OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅医療と基礎 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅医療の背景 1.医療費抑制の観点からも、今後在宅医療を受ける 患者さんは増加する。 2.高齢者が多い。 ・高齢者は複数の疾患を併せもつ事が多い。 現疾患または合併症の悪化による急変 名寄市立総合病院 臨床工学科 在宅医療の種類 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 ハイテク機器の必要性 1.在宅自己注射 2.在宅自己腹膜灌流 3.在宅酸素療法 4.在宅中心静脈栄養法 5.在宅成分栄養経管栄養法 6.在宅自己導尿法 7.在宅人工呼吸療法 8.在宅悪性腫瘍患者管理 9.在宅寝たきり患者処置管理 10.在宅自己疼痛管理 木田 厚瑞：高齢者の在宅医療と臨床工学技術の応用,Clinical Engineering 10 (11) : p 987-993,秀潤社,1999. より改変し引用 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅自己腹膜灌流 (腹膜透析） (CAPD; continuous ambulatory peritoneal dialysis ) 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅自己腹膜灌流(腹膜透析） 1.適応（基礎）疾患 ・慢性腎不全 2.治療概要 腹膜透析用液を腹腔内に注入（約１～2㍑）し 数時間滞留させた後に排出させる。 これを3～4回/日行う。 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅自己腹膜灌流(腹膜透析） 3.使用機器 ・腹腔にはCAPDチューブと呼ばれるチューブが 留置されている。 ・透析液を温めるための加温器。 ・ CAPDチューブと液注入用のチューブを 接続（高温で接着させる）する機械 ・夜間睡眠中にも液の注入、排液を全自動で う機械 行 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅自己腹膜灌流(腹膜透析）の実際 透析液加温・保温器 重量計 チューブ接合器 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅自己腹膜灌流(腹膜透析）の実際 CAPDチューブ 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅自己腹膜灌流(腹膜透析）の実際 透析液用チューブとCAPDチューブの接合 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅自己腹膜灌流(腹膜透析）の実際 ここを押しつぶすと開通 透析液用チューブとCAPDチューブが接合されたところ 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅自己腹膜灌流(腹膜透析）の実際 透析液は2バック システム 注入中 接合した部分 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅自己腹膜灌流(腹膜透析）の実際 ここに見えるカフ(第二)は 本来腹壁に固定されている CAPDチューブ刺入部 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅自己腹膜灌流(腹膜透析） 4.考えられる救急 1）腹膜透析自体 ・チューブの事故抜去（出血） ・チューブからの感染→腹膜炎（急性腹症） 2）腎不全患者の特徴によるもの ※腎不全患者は腎性高血圧（脳出血）、水分の 過剰摂取による肺水腫、カリウム過剰摂取による 不整脈または心停止がおこりうる。 この他、心不全、心筋梗塞が死因の大多数を占める。 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅自己腹膜灌流(腹膜透析） 5.搬送時に考慮する点 1）内シャントと呼ばれる、血液透析時に穿刺する ための血管をどちらかの腕に持っている場合が あるので、その腕で血圧を測定しない。 2）腹膜透析に用いる機器は一緒に搬送する必要は ほとんどない。 →腹膜透析患者であっても病院では血液透析で 対応する場合が多い 。 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅自己腹膜灌流(腹膜透析） 5.搬送時に考慮する点 3）肺水腫などで呼吸困難が強い場合、その背景に 循環血液量の増加（過剰な水分）に対応しきれなく なった心臓（うっ血性心不全）が存在する可能性が ある。 ⇒仰臥位で状態の悪化 起座位（上半身を起こす）で呼吸、苦痛が楽になる ※患者の楽な体位で搬送する。 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅酸素療法 (HOT; home oxygen therapy) 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅酸素療法 1985年に社会保険が適応され、患者総数は7万人を 超えている。 1.適応（基礎）疾患 ・慢性閉塞性肺疾患（約40％） ・肺結核後遺症（約18％） （厚生省呼吸不全調査研究班平成７年度調査報告書） 2.治療概要 酸素濃縮器または液体酸素を用い酸素を吸入する。 わが国では酸素濃縮器がほとんどである。 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅酸素療法 3.使用機器 ・酸素濃縮器（吸着型、膜型） わが国では吸着型がほとんど ・酸素ボンベ 液化酸素 （低温液化した酸素を気化させ供給する装置と使用） 高圧酸素 （純酸素ガスを充填したもの） 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅酸素療法 4.考えられる救急 1）酸素濃縮器の故障による高濃度酸素供給停止 ※緊急時の酸素ボンベがあり家での対応は可能。 ただし、ボンベが空または残量少ない場合 は救急車の要請も考えられる。 2）基礎疾患の悪化 風邪などから肺炎等を併発し、呼吸状態の悪化。 ⇒低酸素血症 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅酸素療法 5.搬送時に考慮する点 1）酸素投与を忘れない。 2）呼吸状態と酸素濃度には充分注意する。 慢性閉塞性肺疾患では、ある程度の低酸素状態が 呼吸をさせる刺激となっている。 高濃度の酸素投与が、逆に患者自身の呼吸を 抑制する場合もあるので、呼吸の深さ、回数に注意 する。 30％を超える吸入酸素濃度にすると致命的となる 場合がある。 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅酸素療法 5.搬送時に考慮する点 3）循環動態のチェック 呼吸不全＝呼吸器系の異常ではなく、循環状態 の異常（心不全）からも呼吸に異常をきたす。 このことを念頭において、観察を行う。 うっ血性心不全がある場合、体位によっては 状態が悪化するので、患者の楽な体位で搬送。 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅人工呼吸療法 (HMV; home mechanical ventilation) 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅人工呼吸療法 1.適応（基礎）疾患 ・自発呼吸がないか、弱い。 （高炭酸ガス血症を伴う慢性呼吸不全 神経、筋疾患による呼吸障害 ；筋ジストロフィー、高位脊髄損傷など） 2.治療概要 人工呼吸器による調節もしくは補助呼吸。 1）気管切開下人工呼吸（TIPPV） tracheostomy intermittent positive pressure ventilation 2）非侵襲的陽圧人工呼吸（NPPV） Nonivasive positive pressure ventilation 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅人工呼吸療法 3.使用機器 ・人工呼吸器 人工呼吸器 NPPV用人工呼吸器 （+酸素濃縮器、酸素ボンベ） 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅人工呼吸療法 人工呼吸器 現在は多機能（院内での呼吸管理に対応できる）かつコンパクトな 在宅用人工呼吸器が出ている 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅人工呼吸療法 NPPV用人工呼吸器と鼻マスク 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅人工呼吸療法 4.考えられる救急 1）人工呼吸器の故障による呼吸状態の悪化 ⇒低酸素血症、高炭酸ガス血症 ※緊急時はアンビューなどによる用手的換気で 対応可能。 2）基礎疾患の悪化 風邪などから肺炎等を併発し、呼吸状態の悪化。 または呼吸器の動作不全から、 低換気肺胞→無気肺→肺炎など機械側が原因となる 場合も考えられる。 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅人工呼吸療法 5.搬送時に考慮する点 1）酸素投与を忘れない。 2）呼吸状態には充分注意する。 用手的人工換気を行った場合、過換気に注意する。 自発呼吸がある場合には、ファイティングしないよう また、意識が清明で患者さんとの意思疎通が可能な 場合は換気具合を本人に確認しながら調整していく。 ※酸素投与自体の注意点は在宅酸素療法と同じ 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅人工呼吸療法 5.搬送時に考慮する点 3）人工呼吸器を持参する（可能ならば） 。 呼吸器自体の不良でも、搬送先の病院で呼吸器 自体をチェックしてもらえる場合もある。 →これで患者さんの症状が改善される 場合がある。 ※呼吸器の緊急時はほとんどメーカーが対応するので、 患者さんは病院へ、メーカーは自宅の呼吸器点検へという パターンになると思われる。 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 在宅人工呼吸療法 5.搬送時に考慮する点 4）家人に呼吸を補助してもらう（可能ならば） 。 人工換気を受けている患者さんは、用手換気に 非常にシビア。換気状態によっては更に呼吸苦が 強くなることもあるため、常時介助している家人に 用手換気してもらうのも一手段。 5）在宅時の使用機材、物品の利用（状況が許せば） 吸引カテーテルなど患者さんに合ったものが 車内にない場合も考えられるため。 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 酸素中毒（急性） 吸入酸素濃度46％以上で酸素中毒の出現が危惧される。 【酸素中毒の病態】 細胞における酸化酵素の活性低下 【症状】 てんかん様全身けいれん、口唇けいれん、めまい、悪心 不快な呼吸感、筋けいれん、錯乱、幻聴（ゴーゴー、リンリン）、 視力障害（視野狭窄）、足指の疼痛 健康な人が高濃度の酸素に暴露された場合（吸入気酸素分圧と暴露時間の積が大きい程 中毒の可能性大）に問題となる。 外傷（低血圧、酸素需要増）や呼吸器疾患（肺の機能低下）時に酸素中毒を問題とすることは 極めて少ない。 名寄市立総合病院 臨床工学科 OPS#8 in 歌登, 2002.9.26 液化酸素による事故 ボンベ等から液化酸素の液がもれることにより起こる 【皮膚についた場合】 液化酸素は－183℃と極めて低温なので、皮膚は凍傷を起こす。 凍傷部分～感覚消失、黄色いろう状、温まると水泡形成→次第に痛み 【処置】 ・凍傷部分（患部）はこすらない ・衣服が凍りついて取れない時は無理にとらない ・患部は冷水で徐々に温める ・患部が常温に戻り、熱を持つ場合は冷水で冷やす。 【その他】 ・気化した直後の酸素は低温であるので、気道粘膜の損傷（低温） ・気化すると約860倍の体積となるため、換気の少ない部屋では 高濃度酸素に暴露される→酸素中毒の症状 名寄市立総合病院 臨床工学科
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