胃切除後障害に関する質問票 Postgastrectomy Syndrome Assessment Scale (PGSAS；ペガサス）-37 《アンケートにご協力いただく患者さんへ》 このアンケートはあなたがご自分の健康をどのように考えているか、 またあなたの体調にどこか悪いところはないか、 どのように生活をし、それをどのように感じているかをおうかがいし、 胃を手術したことの障害の程度を調査するものです。 このアンケートから、胃を手術したことがあなたの日常生活におよぼす 影響がわかり、あなたと同じように胃を手術した患者さんや これから胃の手術を受ける患者さんに、 より良い医療を提供するための情報を得ることができます。 「胃癌術後評価を考える」ワーキンググループ／胃外科・術後障害研究会 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ぜ ん ぜ ん 困 ら な か っ た あ ま り 困 ら な か っ た 少 し 困 っ た 中 く ら い に 困 っ た か な り 困 っ た た い へ ん 困 っ た が ま ん で き な い く ら い 困 っ た 1 . 胃が痛くて困ったことがありましたか？ （胃の痛みには、胃のあらゆる種類の痛みが含まれます） 1 2 3 4 5 6 7 2 . 胸やけがして困ったことはありましたか （胸やけとは、チクチクするようなあるいは焼けつくような胸部の不快感をさします） 1 2 3 4 5 6 7 3 . 胃酸の逆流のために困ったことはありましたか？ （胃酸の逆流とは、少量の胃酸が胃からのどに上がってくる感じをさします） 1 2 3 4 5 6 7 4 . 空腹時に胃が痛くて困ったことはありましたか？ （この場合の空腹感とは、間食をしたいというような気持ちを起こさせる感じをさします） 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 6 . おなかが鳴って困ったことはありましたか？ （おなかが鳴るとは、胃がごろごろと動いたり音をたてることをいいます） 1 2 3 4 5 6 7 7 . 胃の膨満感のために困ったことはありましたか？ （胃の膨満感とは、胃にガスがたまってはっている感じをさします） 1 2 3 4 5 6 7 8 . げっぷがして困ったことはありましたか？ （げっぷとは、口から胃のガスが出ることをさします） 1 2 3 4 5 6 7 9 . おならが出て困ったことはありましたか？ （おならとは、お尻から腸の空気やガスが出ることをさします） 1 2 3 4 5 6 7 1 0 . 便秘で困ったことはありましたか？ （便秘とは、便を出しきれない状態をさします） 1 2 3 4 5 6 7 1 1 . 下痢で困ったことはありましたか？ （下痢とは便通の回数が多すぎることをさします） 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 1 3 . 硬い便で困ったことはありましたか？ （もし硬い便と軟らかい便が交互にあるような場合、硬い便で困った程度について だけをこたえてください） 1 2 3 4 5 6 7 1 4 . 急な便意がして困ったことはありましたか？ （急な便意とは、しばしば便が出るのをがまんできないような場合をさします） 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 過去1週間のうち、 5 . はき気がして困ったことはありましたか？ （はき気とは、場合によってはゲーゲーしたり、実際にはいてしまうほどの 胸の気持ちの悪さをさします） 1 2 . 軟らかい便で困ったことはありましたか？ （もし硬い便と軟らかい便が交互にあるような場合、軟らかい便で困った程度 についてだけをこたえてください） 1 5 . トイレに行った時完全に便が出しきれていないという感じがして困ったことは ありましたか？ （完全に便が出しきれていない感じとは、便を出そうと努力したにもかかわらず、 排便をしたいという感じがまだ残っていることをさします） １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ぜ ん ぜ ん 困 ら な か っ た あ ま り 困 ら な か っ た 少 し 困 っ た 中 く ら い に 困 っ た か な り 困 っ た た い へ ん 困 っ た が ま ん で き な い く ら い 困 っ た 1 6 . にがいものがこみ上げてきて、口ににがみを感じて困ったことが ありましたか？ 1 2 3 4 5 6 7 1 7 . 飲み込むときにつかえる感じがして困ったことがありましたか？ 1 2 3 4 5 6 7 1 8 . 食後にもたれ感があって困ったことがありましたか？ 1 2 3 4 5 6 7 1 9 . 食事の途中でお腹がいっぱいになって、十分な量を食べられないで困った ことがありましたか？ 1 2 3 4 5 6 7 2 0 . お臍の辺りや下腹が痛くなって困ったことがありましたか？ 1 2 3 4 5 6 7 2 2 . 質問21)の〔 全身の症状が現れることがあった〕に○をつけた方へ それらの全身の症状を合わせまとめてどのくらい困りましたか？ 1 2 3 4 5 6 7 2 3 . 質問21)の〔 お腹の症状が現れることがある〕に○をつけた方へ それらのお腹の症状を合わせまとめてどのくらい困りましたか？ 1 2 3 4 5 6 7 1 2 3 4 5 6 7 過去1ヵ月間のうち、 2 1 . 食後30分前後に、次のような症状が現れましたか？ 当てはまるものの番号に○をつけてください （いくつ○をつけてもけっこうです） 1. まったくなかった 〔次のような全身の症状が現れることがあった〕 2. 冷や汗をかく 3. どうきがする 4. めまい 5. しびれ 6. 失神 7．顔色が赤い 8．顔色が青い 9．全身が熱くなる 10．全身がだるい 11．全身の力が抜ける 12．ねむくてたまらない 13．頭痛がする 14．頭が重くなる 15．胸苦しい 〔次のようなお腹の症状が現れることがあった〕 16．お腹がごろごろ（牛乳は除く） 17．お腹の痛み（牛乳は除く） 18．下痢（牛乳は除く） 19．はきけ 20．嘔吐 21．お腹がはる 22．お腹の不快感 2 4 . 食後2-3時間後に、次のような症状が現れることがありましたか？ 当てはまるものの番号に○をつけてください （いくつ○をつけてもけっこうです） 1. まったくなかった 〔次のような全身の症状が現れることがあった〕 2. 冷や汗をかく 3. どうきがする 4. めまい 5. 頭痛 6. 失神 7. 全身がだるい 8. 全身の力が抜ける 9. 気力がでない 10. 手指のふるえ 11. 空腹感 12. 呼吸速迫（息が荒くなること） 2 5 . 質問24)の〔 全身の症状が現れることがある〕に○をつけた方へ それらの全身の症状を合わせまとめてどのくらい困りましたか？ 過去１ヵ月間において 26. あなたの１回の食事量は、術前を10割と すると平均して何割くらいでしたか。 術前の１回食事量の（ ）割くらい 27. あなたの１日の全食事量の合計は、術前を 10割とすると平均して何割くらいでしたか。 術前の１日の全食事量合計の（ ）割くらい 28. あなたの主たる食事の回数は、 平均すると１日何回くらいでしたか。 １日（ ）回くらい 29. あなたの間食（軽食、おやつ）の回数は、 平均すると１日何回くらいでしたか。 30. 食欲はありましたか。 31. 空腹感はありましたか。 32. 満腹感はありましたか。 （満腹感とはお腹が満たされて満足した 感じをさします） 33. 過去１ヵ月間の、間食（軽食、おやつ）の 必要性について、 １日（ ）回くらい 1 2 3 4 5 まったく なかった たまにあった （週1回以下） ときどきあった （週２－３回） しばしばあった （週４－６回） いつもあった （毎日） 1 2 3 4 5 まったく なかった たまにあった （週1回以下） ときどきあった （週２－３回） しばしばあった （週４－６回） いつもあった （毎日） 1 2 3 4 5 まったく なかった たまにあった （週1回以下） ときどきあった （週２－３回） しばしばあった （週４－６回） いつもあった （毎日） 1． １日3回の食事で十分な量が摂れていた 2． １日3回の食事では少し食事量が不足し、ときどき間食が必要であった 右の1-5のうち当てはまる番号に○を 3． １日3回の食事ではかなり食事量が不足し、間食がどうしても必要であった つけてください。 4． １日3回の食事以外に間食をしても十分な量を摂ることができなかった 5． １日3回の食事以外に間食を摂ることができず、食事量が不足していた 1 2 3 4 34. 過去１ヵ月間の、あなたの生活状況に 1． 仕事や家事を十分にこなすことができ残業も可能であった ついて、右の1-5のうち当てはまる番号に 旅行、スポーツ、レジャー、外食なども今までどおり楽しめた ○をつけてください 2． 通常の仕事（残業のない時間内の就労）や家事を行うことが可能であった 5 （無理をしなければ困らない程度） 3． 仕事や家事を行うことが少し困難であった。今までより軽い仕事なら 可能であった （今までの7-8割程度の活動ができた） 4． 仕事や家事を行うことが中等度に困難であった （今までの半分程度の活動ができた） 5． 仕事や家事を行うことがほとんどできなかった 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 ま っ た く な か っ た わ ず か に 不 満 に 思 っ た 少 し 不 満 に 思 っ た か な り 不 満 に 思 っ た 非 常 に 不 満 に 思 っ た 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 胃を手術したことによって過去１ヵ月間に、 3 5 . お腹や胸のあたりの症状が現れて不満に思うことがどのくらい ありましたか？ 3 6 . 思うように食べられずに不満に思うことがどのくらいありましたか？ （思うように食べられないとは、食べたいものを、好きな量だけ、意識しない 自然な速さで食べられないことをさします） 3 7 . 仕事や家事などの日常生活が妨げられて不満に思うことが どのくらいありましたか？ 1）～15）日本語版GSRS（Version 1.2） I.Wiklund, S.Fukuhara, M.Hongo ©AstraZeneca, 1995 質問は以上です。ご協力ありがとうございました。 このアンケートの結果は、胃を手術して生活している患者さん、これから胃の手術を受ける患者さんに。 役立つように、胃切除後障害の予防、治療、そして患者さんへの情報提供に活用させていただきます。 最後にもう一度、記入の漏れや間違いがないかどうかをお確かめください。 患者さん用記入欄 性別 男性 ・ 女性 年齢 歳 身長 cm 体重（現在） ※１ kg 記入日 西暦 ・ 平成 年 月 日 ※１ 可能であれば外来で実測値を記入 医療機関用記入欄 体重（術前） 手術日 術式 kg 西暦 ・ 平成 年 月 日 TGRY ・ DGBI ・ DGRY ・ PPG ・ PG ・ LR ・ その他（ ） 術式補足 アプローチ法 迷走神経腹腔枝温存 追加記入欄 氏名（またはイニシャル） ID 試験用ID 備考欄 開腹 ・ ラパロ 有 ・ 無
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