【第１８回宮城県臨床工学技士会勉強会】～呼吸療法機器およびME機器使用（管理）におけるヒヤリ・ハット～東北大学医学部附属病院集中治療部開米秀樹東北大学医学部附属病院［施設概要］ MRI装置棟西病棟新西病棟２F MEセンター RI病棟新西病棟診療科数 42科※1 病床数 1296床※1 入院患者数 1102名※1 （１日平均）外来患者数 1958名※1 （１日平均）職員数 1218名※2 ※1：平成13年度 ※2：平成14年4月1日現在新南病棟中央診療棟（西）南病棟 RI検査棟中央診療棟（南）外来診療棟（B）医学部３号館管理棟（B）医学部２号館外来診療棟（A）当院MEの業務内容配置先手術部集中治療部人員 4名 3名 MEセンター 1名血液浄化部 3名業務内容各種ME機器の保守管理人工心肺・各種補助循環装置の操作人工呼吸器及び輸液・シリンジポンプの保守・管理各種補助循環装置の操作高気圧酸素治療装置の操作・保守管理人工呼吸器及び輸液・シリンジポンプなどの中央管理透析業務ローテーション ○ ○ ○ ○ × 【事例】人工呼吸器が突然停止し、患者が無呼吸・チアノーゼ状態になるまで放置された。発生日時 2002年11月24日（日）14:30頃南病棟2階結核・感染病棟発生場所隔離個室当事者病棟看護師呼吸器 60歳代男性使用患者［疾患］慢性呼吸不全、肺結核人工呼吸器停止時の状況・経過時間ﾅｰｽｽﾃｰｼｮﾝ（南病棟１階） Pt 人工呼吸器 MEセンター日勤Nsの巡回。Pt・呼吸器とも特に異常なし。 14:20~14:29 14:30 病室（南病棟２階個室）テレメータにてチアノーゼ・無呼吸。呼吸器停止。 SpO240%台HR48 を確認。直ぐに訪室。アンビューバックにて「!!!内部バッテリ放電」メッ（Ns）人工呼吸開始。セージ表示確認。（Ns）（Ns ・Dr）容態安定。ベル番MEに連絡。状況説明。来院依頼。（Ns）また、この時ME は代替器手配の指示を出した。電源を投入し直すが、作動しなかった。再度投入し直したが変わらず。（Ns） MEセンターから代替器を手配。（Ns）代替器の電源プラグを故障器のそれと差し替え電源投入するも、同様の状態となる。（Ns）代替器の搬送。（Ns）時間ﾅｰｽｽﾃｰｼｮﾝ（南病棟１階）病室（南病棟２階個室） Pt 人工呼吸器（アンビューバックにて人工呼吸継続）コンセントが一般電源である事に気付き、同室内にある非常用コンセントに差し替える。（Ns） MEセンター電源投入で代替呼吸器が正常に作動。テスト肺にて動作確認。（Dr・Ns）（手術部ベル番ME到着） 15:00 状況確認。代替呼吸器の動作確認。（ME）代替呼吸器にて人工呼吸開始。（ICUベル番ME到着）（UPS設置作業中も無停電電源装置（UPS）のアンビューバックにて手配・設置。（ME）人工呼吸） UPSの搬送。（ME）当時の使用機器及び電源設備廊下室内の電源の種類常用電源前室停電すると電源供給停止非常用停電後１分間で復帰電源トイレテレメーター病室（個室） ×２ ※他にエアコンなどの動力電源もある ×２冷蔵庫 ×２ ×２｛参照｝院内にある他の電源電子レンジ ×２ ×２空気清浄機蓄電池＋発電機（定電圧定周の無停電電源波電源） CVCF 電源タップ人工呼吸器人工呼吸器停止の原因調査事故当時、当院設備課においては、院内全体及び局所的な停電などは確認していない。また、病室の常用系および非常用系電源のブレーカーも落ちていなかった。要因（推測）常用電源系統に何らかの電源供給障害（電圧低下など）が発生した可能性。調査方法 ME・施設課で病室の電源設備調査実施。電源高周波（ノイズ）が発生した可能性。人工呼吸器自体の故障の可能性。メーカーに点検依頼。調査・点検結果１．電源調査結果負荷測定内容呼吸器，モニター電源高周波常用系電圧推移非常系電圧推移室内負荷増減時電圧推移冷蔵庫空気清浄機エア電子コンレンジ測定箇所非常用コンセント非常用電源分電盤常用ｺﾝｾﾝﾄ（①）左記① 非常用ｺﾝｾﾝﾄ+UPS （②）常用コンセント動力電源測定時間測定結果ノイズは認められない約40H 約24H 左記② 約7M 最低電圧約95V 最低電圧約96V 約101V前後で推移最低電圧約92V （電子レンジ稼動時）２．人工呼吸器（代替器）メーカー点検結果 ①安定した電源環境下で現象（突然の停止）は再現しなかった。 ②動作保障電源電圧は90V以上であり、また10ms以内の瞬停は許容する。ただし、ノイズの混入により動作の継続に障害があると自己判断した場合、リセットによる自己復帰を行う。 ③今回の電源調査からは確認できないが、冷蔵庫は長期間の使用において一過的な電源電圧低下の要因になりうる。 ④部品劣化によりノイズ源となりうる液晶のバックライトを再発防止として交換した。各調査・点検結果からの結論人工呼吸器に常用電源を使用していた事は運用上問題であるが、事故当時の電源異常の有無は確認できず、その後の調査でも異常を特定できなかった。また、人工呼吸器にも異常はみられず、突然停止した原因は不明であった。再発防止策本事例の再発防止策として、病棟側にはMEも在籍する医療安全推進室から、以下の事が通知された。 ①生命維持管理装置は非常用電源に単独で接続する。 ②電気容量など設備的に不明点がある場合は、MEなどの機器・施設管理者に確認する。 ③非常用電源の仕様をふまえて、UPSを併用する。 ④各勤務帯での看護チェック項目に電源の確認も付け加える。 ⑤病室とナースステーションが離れているので、巡回やテレメータの監視を怠らないようにする。 ⑥非常用電源コンセントを患者ベッド頭側の壁面に設置する。まとめ人工呼吸器が突然停止した原因を解明する為に、電源電圧調査や高周波調査、ならびに人工呼吸器のメーカー点検を行ったが、原因を特定する事は出来なかった。しかし、病棟における運用について問題点があった事は事実であり、今後は適正な運用を行うよう指導した。また、ME側としても貸出時や定期的に行う点検等が必要と思われた。 ME機器の使用においては、故障した場合を常に想定し、対応システムを構築する事が重要であると改めて認識した。