伺年月日平成年月日常務理事事務長担当者支払額支給支払支給法定資得年月日療始年月日内訳付加格喪年月日養終年月日種類療養費（入院・入院外・歯科・調剤）装具その他（）決議書療養費・療養付加金支給申請書(海外・歯科) 健康保険被保険者･家族平成被保険者記号証の記号・番号被保険者(請求者)の氏番号〒名と保事業所名療養が被扶養者に関すると者きは、その方の傷病印印－電話氏名昭和・平成生年月日年入発病または負傷の原因すおよびその経過月日（）昭和・平成年月続発病負傷年月日 (（療養開始日名記柄日第三者行為によるものですかはいると日提出称険が月フリガナ被保険者(請求者)の現住所被年名・いいえ称診療を受けた病院等こ所在地ろ診療の期間（支給期間）診療【添付書類】の内始年月日終年月日日数日間診療に要した費用の額療養の給付を受けることができなかった理由容円海外で療養を受けたため ①領収書 ※在籍者は、事業所経由（給与加算）でお支払しますので、下記の委任状にご記入下さい健保使用経過欄私は会社を代理人と定め、本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。委任状 ※ 受付年月日本人住所氏名代理人事業所住所会社事業所名称氏名印印受付番号第号決定年月日退職者のみ支払口座を記入してください。（請求者以外の口座へ振込を希望される場合は別紙委任状が必要です）銀行支店普通番号信用金庫出張所当座口座名義キユーピー・アヲハタ健康保険組合ＲＥＣＥＩＰＴ（ＤＥＮＴＡＬ）・Health insurance not applicable to illness or injury sustained while at work. （業務上の病気又はケガは健康保険の対象となりません｡）・Separate receipt required for prescriptinos. （薬剤料は別に処方箋を添付のこと｡）（領収明細書歯科） Name of patient (Last,first) 患者名Ｐｅｒｍａｎｅｎｔ（疾病の名称及び部位）Ｂａｂｙｔｅｅｔｈ（乳歯）８７６５４３２１１２３４５６７8 Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ ８７６５４３２１１２３４５６７8 Ⅴ Ⅳ Ⅲ Ⅱ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ Identify examined teeth ：（該当する部位を○でかこみ病名をつける） cavity（C）（虫歯） missing teeth（F）（欠歯） stomatitis（G）（口内炎） pyrrhea alveolaris（P）（歯槽膿漏） extraction needed（Z）（要抜歯） Examination fees （診断料） first examination （初診日） Day of Diagnosis and Treatment（診療日数） Examination fees （検査料） X-ray fee （レントゲン） other （その他） days （日） Currency paid （支払通貨） Services（治癒した歯の部位と治療の種類） Describe when gold or platinum was used（治療材料に金、白金を使用したときは特記してください｡）・filling （充てん）・inlaying （インレーまたはアンレー）・capping(metal) （金属冠）・Jacket capping （ジャケット冠）・capping connected （歯冠継続歯） Chipped Teeth（欠損歯を補綴した場合その部位と種類）・ｂridge （ブリッジ）・partial artificial teeth （局部義歯）・total artificial teeth （総義歯） Name of hospital or clinic（病院又は診療所名称）Ｔｏｔａｌ（計） Signature of doctor（担当医師署名） date （日付）：キユーピー・アヲハタ健康保険組合