フィジカルアセスメント と 始業時にやること JSEPTIC-Nursing 目標 簡易的な患者の全身状態の評価を行うことが できる。 安全な医療を提供する上で必要な確認や環境 整備、準備を行うことができる。 JSEPTIC-Nursing 意識状態の確認 挨拶と一緒に意識レベルの確認。神経系に問題がある（潜在的・ 顕在的な問題がある）場合、瞳孔所見や麻痺の確認も。 鎮静中には、瞳孔所見とともに、鎮静スケールで評価。 意識レベルは、GCS等のスケールとともに記述式で記録を残して おく。 意思疎通がとれる場合、疼痛の場所や程度も確認。 意識や鎮静深度に合わせた身体抑制が行われているか？（必 要な抑制が行われているか？不必要な抑制が行われていない か？） JSEPTIC-Nursing 気道の評価 気道が開通しているか？（話せるか？分泌物 が貯留していないか？） 人工気道の場合、挿入長、カフリークの有無、 閉塞の有無、固定の強度を確認。 人工呼吸器の回路の位置、ウォータートラップ に水が溜まっていないかを確認。 チューブ内に水滴があるか、加温加湿器の電 源が入っているかを確認。 JSEPTIC-Nursing 呼吸状態の確認① まず、視診から行い、呼吸の速さ、回数、胸郭 の動き、胸骨上窩や肋間の陥没、補助呼吸筋 （胸鎖乳突筋など）の使用を観察する→苦しそ うかどうか。 同時に、人工呼吸器と同調しているかどうか を評価。 SpO2、EtCO2、最新の動脈血ガス分析から、 酸素化、換気状態を評価。 JSEPTIC-Nursing 呼吸状態の確認② 聴診では、呼吸音の左右差を評価。副雑音が ある場合、吸気で聴取されるか、呼気で聴取 されるか、連続性か断続性か、高調性か低調 性かを確認。 背側の呼吸音も確認。 JSEPTIC-Nursing 副雑音の分類 名称 連続性ラ音 断続性ラ音 笛声音： wheezes いびき音： rhonchi 上気道性喘鳴： stridor 捻髪音： fine crackles 水泡音： coarse crackles 音響特性 特徴 呼気時にヒューヒューや 高調。気管支喘息で ピーピーと聴取 聴取される。 呼気時に強くグーグー 低調。 喀痰が存在する やゴロゴロと聴取 場合に聴取されること が多い。 吸気時に発生する気 上気道の強い狭窄が生 じた場合。喉頭浮腫や 道狭窄音 気管支喘息で聴取され る。 吸気相後期にバリバリ 高調で短い。肺線維 と聴取 症の場合に聴取され 持続5msec以下 る。 吸気相、呼気相でブツ 低調で短い。肺水腫や ブツと聴取 肺炎で聴取。また、喀痰 が存 在 する 場合に聴取 さ れることが多い。 JSEPTIC-Nursing 循環の評価 血管内容量（volume）は？（水分出納は？ CVPは†？心拍数とリズムは？血圧は？尿量 は？動脈圧波形の呼吸性変動は？） 血管抵抗は？（末梢冷感、冷汗の有無） 昇圧薬は？（何がどの程度の量投与されて いるか→カテコラミンはμg/kg/min(γ)で計 算し直し、把握する。 補助循環がある場合、その作動状況。 †CVPは伝統的に血管内容量の指標とされるが、実際にその絶対値が指標となるかに関し ては否定的な見解が多い。しかし、その推移を見ることは有用かもしれない。 JSEPTIC-Nursing ラインチェック 刺入部に感染徴候はないか？腫脹はないか？ 指示通りに投与されているか？ 点滴投与ルートは適切か？カテコラミンルートから 他の薬剤が投与されていないか？ IVルートはどこにあるか？ 留置期間は何日か？ライン交換やドレッシング交換 は（施設の基準に従う）？ ラインの必要性はあるか（不要なラインを留置したま まにしない）。 JSEPTIC-Nursing モニターのアラーム アラーム設定は現在の患者の状態を反映してい るか？ アラームの音量は適切か？ 医師のCall条件＝アラーム設定ではないことに 注意。どういう状態になったら自分が気づきたい かを考えて設定すること。 JSEPTIC-Nursing 非常時対応のための確認 BVM（バッグバルブマスク）やジャクソンリース回 路がすぐに使える状態にあるか？ ライン類やケーブルの整理。不要なものは片付け る。 生命維持装置（人工呼吸器など）は非常用電源 （無停電電源など）を使用しているか？ JSEPTIC-Nursing まとめ フィジカルアセスメントを行いながら、機器類の 設定や点滴類を確認する。 中枢神経〜呼吸〜循環〜四肢〜ライン類、ド レーン類を確認し、全身状態を評価する。 JSEPTIC-Nursing
© Copyright 2024 ExpyDoc
