医学生・研修医のための第19回家庭医療学夏期セミナー 3日目セッションキャリアパス危機管理国立秩父学園池田正行国家試験予備校で，事務長談 • 国家試験に目出度く合格しても • 臨床現場に出ない人が増えている – 健康診断業務や生命保険会社 • 保険診療は（一生）できなくてもいい？ • 敵前逃亡以前の，徴兵拒否？医者やめたい病の有病率１地域医療をまもる近畿の医師・医療者のつどい 431人の勤務医アンケート 2007/1～3 民間病院62% 大学病院15% 自治体病院14%等 30代、40代が70% 医者辞めたい病の有病率２ ■ いつも辞めたいと思っている ■ 時々辞めたくなる ■ あまり辞めたいとは思わない ■ まったく辞めたいと思うことはない総数 : 378 一体どちらが病気なのか？ケアネットアンケートより（投票受付期間：2006/06/14 12:10 − 2006/06/30 12:00） “医者やれファシズム”？ • 臨床研修必修化は徴兵制か？ • 医者辞めたいは – うつ病で片付ければいいのか？ – 隠れ切支丹か？ – 脱北計画者か？ • 立ち去り型サボタージュは – 敵前逃亡か – 脱北者か現実はそんなにひどくもない？ • 医学部の倍率はやたらと高い（医学部志望者はそんな世間知らず？） • それでも9割以上は卒業していく • 医者が2/3に減ったという話も聞かない • 今まで出会った素晴らしい先生方がみんな嘘つきとも思えない一体どこがどうなっているのだろう・・・大学入学後判明した問題点私の場合 • • • • みんな優秀に見える：覚悟していた劣等感どんな完璧主義者も押し潰す膨大な勉強量教育者の欠如，教育システムの不備同級生がのびのび：社会的な成熟度の違い – 運動，娯楽，男女交際，趣味 – 何をやっても不器用な自分 • 現場から来る悪い知らせの数々救世主願望の光と影 • • • • • • 救世主に憧れる救世主になれて満足する救世主になれて仕事の意欲が増す救世主になれなくて失望する仕事の意欲が低下する自分への攻撃性が高まる自分自身への攻撃性は身近な存在 • 軽度：後悔，反省 • 重度：うつ病 • 最重度：過労死，自殺医者になるのが怖い • 職業人としての資質に不安 – 勉強ができない – コミュニケーションも下手である – 手技ができるようになる自信もない • 性格・人格への不安 – ストレスに強くない • 悪い知らせ→職場環境への不安 – 現場で守ってもらえそうにない現場に関する悪い知らせの数々 • 医療事故の多発と訴訟の増加 • 労働負担：量と質 – 医療の高度化：生物学的側面＆社会的側面 • 薄給 • 教育制度の不備 • 人的関係の難しさ周囲の人間から受ける圧力うつ病への励ましと類似 • • • • • これまでの自分の業績：高校では優等生身近な人々の期待積極的な医学生の活動素晴らしい先輩の数々医業に対する社会的な期待励ましよりも，共感，支持が欲しいのに・・・医学教育という名のファシズム • • • • • 医学部を卒業して医師免許を取って臨床研修に出て臨床医にならなければ非国民である！！この全体主義に子羊のように従うのか？ “医者になりたくない”病患者が知っておくべきこと，できること • 稀少疾病ではない：仲間は大勢 • 同じ障害を持つ人の気持ちがわかる →助けられる • いい医者でありたい気持ちの裏返し – 自分の欠点を理解している – その欠点を補おうと勉強し続ける研修開始前の気持ち私の研修医時代からのストレス • • • • • • • • • 自分一人の夜が怖い（当直，救急）休日も受け持ち患者が心配でたまらないいつ電話がかかってくるかとびくびく見落としを恐れる強迫観念患者・家族とのコミュニケーション障害スタッフとのコミュニケーション障害手技が下手仕事がのろい家族・友人との軋轢私がやめようと強く思ったのは • 患者の重症化・死亡 – 自分が何か間違いをしでかしたのでは？ • 仕事場での人間関係のトラブル – 職場のスタッフ・患者家族 • 私生活での危機 – 親や，異性のパートナーとの関係崩壊，貧困なぜ辞めなかったのか？ • • • • • 他に仕事ができるわけでもなし自分だけ惨めなままで終わりたくない腕が上がればストレスも少なくなるだろう研修医期間さえ終われば・・・家族や上司の手前怒涛の2年間の研修が終わると • • • • • 少しは余裕が出てきた教授から大学院を進められた研究って・・・？専門医資格も取りたい病理，放射線への未練が薄れた 6年目終了時点 • 研修医2年→神経内科2年（都市部総合病院）→基礎研究2年 • 大学の臨床は楽でいい • 基礎研究も面白そうだし • 大学に置いてくれないかなあ・・・ところが・・・・うつ病危機の7－8年目 • 千葉県の某総合病院 – 650床+精神科200床 – 剖検年間400例 • 研修医時代の悪夢再現・増幅 • 神経内科医一人医長 – 交代できない．切磋琢磨の仲間がいない • キャリアパスの先が見えないただし，苦労は後で生きてくる →BMJの研究の背景に • 病歴・診察訓練の基礎 • 大勢の患者，限られた人手と資源 →病歴・診察による水際での見極め • 初診外来・救急外来から剖検報告までの全経過を追える環境 • 戦友とも言える仲間意識第二部医者辞めたい病への対処医者辞めたい病は？成熟の一過程？通過儀礼？立派な抑鬱症状？語ること自体がタブー？これまで，医者辞めたい病が語られなかった理由 • 自己否定に繋がる懸念 – 楽をしたい自分？ – 崇高な使命を拒否する自分？ • 隠れキリシタン状態：カミングアウト禁 – 言ってもとりあてもらえなかった • この病を語ると敵前逃亡者が増加する懸念？ – むしろ脱落を予防する効果は？→後述 “医者辞めたい”の中身？ • トラウマ、ストレスから解放されたい • でも現場にいる限り解放されない • だから現場を去るしかない All or Nothingのデジタル判断でほんとにいいの？医者を続ける/辞めるはデジタル？辞める続ける誤ったイメージ正しい理解医者を続ける/辞めるカットオフポイントは単一ではない • 人によって違う • 時期によって変化する – – – – 日内変動：大きな事件ローテーションの診療科による変動職場による変動キャリアの経過による変動何を辞めたいのか？実は様々 • 特異的：今の現場の，このストレスが嫌だ – 今の勤め先とおさらばしたい • 自分の診療科が嫌になった – 他の診療科に移りたい • 一般的：臨床現場のストレスから逃れたい – 臨床とおさらばしたい • 医師免許そのものとおさらばしたい現場から離れたいと思う理由 • 過大な労働負荷，休めない – 身体的にきつい：睡眠時間 – 私的な時間がとれない • • • • • 緊張感：事故の恐怖，受療者からの圧力孤立感：自分だけがストレスに弱いのか？評価の低さ：経営者，同僚，家族人間関係競争：昇進・昇給医者を辞めないという選択肢の味わい深い価値 • 辞める選択肢が残る – やめない選択肢＝やめる選択肢を残す＝いつでもやめられる選択肢 • 引き返す選択肢も残る • 辞める前に逃げ道を作る • 逃げ道ができると安心して辞めなくなる →医者を辞めるという“切り札”を留保する完璧な職業人の追及 vs自己の折り合い現実自分の理想排他的→誤りカットオフポイントの多様性（人により，時期により）医師免許の意義 • 下記の目的を達成する手段に過ぎない – 言いたいことを言う – やりたいことをやる（面白いことをやりたい） • 臨床医をやめても上記が実現できれば可 • 臨床医とは別の場で上記が実現できても可 • 臨床現場の仕事で上記が実現できれば可医者を辞めることは，手段であって，目的ではない医者を辞めても，やりたいことをやれなければ，言いたいことを言えなければ意味がない→医者を辞めるか辞めないかの二者択一にこだわるのは無意味現場監督の方々へのお願い • • • • “医者辞めたい・なりたくない病”の存在潜在的高有病率（重症例が1/3）立ち去り型サボタージュの原疾患緊急的対処の必要性 – 患者教育・啓発，受療行動，相談窓口 • 語ることが治療に直結する可能性診療現場で養成される資源・技術 • • • • • • • コミュニケーション能力プレゼン―ション能力リスクマネジメント能力面接能力日本語能力ストレスマネジメント能力豊かな人的関係いますぐ辞めなければ • より上手な辞め方を学べる • より有利な職場を得る機会を狙える • 今の現場へ戻れる選択肢を残す医者を続けることで得られるもの１ • 現場を回避する方策の開拓 – 重症心身障害者施設，精神病院，介護老人保険施設，病理， – 行政，製薬会社，生命保険会社 – 開業 – 医学教育 • ストレスマネジメント法学習医者を続けることで得られるもの２ • 人生を続けるノウハウ – – – – – 四苦八苦への対処人との出会い診療知識・技術コミュニケーション能力プレゼン能力 • 自信と図々しさと気楽さ – 等身大の自分と，諦念による到達目標の現実化 – 金，教授の椅子，酒食（色）へのこだわりの低下今の私とこれからの私現症と予後は？ところで・・・ “医者辞めたい”って本当に病気なの？ “医者をやっていること”が病気じゃないの？病気とつきあう医者をやること自体が病むことなのかもしれないならばその病気とつきあおう医者という職業人の脆弱性 • 常に命のやりとりの現場にいる • 常にNobles Obligeを求められる –清く，正しく，美しく+貧しく病的な要求→病気にならない方がおかしい医師としての自分史を病歴と捉える • 下記の指標への欲望を症状と捉える – 収入 – 臨床能力の評価 – 論文のインパクトファクター – 大学での出世 – 社会的名声 • その経過表をまとめる私のこだわり度の変遷勤務収入基礎地位臨床教育人気学生 × ◎ 1-2年研修医 ○ × ◎ 3-4年総合病院 ○ × ◎ 5-6年基礎研究 ○ ◎ ○ ○ 7-8年総合病院 ◎ ○ ○ ◎ 9-10年留学 × ◎ ◎ × 11年大学助手 ○ ◎ ◎ ○ ○ 12-18年障害者施設 ○ ○ ○ ◎ ◎ ○ 18-21年国立療養所 ○ ○ ○ ◎ ○ 22年- 厚労省 ◎ ◎ ◎ ○ 臨床現場の劇場性 Entertainmentの探求主演ばかりでなく観客として，脇役として，演出家として，脚本家として，解説者として，芝居小屋支配人として，臨床現場の劇場性を追求したい “美しい自分”というカードを増やす • 臨床現場で：例 – – – – ウィルソン病を診断できたツツガムシ病を見つけた肘内障を治せた GOMER感情をコントロールできた • 臨床現場の周辺領域で – – – – – 地方巡業：Mobile Medical Schoolの先駆者 EBM Evangelist 病理解剖当番引受人 BSE評論家日本のFDAでのChief Medical Reviewer 臨床という名の劇場での “美しい自分” ＝仕事を継続する原動力今後やりたいこと他の人がやりたがらないこと • 教育 – – – – 実践的な神経学教科書執筆地方巡業 EBM 悩める医師のサポート業務 • 日本の臨床試験環境整備 – 行政との人のつながり – 製薬企業からのコンサルテーション • 医療サービスと社会のコミュニケーション – Media & Public Relations – リスクマネジメント，リスクコミュニケーション双方向教育：私が伸びた秘訣 • • • • • • • 医師として⇔患者指導医として⇔研修医教官として⇔学生病棟医として⇔臨床検査技師神経内科医として⇔家庭医 PMDA Reviewerとして⇔製薬企業 BSE問題評論家⇔吉野家社長私の中期目標：神様になる神経学病理 MR/PR 重心精神疾患臨床試験神様になることリスクマネジメント BSE 食品衛生 EBM 臨床疫学医学教育私の最終目標＝仏様になること＝お払い箱になること！！ • • • • • • • 自分はかけがえのない存在自分が失われたら（辞職，病気，死＝仏様）たくさんの人が被害を受け，悲しむだから，自分のバックアップを豊かにするそのためには教育に力を入れるバックアップが豊かになれば自分はお払い箱になる