腱反射にまつわるデマと真実 誰も言わなかったが、実は誰もが知っている 腱反射ができなくて、損をしたこと • 恥をかいた？ – どこの、誰が、どんな時にそんなハラスメント をしたのですか？ • 診療録の空欄を埋められなかった？ – それがどうした！ • 誤診をした、病気を見逃した？ – 本当ですか？根拠はありますか？ ある英会話学習法 Aさんは一念発起して英会話を勉強するこ とにしました。英語の辞書を見るとSで始ま る単語がたくさんある上に、studyとかspecial superior super のような素敵な単語があるの で、sで始まる単語から覚えるようにしました。 ただし、subprimeという単語が縁起が悪そう なのは気になりましたが。 腱反射の真実1 43/1157=3.7 % 腱反射の真実2 意識障害患者での半球粗大病変の有無 • • • • • • • 自発運動の左右差 眼球運動，顔面の左右差，頸部の向き 上肢・下肢の肢位 筋トーヌス 痛み刺激からの逃避の左右差 バビンスキ徴候 腱反射（これだけが特異度50％未満） 腱反射の真実3 複雑なアナログ判断 • 診断によっても，個々の病態によっても，予想，結 果，解釈が異なる • 個々の反射で独立した判断をせず，全ての部位 の腱反射の全体と相互関係で結果を考察する • 筋萎縮，筋力低下，筋緊張，病的反射，知覚障害 の分布など，他の神経学的所見と総合して判断 する • このような複雑な判断により，検者により，特異度， 診断体系における意義が大きく変化する しびれ：76歳女性 76歳の女性が下肢のしびれと痛みを主訴に来院． 6年前から右のつま先に時々しびれがあったが， 徐々に両足に広がり，範囲も下腿まで上行してきた． 痛みは夜に強く，焼けるような感じで，両膝以下に あり，時に殿部まで広がることがある． 痛みの程度は，10段階評価で６．その他，針で刺さ れるような痛みが下肢にあるという．会陰部の感覚 が鈍い感じはあるが，歩行には問題がなく，膀胱直 腸障害もない． この患者さんで 腱反射はどうなると思いますか？ それぞれの部位でどうなるでしょう か？ また，なぜそう思うのですか？ 上肢：亢進，正常，低下 下肢：亢進，正常，低下 腱反射をする前に必要な答え • • • • 鑑別診断のトップは何か？ その事前確率は20％か，50％か，80％か？ それ以外の疾患は何か？ 下肢の腱反射をどう予想するか – 亢進（○○％），減弱（○○％），消失（○○％） – それぞれの場合，事後確率はどう変化するか – それぞれの場合，他に必要なのはどんな診察か 神経症候の判定 • 個人差があり，検査値のような客観的基準 はない • 検者の判断の結果である – 相対的判断：個人の中で，対照と比較する • 上肢と下肢 • 右と左 • 他の所見との総合的判断：筋萎縮・筋力低下があ るのに腱反射がはっきり見える 腱反射に対する態度 • • • • • あくまで数多ある診察手技の一分野 特に腱反射だけが大活躍するわけではない 感度，特異度ともに低い 従って学習の優先順位は低い 個々の診察手技を単語，診察そのものを会話や 文章と考えると，いくら単語をたくさん覚えても，話 す，読み書きはできないだろう．腱反射手技がいく らうまくなっても神経診察は上達しない
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