介護施設で行う高齢者のターミナルケアのポイント -QOLを高めるターミナルケアの実践京都保健会盛林診療所所長三宅貴夫（老年科医） 2005年7月16日１．高齢者のターミナルケアの基礎知識１）高齢者とは  高齢者  老人２）老化とは① 加齢に伴う心身の機能の低下により自立した生活が困難な状態２）老化とは②  生理的老化  病的老化３）老化の要因   内因外因遺伝気候風土食生活住居仕事嗜好：アルコール、タバコ精神的環境４）高齢者の特徴     多機能が混在している。ホメオスターシス(恒常機能）が低下している。身体・精神・生活の相互影響性が強い。死を迎えつつある。 5）高齢者の疾患の特徴     複数の疾患をもっている。症状が非定型的なことが多い。精神症状が現れやすい。治療に抵抗し、障害を残し、死に至りやすい。６）ターミナルとターミナルケア① 用語について  ターミナルケア Terminal care  終末期ケア Terminal care  緩和ケア Palliative care  ホスピスケア Hospice care  エンドオブライフケア End-of-Life care ６）ターミナルとターミナルケア② ターミナルとは-何時から、どのような状態か 身体疾患の場合  認知症の場合６）ターミナルとターミナルケア③ ターミナルケアとはその人中心に身体・精神・生活をみる多職種による死に向かうより高いQOLの生の支援６）ターミナルとターミナルケア④ QOLとは    人生の質より健康で幸福な人生の質生活の質より苦痛が少なくより自由な生活の質生活環境の質より自由な生活を保障する生活環境の質７）高齢者のターミナルケアの特徴    死を受け入れやすい。苦痛が少ない。複数の疾患がある。８）高齢者のターミナルケアと高齢者観・死生観  高齢者本人  家族  看護・介護職９）高齢者のターミナルケアとその他の課題  尊厳死または安楽死  倫理的課題  法的課題  宗教の役割２．身体疾患の高齢者のターミナルケアの実際１）高齢者の身体疾患① がん       肺がん胃がん大腸がん前立腺がん乳がんその他のがん１）高齢者の身体疾患② 心疾患  心筋梗塞  心不全１）高齢者の身体疾患③ 呼吸器疾患  肺炎  慢性呼吸不全１）高齢者の身体疾患④  腎不全  老衰  その他２）身体疾患のある高齢者のターミナルケアの実際①  ターミナルの判断  状態・症状の観察と判断２）身体疾患のある高齢者のターミナルケアの実際② 症状別対応①  疼痛  呼吸困難  嚥下困難  縟創２）身体疾患のある高齢者のターミナルケアの実際② 症状別対応②  排尿障害  関節拘縮  かゆみ  その他の身体状態２）身体疾患のある高齢者のターミナルケアの実際② 症状別対応③  せん妄  幻覚妄想状態  不穏  うつ状態２）身体疾患のある高齢者のターミナルケアの実際② その他の対応  経管栄養：胃瘻など  中心静脈栄養法  気管切開  その他３．認知症高齢者のターミナルケアの実際１）認知症高齢者について① 認知症の判断基準（DSM-Ⅳ）以下のすべてがそろっていること ① 記憶障害がある。 ② 失語・失認・失行・実行機能障害のひとつがある。 ③ ①と②のために生活に支障がある。 ④ ①と②の原因として脳などの身体疾患が原因である。 ⑤ 意識ははっきりしている。１）認知症高齢者について② 認知症の原因  １次要因アルツハイマー病脳血管障害その他（慢性硬膜下血腫、低酸素脳症、ヤコブ病など）  2次要因身体状態（脱水、熱発、貧血など）精神状態（緊張、不安、うつ状態、混乱など）生活・環境状態（介護者、住環境など）１）認知症高齢者について③ 認知症高齢者の心理  記憶の障害  判断の障害総合的判断抽象的判断時系列的判断  過去に生きる  感情が残る１）認知症高齢者について④ 認知症高齢者のケアの基本  認知症の人を知る  残存能力に働きかける  「生けている世界」を受け入れる  感情や思いに配慮する  身体状態を把握する  身の安全を守る  周囲の理解を得る  地域のサービスを利用する  人権に配慮する１）認知症高齢者について⑤ 認知症の治療  薬物療法抗認知症薬（アリセプト）向精神薬（抗不安剤、抗うつ剤など）その他  非薬物療法回想法音楽療法バリデーションその他  外科的治療２）認知症高齢者のターミナルケア① 認知症高齢者のターミナルの定義（狭義）     認知症である。意志疎通が困難か不可能な状態である。認知症の原因疾患に伴い嚥下が困難か不可能な状態である。上記の状態が非可逆的である。２）認知症高齢者のターミナルケア② 認知症高齢者のターミナルの定義（広義）狭義のターミナルの状態である。または  治癒しない認知症であり、認知症とは直接関係ない身体疾患がターミルの状態である。  ３）認知症高齢者のターミナルケアの基本① 意思の確認    認知症高齢者家族介護・医療職３）認知症高齢者のターミナルケアの基本② 意思の妥当性    意思決定をする人意思決定の過程意思決定の妥当性の判断３）認知症高齢者のターミナルケアの実際① 認知症の原因疾患による場合  アルツハイマー病  脳血管障害  その他の認知症性疾患３）認知症高齢者のターミナルケアの実際② 他の身体疾患による場合     がん心疾患呼吸疾患その他４．介護施設におけるターミナルケア１）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―① 「高齢者介護におけるターミナルケア調査研究事業特別養護老人ホームアンケート調査中間報告（概要）」（Association of Supporting Care Service Management 2005 winter 掲載）より１）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―②     調査主体：日本介護支援協会調査期間：2004年8月～10月調査方法：全国1606箇所の介護老人福祉施設に回答用紙を送付回答施設数：856（回収率53.3％）１）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―③ 調査結果    死亡退所者：813施設で8532人（2003年度間）死亡場所：病院：5028人当該施設：3491人その他：66人施設別施設内死亡割合：０％（18％） 1％～10％（12％） 60％～70％（10％） 100％（2％）１）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―④    終末期の利用者数の推移：増えている施設（81％）変わらない施設（32％）減っている施設（3％）利用者本人に「人生最期について」の意思を聞いているか：聞いている（21％）聞いていない（77％）終末期ケアに関する希望をいつ確認するか（重複回答）：状態の変化時（83％）入居時（35％）１）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―⑤  「利用者、家族から施設で最期を迎えたい」と希望されたら。原則受け入れる（36％）利用者・家族の協力があれば受け入れる（27％）、受け入れない（8％）  マニュアル・ガイドラインある（１１％）ない(８８％) １）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―⑥  今後の方針利用者を施設内で看取ることも含め対応していきたい(７８％) 利用者を施設内で看取ることには対応しない方針であるが、終末期ケアについては充実させていきたい(１６％) 利用者を施設内で看取ることも終末期ケアについても対応しない(２％) １）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―⑦   終末期ケアにどのような条件が必要か医療との連携(７１％) 方針の明確化(４７％) 介護職の医療行為(３４％) 死亡退所の利用者の直接の死因心不全(２５％) 老衰(２２％) 肺炎(20％) がん(８％) １）介護施設におけるターミナルケアの現状―介護老人福祉施設の場合―⑧  死亡退所の利用者の生前の意志確認施設内で自然に人生を終えたい(77%) 最期まで病院でできるかぎりの治療を受けい(13%) 最期は施設以外の望む場所に最期を迎えたい(10%)  家族の希望施設内で自然に人生を終えさせたい(75%) 最期まで病院でできるかぎりの治療を受けさせたい(23%) 最期は施設以外の望む場所で迎えさせたい(2%) ２）介護施設別の現状と対応と課題－施設・設備、職員、体制、医療協力－  介護老人福祉施設  介護老人保健施設  介護療養型医療施設  グループホーム  ケアハウス３）ターミナルケアにおける職種別の役割と連携        介護職看護職医師その他の職種家族ボランティアその他４）ターミナルケアにおける医療機関との連携  診療所  病院５）ターミナルケアのおける高齢者と家族への精神的支援①  高齢者の思いとその支援  家族の思いとその支援５）ターミナルケアのおける高齢者と家族への精神的支援② 高齢者と家族の関係        理性的関係情緒的関係倫理的関係法的関係経済的関係文化的関係宗教的関係６）その他の課題    死後の家族のケアスタッフのケアその他身体拘束の禁止成年後見制度その他５．事例検討１）「老衰」で養護老人ホームで最期を迎えた女性の場合 86歳のとき、日常生活の活発さが少なくなり、臥床することが多くなる。食事量が少なくなり、衰弱が目立つが意思疎通は良好で認知症は認めない。がんなど疑い、本人の同意を得て検査入院する。諸検査にて衰弱の原因と考えられる疾患は認められず、「老衰」によると判断し退院する。ホームで毎日、 500ccの点滴を末梢から行う。その後1週間ごろ、本人が点滴を止めてほしいと希望する。本人には配偶者、子供なく、最も親しい親戚に経過を説明し、点滴を中止を決定する。1週間後、死亡される。老衰死。２）アルツハイマー病で病院で最期を迎えた男性の場合６０才頃、もの忘れが目立ち、仕事に失敗が多くなる。他病院でアルツハイマー病と診断される。認知症は漸次進行し、意思疎通が一層困難となり日常生活動作の低下と失禁等の状態のため通院も難しくなる。保健婦の紹介で往診する。重度のアルツハイマー病との印象である。当病院の外来で基本的な検査を行い、アルツハイマー病と再度診断する。病状と予後について家族に説明し、在宅療養の継続の希望する。訪問診療、訪問看護、保健婦の訪問を行う。嚥下障害が顕著となり、経口摂取量が少なくなる。家族は最期まで家で看たいと希望される。しかし経口摂取量が著しく少なくなり、点滴希望などのため当病院に入院する。１日1000ccの点滴を末梢から行う。約１月後死亡される。３）脳血管性認知症で在宅で最期を迎えた男性の場合 79歳男性で脳血管性認知症で在宅で妻と生活する。食事量が減り、家族が心配し往診の依頼がある。食事の減少は嚥下障害によるより拒食によるとの印象と受ける。衰弱がすすむので家族の希望で入院、検査、治療を進める。本人が胃内視鏡検査を拒否し、負担を与えない検査で胃などに通過障害を認めず。中枢性によるとも判断せず。家族が本人が好むものを経口で摂らせようとするが量は少なく、家族の希望により末梢からの点滴を行うが、本人がチューブを抜くなどの行為があり、上肢を縛る。家族が再度に在宅で看たいと希望する。帰宅後も経口量少ないまま経過し、2週間後、急変との連絡あり、往診する。急性心筋梗塞による死亡と判断した。６．まとめ７．質疑応答付録：認知症に関するサイト「ぼけ」なんでもサイト（三宅貴夫編） http://www2f.biglobe.ne.jp/~boke/boke2. htm  社団法人呆け老人をかかえる家族の会 http:www.alzheimer.or.jp  認知症を知るホームページ http://www.e-65.net/ 