経口食物負荷試験の検討～昨年下半期の症例から～魚沼病院小児科太田匡哉井埜晴義 2014/5/28 魚沼小児科懇話会はじめに • 近年食物アレルギーの患者の有病率は増加しており、学校給食での死亡事故などのニュースをきっかけに世間の食物アレルギーへの関心が高まっている。 • 各市町村の教育委員会が中心になって学校給食における食物アレルギー対応マニュアルも広がりをみせている。 • 食物アレルギーの正しい診断には負荷試験が必要不可欠だが新潟県内で負荷試験を行える施設は少ない。 • 前勤務先で食物負荷試験外来を立ち上げた。症例の提示と誘発症状が出た患者の経過を報告する。 • また外来負荷試験の実際の流れを説明する。負荷試験症例一覧 No 年齢 1 2 3 4 6Y9M 男卵 2Y4M 男卵牛乳 5 1Y1M 女牛乳 4Y2M 男卵 4Y7M 女牛乳卵１０か月粉ミルクで蕁麻疹 10 2Y0M 男 11 4Y3M 男卵ﾋﾟｰﾅｯﾂ卵牛乳２歳卵でアナフィラキシー 1歳卵・牛乳でアナフィラキシー 6 7 8 9 性別除去食品過去の誘発症状３歳蕁麻疹９か月卵で蕁麻疹９か月８か月ヨーグルトで蕁麻疹卵がゆで蕁麻疹目的他ｱﾚﾙｷﾞｰ歴解除確定・解除解除解除 AD 解除なし解除解除解除確定・解除 AD AD なし確定・解除 AD 閾値確認 AD 結果 No 年齢 1 6Y9M 性別除去食品男 2 3 4 5 卵 2Y4M 男卵牛乳 1Y1M 女牛乳 6 7 4Y2M 男卵女牛乳卵 8 4Y7M 9 負荷食品（総摂取量） RAST ﾌﾟﾘｯｸ非特異的 IgE 結果その後の経過薄焼き卵焼き (49.6g) 卵白1.14 - 1225 陰性解除 501 陽性 (即) 陰性陰性専門医紹介解除解除 32 陰性解除陰性解除陰性解除陰性解除陰性解除 162 陰性解除 1352 陽性 (遅) 専門医紹介ミルク <0.35 固ゆで卵黄(15.7g) 卵黄<0.35 固ゆで卵白(32.8g) 卵白1.27 ミルク牛乳(15ml) 0.66 固ゆで卵黄(11g) 卵黄2.76 薄焼き卵焼き卵白14.3 (40.6ｇ) ミルク牛乳(15ml) 1.63 薄焼き卵焼き卵白2.00 (29.8g) 牛乳（３０ml） 10 2Y0M 男卵ﾋﾟｰﾅｯﾂピーナッツ1.5個 (1.7g) ﾋﾟｰﾅｯﾂ 4.03 11 4Y3M 男卵牛乳卵入りｳｲﾝﾅｰ4本 (113g) 卵白66.8 + 53 + 316 + No2 2歳4か月 • 卵、牛乳アレルギー • 既往歴アトピー性皮膚炎 • 現病歴乳児アトピーがあり卵、牛乳を自主的に除去。０歳９か月卵を食べて蕁麻疹ありRAST提出。卵白、ミルクの上昇あり除去継続。３歳の入園に当たりRAST再検を希望し受診。【受診時除去食品】卵、牛乳、ヨーグルト、チーズ１歳６か月からパンを食べ始めた • 家族歴母：花粉症受診時検査所見 WBC 7740/μl E o s i n o 6 . 2 % RBC 436×104/μl Ht 35.9% Hb 13.1g /dl Plt 2 7 . 2 ×104/μl Na K Cl TP 139mEq/l 4.2mEq/l 105mEq/l 6.3mg/dl I g E TA RC 5 0 1 . 2 I U / m l 9 5 1 p g / m l CAP-RAST ミルク <0.35UA/ml カゼイン 0.10UA/ml 卵白 1.27UA/ml 卵黄 <0.35UA/ml ｵﾎﾞﾑｺｲド 0.93UA/ml ﾔﾆﾋｮｳﾀﾞﾆ 81.8UA/ml 猫皮屑 1.95UA/ml RAST低下あり負荷試験予定となった。牛乳負荷試験 • 負荷前バイタル BT 36.9℃, SpO2 100%, BP 102/53mmHg, HR 130 • 診察所見体幹に湿疹あり。他異常所見なし。負荷前症状スコアリング２点（発疹1，鼻汁1）牛乳負荷試験 • 経過１ 14:25 牛乳負荷試験開始 15分ごとに診察、SpO2・HRを確認しながら負荷継続負荷量 2ml➔4ml➔8ml➔16mlと増量 15:10 症状スコア１点最終16ml摂取 15:15 かゆみの訴えありバイタル：SpO2 98%, BP 91/52mmHg, HR 134 診察所見背中に蕁麻疹出現。症状スコア５点（発赤2，掻痒疹2，蕁麻疹1） 15:20 事前に処方したエピナスチン内服 15:40 蕁麻疹－掻痒+（ｽｺｱ3点）SpO2 98%, HR 124 15:55 掻痒改善（ｽｺｱ1点） SpO2 98%, HR 122 17:10 帰宅 SpO2 100%, BP 95/51mmHg, HR 122 牛乳負荷試験 • 経過２翌日午後再診。自宅での蕁麻疹再燃、痒みの悪化なし。 ⇒負荷試験陽性ただしアナフィラキシーなしエピナスチン５日間内服指示 ⇒自宅で緩徐経口減感作療法開始牛乳４mlを2－3回/週で開始。導入後自宅でのアレルギー症状の出現無し主治医の移動に伴い専門医紹介 No11 4歳3か月 • 卵、牛乳アレルギー • 既往歴アトピー性皮膚炎、川崎病 • 現病歴０歳６か月床に落ちた卵を触って蕁麻疹。卵除去。１歳牛乳・チーズを触って触った手で患児を触ると蕁麻疹。１歳６か月ゆで卵少量で全身蕁麻疹、喘鳴あり(ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ)。２歳ヨーグルトで蕁麻疹、呼吸苦あり(ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ)。牛乳除去。４歳２か月牛乳寒天でかゆみ、喉頭違和感出現(ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ) 。４歳３か月アレルギー相談で受診。【受診時除去食品】卵、牛乳２歳から食パンは食べている • 家族歴母：幼少期に卵アレルギー受診時検査所見 WBC 7100/μl E o s i n o 7 . 0 % RBC 452×104/μl Ht 38.4% Hb 12.9g/dl Plt 3 8 . 1 ×104/μl Na K Cl 142mEq/l 4 . 8 m Eq / l 107mEq/l I g E TA R C 1 3 5 1 . 9 I U / m l 2 9 7 2 p g / m l CAP-RAST ミルク 23.5UA/ml カゼイン 10.8UA/ml βﾗｸﾄｸﾞﾛﾌﾞﾘﾝ 4.42UA/ml 卵白 6 6 . 8 U A /ml 卵黄 1 8 . 1 U A / m l ｵﾎﾞﾑｺｲド 52.8UA/ml ﾔﾆﾋｮｳﾀﾞﾆ 100.0UA/ml RAST高値。ｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ歴もあり卵・牛乳の負荷試験は断念。家族と相談し卵入りの加工品で負荷試験施行。卵加工品負荷試験 • 自宅近くのスーパーで原材料に卵入りのｳｲﾝﾅｰを購入し持参。(牛乳は原材料に含まず) • 負荷前バイタル BT 36.0℃, SpO2 99%, BP 104/79mmHg, HR 127 • 診察所見体幹に湿疹あり。掻痒なし。（ステロイド外用で初診時より改善あり。TARC349↓）他異常所見なし。負荷前症状スコアリング０点卵加工品負荷試験 • 経過ウインナー４本(計113g)を４回に分けて摂取。（6.4g→16.2g→27.5g→60.6g）１５分ごとの診察、バイタルは変化なし。症状スコアも０点。最終摂取から２時間経過観察し帰宅。帰宅後に掻痒出現（最終摂取から３時間後）。蕁麻疹や発赤は認めず。掻痒続き家族の判断でエピナスチン内服。内服後掻痒改善あり。卵加工品負荷試験 • 経過２翌日午後再診。自宅での掻痒は遅延型反応と診断。 ⇒負荷試験陽性ただしアナフィラキシーなしエピナスチン５日間内服指示 ⇒今までの除去を継続エピペンの処方主治医の移動に伴い専門医紹介検討 • No2は牛乳でのアレルギー歴もなくRASTの感作もなかったが負荷試験で即時型の皮膚症状が出現。アナフィラキシーは認めなかったため陽性となった16mlから２段階下げた4mlで外来緩徐免疫療法導入。 • No11はｱﾅﾌｨﾗｷｼｰ歴もありQOLの向上を目指した負荷試験でありもともと症状が出ることは想定していた。今回の負荷試験は遅延型反応が出たため摂取したウインナーも解除できなかった。 • 11回施行し9例(81%)は陰性。入院や救外受診なし。 • 即時型症状が出ても外来スタッフの勤務時間内で対応。 • ﾌﾟﾘｯｸﾃｽﾄ陽性例(No5, 8, 11)は負荷量を減らして対応。 • 牛乳負荷の患者がプリック陽性が多く負荷食品量を少なくしたため後日増量して負荷試験を追加した。 • No11以外は診断確定と耐性化の確認のための負荷試験であっため負荷試験でアナフィラキシーを起こすことなく安全に検査を行えた。 • 負荷試験が2-3時間はかかるため複数の小児科医がいる施設での施行が望ましい。食物負荷試験についてなぜ負荷試験を行うのか • 食物アレルギーの確定診断のため ➔疑いから原因食品がなんであるか確定させるアレルギー症状が出ることが予想される負荷試験 • 耐性化を確認するため ➔除去食を解除するため実際に食べて確認するアレルギー症状が出ないと予想して行う負荷試験 • 必要最低限の除去量を指導するため ➔現時点でどこまで食べられるか閾値を確認するどんな症状が誘発されるのかを確認するアレルギー症状が出ることが予想される負荷試験＜食物アレルギーは必要最低限の除去食が基本＞負荷試験で重篤な症状を誘発しやすい要因食品摂取による誘発症状の既往 • 過去の摂取歴：アナフィラキシー、ショック、呼吸症状などの既往がある • 症状の出現時期：過去１年以内に重篤な症状がある • 誘発したアレルゲン：ﾋﾟｰﾅｯﾂ、木の実、甲殻類、魚類、ソバ • アレルゲンの食品量：微量の摂取で症状が出現、経母乳性に誘発歴のある食品検査データ • 食物特異的IgE抗体価が高値 • 皮膚プリックテスト強陽性 • 好塩基球ヒスタミン遊離試験強陽性患者のアレルギー疾患 • 患者の年齢が１歳未満 • 気管支喘息合併例 • 合併ｱﾚﾙｷﾞｰの増悪時食物アレルギー診療ガイドライン2012より食物アレルギーの診療の手引き2011(厚生労働省研究班)より抜粋１歳時鶏卵未摂取者における probability curve Haneda Y:J Allergy Clin Immunol 2012;129 1681-1682 食物経口負荷試験が95%以上の陽性的中率 (または特異度)を示す特異的IgE 特異的IgE 卵白牛乳ピーナッツ魚 95%陽性的中率 7 15 14 20 年齢 1歳未満 1歳 2歳以上卵白 13.0 23.0 30.0 牛乳 5.8 38.6 57.3 負荷食品生卵白加熱卵白特異的IgE 卵白オボムコイド卵白オボムコイド 95%特異度※ 7.4 5.2 30.7 10.8 ※負荷試験陰性者の95%がこの値以下食物アレルギー診療ガイドライン2012 負荷試験実施施設認定 • 負荷試験を保険診療として実施するために施設基準の認定を受ける『小児食物アレルギー負荷検査の施設基準に係る届出書添付書類』を地方社会保険事務局長に申請 • 保険点数９歳未満の小児年２回に限り１０００点の算定ガイドライン物品 0.1gまで計測できるデジタルクッキングスケールとラップ外来で家族から同意を得る負荷試験用の物品・対処薬等 • 物品を確認する。 • 患者の体重に合わせて事前に緊急時の薬物量を計算。 • 基本的に負荷試験前にルートキープは行わない。 • アナフィラキシーにはまずボスミン０．０１mg/㎏筋食物アレルギーでの死因１位は喉頭浮腫注(大腿外側)。喘鳴などの呼吸器症状が強い場合はすぐにアドレナリン筋注を！負荷試験の流れ（案）１【１日目】１２：００頃軽めに昼食を食べたあと患者来院医師負荷試験前の患者診察（負荷試験をできる体調か確認する）スタッフ負荷前に血圧を含めてバイタルを確認１３：００負荷試験開始予定負荷試験は対象食品を１５分ごとに少しずつ量を増やしながら食べる。例：牛乳１ｇ→２ｇ→４ｇ→８ｇ→１６ｇ、薄焼き卵１/16分割→２/16→４/16→９/16 負荷試験中は医師が付き添うかすぐに担当医を呼べる体制を整える。クリニカルパスに沿って１５分ごとに診察、SpO2などのバイタルチェックを行い問題が無ければ食品を食べていく。負荷試験の流れ（案）２１４：００負荷食品をすべて摂取（１時間程度）その後２時間はアレルギー症状の有無を確認するため定期的な診察とバイタルチェックを行う。（３０分間隔）１６：００２時間後まで症状が無ければ帰宅し遅延反応確認のため翌日受診。または入院して遅延反応確認のため経過観察。【２日目】帰宅していれば自宅での症状の有無の確認や診察家族に今後の指導を行い負荷試験終了。なぜ食品摂取後２時間経過観察するのか摂取後２時間はアナフィラキシーのリスクあり向山徳子他：食物アレルギー委員報告食物に起因するアナフィラキシー症状既往患児の保護者に対するアンケート調査, 日本小児アレルギー学会誌 19、96-106、2005 負荷試験の注意点① 負荷食品は家族から用意してもらう。 ➔今後も自宅で食べていくため家族が用意できる食品を負荷する。症状が誘発された場合は直ちに負荷試験を中止し医師の指示により対処を行う。 ➔アレルゲンの摂取量と症状の重さは相関する症状が出た場合に備えて物品を事前に用意する。 ➔患者の体重に合わせて事前に有症時の対処薬を指定しておく負荷試験中は基本的に飲食禁止であるが普段飲んでいる水・お茶は許可する。負荷試験中は走り回ったりさせない。 ➔運動により症状が誘発される症例がある負荷試験の注意点② • アレルギー症状を早期に発見する ➔症状が出たらそれ以上進行しないように適切に対処する • 患者の経過を医師・コメディカルで共有する ➔症状が出る可能性が高い負荷試験かを把握する • 適切な薬の投与量、投与方法をみんなが理解する ➔有症時にも落ち着いて対応できるようにする負荷試験後の指導負荷試験が陰性でも除去食をすぐには解除しない。自宅で数回食べてみて症状が無いことを確認してから解除する。その日の体調により症状が出現する可能性があるため。負荷試験が陽性であれば除去食を継続する。出た症状によって今後の対応を検討する（エピペンの必要性、除去食品の決定）。負荷試験を行うと結果が陽性でも陰性でも今後の外来指導の重要な情報となる患者と家族にとって生活の質の向上につながる必要最低限の除去負荷試験で症状が出なかった量を参考に自宅で安全に食べられる食品を探す食べられる加工品の種類を増やし患者家族のQOLの向上を目指す完全除去から安全に食べられる最低限の除去への指導の変更が可能さいごに • 経口食物負荷試験は医師の拘束時間も長くアナフィラキシーのリスクもあり医療者側の負担が大きいが今後患者側から求められる診療である。 • 県内の入院施設で負荷試験が一般的な診療になるよう勉強会等で啓蒙に努めていく。