疾患 • 自律神経障害を有する疾患 – – – – – – – パーキンソン病多系統萎縮症純粋型自律神経不全症糖尿病高齢者若年者の起立性調節障害無汗症、手掌多汗症 – 自律神経失調症は自律神経障害ではない自律神経 • 交感神経，副交感神経が多くの場合二重支配 • 相反性に支配している • 一般に常時低頻度の自発活動を行いトーヌスの増減により調節している交感神経と副交感神経 – 交感神経 • 下位中枢は第1胸髄から第2腰髄までの側核にある．脊髄前根を出て白交通枝を通り傍脊椎交感神経節に入りそこでニューロンを変えて灰白交通枝からもとの神経に戻りその後は血管に沿って末梢まで分布する． – 副交感神経 • 下位中枢は脳幹と仙髄に存在する．脳幹部の神経核は動眼神経核，顔面神経核，舌咽迷走神経核，仙髄の自律神経核. 仙髄の神経は目的器官の近傍もしくは器官自体にまでゆきその近傍の副交感神経節もしくはAuerbach，Meissner神経叢でニューロンを変え節前線維となる．一般に副交感神経の節前線維は長い．瞳孔 • 副交感神経ー縮瞳およびレンズの膨らみを増し近いところを見やすくする．臨床所見としては輻輳反射 • 交感神経ー散瞳及びレンズを扁平化させ遠いところを見やすくする． Horner症候群縮瞳と軽度の眼瞼下垂，患側顔面の発汗低下を伴うことが多い． • この徴候いろいろな疾患で出現するために重要． • 伝導路は視床下部から背側被蓋路を通り延髄や頸髄の外側を下行，交感神経節を介しない頸動脈に沿って毛様体神経節を通る． • 中枢性では縮瞳のみのことも多い．節後障害では0.1％ノルエピネフリン点眼で散瞳を生じる． • 原因は眼窩内腫瘍，上顎洞の副鼻腔炎，内頸動脈の高度の動脈硬化，肺尖部腫瘍，上腕神経叢障害などがある．中枢障害ではWallenberg症候群が有名．血圧調節 • 心臓 • 副交感神経（迷走神経）ー刺激により心筋の抑制，収縮力の低下，心拍数の減少，房室伝導の抑制を来す． • 交感神経ー上記の逆 • 末梢血管 • 血管収縮は交感神経が関与している．血管拡張性の神経が交感神経，副交感神経に存在すると言われるがはっきりとはわかっていない．起立性低血圧 • 起立時には、重力のために血液が下半身の静脈にたまりますが、健康な人では、自律神経の反射性調節機構がはたらいて、血圧の下降を防ぐことができます。ところが、この調節機構に障害があったり、循環血液量が減少していたりすると、正常レベルの血圧が回復できず、脳が虚血の状態となり、その結果、立ちくらみ、めまいをおこします。起立性低血圧（2）起立性低血圧起立性低血圧の分類（原因）Ａ）自律神経機能不全（ＡＦ）１）中枢性 -- 多系統萎縮症に伴うＡＦ --パーキンソン病に伴うＡＦ -脳幹部病変 --脊髄空洞症など２）末梢性 -- 純粋型ＡＦ --糖尿病性ニューロパチー -アミロイドニューロパチーなど mmH g /min 200 BP( 収縮期 ) BP( 拡張期 ) 150 HR 100 50 0 -40 -20 0 20 40 60 度Ｂ）自律神経が関与しないもの１）循環血液量の減少 --出血、嘔吐 --副腎不全２）血管拡張----------- --薬剤、アルコール温熱、発熱３）心機能不全------- ---心膜炎心房粘液腫大動脈弁狭窄など起立時に血圧低下を起こさない機序 • 交感神経の緊張により下肢の血管抵抗の増加と脈拍の増加により心拍出量を増やす • 胸腔や腹腔にたまっている血液の動員 • 筋ポンプにより下肢にたまった血液を腹腔まで押しもどす • 呼吸により腹腔までもどった血液を心臓に供給する交感緊張型起立性低血圧 • 概念：頻脈を伴う起立性低血圧．しばしば，原因不明の体重減少や循環血漿量の減少が随伴する．血漿ノルアドレナリンの基礎値は正常または高値で，起立負荷による反応性の増加も正常または亢進．ノルアドレナリン静注試験による血圧上昇は正常または反応低下． • 機序：交感神経系のa作用（低下）とb作用（亢進）との乖離がみられる．血圧低下の原因は下肢の静脈の血管抵抗が減弱し，下肢に血液が貯留することによる．起立性低血圧，交感神経過緊張 POTS 症例起立時頻脈症候群 mmHg beat/mi n 血圧脈拍の変化 140 120 収縮期 100 拡張期脈拍 80 60 安静 20度 40度 60度角度呼吸調節 Cerebral Cortex CO2 Lung Respiratory Center PaCO2 Central chemoreceptor (延髄) Peripheral chemoreceptor (頚動脈体) O2 2／3 1／3 H+ PaO2 高二酸化炭素負荷 VE(補正 ) 20 y = 0. 739x - 27.580 r = 0.939 15 10 5 0 40 45 50 55 60 P CO 2 高CO２負荷 (PET CO2 40→60mmHg) 70 PET CO2 (mmHg) 二酸化炭素と脳血流 60 50 40 30 NIRS (microMOL) 15 10 oxy Hb deoxy Hb total Hb 5 0 -5 0 5 10 Time (min.) 15 消化管 • 上部消化管 • 副交感神経ーぜん動の亢進，腺分泌の増加，内蔵血管の拡張が起きる． • 交感神経ー上記の • 直腸 • 内肛門括約筋は，交感神経により促進，副交感神経（腰仙髄）により抑制される．即ち，排便反射により腰仙髄の副交感神経刺激が起こると，直腸のぜん動は亢進し，肛門の括約筋は弛緩する． • 外肛門括約筋は随意収縮できる体性神経．性機能 • まず副交感神経が緊張して陰茎の動脈のトーヌスの低下させる。海綿体に血液を貯留させそれにより海綿体の静脈が圧迫され鬱血が起き勃起する。このとき交感神経が緊張して海綿体から流出する側の血管を収縮させる。これにより勃起を維持する。 • バイアグラという薬は，このうち最初の海綿体へ流入する側の動脈を持続的に拡張させる General Classification of Autonomic Failure(reproduced from Bannister,1992) • • • • • • • • • • • 1)Primary a)chronic------i)PAF ii)AF with MSA(Shy-Drager syndrome) iii)AF with Parkinsonism b)acute--------i)pandysautonomia ii)cholinergic dysautonomia 2)Secondary causes of peripheral autonomic dysfunction a)clinically important ----- DM/AIDP/AIP/HSAN/amyloidosis--b)clinically unimportant --- HMSN/CIDP/metabolic disorders(renal,hepatic) alcoholism/malignancy/toxic/--3)Drugs----------- alcohol/tranquillizers/antidepressants/hypotensive drugs • 4)Ageing/5)Spinal cord lesions/6)DβH deficiency/--- Ｓｈｙ−Ｄｒａｇｅｒ症侯群の臨床 • 症例：Ｔ．Ａ．（１９３３生、Ｍ） • 主訴：歩行時動揺感 • • 現病歴：１９８８年（５５歳）頃より、排尿困難を自覚するようになる。このため、１９９０年３月ＴＵＲ施行するも改善なく、時に尿失禁生じるようになった。１９９１年（５８歳）頃より排尿時に動揺感出現。同じ頃、鼾がひどくなったことを指摘される。１９９１年９月食事後椅子から立ち上がったところ失神生じ、精査のため１９９１年１０月名大病院入院。 • 既往歴、家族歴に特記すべき事項なし。 • • • • Ｓｈｙ−Ｄｒａｇｅｒ症侯群の臨床 • • • • • • • • • • 入院時現症：脳神経：嗄声以外所見認めず。運動系：筋力は正常に保たれているが、上肢＞下肢の動作緩慢あり。軽度の筋固縮を片側の末梢部に認める。小脳症状は下肢に軽度存在した。反射：腱反射は正常、病的反射も認めなかった。感覚系：下肢全体に軽度な異常知覚を訴えた。自律系：臥位血圧１２０／８０（mmHg）、心拍６８（/min）が立位にて６８／５４（mmHg）、心拍７２（/min）と起立性低血圧を認めた。以上の経過、所見よりＳｈｙ−Ｄｒａｇｅｒ症侯群と診断した。ＭＲＩなど画像診断上も矛盾する所見はなかった。起立試験起立試験 mmHg 収縮期 200 平均血圧拡張期 150 100 50 0 脈拍 0 10 20 30 40 50 min 80 75 70 65 60 55 50 45 脈拍 0 10 20 30 ＮＡ(ng/ml)　0.09　0.11 ＡＶＰ(pg/ml)　1.24　1.37 40 50 時間起立性低血圧起立性低血圧（1） BP 血圧，脈拍 1. 4 BRAI N STEM HR 1. 2 1 0. 8 -20 1. 1 0 20 40 60 心拍出量 80 角度 CO 1 H Y P OT H ALAMUS 0. 9 0. 8 RESI STANC E VESSELS 0. 7 0. 6 -20 3. 5 3 0 20 40 60 血管抵抗 80 角度 AD RENAL VR( lower ) VR( upper) 2. 5 2 1. 5 1 0. 5 -20 KI DNEY 0 20 40 60 80 角度起立性低血圧食事性低血圧食事性低血圧（24時間血圧）運動時低血圧起立性低血圧の食事による増悪 S-B P m m Hg 150 運動時低血圧ＡＦ群ＡＦ群 ex er c ise 100 50 0 ブドウ糖負荷前負荷後対照群対照群 150 100 50 0 ブドウ糖負荷前負荷後 ex er c ise 治療 Whole-Body Whole-Body 123 123 I-MIBG Scintigraphy in MSA Patients MSA+OH MSA+OH Normal Normal Accumulation Accumulation Heart NN Heart Extr. Extr. NN MIBG NN NN NN ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ↓ ノルアド投与時の血圧上昇度とMIBGの低下度との相関血圧上昇とシンチ像との相関ﾉﾙｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝによる血圧上昇度 80 y = -27.663x + 58.905 r = 0.556 ﾉﾙｱﾄﾞﾚﾅﾘﾝによる血圧上昇度 60 40 20 0 0.0 0.5 1.0 大腿のMIB G 1.5 2.0 食事性低血圧 • 外乱食事 • 対象自律神経を伴うパーキンソン病、多系統萎縮症、純粋型自律神経不全症で起こりやすい。 • それにより起こる事象 – 血圧の低下 – 時に失神を伴うことがある。経口と静注でのブドウ糖 iV v s PPH データ iV v s PPH データ 160 150 140 125 120 脈拍 100 血圧血圧血圧血圧 100 脈拍 75 80 60 0 20 40 60 80 50 -20 -10 0 10 丸山さん min 20 30 40 食事によりまず起きることブドウ糖負荷によるNeurotensinの変化（ＡＦ群） pg/ml 40 30 20 10 0 前後血圧低下度とニューロテンシン増加度との相関 1.0 blo od pressure 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0 1 2 3 neurotensin 4 5 食事性低血圧（交感神経活動） MSNAの変化 pg /ml ノルアドレナリン Burst/min 300 正常 50 ＡＦ 40 Glucose 正常 250 ＡＦ 200 30 150 20 100 10 50 0 50 100 150 mi n 0 -15 0 15 30 45 60 75 min 食事性低血圧（循環動態）血圧心拍出量％％ 125 10 正常ＭＳＡ 0 正常 100 ＭＳＡＰＮＰＮ 75 -10 50 25 -20 0 -30 -15 0 15 30 45 60 75 min -25 -15 0 15 30 45 60 75 min 食事性低血圧（循環動態）下肢血管抵抗門脈血流％％ 10 75 0 正常正常ＭＳＡＭＳＡＰＮ 50 ＰＮ -10 25 -20 0 -30 -40 -15 0 15 30 45 60 75 min -15 0 15 30 45 60 75 min 食事性低血圧（静脈コンプライアンス） %/40mmHg 3.5 AF 3 control 2.5 2 1.5 1 0.5 0 前後まとめ食事消化管ペプチドの放出門脈血流の増加末梢血管の拡張全末梢血管抵抗の低下全身血圧の低下自立神経不全症食事性低血圧健常者血圧の維持心拍出流の増加筋交感神経活動の増加静脈コンプライアンスの低下有効循環血流の増加治療 mmHg 10 0 治療前 -10 治療後 -20 -30 -40 -30 -20 -10 0 15 30 45 60 時間治療 mmHg 10 0 前 -10 後 -20 -30 -40 -50 8時 12時 18時時間脳血流脳血流の変化 ml/ 8000 7000 6000 PAF 5000 PDwithAF 4000 MSA 3000 2000 -15 0 15 30 45 60 75 min 脳血流小脳 1 橋 0.9 前頭葉側頭葉 0.8 後頭葉 0.7 頭頂葉基底核 0.6 視床 1 0.5 OSAS MRI(OSAS) OSAS MRI(OSAS) MSA(2) MRI(MSA) MSA(2) MRI(MSA) 自律神経系の機能 • 副交感神経系の刺激交感神経系の刺激 • 瞳孔縮小散大 • 毛様体放射状筋の収縮によりレンズは遠くを見るのに調節輸状筋の収縮によりレンズ筋は近く見るのに調節 • • 涙腺唾液腺血管収縮血管収縮と酵素の少ないムチン産生血管拡張と分泌先進血管拡張と酵素に富んだ水分の多い分泌亢進 • • • • • • • • • • 消化管消化腺気管および消化管心洞結節心房室結節心筋末梢血管汗腺立毛筋膀胱直腸平滑筋膀胱肛門括約筋分泌抑制平滑筋弛緩心拍数増加伝導速度増加収縮増加収縮発汗亢進収縮トーヌス低下トーヌス上昇？分泌亢進収縮心拍数減少伝導速度減少収縮カ軽度減少？拡張（神経支配なし）（神経支配なし）収縮弛緩起立時と食後の血行動態の差異（健常群）起立時と食後の血行動態の差異（健常群）食事起立 1.4 血圧，脈拍 1.2 BP 1.4 HR 1.2 1 BP 血圧，脈拍 HR 1 -20 0 20 40 60 80 角度 -15 0 1.6 心拍出量 1 15 30 45 60 75 mi n 45 60 75 mi n 心拍出量 1.4 1.2 0.8 1 0.6 -20 3 0 20 40 60 80 角度下肢血管抵抗 -15 0 3 2 2 1 1 -20 0 20 40 60 80 角度 15 30 下肢血管抵抗 -15 0 15 30 45 60 75 mi n 起立時には交感神経はより興奮している起立と食事の反応性の差異 m m H g 血圧の変化 20 10 0 n g /m l 0 .4 N oradrenalineの変化 0 .3 0 .2 0 .1 0 起立負荷ブドウ糖負荷