Journal club 聖マリアンナ医科大学 3年目 遠藤 拓 西部病院 Prognostication of neurologic outcome in cardiac arrest patients after mild therapeutic hypothermia : a meta-analysis of the current literature Intensive Care Med (2013) 39:1671–1682 DOI 10.1007/s00134-013-3004-y 背景introduction/目的aim • CPA蘇生後の神経学的予後評価として、以下の4つ の指標が信頼性があるとAAN（American academy of neurology）が提言 ①clinical neurological examination (including corneal reflexes, pupillary reflexes and motor response) ②myoclonic status epilepticus ③somatosensory evoked potential (SSEP) ④ neuron-specific enolase (NSE) serum levels • 前述の因子うち、以下の2項目の特異度と偽陽性率を評価 ①clinical neurological examination (including corneal reflexes, pupillary reflexes and motor response) ③somatosensory evoked potential (SSEP) • これらの評価項目は、低体温療法を施行しないCPA蘇生 後患者の予後不良因子としては有用とされているが、 低体温療法を施行した患者に対して有用か否かを評価し た研究は未だに存在しない • 本研究の目的は、これらの指標がCPA蘇生後患者の低体 温療法後の神経学的予後不良の因子となるのかという、 メタ解析の研究報告である 方法:study selection 対象（下記患者群を含む研究を選出） • 18歳以上の成人 • 心肺停止からの自己心拍再開後、昏睡状態 • 心肺停止後（原因は無関係）12～24時間以内に 低体温療法が施行された患者 方法：outcome measures • 結果は退院時もしくはそれ以降に決定 • 結果はfavourableかunfavourableかで判断 unfavourable favourable GOS 1～3 4～5 mRS 5～6 0～3 CPC scale 3～5 1～2 GOS：Glasgow outcome scale mRS：modified Rankin scale CPC scale: cerebral performance category scale 補足 Glasgow Outcome Scale:GOS GOS 意味 1:dead 死亡 2:vegetative state 植物状態 3:severely disabled 身体的・精神的障害のため， 日常生活に介助を要する． Unfavour 4:moderately disabled ある程度の神経学的・知的障害があるが， 日常生活は自立出来る． Favour 5:good recovery 後遺症がないかわずかに障害を残すが元 の生活に戻れている． modified Rankin scale:mRS 値 Rankin Scale 参考にすべき点 0 まったく症候がな い 自覚症状および他覚徴候がともにない状態である 1 症候はあっても明 らかな障害はない 日常の勤めや活動は行える 自覚症状および他覚徴候はある が、発症以前から行っていた仕事や活動に制限はない状態 である 2 軽度の障害 発症以前の活動がすべて行えるわけではないが、自分の身 の回りのことは介助なしで行える 発症以前から行ってい た仕事や活動に制限はあるが、日常生活は自立している状 態である 3 中等度の障害 歩行や身体的要求には介助が必要である 通常歩行、食事、 身だしなみの維持、トイレなどには介助を必要とするが、 持続的な介護は必要としない状態である 4 中等度から重度の 障害 寝たきり、失禁状態、常に介護と見守りを必要とする 5 重度の障害 常に誰かの介助を必要とする状態である 6 死亡 Favour Unfavour Cerebral Performance Categories Scale :CPC Scale Favour Unfavour 方法：statistical analysis • 参照基準はfavourableかunfavourableか • 2×2検定で評価 • FPR(偽陽性率) ＝1 – specificity（特異度）で計算 • 95 % confidence intervals (CI)にて、全ての評価 項目を算出 • 論文の異質性 ： Higgins I2にて評価 結果 ：Result Study characteristic 445の文献から最終的に 10個の文献に絞られた Total of included patients per study compared to the included patients per test Summary measures of sensitivity and false positive rate FPRが低くかつ 95%CIの幅も非常に狭い 上記二項目が 指標として有用であることが示された （異質性があるのは、GCSのみ） Bilaterally absent SSEP 72hrs 心停止後72hの Bilaterally absentの TPR、FPR Sensitivity (95 % CI) 0.50 (0.42–0.57) FPR (95 % CI) 0.007 (0.001– 0.047) Higgins I2 0% GCS motor response 心停止後72hの Gcs motor response 1–2 のTPR とFPR Sensitivity (95 % CI) 0.80 (0.63–0.91) FPR (95 % CI) 0.21 (0.08–0.43) Higgins I2 23% Bilaterally absent corneal reflexes 心停止後72hの bilaterally absent corneal reflexes のTPR とFPR Sensitivity (95 % CI) 0.32 (0.27–0.39) FPR (95 % CI) 0.02 (0.002–0.13) Higgins I2＜1% Bilaterally absent pupillary reactions 心停止後72hの bilaterally absent pupillary reflexes のTPR とFPR Sensitivity (95 % CI) 0.22 (0.18–0.27) FPR (95 % CI) 0.004 (0.001–0.03) Higgins I2 0% Discussion • GCS motor scoreと角膜反射は予後指標として有用 性が低いことが明らかになった • 対光反射消失とSSPE消失においてはFPRが低く 95％CIが狭いことから予後指標として有用性がある • 予後判定には高い特異性と狭い信頼区間を備えてい る必要がある Discussion • 低体温療法では、鎮静剤や麻酔薬、そしてそれらの代 謝物の排泄が遷延する可能性がある。予後不良因子の 評価項目の信頼性の低下に、少なからず関与した可能 性が指摘される • 今回のメタ解析において、最近用いられている臨床的 指標は低体温療法後の患者の予後評価の指標に必ずし も適応出来るわけではない事を示した • またこれらの指標の結果解析は、積極的治療からの撤 退に繫がる為、十二分に慎重な解析を行う必要がある ※今回の研究解析の中でも、SSEPの解析が不十分の 症例の中に、意識が回復した症例を認めた Limitation • 研究ごとの多様性から、予後不良と評価された結果は44 〜79%と ばらつきを認めた • 各検査が心停止後の異なる時間ポイントで行なわれた • 結果判定が、退院から退院の6か月後までの様々な期間で 評価された • 研究病院ではILCORガイドラインによる治療を基本とし たが、鎮静剤、麻酔および筋弛緩剤の使用において異なる 点があり、鎮静剤と鎮痛剤の血清濃度はどの研究において も決定されなかった • 積極的治療の撤回の基準は研究間で異なり、多くの研究に は生命維持からの治療撤退に関する厳密なプロトコルがな かった Conclusion • 心停止後の低体温療法を施行した場合の初期の予後予測は、 低体温療法自体および鎮静剤の使用によって影響を受けてしま うため、評価が困難である • GCS motor scoreおよび角膜反射は、低体温療法を施行された 場合の早期予後予測には信頼性が低い • 対光反射とSSEPは、低体温療法未施行の研究と比較しても 遜色なく、信頼性が高い • 今後の課題は、心停止後72時間で検査が施行された場合、臨 床・神経学的指標がどのように改善するか、また予後予測のた め検査を行うのに最適な評価時期を識別することが重要である
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