輸血過誤と防止対策長崎大学輸血部長井一浩 Major Mismatch Minor Mismatch 輸血用血液中の赤血球と患者の抗体との反応。輸血する赤血球が溶血する（＝重篤な副作用）可能性がある輸血用血液中の抗体と患者の赤血球との反応。輸血用血液中の抗体は患者の血液で希釈され溶血反応が起こる可能性は低い。輸血血液患者Ａ型 → Ｏ型，Ｂ型Ｂ型 → Ｏ型，Ａ型ＡＢ型 → Ｏ型，Ａ型，Ｂ型輸血用血液患者Ｏ型 → Ａ型，Ｂ型，ＡＢ型Ａ型 → ＡＢ型Ｂ型 → ＡＢ型ＡＢＯ型不一致だが不適合でない輸血血液患者Ｒｈ（-） →Ｒｈ（+）血小板製剤（赤血球は含まない）の輸血においてＡＢ型 →Ａ型，Ｏ型，Ｂ型Ａ型，Ｂ型→Ｏ型， ABO型不適合輸血実態調査 3．AB0型不適合輸血の件数 166件（115病院）赤血球 Major Mismatch 51 30.7% Minor Mismatch 40 24.1% 不明凍結血漿 4 2.4% 71 42.8% 輸血過誤と防止対策 ABO不適合輸血全国調査の結果対象病院：300床以上で血液製剤を年間3000単位以上使用している施設（1995～1999年） ABO型不適合輸血の件数 166件時間外輸血の割合：100/166件（60.2%）緊急輸血の割合： 78/166件（47.0%）輸血依頼伝票の血液型確認ミス2件（1.2%）不明11件（6.6%）添付ラベルへの血液型の誤記2件（1.2%）患者検体の取り違え4件（2.4%）その他5件（3.0%）カルテに血液型の誤記録5件（3.0%）バッグの取り違え71件（42.8%）カルテの血液型の確認ミス8件（4.8%）輸血依頼伝票への誤記14件（8.4%）患者の取り違え19件（11.5%）血液型判定ミス25件（15.1%）適正な輸血医療に関する教育・研修ダブル・チェック複数のスタッフ、タイミング、方法・知識不足・不注意・思い込み・システム不備輸血マニュアルの整備コンピューター・システムによる情報管理 ABO型不適合輸血実態調査 5．過誤の当事者（発端者）複数回答あり看護婦 78人（44.6％）医師 72人（41.1％）検査技師 18人（10.3％）事務員 3人（ 1.8％）薬剤師 2人（ 1.1％）不明 2人（ 1.1％）合計175人 1.1% 1.1% 10.3% 1.8% 41.1% 44.6% 輸血過誤と防止対策 ABO不適合輸血は、輸血による有害事象のうち最も重篤なもののひとつであり、必ず防がなければならない医療過誤である。診療部門 ① 検査オーダー入力と検査結果照会 ② 検体採取輸血部 ③ 検体検査実施 ① 血液型検査結果が判明したら、患者本人に伝え確認すること。本人の申告と違っていたら再検査等によって確認すること。 ② 採血ラベルの患者氏名を、リストバンドや本人にフルネームで確認する。採血は、1回に1人ずつ実施する。緊急時に血液型用検体と交差適合試験用検体を1回で採血する場合にも，他の患者からの採血を同時に行わない。 ③ 輸血検査申込用紙と検体ラベルを照合し、検体入れ違いに注意する。血液型についてはスライド法と試験管法で二回検査を行い、検査結果台帳と検査結果報告用紙で二人で読み合わせを行い、確認をする。医師 ④ 輸血製剤オーダー入力医師 ④ 主治医は輸血オーダー入力時に患者氏名、 ID番号、血液型を必ず診療録で確認する。 ⑤ 交差適合試験用検体は血液型判定用検体とは別の時に採血し、赤血球輸血申し込み毎に輸血部へ提出する。 ⑥ 血液製剤の輸血部からの搬出は、原則として当日使用分のみである。血液製剤出庫時、病棟および手術室搬入時には受け渡しの2人で患者名、血液型、製剤ロット番号の読み合わせを必ず行う。 ⑦ 病棟、手術室等で受け取り後、速やかに使用すること。それ以外の余分な血液製剤を病棟に保管しない。診療部門 ⑤ 交差適合試験用検体採取交差適合試験実施輸血部 ⑥ 払い出し ⑦ 診療部門へ到着 ⑧ 輸血実施準備 ⑧ 輸血は1回1患者毎に準備する。主治医あるいは医療スタッフ2人で、血液製剤バッグ、診療録、製剤出庫帳票に記載してある、患者氏名、血液型、製剤名、製造番号、有効期限、交差適合試験の判定結果、放射線照射の有無、外観の異常の有無を、読み合わせて確認を行う。 ⑨ 輸血は1回1患者毎に完結するように実施する。病室や手術室で、患者氏名をフルネームで確認。ベッドのネームプレートやリストバンドと血液製剤バッグとの間で、患者氏名、血液型の合致を再度医療スタッフ2名で確認する。 ⑩ すべての照合が完了したら、帳票にサインして輸血を開始する。輸血開始後15分間は1ml/kg/hr以下の速度で輸血し、慎重に患者の状態を観察し、早期発見・対応に努める。 ⑪ 輸血実施記録を、診療録に記載する。副作用の有無について観察・確認する。診療部門 ⑨ 輸血実施直前の確認 ⑩ 輸血実施直後の観察 ⑪ 輸血実施記録・副作用発生時の報告と対応