol diëtist(e)? Voeding? Rol diëtist(e)? Vragen aan diëtist: Algemene voedingsadviezen: dieet tijdens remissie/exacerbatie? Supplementen: zin of onzin? Malnutritie/ malabsorptie Stenosen Stoma/“high output” diarree WORKSHOPS Mevr Valerie Wandels Mevr Marleen Genetello
© Copyright 2024 ExpyDoc
