病院におけるNST活動の実際阿久根市民病院岩下佳敬はじめに • 当院NSTは2005年8月に組織し、活動を開始した。 • 第2回JSPEN認定NST稼動施設 • NST回診やカンファレンスを行っており、適切な栄養療法に努めている。 • その中での薬剤師の専門性を生かした取り組みについて報告する。当院の概要病床数222床、地域医療支援病院、紹介率77％逆紹介率80％、平均在院日数15日患者平均年齢72.5歳、常勤医師20名、薬剤師10名 NST専門療法士3名病態栄養専門師1名 NSTとは • Nutrition Support Team の略 • 1970年にシカゴで誕生 • 医師、栄養士、薬剤師が集結し、栄養管理チームの必要性を唱え、1980年代に全米に広がった。 NSTの目的 • 栄養療法はすべての治療の基盤 • 栄養が不良であればいかなる治療も無効適切な栄養療法の推奨 NSTの役割 • • • • • • • • 栄養状態を評価する適切な栄養管理がされているかチェックする最もふさわしい栄養管理法を指導・提言する。栄養管理に伴う合併症の予防と早期発見を行う栄養管理上の疑問に答える。資材・素材の無駄を省く。早期退院や社会復帰を助ける。栄養における新しい知識の習得・志気の向上を図る。当院の栄養管理業務のフローチャート入院日入院時入院日～翌日栄養アセスメントＮＳＴ依頼栄養スクリーニング栄養管理計画書記入ＮＳＴ回診栄養管理計画実施栄養管理法提案その他のNST対象患者 • Alb3以下の患者 ⇒検査科でリスト作成 • 褥瘡患者 ⇒褥瘡委員会メンバーからの相談回診での実例 • 必要カロリーを計算し、食事や栄養補助食品の追加を行う。 • 栄養追加後にアルブミン、プレアルブミン採血を行い評価 • 末梢輸液のみの栄養投与が14日間を超えたので、中心静脈栄養の提案 • 下痢が多いため、経管栄養投与時にポンプを使用し、流速を遅くしてみるよう提案 • 経管栄養患者でDMあるため、DMでも使用しやすい栄養剤を提案 NST薬剤師としての活動 • 点滴の無菌調製拡大 • CVライン検討 • 薬剤からみた適正食の提案点滴の無菌調製の拡大 2001年高カロリー輸液無菌調製開始(平日のみ) 2003年抗がん剤無菌調製開始 2006年時間外や休日を含めた高カロリー輸液完全無菌調製実施 TPN疑義照会 • ハイカリック2号＋アミゼットB＋エレメンミック＋総合ビタミン剤の処方 • Na Cl free ⇒検査値は正常 • 医師に確認後、NaClを追加して調製ハイカリックRF＋エレメンミック＋総合ビタミン剤の処方  医師に確認後、ネオアミューを追加して調製  HPNの実践 • 慢性特発性偽性腸閉塞症候群 • 自宅が阿久根であるため鹿児島大学より紹介され、当院でのフォロー開始 • 月に2日分、水に2日分、金に3日分調製しお渡ししてる。在宅麻薬注射薬の調製小括 • 無菌調製を拡大し、不足している看護師の手間を省いている。 • HPNに対応し、在宅での生活の支援を行っている。 • 麻薬皮下注の無菌調製を行い、緩和ケア病棟患者の長期外泊を支援している。 CVラインの検討 • 2003年12月に高カロリー輸液用ビタミン剤の添付文書にDEHPが溶出するのでDEHPを含まない輸液セットの使用が望ましいという文章が追加された。 • 当院では、高カロリー輸液セットの変更を検討し、DEHPフリー（PVCフリー）かつクローズドシステムである高カロリー輸液セット（シュアプラグ輸液セット）を採用した。 DEHPを溶出する薬剤高カロリー輸液用総合ビタミン剤マルタミン、ビタジェクト他抗がん剤タキソール、ベプシド、サンラビン脂肪乳剤イントラリポス他アルプロスタジルパルクス他プロポフォールディプリバン他フルルビプロフェンロピオンメナテトレノンケイツーＮ TPN輸液ルートの変更 • 以前の輸液ルート •閉鎖式高カロリー輸液セット(シュアプラグ輸液セット) シュアプラグ • DEHPフリーであり、閉鎖式ニードルレスコネクターである。 • 側管部から既存のルート（ロック式）が使用できる。 CVラインの購入額の変化定価導入前導入後輸液セット(DEHP含有) 140 ファイナルフィルター 920 三方活栓×2 280 三方活栓キャップ×8 280 延長チューブ 75 閉鎖式高カロリー輸液セット(シュアプラグ輸液セット) 1,900 総額 1,655 差額は245円 1,900 カテーテル感染症の変化％ 20 15 閉鎖式CVﾗｲﾝ導入 10 5 0 ７月８月９月１０月１１月１２月１月２月３月４月５月６月閉鎖式CVライン導入前後のカテーテル感染症の割合カテーテル感染症は導入前6.4％、導入後1.5％であった。看護師の意見利点 • 接続の手間が掛からず、衛生的である。 • 作業時間が短縮した。 • 針刺し事故防止に有用である。 • 挿入口が平面なので消毒がしやすい。問題点 • 気泡がつきやすい。 • 空気抜きがしにくい。 • ニードルレスであるが、導入後に針を刺してしまったことが1件あった。従来のセット 4% シュアプラグ輸液セット 96% 今後使用していきたい輸液セットについてのアンケート n=25 閉鎖式高カロリー輸液セットの問題点と利点問題点 • １セットあたり245円のコスト増加 • ルート内に気泡が生じやすい • ルート内空気の排除困難利点 • 利便性良好 • 衛生的 • カテーテル感染症の発生減少 • DEHP曝露の防止小括 • 薬剤師の取り組みでDEHP暴露防止や感染防止のために、高カロリー輸液のルートを閉鎖式のものに変更した。 • 感染率は減少し、使用する看護師も閉鎖式のセットのほうが使用しやすいと回答していた。薬剤からみた適正食の提案  当院は紹介型であり、ほとんどの患者が他院からの持ち込み薬を服用している。  持ち込み薬の確認や同効薬チェックはルーチン化して行っているものの、その薬剤に対する病院食の妥当性確認までは十分に行えないことがある。  薬剤師と管理栄養士で情報を整理し、服用薬と食品のチェックを行い、主治医への提言を行うことを試みた。食事の組成と特徴（１日1600kcalの場合）常食糖尿病食糖尿病性腎症食高血圧食ワーファリン食蛋白質（ｇ） 60 70 45 60 脂質（ｇ） 50 40 47 45 常食等の食事名を選択炭水化物（ｇ） 270 240 250 240 塩分（ｇ） 10以下 10以下 5～7 5～7 その他単糖類の単糖類の使用を制限使用を制限納豆禁止ワーファリン食への提言を行った患者はすべて変更されていた件 4.5 4 3.5 3 2.5 2 1.5 1 0.5 0 ワーファリン食への変更提言ワーファリン食への変更実施１０月１１月１２月１月２月３月ワーファリン食への変更提言と実施食事変更の状況（ワーファリン食）件提言を行った患者の81.5% が変更されていた 14 12 10 8 6 高血圧食への変更提言 4 高血圧食への変更実施 2 0 １０月１１月１２月１月２月高血圧食への変更提言と実施食事変更の状況（高血圧食）３月糖尿病食への提言を行った患者はすべて変更されていた件 2.5 2 1.5 1 糖尿病食への変更提言 0.5 糖尿病食への変更実施 0 １０月１１月１２月１月２月３月糖尿病食への変更提言と実施食事変更の状況（糖尿病）結果 1. 糖尿病食,ワーファリン食への提言を行った症例はすべて変更されていることが分かった。また、糖尿病食に変更したことにより空腹時血糖値が安定してきた症例を経験した。 2.高血圧食への提言を行った症例はほとんどが変更されていた。 3. 糖尿病食などの特別食に変更された場合、特別食加算が1食につき76円増加することが分かった。小括  当院では、病棟担当薬剤師が持ち込み薬を確認しているが、食事の開始、変更には関与が薄く、また、特別食の知識不足から食事への配慮が不十分であった。  薬剤師、管理栄養士、看護師が所属している NSTを介して、定期的にチェックを加えた。  患者に最適な食事を選択することは、治療を行う上で重要であると考えられた。総括薬剤師が関与することにより • 点滴の無菌調製を拡大できた。 • CVルートをより清潔なものに変更し、環境ホルモン暴露を防止した。 • 薬剤から食事の変更を提言し、適正な食事療法に努めることができた。最後に • 輸液や経腸栄養剤は薬剤である。 • 薬剤師はそれを適切かつ安全に使用することに努める義務がある。 • 我々薬剤師は栄養の分野においてもその職能を発揮し、十分に活躍できる。