第１９回日本疫学会学術総会健康政策策定における疫学の役割 (1) 柳川洋健康政策とは健康の維持、増進を目的とする一連の意志決定と行動 現状認識 課題の確認 目標の設定 目標達成にむけた行動 評価と軌道修正政策の決定に果たす疫学の役割 科学的エビデンスに基づく公正な健康政策エビデンスのない健康政策 ① 国民の健康水準の向上に役立たない ② 限られた資源と資金の無駄遣い ③ 不公正 健康政策に及ぼすさまざまな影響要因の解明 得られたエビデンスの開示と正しい知識の普及政治家、行政担当者、一般市民、マスコミ政策の決定に影響を及ぼす要因１．政治家、市民、マスコミの影響政治家：無関心、特定団体の利益誘導市民、マスコミ：疫学的なエビデンスとの乖離 →科学的な根拠と異なる方向に向かう危険性２．疫学研究による因果関係の判定病因的な証拠が不十分と評価される場合、政策策定に影響を与えることは困難（例：たばこの健康影響）３．団体・企業の利害関係目的を持った団体・個人の働きかけ健康政策を成功させるには１．高水準の政策立案者による政策作り２．科学者集団のサポート健康科学、疫学、臨床医学、基礎医学、健康経済学、健康社会学、健康行動科学、・・・・・３．政治家の理解４．行政担当者の理解と信念５．市民への啓発と健康意識の向上市民の声（参加、行動、批判、評価）健康政策に関わる主な分野と本日のトピックス 健康危機管理スモン腸管出血性大腸炎の集団発生 BSEとv-CJD（英国） 健康づくり・疾病予防タバコ（健康日本２１）メタボリック・シンドローム 医療供給体制、疾病対策、生活環境、科学研究の振興ほか健康危機管理限られた資料に基づく迅速な意志決定と的確な行動  スモン  腸管出血性大腸炎（O-157）の集団発生  BSEとv-CJD（英国の教訓）スモン（ＳＭＯＮ） Subacute Myelo-Optic Neuropathy 1955-65年に各地で集団発生の頻発、日本全国に蔓延スモンの臨床と疫学 臨床：腹部症状で始まる急性または亜急性の神経疾患。症状の初発は、両側性、下半身から始まる知覚障害、異常知覚（ものがついている、しめつけられる、ジンジンする）、視神経障害 疫学： 1955-70年各地で集団発生の頻発山形市、釧路市、米沢市、徳島市、戸田蕨市、八女市、室蘭市、呉市、井原市、神岡市・・・・・家族集積性、地域集積性季節性（夏に山）性・年齢分布（女に多く、60歳代に山）スモンの原因 原因の追求：最初はウイルス感染を疑う。臨床・病理所見から中毒、代謝障害、栄養障害にも容疑 原因説： 1970年 6月30日緑色の舌苔（緑舌）、尿からキノホルムの3価鉄キレート検出（田村ら） 8月6日研究班会議で、新潟・長野7病院の疫学調査に基づきキノホルム原因説を提唱（椿ら） 9月5日日本神経学会関東地方会に公表（椿ら） 9月7日中央薬事審議会に諮問 9月8日キノホルム剤（186種類）販売停止、使用停止措置 → 以後の患者新発生は激減年次別、月別スモン患者発生数 350 300 人数 250 キノホルム剤販売停止措置 1970.9.8 200 150 100 50 0 1967 1968 1969 1970 年次 1971 1972 椿らが実施した疫学調査の概要 方法新潟、長野の７病院のスモン患者171人のキノホルム剤服用状況を観察 結果  97%がキ剤服用（強固性・特異性）  スモン以外の患者は殆ど服用なし（強固性・特異性）  服用開始後11-40日に神経症状（時間性）  服用量の多い者ほど早期発症、重症発症（生物学的傾斜）  キノホルム剤使用量と患者発生が併行（生物学的傾斜）キノホルム剤服用の有無別スモン発症率主な後ろ向きコホート研究より服用の観察発症発症率対象者の特徴 (%) 有無数数 78 34 43.6 腹部手術後の予防吉武らあり 79 0 0 内服なし報告者倉恒らあり 114 5 なし 217 0 青木らあり 532 17 なし 3786 4 あり 263 29 なし 706 0 椿ら 4.3 腹部症状のある結核 0 患者 3.2 一般外来患者 0.1 11.0 消化器病患者 0 キノホルム原因説をめぐるハワイの攻防(1976年1月19-21日) 当初外国ではスモンのキノホルム原因説を認めなかったが、この会がきっかけとなり、国際的に認められるようになった疫学の役割と政府の対応 • 様々な原因説の提唱ウイルス説、農薬汚染、栄養 • 強力な疫学的エビデンス学際的な研究体制自由なコミュニケーション • 政府の迅速な対応 • 製薬産業の抵抗国際的な論争腸管出血性大腸炎 O-157の集団発生 1996年7月堺市の小学校で6500 人の患者発生患者発生の流れと疫学調査 1996年7月12日夜半から、堺市の学童に下痢、血便を主症状とする患者発生 7月14日に有症状者26人の検便 13人から腸管出血性大腸菌O-157 9月25日までに6,500人の患者報告 堺市、大阪府、厚生省の協力のもと、原因究明の疫学調査厚生省病原性大腸炎O-157対策本部委員として参画腸管出血性大腸炎O-157の症状臨床症状の特徴潜伏期３～８日激しい腹痛、頻回の下痢、はきけ、嘔吐まもなく血便（３５～９５％）症状のないものもあり溶血性尿毒症症候群（ＨＵＳ）に移行６～７％ＨＵＳ（溶血性尿毒症症候群）の特徴血便を伴う重症下痢、意識障害、白血球増加、乏尿、浮腫、けいれん、黄疸、頭痛（特に幼年者、老人が重症化）給食メニューの地域区分 (堺市) 地区内は同一メニュー、３地域をローテート北・東地区堺・西地区中・南地区患者発生の範囲中・南地区北・東地区堺・西地区学童総数 19,648 12,850 15,145 有症状者（％） 4,655 23.7 1,471 11.4 52 0.3 351 1.8 146 1.1 0 - 入院者（％）学校給食の可能性 患者多発は堺市の小学校学童に限局 堺市周辺地域学童の多発なし 多発地区と上水道給水区域とは不一致 学校給食は地区内共通メニュー 患者発生地域は、学校給食単位に一致 境・西地区のみ患者数は著しく少ない容疑メニュー絞り込みのステップ入院患者、有症患者の欠席率、欠食率入院患者、健康者の喫食率比較共通の購入先共通の非加熱食材潜伏期１－８日（通常３－５日）過去の集団発生の汚染源ハンバーガー、サラミ、飲料水、リンゴジュース、ミルク生鮮野菜（レタス、きゅうり、サラダ）入院患者の日別欠席数（中・南地区） 12 10 入院患者 312人人　数 8 全員出席 6 4 2 0 7/1 7/2 7/3 7/4 7/5 7/8 7/9 7/10 （北・東地区） 7 6 入院患者 86人人　数 5 4 全員出席 3 2 1 0 7/1 7/2 7/3 7/4 7/5 7/8 7/9 7/10 % 発症日別患者割合（入院患者） 40 35 30 25 20 15 10 5 0 北・東地区 7 8 9 10 中・南地区 11 12 ７月＊＊日 13 14 15 16 17 共通の非加熱食材（貝割れ大根）同一の生産者から購入 中・南地区７日、８日出荷分９日の冷やしうどん 北・東地区５日、７日出荷分８日のとり肉とレタスの甘酢あえ他集団の流行大阪府下老人ホーム（７月１５日通報） ７月６日～２４日９８人が発症うち３３人がO-157(+) O-157(+)患者の共通食７月９日の昼食ビーフカレー、貝割れ菜サラダ、らっきょう漬 貝割れ大根は同一施設生産（７日出荷分） O-157のDNAパターンは堺市の患者と一致結果の公表厚生省病原性大腸炎O-157対策本部堺市学童集団下痢症の原因究明中間報告 1996.8.7 最終報告 1996.9.26 汚染源、汚染経路は特定できなかったが、 ① 入院者全員出席: 中南地区 7月8日、北東地区 7月9日のみ ② 喫食調査: 同日の献立が疑われた（特定施設からの貝割れ大根のみが共通の非加熱食材） ③ 実験結果: O-157汚染（温度管理の不備による可能性） ④ DNAパターン：一致［総合的な判断］ 7月7日、8日、9日に出荷された特定生産施設の貝割れ大根の可能性が最も高い。他の集団事例でも、同日、同施設から出荷された貝割れ大根が献立に含まれており、DNAパターンも一致。国相手の損害賠償訴訟日本かいわれ協会、関係業者が訴訟「貝割れ大根が食中毒の原因である可能性が最も高い」という発表に対して、国を相手に22億円の損害賠償を求める東京地裁判決(2001.5.30) 疫学的考察の結果、特定施設から特定日に出荷された貝割れ大根が原因食材である可能性が最も高いとした判断に不合理な点はない 本件の公表には法律上の根拠を欠いているから違法であるという主張は採用できない 本件の公表は、国民に対する情報提供と食中毒の拡大防止の観点から行われたものであり、国家賠償法上違法であるとの原告の主張は認められない東京高裁判決(2003.5.21) 容疑施設から菌は検出されず、流通経路での汚染が疑われるべきで、貝割れそのものの汚染に疑問がある 公表自体は情報不足による国民の不安感の除去のため、隠すよりは、はるかに望ましく適切であった しかし、公表によって他の業者の事業が困難に陥ることは容易に予測できたのに、他の業者の貝割れ大根について、いわれのない疑いを除くには不十分 1691万円の賠償を国に命ずる訴訟の経過（東京かいわれ訴訟）事件名：最高裁判所損害賠償請求上告受理事件上告人：国（厚生労働省）被上告人：日本かいわれ協会ほか18名第一審（東京地裁）平成8年12月2日提訴平成13年5月30日判決（国勝訴）控訴審（東京高裁）平成13年6月11日控訴平成15年5月21日判決（国敗訴）上告審（最高裁）平成15年5月29日上告（上告受理申立て）平成16年12月14日決定（上告不受理）大阪かいわれ訴訟でも同様の経過であった公表は適切であったか  同一施設からの貝割れ大根による他施設の流行  同時期に大阪、和歌山、兵庫の各地で多発  流行として認知された事例は氷山の一角か  公表しなければ、流行はさらに拡大  関係業者への風評被害に対する配慮疫学者の責任 説得力のある証拠の提供 疫学の判断と裁判の判断の乖離埋める 国民の理解を得る 風評被害防止の働きかけ抄録に記載した内容の詳細は下記をウエブをご覧ください。「公衆衛生ねっと」 ①役に立つ情報（一覧から探す） ↓ http://www.koshu-eisei.net/ ②地域医療のための疫学手法 (12) 疫学と健康政策３つのPDFファイルに掲載スライドの要約もすでに掲示しました。