広汎性発達障害 Pervasive Developmental Disorder （自閉症スペクトラム） http://www.mirai.com/ http://www2k.biglobe.ne.jp/~motoi/ 森林資源の保護のため，紙の資料は配布しません．資料が必要な場合は上記URLへ PDD診断のtriad 対人関係の障害こだわり (DSM-IV／ICD-10) コミュニケーションの障害イマジネーションの障害 (Wing) 生来性の発達障害おそらくは胎生期早期の障害数個の遺伝子の関与が示唆されている強自閉症の症状弱自閉性障害 PDD-NOS アスペルガー障害普通人低い知的機能自閉症スペクトラム高い歴史 1943 Kanner 早期乳幼児自閉症 1944 Asperger 小児期の自閉的精神病質 1972 Schopler TEACCHプログラムの成立 1981 Wing アスペルガ－の再評価（自閉症スペクトラム） 1996 Honda 操作診断による発生率 PDDではないかと言われている著名人アインシュタイン，サティ，ビル・ゲイツ… ひょっとしてあなたの周りにも… PDDのお陰で世界は豊かになっている？臨床上の重要性 1.以前考えられていたよりもPDDはずっと多い 2.特に知的障害を伴わない高機能群はとても多い～最近は0.5%以上と推計されている 3.正しく診断されないと，性格の問題と間違われる～問題がこじれるもととなる 4.分裂病型人格障害などと誤診されやすい～統合失調症と誤診されることもある 5.不安性障害や気分障害を合併しやすい～合併症を主訴として受診する場合も多い 6.PDDについて多くの人が理解することが必要発達障害の頻度－軽度も含むと発達障害はこんなに多い－ • （注意欠陥－）多動性障害（ADHD） 3% » 多くは精神遅滞をともなわない 1~2% 約 • 精神遅滞（境界知能 10%） • 広汎性発達障害 » 半数は精神遅滞を伴わない 0.5~1% （0.2~0.7%） » 典型的な例が自閉症 » その他にアスペルガー障害、非定型自閉症 • 学習障害（読み書き，算数の障害） • コミュニケーション障害 • 運動機能障害約10% » 見逃されて怠学と見なされることが多い赤字・・・・いわゆる軽度発達障新患の1/3が広汎性発達障害 PDD:広汎性発達障害(Pervasive Developmental Disorder) ADHD:注意欠陥多動性障害（Attention Deficit Hyperactivity Disorder） MR:精神遅滞（Mental Retardation）障害別新患割合（精神医療センター2001年度）半数が高機能群 PDDNOS: 他に分類されない広汎性発達障害（Pervasive Developmental Disorder Not Otherwise Specified） PDDの知的機能の分布広汎性発達障害の診断（DSM-Ⅳ，ICD-10改変） (1)対人的相互性の障害 a.非言語的調節機能の障害(視線・表情・身振り) b.仲間関係形成の失敗 c.興味の共有の障害 d.情緒的相互性の欠如 (2)コミュニケーションの障害 a.話し言葉の遅れ b.会話を開始・継続する能力の障害 c.常同的などの特有の言語 d.社会性をもった遊びの欠如 (3)こだわり a.限定した興味 b.機能的でない習慣へのこだわり c.常同運動 d.物の細部へのこだわり 3歳以前に発現し、(1)2項目(2)1項目(3)1項目、合計6項目以上→自閉症 (1)2項目(3)1項目以上で粗大なことばの遅れがない→アスペルガー障害 (1)項目，合計3項目（試案）→非定型自閉症／PDD-NOS 広汎性発達障害の分類自閉症児の特徴(CARSから） 1.対人関係 7-9.知覚障害視覚・聴覚・近受容器 2.模倣 10.不安反応 3.感情 11.言語的コミュニケーション 4.身体の使い方 12.非言語コミュニケーション 5.物の扱い方 13.多動・寡動 6.変化への適応 14.知的機能のばらつき 15.全体的印象それぞれの項目を 1点(正常)、2点(軽度異常)、3点(中度異常)、4点(重度異常) と評価し、総点で判定 30＜総点＜37点 → 軽度／中度自閉症総点≧37点 → 重度自閉症発達年齢18ヶ月以下では若干の過剰診断の傾向しかし、低年齢でも評価可能発達障害の状態像診断と病因診断病因診断と状態像診断は1対1対応しない状態像診断→教育的アプローチの指針病因診断→医学的管理の指針病因診断が確定しないケースが大多数⇒遺伝子・発生学的要因の未解決機能のばらつき LD MR PDD 機能 a b c d ・・・ x y z 行動のレパートリー適切な行動をさせるには新たな行動獲得が必要禁止不適切な行動自閉症でない子供自閉症の子供病因論（心因論から認知行動障害へ）脳の器質的な障害もともとの障害によるもの ↓ 適応行動，コミュニケーションの障害 ↓ 対人関係の困難 ↓ 不快な体験のくり返し ↓ 自閉，パニック環境によって起きてくるもの ∥ 予防できるもの治療教育の原則と自閉症の理解 1.親は共同治療者 2.行動変容と特殊教育 3.個別プログラム 4.発達領域ごとの評価 5.ジェネラリスト・モデル 6.相互作用の概念ショプラー：東京講演,1983から引用自閉症児者の治療教育はなぜ困難か？どんな時に・・・・どう行動するか適切な状況判断環境の明確化 ⇒ 学習順序だった行動行動の習慣化・課題分析得意な視覚を活用する・みんな同じやりかたで構造化とは？なぜ構造化か？ ¶ コミュニケーションの障害（言語的・非言語的） ¶ 注意が散乱しやすい ¶ 視覚認知は比較的良好 ↓ ¶ ¶ ¶ ¶ 目で見てわかるように伝えるやるべきことの手順を明確にして習慣化 small step!! 刺激を整理して、注意が散乱しないようにする見通しを持たせる（いやなことがいつ終るかなど） ¶ TEACCH＝Treatment and Education for Autism and related Communication handicapped CHildren 構造化物理的構造化… ルーチン… 明確なエリア課題の手順を一定にする，L→R， U→D，スケジュールのチェックスケジュール… 視覚的，next～part day～daily，実物～写真～線画～文字ワークシステム… ワークの量，視覚的な内容の提示，終わりの明確化視覚的構造化… 視覚的明確化，視覚的組織化，視覚的指示構造化された教室の例棚やビニールシートなどを活用すると意外と安上がりに実現できる構造化の写真付きの実例の掲載された書籍自閉症の人たちを支援するということ－TEACCHプログラム新世紀へ－佐々木正美他監修朝日新聞厚生文化事業団，2001年，800円講座・自閉症療育ハンドブック： TEACCHプログラムに学ぶ佐々木正美著学研，1993，2400円軽度の発達障害によくみられる問題学習のおくれ集中力がない／落ち着きがない対人関係の問題場面に合わない言動ルールが理解できないこだわりの問題予定や習慣のこだわる関心・興味が偏っている境界知能・学習障害 ADHD 広汎性発達障害軽度発達障害をめぐる諸問題学習上の問題・能力のアンバランスへの評価と対応・特殊学級の枠には入らない通常級での個別対応対人関係の障害・一見マイペースでわがままにみえる・対人関係の問題にも個別の配慮の対象二次障害の防止・わがままと捉えられることによる問題・こどもの成長にはほめられることが必要障害受容の問題（思春期より前に!!）周りのこどもがどうとらえるか軽度であるがゆえの問題軽度の広汎性発達障害にみられる問題対人関係やコミュニケーションの問題ルールが理解できない常識を理解できない他人の感情を理解できない感情を適切に表現できないこだわりや特有の興味の問題同年代のこどもとかけ離れた興味予定の変更に対して不安になるおまじない的な行動が多く，まわりに合わせられない知覚の異常に基づく問題特定の音や騒音に対する過敏性学習上の問題イマジネーションの障害に基づくものなど作文・かさのイメージ・創造的な課題での困難 SPELLの原則 ★Structure 構造化 ★Positive ほめる ★Empathy 共感 ★Low arousal 低刺激 ★Links 地域とのつながりイギリスの自閉症協会が教育の原則としてあげている適切にプログラムを作成・実行するために 1.自閉症かどうかの診断・評価自閉症なら能力のアンバランスに配慮した評価と構造化・ていねいな課題分析が不可欠 2.個別評価(PEP-Rなど) 適切な課題設定のためにスキルの多面的な評価・ emerging skillの評価が必要 3.個別の課題設定集中力・課題の好き嫌い・中期～短期ゴールの適切な設定・動機づけのための工夫 4.将来を見越したゴール設定認知課題に偏らない・余暇のスキル・意思表示 5.本人の自立的な活動の援助そのための構造化個別とはマンツーマンではない!! 危険な関わりかた 1.刺激が多すぎる環境混乱・パニック・学習困難 2.不適切な課題その子の将来に役立たない・嫌悪感不眠やイライラなどの問題発生 3.不適切なゴール設定偏食指導によって作られたより重篤な偏食乱暴な統合による混乱・問題行動 4.禁止や強制が多すぎる指導替わる行動を身につけていないのに禁止されることで、さらなる不適応行動が発生 5.個別評価なしのプログラム設定全ての問題発生の温床!! 参考になるインターネット上のページ日本自閉症協会東京都支部 http://www.autism.jp/ 新潟市自閉症親の会 http://www.hopstepclub.jp/ アスペ・エルデの会 http://www.as-japan.jp/j/ 高機能自閉症である作家・森口奈緒美さんのホームページ http://www.geocities.co.jp/Milkyway-Cassiopeia/8331/