患者様は神様です生きているのに神棚に上げるな！！患者様はお客様です（でも，無理してませんか・・・？）むかついてもそこは我慢！？なぜ我慢するのでしょう我慢するとどんないいことがあるでしょう我慢するとどんな悪いことがあるでしょう我慢する→存在を無理やり押さえ込む我慢できない時は？患者は我慢しなくていいのに，医者は我慢？ “GOMER感情”という名の診断リスク GOMER：Get Out of My Emergency Room！ GOMER感情を感じたことは？ • • • • • • • • • • 高齢者痴呆精神疾患薬物依存酔っ払い不定愁訴おなじみさんアウトロー他科・他院一見軽症例 GOMER感情が否定される背景 • 倫理：医療者は常に患者に共感的でなければならない • 科学：不合理な感情は冷静な判断に悪影響を与える ↓ GOMER感情を語ること自体がタブーあなたは神様ですか？神様は病気になりません病気がちの医者は失格？医者は病者の気持ちを理解すべきだ ↓ 病者の気持ちは病気にならないとわからない ↓ 医者が病気になるのは悪いことでもない GOMER感情を抱く医者は失格？ GOMER感情の議論はけしからん？ GOMER感情を抱く医者は失格？医者は人間の感情を理解すべきだ ↓ 人間の感情はその感情を持ってみないとわからない ↓ 医者がその感情を持つのは悪いことでもない GOMER感情の議論は意義がある学生にとっても身近なGOMER感情アルバイト先で悩まされたことは？（客商売に共通の感情）都合の悪い存在から目を背けるリスク自分は神様ではない GOMER感情を抱く自分を認めた上での議論 GOMER感情を語る意義 • GOMER感情の低減→リスクの低減 • 議論すること自体が感情を低減する • 分析し，対処法を知り・共有する GOMER感情への対処法 • GOMER感情が生じやすい事例，状況を知る • 具体的な失敗事例を学ぶ – 酔っ払いではどんな見逃しが多いか • 実体験：疑似体験の共有 – 組織全体の危機管理能力向上 GOMER感情事例検討の意義 GOMER感情が強くなるほど，診断リスクも高くなる ↓ GOMER感情が強い状況で診断リスク低減を研究する GOMER感情が生じやすい事例 • • • • • • • • • • 高齢者痴呆精神疾患薬物依存酔っ払い不定愁訴おなじみさんアウトロー他科・他院一見軽症例 “お告げ”の効用 GOMER感情を利用した診断リスク低減救急外来に来た酔っ払いの正体や如何に？弘法大師か乞食坊主か？アルコールと意識障害 • • • • 慢性硬膜下血腫ウェルニッケ脳症低血糖低ナトリウム血症 – 橋中心性髄鞘崩壊 • 肝性脳症 • 代謝性アシドーシスある日の予診表 • 84歳男性，歩けなくなった –こんなじいさん，どうせいっちゅうの –入院長期化，焦げ付きの予感 • 当院呼吸器科にTBで入院歴あり –責任転科？診察室に入ってきたのは • 車椅子，自立歩行不能 – やっぱり長期戦か • 付き添いは長男・次男 – 退院もめそう↑ • 呆けてる – 退院もめそう↑↑ • 汚らしい（歯が食べカスだらけ，目やに） – 退院もめそう↑↑ ↑ • 服がめちゃくちゃタバコくさい入院指示への遠慮 • 週一，非常勤外来医としての遠慮 • 病棟ベッドを埋める遠慮 • 入院長期化への懸念入院回避を願う気持ちが誤診につながる危険性入院が必要な病態の有無を見極めよう • • • • • • 10日ほど前より歩かなくなった現在は自力の立位も困難トイレ介助が困難でオムツ右手で箸も使えなくなった左手は問題ない半年ほど前，結核で呼吸器科に入院歴入院が必要な病態か？もっと証拠が欲しいか？右手は病気かもしれない • タバコのヤニで黄土色の指先！！ • 好きなタバコはどうなんだ？ – 好きなタバコも吸えない – ライターで火をつけられない！！ – 左手にタバコを持って右手でライターを使えない • →病気！！ • 病歴だけで診断する美しい自分のイメージ完成病棟医長に脳梗塞で入院と連絡別の日の予診表 • 89歳男性 – またかよー – この年じゃ大した事はできないなあ • ４日前から右手がしびれる – 89年も生きれば頚椎も痛むだろうよ • 慢性心不全で循環器内科通院中 – 心臓の方を心配した方がいいんじゃない？診察室に入ってきたのは • にこにこしているがひどい難聴のおじいさん – 元気だから帰せるな – 病歴とりにくいなあ • きれいな身なりの娘さんと奥さんが付き添い – うへっ，怖そうな親衛隊 – 診察結果と関係なく頭部CTは要求してくるだろう – まあ，（頭部CTを）やってやるか親衛隊の話 • “時々”右手に力が入らず，下がってしまう – しびれじゃない！脱力だ！それも“時々”だって？ – おかしい！ – GOMER感情のcool down→美しい自分 – （そのまま続けてもらう） • １ヶ月前に車から降りる時，転んで左前頭部を強打した！！ GOMER感情を抱いていた自分 • GOMOER感情が高まる自分を危険視 • GOMOER感情から脱却する機会を狙う • その機会はどこにある？→患者さんの訴え – 原点は患者さん – GOMER感情一杯の自分は当てにならない • まず，親衛隊の話をこうプロキシ（付き添い）に対する感情が診断，治療に与える影響プロキシとGOMER感情患者本人には共感できるが，家族には共感できにくい ↓ GOMER感情はプロキシに対しても起こりやすいプロキシの分類方法とその特徴 • • • • • 血縁関係年齢性別経済的依存関係家庭生活依存関係プロキシと本人の間の問題 • 病者に対する感情 – 本人の代弁者，庇護者 • 経済問題 – 療養費の負担 – 収入の途絶：給与，年金 • 介護労働負荷 • 保護放棄，虐待 • プロキシ間の葛藤：主導権争い，押し付け合い GOMER感情を起こしやすいプロキシ • 権力や地位に基づく行動 • 介入の乱用 – 医学常識を無視 – 経緯を踏まえない – 感情的 • 保護者責任の放棄 • 医療者に対するnegativeな先入観 GOMER感情の効用 GOMER感情の生じやすい状況 ↓ リスクが高まる状況を知る自分の客観化，美しい自分のイメージ ↓ リスク回避行動 GOMER感情をコントロールする “美しい自分”のイメージ