「2016 年度専門的緩和ケア看護師教育プログラム」参加申込用紙

【送信先】 FAX：0465-81-5521
日本ホスピス緩和ケア協会事務局宛
SPACE-N (Specialized Palliative Care Education for Nurses) Program
「2016 年度専門的緩和ケア看護師教育プログラム」参加申込用紙
□ 第 4 回（京都開催）
参加希望回
・
□ 第 5 回（東京開催）
ふりがな
性別
お名前
看護師の
臨床経験年数
ご所属
連絡先
ご住所
メールアドレス
（パソコン）
ELNEC-J
受講年月
男・女
□所属先
年
〒
□自宅
_______________________________＠_______________________________
（今後ご連絡する際に使用させていただきますので、必ず記載してください。）
ELNEC-J コアカリキュラム
ELNEC-J コアカリキュラム
指導者養成プログラムの受講
看護師教育プログラムの受講
□あり（20
年
月）・□なし
□あり（20
年
月）・□なし
Ⅰ．専門的緩和ケアを担う場（ホスピス・緩和ケア病棟・緩和ケアチーム・在宅緩和ケア）の臨床
経験年数について、それぞれ当てはまる番号に〇をつけ、該当する年数を記載してください。
■ホスピス・緩和ケア病棟
1．経験なし
2．経験あり：（
）年
■緩和ケアチーム
1．経験なし
2．経験あり：（
）年
■在宅緩和ケア
1．経験なし
2．経験あり：（
）年
Ⅱ．下記項目の中で、あなたに当てはまる項目の番号すべてに○をつけてください。
1．がん看護専門看護師
2．緩和ケア認定看護師
3．がん性疼痛看護認定看護師
4．上記以外の専門看護師
（領域：
）
5．上記以外の認定看護師
（領域：
）
6．ELNEC-J 指導者
7．管理職
8．その他（
）
Ⅲ．本プログラムを申し込んだ理由・動機について、下枠に記載してください。
Ⅳ．本プログラムの受講を希望することについて、所属施設の上長（看護職）の承諾はすでに得ら
れていますか。当てはまる番号に○をつけてください（後日推薦書の提出が必要になります）。
1．はい
2．いいえ

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