Aanleiding - Jeroen Bosch Ziekenhuis

DAS gestuurde behandeling
met biologicals
Marjonne Creemers
Oncko de Smit
reumatologen
PROGRAMMA
Reumatoide artritis
ziekte-activiteit – monitoring en evaluatie
Biologicals voor de behandeling van RA
Richtlijn ‘Goed en verantwoord gebruik van
biologicals’
DAS gestuurde behandeling met biologicals in de
dagelijkse klinische praktijk
2
PROGRAMMA
Reumatoide artritis
ziekte-activiteit – monitoring en evaluatie
Biologicals voor de behandeling van RA
Richtlijn ‘Goed en verantwoord gebruik van
biologicals’
DAS gestuurde behandeling met biologicals in de
dagelijkse klinische praktijk
3
Reumatoïde artritis (RA)








chronische gewrichtsontsteking
pijn en bewegingsbeperking
Ochtendstijfheid
Reumafactor/anti-CCP
gewrichtsdestructie
functieverlies
sociaal dysfunctioneren
0,5 – 1 % van de bevolking
4
RA: Klinische presentatie
ernstige RA
vroege RA
5
RA: radiologische schade
 erosies al binnen 2 jaar
 functieverlies
 ‘window of opportunity’
6
Behandeling
 NSAID
 Prednison
 DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drug)
– Methotrexaat
– Sulfasalazine
– Leflonumide
– Plaquenil
 Biologicals
– TNF blokkers
– B-Celremming (Rituximab/MabThera)
– T-Celremming (Abatacept)
– IL-6 blokker (Tociluzimab)
7
PROGRAMMA
Reumatoide artritis
ziekte-activiteit – monitoring en evaluatie
Biologicals voor de behandeling van RA
Richtlijn ‘Goed en verantwoord gebruik van
biologicals’
DAS gestuurde behandeling met biologicals in de
dagelijkse klinische praktijk
8
Monitoring targets
proces en uitkomst
Disease
Target 1
Target 2
Target 3
Diabetes
Glucose
HBA1C
Organ damage
Hypertension
RR
RA
DA
Organ damage
Cumulative DA
X-Rays
9
Bron: van Riel UMC St Radboud
RA: concept klinimetrie
proces
=
ziekte-activiteit
DAS, DAS28, RADAI
functionaliteit
HAQ
uitkomst
=
schade op röntgenfoto
van de Heijde/Sharp-score
Ratingen-score
10
“verleden tijd”
‘Blonde a la Rose’ 1915
Renoir (1841-1919)
11
Boonen, A. et al. BMJ 1997;315:1704-1708
PROGRAMMA
Reumatoide artritis
ziekte-activiteit – monitoring en evaluatie
Biologicals voor de behandeling van RA
Richtlijn ‘Goed en verantwoord gebruik van
biologicals’
DAS gestuurde behandeling met biologicals in de
dagelijkse klinische praktijk
12
RA: biologicals
13
RA: biologicals
 Onderdrukken ziekte-activiteit
 Snelle werking
 Bewezen effectief voor RA
 Voorkomen schade
 Duur !!!!
 ‘spelregels’ voor start behandeling
14
RA: Biologicals
Anti-TNF
- Infliximab (Remicade)
- Adalimumab (Humira)
- Etanercept (Enbrel)
- Certolizumab (Cimzia)
In de pijplijn:
- Golimumab (Simponi)
intraveneus, 1x/8wks
subcutaan, 1x/2wks
subcutaan, 1x/wk
subcutaan, 1x/2wks
subcutaan, 1x/4wks
15
RA: Biologicals
Anti-B-cel therapie = anti-CD20
- Rituximab (Mabthera)
2 infusies in 2 weken, 1x/4 – 6 maanden
16
RA: Biologicals
Anti-cytokine:
- Anti-IL1-RA, anakinra (Kineret)
1 dd subcutaan
- Anti-IL6-RA, tociluzumab (Roactemra) intraveneus/4 wks
Remming co-stimulatie
- Abatacept (Orencia) - intraveneus/4 wks
17
PROGRAMMA
Reumatoide artritis
ziekte-activiteit – monitoring en evaluatie
Biologicals voor de behandeling van RA
Richtlijn ‘Goed en verantwoord gebruik van
biologicals’
DAS gestuurde behandeling met biologicals in de
dagelijkse klinische praktijk
18
Veiligheid biologicals
richtlijn goed en verantwoord gebruik van biologicals
Screening voor start
tbc
NYHA III - IV
Bijwerkingen tijdens gebruik
 Ernstige infecties (tbc, opportunistisch, H. Zoster)
 Allergische reacties/Locale en infusie-reacties
 Antistofvorming
 Zeldzame complicaties: lupus-like, MS, neuritis
 Maligniteiten: geen bewijs, muv huidtumoren
19
Veiligheid biologicals
richtlijn goed en verantwoord gebruik van biologicals
Conceptie, zwangerschap en borstvoeding
Stoppen – termijn
Operaties
Alleen anti-TNF continueren, overigen 2 maanden stoppen
Tandheelkundige ingrepen: antibiotica profylaxe overwegen
Vaccinaties/reisadvies
Influenza, pneumococcen
NIET: BCG, BMR, gele koorts
20
PROGRAMMA
Reumatoide artritis
ziekte-activiteit – monitoring en evaluatie
Biologicals voor de behandeling van RA
Richtlijn ‘Goed en verantwoord gebruik van
biologicals’
DAS gestuurde behandeling met biologicals in de
dagelijkse klinische praktijk
21
Ontwikkeling van de DAS28
 28 Tender joints
 28 Swollen joints
 BSE
 VAS algeheel welbevinden
DAS28 = 0,5628T + 0,2828S + 0,70 ln ESR+ 0,014 GH
Gevalideerd:
- relatie functionaliteit
- cumulatieve ziekte-activiteit –
radiologische schade/progressie
Prestatie-indicator
22
Bron: EULAR handbook
Interpretatie van de DAS28
Remission
High disease activity
2.6 3.2
Ziekte-activiteit
5.1
DAS28
Laag
 3.2
Matig
> 3,2 en  5,1
Hoog
> 5.1
Meetfout 0,6
Relevante verandering 1,2
www.das-score.nl
23
Enkele studies: TICORA, BeST, CAMERA
Intensive
6
Routine
5
“High”
4
“Moderate”
3
2
“Low”
1
0
0
3
6
9
12
15
18
Month 24
Wat gaat de vakgroep
reumatologie doen?
25
monitoring dagelijkse praktijk
verlaging ziekte-activiteit – behoud van functie & minder schade
DAS28
8
6
4
2
0
Time
26
Bron: Fransen 2002
RA zorgpad – vakgroep reumatologie
DAS28 meting elke RA-patient
Arts – VRC – NP – PA
Doel = bereiken van lage ziekte-activiteit
interventie aanpassen op geleide van DAS28
Protocollaire behandeling:
DMARDs
biologicals
Veilige zorg op maat
voor de individuele patient
27
28

Download Report