湿疹と皮膚炎とアトピー性皮膚炎皮膚科澄川靖之 1 湿疹って？湿疹、皮膚炎とは  外的、内的刺激に対する表皮、真皮上層を場とし、多少とも痒みないしひりひり感を伴う無菌性、可逆性の炎症性の皮膚疾患  組織学的には、巣状に生じる表皮の細胞間浮腫、細胞内浮腫から水疱形成にいたる基本的特徴を持つ。  肉眼的には、湿疹三角に示されるように、紅斑、丘疹、小水疱から苔癬化にいたる可変性を有する皮疹から成り立つ皮膚疾患の総称 3 湿疹三角膿疱小水疱びらん慢性化（湿疹）丘疹紅斑（皮膚炎）苔癬化痂皮落屑治癒 4 なぜ湿疹・皮膚炎の病名は分かりにくいのか？  湿疹、皮膚炎群の病名は    １．原因によってよばれているもの（刺激性皮膚炎、アレルギー性接触皮膚炎など）２．病態生理から呼ばれているもの（アトピー性皮膚炎など）３．形態学的特徴によっているもの（貨幣状湿疹など）など命名基準がまちまちだから 5 湿疹の分類  外因性        刺激性接触皮膚炎アレルギー性接触皮膚炎光アレルギー性接触皮膚炎湿疹性多形日光疹感染性皮膚炎白癬疹外傷後湿疹  内因性             アトピー性皮膚炎うっ滞性皮膚炎脂漏性皮膚炎皮脂欠乏性湿疹貨幣状湿疹自家感作性皮膚炎慢性鱗屑性表皮性皮膚炎単純性粃糠疹手湿疹若年性足蹠皮膚症全身性疾患に伴う代謝性湿疹湿疹性薬疹 6 刺激性接触皮膚炎   定義：外来性の化学物質、ほこり、繊維などが皮膚に接触して刺激することによって引き起こされる、非アレルギー性機序の皮膚の炎症反応。病因：従来、皮膚の最表層にある角層は角質細胞、汗と皮脂によるクリームの形成、水分保持を行うアミノ酸、脂質によってバリアを形成しているが、このバリアが破壊されることにより、高分子のタンパク質分子が容易に皮膚内に侵入し、角質細胞を刺激する。角質細胞はケモカイン、サイトカインを産生、放出し、炎症細胞が局所に呼び寄せられる。皮膚に特異的に浸潤するT細胞はインターフェロンガンマを放出し、角質細胞のFas発現を促進する。角質細胞はFas-Lの刺激を受けアポトーシスに陥り、さらに炎症反応が増大する 7 疫学    最近の傾向として、生活環境の清潔度が注目されるに従い、入浴、洗髪回数の増加、生活用品での界面活性剤の増加に伴って、皮膚のバリア機能障害により刺激性接触皮膚炎患者が増えている。多い職種：美容師、パン屋、菓子職人、食品加工、肉屋、機械工、自動車修理工原因薬剤：合成洗剤、消毒剤、酸アルカリ化学物質 8 刺激性接触皮膚炎 Baseball pitcher's friction dermatitis. Inui S et al.Contact Dermatitis. 2002 日ハムにも在籍した某プロ野球ピッチャーの1例。レガースにより投球時にこすれて湿疹化。慢性湿疹の為自家感作性皮膚炎を起こし、春季キャンプから脱落・・・・・慢性的な機械的刺激により生じる。 9 アレルギー性接触皮膚炎  定義：皮膚に侵入した単純化学物質がT細胞を感作し、再度同じ単純化学物質が接触した際、接触した部位にT細胞を介する遅延型過敏反応が起こり、湿疹反応として表現されるもの 10 点眼薬によるアレルギー性接触皮膚炎特に眼周囲はアレルギー性接触皮膚炎が原因であることが多い点眼薬、化粧品（アイシャドーなど）、洗顔料、花粉 11 金属アレルギー  発症機序  金属がイオン化され経皮吸収されたのち、体内のタンパクと結合、ハプテンとなり抗原性を発揮する。イオン化されにくい金属（金、チタン）はアレルギーを起こしにくい。金属アレルギーの人には純金製品をお勧めします。 12 金属アレルギー  ニッケル   コバルト   ネックレス、イヤリング、ピアスなどの装飾品クロム、タングステン、チタンなどの硬度、耐熱度を増すため、合金、メッキ、酸化剤として使用されたり、コバルトが呈する青色を利用してガラス、煉瓦、陶磁器、印刷材料などのにも用いられ、これらの取扱者に皮膚炎を生じるクロム  鋼に硬度を増すための合金、メッキ剤、腐食防止剤として用いられたり製革剤、染色過程における媒染剤や染料として使用される。セメント皮膚炎を生じる。セメント工場従業員などにみられる 13 アレルギー性接触皮膚炎における細胞動態感作チャレンジ (惹起） 14 パッチテスト 48時間、72時間後に判定を行う 15 光アレルギー性接触皮膚炎   定義：光アレルギー性物質（ハプテン）が、直接に皮膚と接触して、そこに作用波長の光線が照射されることにより生じる遅延型の光アレルギー反応病因：皮膚に吸収されている化学物質が紫外線（UVA）により化学変化を起こし、アレルゲン、またはハプテンとして働くことにより抗原性を発揮する。 16  頻度、疫学：正確な頻度は不明。感作物質であるサリチルアニリドおよび類似殺菌剤の使用が1970年代に禁止されて以来、発生頻度は激減したが、現在、非ステロイド性外用剤であるケトプロフェン、スプロフェン、ピロキシカムによる発生が増加している。湿布を貼ると最低4週間は遮光を要する。 3か月は薬剤が皮膚に残留するという報告もある。安易に露光部に湿布は貼らない！！ 17 接触性皮膚炎診断の手順 18 松永佳世子, Medicina 2010 発症部位からアレルゲンを推定する 19 松永佳世子, Medicina 2010 うっ滞性皮膚炎  定義：下肢、特に下腿中央より下1/3内側の静脈性循環障害によって起こる病的状態で、静脈瘤あるいは静脈血流のうっ滞や毛細血管の障害による真皮浮腫、炎症性変化をみるものである。 20 病因   下肢では静脈の静水圧が高く、立位作業者、静脈弁機能不全者などでは、下腿部を中心に静脈の潅流不全のため毛細血管内圧亢進が起こり、そのため毛細血管の破裂をきたし微小出血と炎症を起こす（紫斑を混じた湿疹病変の形成）。慢性化するとフィブリンの沈着や線維化などにより、毛細血管からの酸素や栄養の拡散が障害され、組織は虚血状態になりやすくなり、脂肪組織を含めた皮膚全層の炎症が慢性に持続し、表面の発赤、色素沈着、真皮の硬化、脂肪組織の線維化や萎縮などが生じ、そう痒や圧痛、潰瘍形成をきたす。臨床症状：まず浮腫、皮膚炎症状、硬結、潰瘍の順に皮膚変化が起こる。 21 治療    安静を保ち、血行障害を改善させることが最も重要１．静脈瘤の治療：原因が下腿静脈瘤であり、深部静脈の閉塞がないことが確認された場合には、積極的に高位結紮術を併用した静脈瘤硬化療法を行う２．保存的治療：下肢の挙上、弾性ストッキング、弾性包帯の着用、ステロイド剤の外用 22 脂漏性皮膚炎   定義：脂漏部位（顔、頭、胸骨部、肩甲骨部）と間擦部に多発する。鱗屑を伴う紅斑を主体とする湿疹病変病因：   １．感染説（癜風菌：マラセチア）２．皮脂分泌異常説（皮脂の質的変化、皮脂排出と発汗の平衡失調など）     皮脂中のトリグリセリドが皮膚常在菌によって分解され、分解産物である遊離脂肪酸が皮膚に刺激を加えることによる３．ビタミン代謝異常説（ビタミンB群）４．環境因子（ストレス、神経学的異常）５．他疾患との合併（ビタミンB2 欠乏症、糖尿病、高血圧症、肝機能異常、ヒト免疫不全ウイルス感染など） 23    臨床症状：乳児期と成人期によって臨床症状に差がみられる１．乳児期：生後1ヶ月頃より被髪頭部は亀裂のある痂皮が、前額、眉毛部には黄白色の痂皮の付着する紅色丘疹が集簇する２．成人期：前頭部に鱗屑、眉毛部、鼻翼～鼻唇溝、口囲、腋窩、上胸部、乳房下部、上背部、外陰部などに鱗屑を伴った紅斑を認める。 24 脂漏性皮膚炎 25 治療乳児では頭部の鱗屑が多く、痂皮が厚いことが多いため、亜鉛華軟膏をリント布に延ばして貼付し、オリーブ油を塗布して痂皮を除去する。成人では、ステロイド外用とともに抗真菌剤外用の効果が見られる。 26 皮脂欠乏性皮膚炎   定義：皮脂の減少に起因して皮膚が乾燥した状態を乾皮症、さらに炎症が加わって湿疹を呈したものを皮脂欠乏性皮膚炎という。病因：加齢に伴う皮脂（主成分はトリグリセリド）、角質細胞間脂質（セラミド、脂肪酸）、角質細胞中に存在する天然保湿因子の減少による角質の生理的変化が、皮膚バリア機能や鱗屑機構に影響を与え、ドライスキンを現出すると考えられる。ドライスキンにより痒みの閾値が下がる。また、それに伴う掻破による皮膚バリア破壊が、多彩なアレルギー、非アレルギー反応を介して皮膚炎症反応を助長すると考えられている。 27   疫学：夏季より冬季の発症が3倍で、男性の発症が女性の2倍以上であり、40歳代以降に多発するという報告がある。臨床症状：好発部位は両下肢伸側であるが、腰背部、上肢、手背、足背などにも見られる。初期症状は皮膚の乾燥、粗雑化、粃糠疹であるが、掻破を繰り返すうちに炎症が惹起され、病変は湿疹化する。 28 治療   １．ライフスタイル・部屋の乾燥を予防する（加湿器など）２．スキンケア・入浴時に石鹸・ボディーソープを控える。・ナイロンたわしでこすらないようにする。・保湿剤を使用３．薬物療法・湿疹化している場合はステロイド外用剤を使用する。・かゆみが強い場合は抗アレルギー薬を内服する。 29 貨幣状湿疹   定義：四肢伸側、体幹、腰部などに、散布性に生じる類円形（貨幣状）局面となる湿疹である。病因：発生機序は不明であるが、多くの場合、皮脂欠乏状態、皮疹部における総菌量の増加、皮膚以外の病巣感染、アトピー素因、何らかの接触アレルギーが関与している可能性がある。 30  臨床症状：ごく初期の個疹は漿液性丘疹ないしは水疱であり、これらが急速に融合して貨幣大の皮疹を形成する。この時期の皮疹は暗赤色、出血性で痂皮に覆われている。その後、この湿潤性皮疹は乾燥化し、鱗屑が目立つと同時に中央から軽快、辺縁へと拡大する。片側下腿に初発することが多く、次第に対側下腿、上肢、体幹へと拡大する。 31 自家感作性皮膚炎     定義：原発巣とされる皮膚の局所性の強い炎症と関連して、しばらくしてから細かい急性湿疹性の変化が全身性に散布される病態病因：病因としてはっきりしたことはわかっていないが、原発巣から生じた表皮などの自己抗原が散布されたことによる自己免疫が考えられている。原発巣：接触皮膚炎、貨幣状湿疹の頻度が高い次に、アトピー性皮膚炎、膿皮症、熱傷潰瘍、うっ滞性皮膚炎、足白鮮など 32    臨床症状：難治性の原発巣であるそう痒を伴う湿潤性病変が先行し、通常２～数週間で散布疹が出現する。撒布疹は粟粒大から米粒大までの漿液性丘疹ないし滲出性紅斑であり、強いそう痒を伴う。原因：湿疹部位で産生される過剰なサイトカインや、炎症により生じた自己抗原が散布されることが原因ではないかと考えらている。治療：ステロイド外用、内服 33 アトピー性皮膚炎接触皮膚炎とは異なる“奇妙な”皮膚炎しかし現代においては疾患概念として定着している。・増悪・寛解を繰り返す・瘙痒のある・湿疹を主病変とする疾患・患者の多くはアトピー素因を持つ．アトピー素因 ①患者本人あるいは家族に気管支喘息、アレルギー性鼻炎、アレルギー性結膜炎あるいはアトピー性皮膚炎のいずれかあるいはその複数の疾患を持っている ②IgE抗体を産生しやすい体質があるしかしアトピー素因を持たないアトピーも多数存在する。アトピー性皮膚炎の本質は？ダニアレルギー？遺伝子病？食物アレルギー？かゆみの異常？高IgE血症？皮膚のバリア機能異常？ Th2 disease？サイトカイン・ケモカインの異常？未だに不明！！アトピー性皮膚炎は、時期によって異なる部位アレルゲン乳児期小児期青年・成人期頬部耳介腹部肘窩膝窩足関節前額部頚部躯幹食物抗原ダニ・ハウスダスト・スギ子どもと大人は別の疾患として扱う必要があるのではないか？アトピー性皮膚炎の成因皮膚のバリアー機能異常・抗菌ペプチドの低下・セラミドの低下・フィラグリンの異常免疫機能異常・高IgE血症・細胞性免疫の低下なぜなら保湿剤中心で大半はコントロール可能！！アトピーはバリア機能低下でも炎症でもいずれからスタートしても同じ病態に行きつく。皮膚のバリアー機能の低下外来抗原の侵入表皮角化細胞の損傷表皮内の細胞浸潤皮膚における炎症の惹起アトピー性皮膚炎の病態・バリア機能異常物理的バリア（角質・角層間脂質）免疫学的バリア（抗菌ペプチド）・高IgE血症・食物アレルギー・ダニアレルギー・Th2 disease ・かゆみと掻破バリアー異常とは？皮膚のバリアーとは？皮膚は角化細胞からなる表皮と膠原線維とそれをつくる線維芽細胞、毛細血管を主とする真皮によって構成されている。コレステロールセラミド等を含むわずか数mmの皮膚で外界と完全に遮断している。皮膚のバリアーを構成する要因物理的バリアー角層間脂質（セラミドなど）角層免疫学的バリアー抗菌ペプチド炎症性サイトカイン角層はレンガ塀と同じ構造を持つレンガ・・・フィラグリンにより凝集したケラチン塊セメント・・・セラミド、コレステロール、遊離脂肪酸等の角質細胞間脂質レンガ、セメントいずれかがもろい、足りないと塀は崩れる！！セラミドとは？スフィンゴ脂質の一種。皮膚の角層間に多く含まれるセラミド量 40 30 20 10 0 健常人 AD正常部 AD皮疹部 Imokawa G JID 1991 アトピー性皮膚炎の患者では正常部においても角層中のセラミド量が低下している。バリア障害に関わる遺伝素因アトピー性皮膚炎に尋常性魚鱗癬の合併が見られることが知られていた。  尋常性魚鱗癬の原因遺伝子フィラグリンが同定された。  近年重症のアトピー性皮膚炎患者においてフィラグリン遺伝子の変異が見つかっている。フィラグリンが短くなることでケラチン重合の弱化、分解産物である天然保湿因子の減少この発見によりバリア機能異常でアトピー性皮膚炎が起こることが証明された。抗菌ペプチド・生体が作る抗菌物質。白血球はもちろん皮膚角化細胞など上皮細胞が産生する。・約２０－３０アミノ酸からなり陽イオン性である。（細菌細胞膜は陰性）・細菌内にとりこまれ抗菌作用を持つ。耐性菌の報告はない。抗菌ペプチドであるcathelicidinをKOしたマウスでは A群溶連菌接種により潰瘍を形成する。抗菌ペプチドは皮膚のバリアを維持するのに重要である。 Nizet V,Nature. 2001 アトピー性皮膚炎患者ではdefensin、 cathelithidinの量が減っている Ong PY,N Engl J Med. 2002 皮膚の免疫学的バリア皮膚には本来細菌に対する防御機構が備わっている。 →でなければ１日、２日で腐ってしまう。洗うことにより細菌だけでなく抗菌物質も洗い流してしまう。 →これって本当にきれい？もともときれいなのに洗うことで余計に細菌が繁殖しやすい環境を作ってしまう。高IgE血症・アトピー性皮膚炎では総IgEが高値を示すことが多い。（～数万IU：正常は170IU以下）・ダニ、ハウスダストがほとんどの症例で高値を示す。・スギ花粉、カビ類で高値を示す症例がしばしば見られる。しかし重症度、症状とは相関しない！！増悪因子の参考として使用なぜIｇEが産生されるのか？ B細胞の抗体産生は抗原提示により特異的抗体を産生する。最初はIgM⇒IgG⇒IgE 経過とともに産生される抗体タイプが変わっていく。これをクラススイッチと呼ぶ持続的に抗原暴露を受けることで最終的にIgEは行きつく。なぜか？ IgGでは対応できない抗原、つまり疥癬などの寄生虫に対する免疫だから局所でかゆみを起こして引っ掻きだすために生まれた防御システムダニアレルギーアトピー性皮膚炎動物モデル：NC/Ngaマウス幼少時は症状が出ないが青年期以降に全身に湿疹病変ができるとともにダニに対するIgEが上昇する。しかしダニのいないクリーンな環境下では無症状ダニアレルギーが本質か？？人でもダニフリーの環境でアトピーが改善することが知られている。成人型アトピー性皮膚炎とよく似ているためアトピー性皮膚炎のモデルとして使用食物アレルギー小児アトピーで問題になる。→大人では考えなくてよい。     詳細な問診あるいは誘発テストで実際のアレルゲン食品を同定する（抗原特異 IgE検査や皮膚テストを参考に）誘発テストで証明された食品は制限する多くの場合2歳までに自然緩解する卵、牛乳、小麦、大豆が多い Th2 disease アトピー性皮膚炎患者ではツベルクリン反応が減弱することを発見アトピー性皮膚炎では細胞性免疫が落ちている。 CD4(+)細胞にはTh1、Th2、Th13、RegulatoryTcellがある。古典的にはHelper TcellとしてTh1、Th2が知られている。 Th1・・・細胞性免疫を誘導 Th2・・・液性免疫を誘導アトピー性皮膚炎ではTh2がTh1よりも優位である。・細胞性免疫が落ちている→カポジ水痘様発疹症を起こしやすい・液性免疫が優位である→IgEが高値になりやすいかゆみと掻破 NGFの関与アトピー性皮膚炎は遺伝性の病気か？大半はNO!! ・昔（数１０年前）に比べアトピー性皮膚炎が増えている。 →数１０年前と現在で遺伝子が大幅に異なる可能性は低い。遺伝性なら有病率に変化はないはず。生活環境の変化によるところが大きい生活の「近代化」とアトピー性皮膚炎の増加・この３０年、全世界でアトピー性皮膚炎は増加傾向・先進国での増加を、発展途上国が追う形 ↓ 生活の近代化が、アトピー性皮膚炎の増加と関連その理由は？ A. より清潔になったため、アレルギーを発症しやすくなっている B. アレルゲンが増加している（C. その他の理由） 58/87 衛生仮説（hygiene hypothesis） 1989年 Strachan（イギリス）により提唱兄弟姉妹の数が多いほど（また下の子ほど）枯草熱とアトピー性皮膚炎の有病率が低い → 「雑な環境で育てた方が、アレルギー性疾患にかかりにくいのではないか」 → 「清潔な環境は、アレルギー性疾患を誘発するのではないか」これを支持するデータ・近代化に伴って、いずれのアレルギー性疾患も増加傾向にある・先進国は発展途上国よりアレルギー性疾患の有病率が高い・アレルギーの多くはIgEが関与しているが、IgEは寄生虫に対する免疫機構を担っている・腸内寄生虫の感染者が多い国ではアレルギー性疾患の有病率が低い・乳幼児期におけるエンドトキシンの曝露量が多いほど、以後の花粉症やぜんそくの発症率が低い（2007ドイツ等） 59/87 衛生仮説への反論 2005年エチオピアにて都会の方が田舎より喘息の有病率が3倍高い一方、田舎の方が都会よりヒョウヒダニのプリックテストの陽性率が3倍も高かった（12800人） → 少なくともヒョウヒダニに対する感作は、都会の方がされにくい 2006年エクアドルにて１年間寄生虫駆除薬を投与した群としない群で、１年後のアトピー性皮膚炎の発症率に差はなかった（児童2300人） → 寄生虫の有無は、発症の要因ではなさそうだ・アトピー性皮膚炎患者の大部分は、ヒョウヒダニ特異的なIgEを持っている＝ヒョウヒダニに強く暴露されたことがある・締め切った住居ほど、ヒョウヒダニの数が多い 60/87 発展途上国で少ないのはなぜ？仮説：生活習慣によりバリア機能が損なわれているのではないか？目的：アトピー性皮膚炎と環境因子との関連について明らかにするために調査した。現在のチベットや江蘇省の生活水準がそれぞれかつての日本の戦後（1950年頃）、高度成長期時代（1970年頃）に似通っている点に着目し、チベット・江蘇省・日本で調査を行ない、３者で比較検討を試みた。方法：中国チベット自治区ラサ市68名、江蘇省宜興市67名、兵庫県西宮市99名の小学１年生を対象に皮膚科検診を行い、その際に経皮水分蒸散量(TEWL)、角質水分量（capacitance）を測定した．またラサ市、宜興市、大阪府大阪市の中学１年生を対象に入浴回数についてのアンケート調査を行った。皮膚の物理的バリアー機能を評価する方法経皮水分蒸散量（TEWL）表皮から角層を通過して蒸散する水分量。角質バリアが壊れると水蒸気を角質でブロックできないため高値となる。角質水分量角層内に閉じこめられている水分量。肌が乾燥してくると水分量は低値を示す。アトピー性皮膚炎患者ではTEWLが上昇している。アトピー性皮膚炎では皮膚のバリアー機能が低下している Lee CH, Br J Dermatol. 2006 小学生の経皮水分蒸散量 TEWL (l/m3/hr) 12 * * 10 8 6 4 2 ANOVA，Tukey * p < .05 0 Lhasa Yixing チベット中国 Nishinomiya 日本 Lhasa n=68, Yixing n=66, Nishinomiya n=94 澄川靖之他アレルギー, 2007 小学生のアトピー性皮膚炎有症率チベット中国アトピー性皮膚炎 0/69 有症率 (0%) 2/76 日本 4/94 (2.6%) (4.3%) 澄川靖之他アレルギー, 2007 中学１年生の入浴回数と石鹸使用回数チベット中国日本 (n=175) (n=129) (n=143) 2.2/month 6.4/week 7.7/week 石鹸使用回数 2.1/month 5.6/week 7.3/week 入浴回数澄川靖之他アレルギー, 2007 結果・アトピー性皮膚炎の有症率は、チベット0%、中国2.63%、日本4.26%であった。・TEWLは日本が中国・チベットに比し有意に高かった。・入浴回数はチベットで月2.2回と日本・中国に比べ少なかった．チベット・日本の比較から推測される因子 ①ダニがほとんど成育できない。 →ダニアレルギーがアトピー性皮膚炎の本態？ ②工場がほとんどなく、車も少ない。 →化学物質、煤煙による免疫の撹乱が影響？ ③入浴回数、石鹸の使用頻度が少ない。 →皮膚のバリアー機能障害が原因？ ④食事が伝統食である。 →幼少時に食物アレルギーを起こさないことが重要？今後の調査で興味深い点・本調査の後チベットと中国中心部は鉄道で結ばれ、物流が大幅に変化し、中国においても経済発展が著しい。もし日本と同等まで有症率が増えるようであれば遺伝的バックグラウンドよりも環境因子が発症に重要であるということになるのではないか？・チベットでは湿度が非常に低いためダニが生育できないチベットでアトピー性皮膚炎が多数見られるようであれば、ダニは発症にあまり関係がないのではないか？結論 TEWLの増加に従いアトピー有症率が増加する傾向が見られた。生活習慣・環境の変化によりアトピー性皮膚炎の有症率や皮膚のバリア機能がどう影響を受けるか今後も調査を行っていく必要があると考えられた。これまでをまとめると掻破行動皮膚のバリア機能低下そう痒の増加・セラミド減少・フィラグリン遺伝子異常・抗菌ペプチド減少・洗浄等物理的破壊透過性亢進・神経終末の表皮内侵入・神経伝達物質（サブスタンスP）の増加・ヒスタミン遊離の増加炎症細胞浸潤による表皮破壊 NGFの放出肥満細胞の活性化 IgEへのクラススイッチ抗原暴露量の増加・角層を透過する抗原量の増加・ダニ抗原の増加（気密性増加）炎症の誘発・IgEの増加・Th2へのシフト・サイトカイン・ケモカイン産生したがって皮膚のバリア機能低下抗原暴露量の増加そう痒の増加炎症の誘発この４要素を取り除けばアトピーは治る！！対策その１皮膚のバリア機能低下・保湿剤の使用・洗浄力の弱い石鹸を使用、または石鹸類の使用を中止・ナイロンタワシの禁止とにかく洗わないようにして保湿剤を塗る！！対策その２抗原暴露量の増加・室内のダニ抗原量を減らす。防ダニグッズ使用や部屋を除湿する。湿度６０％で活動性低下、５０％で死滅する。ダニ抗原は糞に含まれるので活動性が低下するだけでも抗原量を減らすことができる。・スギ花粉に対してはメガネ・マスク着用対策その３そう痒の増加・抗ヒスタミン薬、抗アレルギー薬の内服かゆみを軽減させて掻破を減少させる・掻破を予防する嗜癖的掻破行動の予防・・・蚊に刺されたところをかくと気持ちいい！！・かゆみ日誌などで自覚を促す。・精神安定剤・抗うつ剤やカウンセリングによる心身医学的アプローチによる治療掻破予防グッズの使用・・・乳児期のミトン手袋対策その４炎症の誘発抗炎症薬の使用！！・ステロイド外用薬外用・タクロリムス（FK506）軟膏外用・シクロスポリン内服（・ステロイド内服）ステロイド外用薬クラス主な製品 Ⅰ Ⅱ ストロンゲストベリーストロングデルモベート，ダイアコートフルメタ，アンテベートマイザー，トプシム Ⅲ ストロング Ⅳ マイルド Ⅴ ウイークリンデロン，プロパデルムメサデルム，エクラーロコイド，アルメタリドメックス，キンダベートコルテスステロイド外用剤の全身的副作用ストロンゲスト 10g/日ベタメタゾン（0.5mg) 1～2錠健常人の副腎が１日に分泌するグルココルチコイド適切に使用すれば問題を生じない！！ 1か月で50g程度のステロイド外用でも全身に影響をおよぼすことはほぼない。ステロイド外用剤の局所的副作用  皮膚萎縮  多毛  毛細血管拡張  痤瘡  ステロイド紫斑  酒さ様皮膚炎  ステロイド潮紅  口囲皮膚炎  皮膚萎縮線条  乾皮症  感染症脱ステロイド療法ステロイドの使用によりアトピー性皮膚炎が悪くなっているという考え方・ステロイドは悪の薬でやめれば治る！？・ステロイド依存症になってやめられなくなっている →麻薬と同じだ！！背景：ステロイドの不適切使用（多量に使用、感染症等）により悪化した患者も少なからずいる現実がある。近年アトピー性皮膚炎のガイドラインが出されることでステロイド外用薬使用の適正化が図られ、免疫抑制剤が使用できるようになることで下火に副作用がでれば中止・減量は当たり前！！治療法ではない！！ステロイド外用薬は劇薬である。使用に対しては、患者にどこに、どれだけ、いつまで外用するかはっきり指導する必要があるどこにどれだけいつまで炎症のある部位＝かゆみのある部位外用量の目安：１ finger tip unit(1FTU)で手のひら２枚分炎症がなくなるまで＝かゆみがなくなるまでステロイド外用薬を保湿剤代わりに使用するのはやめるべきである。適切な外用量とは？ 1FTU（1finger tip unit)≒0.5g 手のひら2枚分に伸ばして塗る掌1枚≒体表面積の1%なので、5gチューブ1本で20%の面積が塗布できる。従って20%程度皮疹であれば2週間で14本必要！ 60%であれば1週間分でも21本必要 ⇒現実的には入院による治療をタクロリムス軟膏  免疫抑制剤の外用薬  strongクラスのステロイドと同等の抗炎症作用副作用：皮膚刺激感・皮膚感染症ステロイド外用薬の副作用である皮膚萎縮、毛細血管拡張がない！！この薬の出現によりいわゆる“赤ら顔”が大幅に減少したシクロスポリン内服薬  免疫抑制剤の内服薬  外用では効きにくい痒疹結節やそう痒に著明な効果副作用：皮膚感染症、腎障害、血圧上昇最大の欠点は費用が高いこと！！（月１万数千円の自己負担）この薬の出現により重症アトピーが大幅に減少した Itch-Scratch Cycle Itch:かゆい Scratch：掻くかゆいから掻く、掻くからかゆい。この悪循環を止めることが必要アトピー性皮膚炎にたいする治療バリア破たんに対して・石鹸、タオル、ナイロンたわしを使用しない →とにかく洗わない！！洗うことで抗菌ペプチドも洗い流してしまう。・保湿剤の使用炎症に対してステロイド、タクロリムス外用、シクロスポリン等内服まとめ湿疹・皮膚炎は病因や性状でいろいろ呼び名がある。刺激皮膚炎・・・機械的・化学的な刺激による炎症刺激皮膚炎、日光皮膚炎、肛囲皮膚炎など接触皮膚炎・・・抗原提示細胞に認識される抗原により引き起こされる炎症接触皮膚炎、光接触皮膚炎、金属アレルギー（遅延型）など皮脂欠乏性皮膚炎・・・皮脂の欠乏によるバリア機能低下が原因となる炎症皮脂欠乏性皮膚炎、貨幣状湿疹、アトピー性皮膚炎など脂漏性皮膚炎・・・カビに対するアレルギーで起こる炎症うっ帯性皮膚炎・・・鬱滞による血管破たんによる炎症上記に併発して自家感作性皮膚炎・・・全身に撒布疹が誘発され起こる炎症 88