輸血の歴史

輸血過誤と防止対策
長崎大学輸血部
長井一浩
Major Mismatch
Minor Mismatch
輸血用血液中の赤血球と患者の
抗体との反応。輸血する赤血球
が溶血する(=重篤な副作用)
可能性がある
輸血用血液中の抗体と患者の赤
血球との反応。輸血用血液中の
抗体は患者の血液で希釈され溶
血反応が起こる可能性は低い。
輸血血液
患 者
A型
→ O型,B型
B型
→ O型,A型
AB型 → O型,A型,B型
輸血用血液
患 者
O型 → A型,B型,AB型
A型 → AB型
B型 → AB型
ABO型不一致だが不適合でない
輸血血液
患 者
Rh(-) →Rh(+)
血小板製剤(赤血球は含まない)の輸血において
AB型
→A型,O型,B型
A型,B型→O型,
ABO型不適合輸血実態調査
3.AB0型不適合輸血の件数
166件(115病院)
赤血球
Major Mismatch 51
30.7%
Minor Mismatch 40
24.1%
不明
凍結血漿
4
2.4%
71
42.8%
輸血過誤と防止対策
ABO不適合輸血全国調査の結果
対象病院:300床以上で血液製剤を年間3000単位以上使用している施設(1995~1999年)
ABO型不適合輸血の件数
166件
時間外輸血の割合:100/166件(60.2%)
緊急輸血の割合 : 78/166件(47.0%)
輸血依頼伝票の血液型確認ミス2件(1.2%)
不明11件(6.6%)
添付ラベルへの血液型の誤記2件(1.2%)
患者検体の取り違え4件(2.4%)
その他5件(3.0%)
カルテに血液型の誤記録5件(3.0%)
バッグの取り違え71件(42.8%)
カルテの血液型の確認ミス8件
(4.8%)
輸血依頼伝票への誤記14件
(8.4%)
患者の取り違え19件(11.5%)
血液型判定ミス25件(15.1%)
適正な輸血医療に関する教育・研修
ダブル・チェック
複数のスタッフ、タイミング、方法
・知識不足
・不注意・思い込み
・システム不備
輸血マニュアルの整備
コンピューター・システムによる情報管理
ABO型不適合輸血実態調査
5.過誤の当事者(発端者)
複数回答あり
看護婦
78人(44.6%)
医師
72人(41.1%)
検査技師
18人(10.3%)
事務員
3人( 1.8%)
薬剤師
2人( 1.1%)
不明
2人( 1.1%)
合計175人
1.1%
1.1%
10.3% 1.8%
41.1%
44.6%
輸血過誤と防止対策
ABO不適合輸血は、輸血による有害事象のうち最も重篤なもののひとつであり、
必ず防がなければならない医療過誤である。
診療部門
① 検査オーダー入力
と検査結果照会
② 検体採取
輸血部
③ 検体検査実施
①
血液型検査結果が判明したら、患者
本人に伝え確認すること。本人の申告
と違っていたら再検査等によって確認
すること。
②
採血ラベルの患者氏名を、リストバ
ンドや本人にフルネームで確認する。
採血は、1回に1人ずつ実施する。
緊急時に血液型用検体と交差適合試
験用検体を1回で採血する場合にも,
他の患者からの採血を同時に行わない。
③
輸血検査申込用紙と検体ラベルを照
合し、検体入れ違いに注意する。血液
型についてはスライド法と試験管法で
二回検査を行い、検査結果台帳と検査
結果報告用紙で二人で読み合わせを行
い、確認をする。
医
師
④ 輸血製剤オーダー入力
医
師
④
主治医は輸血オーダー入力時に患者
氏名、 ID番号、血液型を必ず診療録で
確認する。
⑤
交差適合試験用検体は血液型判定用
検体とは別の時に採血し、赤血球輸血
申し込み毎に輸血部へ提出する。
⑥
血液製剤の輸血部からの搬出は、原
則として当日使用分のみである。
血液製剤出庫時、病棟および手術室
搬入時には受け渡しの2人で患者名、
血液型、製剤ロット番号の読み合わせ
を必ず行う。
⑦
病棟、手術室等で受け取り後、速や
かに使用すること。それ以外の余分な
血液製剤を病棟に保管しない。
診療部門
⑤ 交差適合試験用
検体採取
交差適合試験実施
輸血部
⑥ 払い出し
⑦ 診療部門へ到着
⑧ 輸血実施準備
⑧
輸血は1回1患者毎に準備する。
主治医あるいは医療スタッフ2人で、
血液製剤バッグ、診療録、製剤出庫帳票
に記載してある、患者氏名、血液型、製
剤名、製造番号、有効期限、交差適合試
験の判定結果、放射線照射の有無、外観
の異常の有無を、読み合わせて確認を行
う。
⑨
輸血は1回1患者毎に完結するように実
施する。
病室や手術室で、患者氏名をフルネー
ムで確認。ベッドのネームプレートやリ
ストバンドと血液製剤バッグとの間で、
患者氏名、血液型の合致を再度医療スタ
ッフ2名で確認する。
⑩
すべての照合が完了したら、帳票にサ
インして輸血を開始する。
輸血開始後15分間は1ml/kg/hr以下
の速度で輸血し、慎重に患者の状態を観
察し、早期発見・対応に努める。
⑪
輸血実施記録を、診療録に記載する。
副作用の有無について観察・確認する。
診療部門
⑨ 輸血実施直前の確認
⑩ 輸血実施直後の観察
⑪ 輸血実施記録・副作用発生時の
報告と対応