ヒト免疫不全ウイルス感染者における 日和見感染症の予防ガイドライン2001 米国公衆衛生局・米国感染症学会 モジュール 1: 予防 のコア AETC National Resource Centerによる トレーニングスライドセット December 2001 OI Guidelines 11/28/01 声明文 これらのスライドは最新の治療ガイドラインが作成された時点の 情報を用いて作られている。 しかしながら急速に変わるHIV医 療の分野においては、この情報も急速に時代遅れとなる。このス ライドを使用する場合は最も新しいガイドラインと比較することを 推奨する。 また、 これらのスライドは内容や属性を変更せずに 使用されることを目的としている。 使用者はこれらの意図に留意 されるようお願いしたい。 AETC National Resource Center December 2001 OI Guidelines 11/28/01 予防が推奨される日和見感染症のまとめ 一次予防 ニューモシスチス・カリニ* 結核* トキソプラズマ・ゴンディ* マイコバクテリウム・アヴィウム* 水痘帯状疱疹ウイルス* 肺炎球菌† A 型およびB型肝炎ウイルス† インフルエンザ † 二次予防 ニューモシスチス・カリニ* トキソプラズマ・ゴンディ* マイコバクテリウム・アヴィウム* クリプトコッカス症* ヒストプラズマ症* コクシディオマイコーシス* サイトメガロウイルス* サルモネラ 菌血症 * 治療標準 † 一般的推奨 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 日常的予防が推奨されない日和見感染症 一次予防 細菌感染症 (好中球減少) † クリプトコッカス症† ヒストプラズマ症† サイトメガロウイルス感染症 † † 有効性の証明はあるが日常的 には推奨されない December 2001 二次予防 単純ヘルペス感染症 § カンジダ症 § § 引き続き起こるエピソードが頻繁であっ たり重症である場合にのみ推奨される OI Guidelines 11/28/01 日和見感染症ガイドライン 2001年11月 一次予防と二次予防の中止指針の比較 原因 推奨 カリニ 一次 CD4 > 200 X 3 ヶ月 二次 CD4 > 200 X 3 ヶ月 トキソプ ラズマ 一次 CD4 > 200 X 3 ヶ月 二次 CD4 > 200 X 6 ヶ月+ 初期治療 + 無症状 MAC 一次 CD4 > 100 X 3 ヶ月 二次 CD4 > 100 X 6 ヶ月+ 12 ヶ月治療 + 無症状 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 日和見感染症ガイドライン 2001年11月 一次予防と二次予防が推奨される日和見感染症 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 ニューモシスチス・カリニ肺炎 一次予防 適応: CD4 200未満 または鵞口瘡 いつ中止するか: CD4 200以上が 3 ヶ月以上 いつ再開するか: CD4 200以下に低下した時 二次予防 一次予防に同じ December 2001 OI Guidelines 11/28/01 ニューモシスチス・カリニ肺炎 推奨レジメ: • ＳＴ合剤（TMP-SMX DS ＝バクタ２Ｔ） 1回/日* • ＳＴ合剤（TMP-SMX SS ＝バクタ１Ｔ ） 1回/日 代替レジメ: • ダプソン （プロトゲン、レクチゾール）100 mg/日 • ダプソン50 mg/日 + ピリメサミン 50 mg/週 + ロイコボリン 25 mg /週* • ダプソン200 mg/週 + ピリメサミン75 mg/週 + ロイコボリン 25 mg/週* • アトヴァクオン1500 mg/日* • ペンタミジン吸入 300 mg/月 • ＳＴ合剤（TMP-SMX DS ＝バクタ２Ｔ） 3回/週 * トキソプラズマ症に対して有効 (CD4 <100 + 血清検査陽性) December 2001 OI Guidelines 11/28/01 トキソプラズマ症: 一次予防 適応: トキソプラズマ lgG 抗体陽性 + CD4 100未満 いつ中止するか: CD4 200以上で 3 ヶ月 いつ再開するか: CD4 が 100-200以下 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 トキソプラズマ症: 一次予防 推奨レジメ: ＳＴ合剤（ TMP - SMX DS ＝バクタ２Ｔ ） 1回/日 経口 代替レジメ: • • • • ＳＴ合剤（TMP-SMX SS＝バクタ１Ｔ ） 1回/日 ダプソン 50 mg/日 + ピリメサミン50 mg/週 + ロイコボリン25mg /週 ダプソン 200 mg/週 + ピリメサミン75 mg/週 + ロイコボリン25mg/週 アトヴァクオン1500 mg/日 + ピリメサミン25 mg/日 + ロイコボリン 10mg/日 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 トキソプラズマ症: 二次予防 適応: HAARTより免疫再構築が起こらない限りトキソプ ラズマ症に対する治療を行う. いつ中止するか: CD4 200以上で 6 ヶ月 + 初期治療完了 + 無症状 いつ再開するか: CD4 200以下に低下 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 トキソプラズマ症: 二次予防 推奨レジメ : • スルファジアジン 500-1000 mg ×４回/日 + ピリメサミン25-50 mg/日 + ロイコボリン 10-25 mg/日 代替レジメ : • クリンダマイシン 300-450 mg 6-8時間毎 + ピリメサミン25-50 mg/日 + ロイコボリン10-25 mg/日 • アトヴァクオン750 mg 6-12 時間毎 + ピリメサミン25 mg/日 + ロイコボリン10 mg/日 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 マイコバクテリウム・アヴィウム・コンプレックス（MAC）: 一次予防 適応: CD4 50未満 いつ中止するか: CD4 100以上 が 3 ヶ月以上 いつ再開するか: CD4 が50-100以下に低下 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 訳注 TMP-SMX DS ： 日本のバクタ、バクトラミン（S 400mg, T80mg）の倍量含有 ピリメサミン ： 日本ではスルファドキシン・ピリメサミン合剤 （ファンシダール錠－ロシュ） アトヴァクオン ： 海外ではアトヴァクオン／プログアニル 合剤（Malarone） スルファジアジン ：日本ではテラジアパスタ、ゲーベンなど外用のみ アジスロマイシン ：日本ではジスロマック December 2001 OI Guidelines 11/28/01 マイコバクテリウム・アヴィウム・コンプレックス（MAC）: 一次予防 推奨レジメ: • アジスロマイシン 1200 mg/週 または • クラリスロマイシン 500 mg ×２回/日 代替レジメ: • リファブチン* 300 mg/日 または • アジスロマイシン 1200 mg/週 + リファブチン* 300 mg/日 * 同時投与の PI または NNRTIに調整した投与量 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 マイコバクテリウム・アヴィウム・コンプレックス（MAC）: 二次予防 適応: MACの既往 いつ中止するか: CD4 100以上が 6ヶ月以上 かつ 治療 12 ヶ月 かつ 無症状 いつ再開するか: CD4 が100未満に低下 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 マイコバクテリウム・アヴィウム・コンプレックス（MAC）: 二次予防 推奨レジメ: クラリスロマイシン 500 mg ×２回/日 + エタンブトール 15 mg/kg/日 ± リファブチン* † 300 mg/日 代替レジメ: アジズロマイシン 1200 mg/週 + エタンブトール 15 mg/kg/日 ± リファブチン* 300 mg/日 *同時投与の PI または NNRTIに調整した投与量 † リファブチン は クラリスロマイシン 濃度を50%まで減少させる December 2001 OI Guidelines 11/28/01 日和見感染症ガイドライン2001年11月 通常は一次予防のみが推奨される日和見感染症 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 結核: 潜伏感染 スクリーニング: マントウ法によるツベルクリン反応 • HIV 感染が初めて認識されたとき. • 初期評価のツベルクリン反応陰性でリスクが持続してい るならば年１回のテスト. • アネルギーの定期的評価は推奨されない. December 2001 OI Guidelines 11/28/01 結核: 潜伏感染の治療 適応: • 48-72時間めのツベルクリン反応膨隆 5 mm以上 • ツベルクリン反応陽性既往 + 治療なし • 結核接触 (ツベルクリン反応が12 週時点で陰性の場合 は中止) 全てのツベルクリン反応陽性者は活動性結核について 胸部レ線を含む検査を行うべきである. December 2001 OI Guidelines 11/28/01 結核: 潜伏感染の治療: CDC/ATS ガイドライン, 2001年８月* 推奨レジメ: • 非HIV : イソニアジド を 9 ヶ月間. • HIV : イソニアジドを 9ヶ月間. (もしコンプライアンスが確実ならば) リファンピシン-ピラジナミド を2 ヶ月間. 代替 リファンピシン / リファブチン 単独を 4 ヶ月間. * Am J Resp Crit Care 2001; 164:1319 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 結核: 潜伏感染の治療: CDC/ATS ガイドライン, 2001年８月* HIV 同時感染におけるリファンピシン-ピラジナミドの理論的根拠 : • コンプライアンス & 活動性疾患のリスク. • HIV 同時感染においてイソニアジド に伴う ALT上昇のリスクはリ ファンピシン-ピラジナミド に比較して大きい. • リファンピシン-ピラジナミドの重症肝障害21例の報告, HIV感染者 なし. • HIV 同時感染患者において良く耐えうる. * Am J Resp Crit Care 2001; 164:1319 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 結核: 潜伏感染の治療: CDC/ATS ガイドライン, 2001年８月* リファンピシン-ピラジナミド のレジメ: HAART: リファブチンを使用し投与量を調節 警告: • 推奨されない: 肝疾患またはイソニアジド肝障害の既往 • 注意: 他の肝毒性薬またはエタノール 処方: ２週間のみ供給 * Am J Resp Crit Care 2001; 164:1319 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 結核: 潜伏感染の治療: CDC/ATS ガイドライン, 2001年８月* リファンピシン-ピラジナミド のレジメ: 観察: • 臨床的: 2,4,6,と 8 週目. • 検査: ALTと ビリルビンを開始前, 2,4,と 6 週目. 中止: 1) 症状 + ALT上昇 2) ALT > 正常上限の5倍以上, または 3) ビリルビン上昇. * Am J Resp Crit Care 2001; 164:1319 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 結核: 潜伏感染の治療: レジメ HAART/非HAART: イソニアジド 300 mg/日 + ピリドキシン 50 mg/日 を9 ヶ月 (270 回) † イソニアジド900 mg + ピリドキシン 100 mg 2 X週 を9 ヶ月 (76 回) † † 治療完了が確認されたとして December 2001 OI Guidelines 11/28/01 結核: 潜伏感染の治療: レジメ HAARTの場合: リファブチン* 毎日 4 ヶ月間 リファブチン* + ピラジナミド 20 mg/kg/日 を2 ヶ月 (60 回) HAARTでない場合: リファンピシン 600 mg/日 X 4 ヶ月 リファンピシン 600 mg/日 + ピラジナミド20 mg/kg/日 を2 ヶ 月 (60 回) *PI または NNRTIに対して調整した投与量 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 結核: 潜伏感染の治療 いつ再開するか: 結核感染または結核症に対する治療の 既往がある患者では、免疫機能が低下しているとの理由の みからでは治療を要しない. 既知の曝露または獲得性結核感染の疑われる場合は治療 が必要である.これらの事例では専門医への紹介が強く推奨 される. December 2001 OI Guidelines 11/28/01 抗ウイルス剤療法中のリファブチン至適投与量 プロテアーゼ阻害剤 / 非核酸系逆転写酵素阻害剤 インジナビル 1000 mg ×8時間毎 ネルフィナビル 1250 mg ×２回/日 アンプレナビル1200 mg ×２回/日 リトナビル/サキナビル 400/400 mg ロピナビル/リトナビル 400/100 mg ネビラピン200 mg ×２回/日 エファビレンツ 600 mg December 2001 OI Guidelines 11/28/01 リファブチン 毎日 週 2-3回 150 300 150 300 150 300 450 300 150 150 １回/２日 600 結核予防 治療的モニタリング 臨床的 Drug イソニ アジド 検査室 肝炎の症状につき 毎月観察 リファン 臨床的評価を 2, 4, ピシン/ 6 と 8週目に行う ピラジナ ミド December 2001 介入 治療前と3 ヶ月目 に肝機能検査 ALT > 正常上限の5 倍の時は中止 ALT と Bili を 2, 4 と 6 週 または 有 症状時に行う 症状 + 異常値 ALT/ AST, または •ALT/AST > 正常上 限の5倍, または •ビリルビン上昇 OI Guidelines 11/28/01 水痘・帯状疱疹ウイルスによる疾患 成人HIV感染者には水痘ワクチンは禁忌. 感受性のあるHIV感染成人または小児に対する水痘 帯状疱疹免疫グロブリン(VZIG). 水痘または帯状疱疹 患者と濃厚接触後96 時間以内にできるだけ早く投与. 帯状疱疹に対する予防法は現在のところない. December 2001 OI Guidelines 11/28/01 ワクチン: ルーチン使用 原因 適応 B型肝炎 HBc 抗体陰性者 A型肝炎 リスク * + HAV抗体陰性患者 肺炎球菌 インフルエンザ CD4 200未満 毎年, 10月 – 11月 * リスク = 静脈内薬物使用, 男性同性愛, 血友病, 慢性BまたはC型肝炎 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 ワクチン: その他 適応ならば投与: コレラ、日本脳炎、ライム病、破傷風・ジフテリア、 不活化チフス (Typhim V1) December 2001 OI Guidelines 11/28/01 ワクチン: その他 禁忌 (生ウイルス): 水痘、 黄熱病、生チフス (Ty21a)、 麻疹、 ワクシニア（牛痘） December 2001 OI Guidelines 11/28/01 日和見感染症ガイドライン2001年11月 通常は二次予防のみが推奨される日和見感染症 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 サイトメガロウイルス感染症 初期治療に続く慢性維持療法 推奨レジメ: • ガンシクロビル静注 または 経口 • フォスカルネット静注 • ガンシクロビル埋め込み + 経口 (網膜症に対して) 代替レジメ: • シドフォビル 静注 + プロベネシド経口 • フォミビルセン (VitraveneTM：CMV複製アンチセンス阻害剤)の 硝子体注射 • ヴァルガンシクロビル(ValcyteＴＭ） 経口 いつ中止するか: CD4 >100-150 X 6 ヶ月 + 非活動性 + 眼科的検査正常. いつ再開するか: CD4 < 100-150 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 予防のまとめ: 抗真菌剤 予防 静注 一次 二次 二次予防中止 二次予防再開 カンジダ しない 重症/頻回 ? - ヒストプラズマ しない * する しない - クリプトコッカス しない する する ** CD4 <100 コクシディオイデス しない する しない - * CD4 < 100 + 流行地域 (>10 例/100患者・年)ならば考慮する ** CD4 > 100-200 X 6 ヶ月 + 初期治療完結 + 無症状 の場合 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 クリプトコッカス症 慢性維持療法 レジメ: 推奨: フルコナゾール. 代替: アムホテリシンB, イトラコナゾール いつ中止するか: 初期治療完結 + 無症状 + HAARTによ り CD4 >100 - 200 X 6 ヶ月 いつ再開するか: CD4 が < 100 - 200 に低下したとき December 2001 OI Guidelines 11/28/01 ヒストプラズマ症 生涯にわたる抑制治療 適応: ヒストプラズマ症の治療完了 薬剤: イトラコナゾール (200 mg １日２回). いつ中止するか: データ不足 (? CD4+ >100 cells/µL) December 2001 OI Guidelines 11/28/01 コクシディオマイコーシス 生涯にわたる抑制治療 適応: コクシディオマイコーシスの治療完了後 レジメ: フルコナゾール経口 または イトラコナゾール. 髄膜病変を有する患者は専門医へのコンサルテーショ ンを必要とする. いつ中止するか: データ不足 (? CD4+ >100 cells/µL ) December 2001 OI Guidelines 11/28/01 サルモネラ 再発の予防: 適応: サルモネラ菌血症 レジメ: 推奨: 感受性菌にはフルオロキノロン (シプロフロ キサシン). その他の管理: 家庭内接触は衛生的方法と抗菌療法が 可能かどうか、また反復感染を予防可能かどうかを評 価すべきである. (随意) December 2001 OI Guidelines 11/28/01 日和見感染症ガイドライン2001年11月 その他の医学的管理戦略を要する感染症 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 Ｃ型肝炎ウイルス感染症 疾患の予防 • 陽性であった場合の推奨されるスクリーニング: RIBA/ HCV PCRを行いその後: – 過量のアルコール摂取を控える – A型肝炎に対するワクチン接種 – 慢性肝疾患と治療の必要性に対する評価. – HAART療法患者は肝機能検査をモニター. – HIVと HCVが合併感染していても HAARTは通常は中止すべ きでない. December 2001 OI Guidelines 11/28/01 ヒトパピローマウイルス感染症 疾病の予防 HIV感染女性における陰部上皮癌 内診 + 子宮頚部パパニコロスメア(PAP) X 2回を 初めてHIVと診断された年に行う. 正常ならば, 毎年PAPを繰り返す 異常ならば, 米国国立がん研究所のガイドライン“ Interim Guidelines for Management of Abnormal Cervical Cytology “に従う 再発予防 治療後は注意深い経過観察とモニタリング 推奨される特別な治療はない. December 2001 OI Guidelines 11/28/01 日和見感染症ガイドライン2001年11月 経費に関する考察 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 カリニ肺炎予防の薬剤経費 薬剤 投与量 年間経費 ＳＴ合剤 1 DS/日 135ドル ダプソン 100 mg/日 72ドル ペンタミジン吸入 300 mg/月 1,185ドル* アトヴァクノン 1500 mg/日 11,627ドル * 投与に費用を考慮する必要がある. December 2001 OI Guidelines 11/28/01 ワクチンの経費 * ワクチン 経費 インフルエンザ 3ドル 肺炎球菌 13ドル A型肝炎 (2回) 124ドル B型肝炎 (3回) 70ドル * 平均卸売り価格 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 年間10,000ドル*を越える薬剤 薬剤 アトヴァクノン ヴァルガンシクロビル ガンシクロビル静注 フォスカルネット静注 シドフォビル フォミビルセン 投与量 年間経費 1500 mg/日 900 mg/日 11,627ドル 21,582ドル 5 mg/kg/日 90 mg/kg/日 375 mg １回/２週 1 バイアル4週毎 13,093ドル 27,770ドル 20,904ドル 12,000ドル * 平均卸売り価格 December 2001 OI Guidelines 11/28/01 その他の追加情報のために: ガイドライン完全版の原典: – AETC Resource Center: www.aids-ed.org – AIDS Treatment Information Service: www.hivatis.org December 2001 OI Guidelines 11/28/01 日和見感染症ガイドラインスライド 2001年12月（日本語版） 執筆: John G. Bartlett, M.D. 編集: Richard W. Dunning, M.H.S. レビュー: – Renslow Sherer, M.D. – Caroline Teter, PAC, M.P.H. 翻訳：小田健司（社会保険広島市民病院内科） December 2001 OI Guidelines 11/28/01
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