OPTIM 緩和ケアセミナーこころのケア聖隷三方原病院浜松がんサポートセンター井村千鶴 Contents Ⅰ 終末期がん患者の精神的苦悩（スピリチュアルペイン）とケア Ⅱ 症例検討・事例紹介・グループディスカッション・まとめ終末期がん患者の精神的苦悩（スピリチュアルペイン）とケア終末期にあるがんの患者さん事例ひとりで何もできなくなってしまった．これじゃ，生きてる意味がない・・・ Aさん 60歳代男性肺がん Spiritualとは人間として生きることに関連した経験的一側面であり，身体的・心理的・社会的因子を包含した人間の“生”の全体を構成する一因としてみることができ，生きている意味や目的についての関心や懸念にかかわっていることが多い.とくに人生の終末に近づいた人にとっては，自らを許すこと，他の人びととの和解，価値の確認などと関連していることが多い． World Health Organization 存在を支える3つの柱人間を時間性，関係性，自律性により支えられる存在として捉える時間存在関係存在自律存在村田理論存在を支える3つの柱時間存在 • 人間は，過去に経験したさまざまな出来事をとおして，将来への希望・目標に向けて，今を生きている存在である関係存在 • 「人の存在は他者から与えられる」生の存在と意味の成立には他者との関係が必要である自律存在 • 人間は，自己決定できる自由が与えられている存在である小澤, 2004 一部改変スピリチュアルペインとは？存在と意味を支えていた時間性，関係性，自律性のいずれかの柱が失われることに由来する苦悩時間存在関係存在自律存在時間存在である人間のスピリチュアルペイン村田，緩和ケア 2005 時間存在である人間のスピリチュアルペイン死が近づき，将来を失うことにより，スピリチュアルペインが生じる時間存在関係存在自律存在関係存在である人間のスピリチュアルペイン自己の存在と意味は他者によって与えられる．死が近づくことによって，他者や世界との関係の断絶を想い，自己の存在と生きる意味を失う．村田，緩和ケア 2005 関係存在である人間のスピリチュアルペイン死の接近によって，他者との関係を失うことにより，スピリチュアルペインが生じる時間存在関係存在自律存在自律存在である人間のスピリチュアルペイン村田，緩和ケア 2005 自律存在である人間のスピリチュアルペイン死の接近によって，自立と生産性を失うことからスピチュアルペインが生じる時間存在関係存在自律存在ケアの指針時間存在死をも超えた将来を見出す新たな現在の意味の回復関係存在死をも超えた他者を見出すその他者から自己の存在の意味を与えられる自律存在知覚/思考/表現/行為自己決定と自律の各次元での自律を語る回復（身体に依存しないスピリチュアルな自己の覚知）村田，緩和ケア 2003 スピリチュアルペイン時間性 • 世代継承性 • 死の不安 • 希望関係性 • 関係性 • 負担自律性 • コントロール • 同一性 Murata H , Morita T . Palliat Support Care 2006 時間性世代継承性 (Generativity) • 自分にとって重要だと思うことを次の世代に受け継ぐこと死の不安 (Death anxiety) • 死へのとりくみ（受け入れる，否認する，闘う，委ねる）希望 (Hope) • 希望をもちたいと思うこと（回復，よりよいQOL ，目標の達成，意味づけなど）時間存在である人間のスピリチュアルペイン  世代継承性「次の世代に引き継ぐことで，自分の人生を全うしたい」  死の不安「死がこわい」「死にたくない」「死んだら罰せられるだろうか」  希望「何の希望もない」「希望をもっていたい」関係性関係性 (Relationships) • 家族など大切な人と時間や気持ちを共有すること • 家族のこころの準備ができたと思えること • 人間関係における葛藤や罪悪感に対する和解・赦しがえられること負担 (Burden to others) • 家族や医療者，社会に対して負担になっていると感じること関係存在である人間のスピリチュアルペイン  関係性「誰もわかってくれない」「死んだ後，夫はうまくやっていけるだろうか」「離婚した妻に一言わびたい」  負担「迷惑をかけたくない」「家族につらい姿をみせたくない」「家族に負担ばかりかけている」自律性コントロール (Control) • 身体機能（自立），認知機能（精神），将来生じることがらに対してコントロールしたいと思うこと同一性 (Continuity of the self) • 自分らしさ（役割や楽しみ，美しさ，価値観）を保つこと自律存在である人間のスピリチュアルペイン  コントロール「何もできなくなってしまった」（身体的コントロール）「しっかりしていたい」（認知的コントロール）「この先どうなるのか不安だ」（将来のコントロール）  同一性「自分らしくいつも美しくいたい」「自分は何の役にも立たない」「こんな姿を人に見られたくない」ケアがめざすもの meaning and peace of mind こころがおだやかであること，かつ/または意味や価値を見出すことができること Murata H , Morita T . Palliat Support Care 2006 ケアの方向性 こころのおだやかさ，意味や価値を感じられることを脅かしているものを弱める こころのおだやかさ，意味や価値を感じられることを支えるものを強める基盤となるケア患者との関係を確立する現実を受けいれることを援助する感情を受けいれることを援助するソーシャルサポートを強化するくつろげる環境や方法を提供する症状緩和を行う医療チームをコーディネートする森田，緩和医療学 2001 苦悩の最小化・存在と意味を強めるケア時間性・関係性・自律性に関連したペインそれぞれに対するケアを行う時間存在関係存在自律存在ケアのプロセスアセスメント 1 アセスメント • スピリチュアルペインをキャッチ • サポートのニーズの有無をアセスメント • 生活史，家族歴など患者の全体像を捉える • 時間性・関係性・自律性の視点からアセスメント • 苦悩を強めるもの，やわらげるものを整理 2 ケア • 基盤となるケア • 苦悩の最小化・存在と意味を強めるケア事例にもどって・・・ひとりで何もできなくなってしまった．これじゃ，生きてる意味がない・・・どのように関わりますか？ひとりで何もできなくなってしまった．これじゃ，生きてる意味がない・・「何もできなくなって，とてもつらいと感じていらっしゃるんですね・・・」・受け取ったメッセージを言語化し，返す・沈黙で気持ちをわかろうとしていることを伝え，患者さんの次の言葉を待つ患者さんの思いを聴くとってもつらいね・・．いままで，家族のために頑張って働いてきたのに，今じゃ迷惑かけてばっかりだ．できるだけ自分のことは自分でやって迷惑かけないようにと思う．こんなんでも孫は顔をみると喜んでくれるよアセスメント Aさんの苦しみ・病状の進行により自立を失ってしまったことで，自律まで失ってしまったと感じ苦悩している・家族を支えるという役割を失い，価値がなくなってしまったと感じている・自立し，役立ってきた自分（あるべき姿）と現実の自分の姿との間で葛藤が強いアセスメント苦悩を強めるもの・依存の増大による他者への負担苦悩をやわらげるもの/Aさん自身の対処・家族とのつながり，とくに孫との関係性・Aさんは，自分でできることをみつけ，自律を保とうとしているアセスメント時間存在関係存在自律存在めざす状態時間存在関係存在自律存在ケア(1) 基盤となるケア・傾聴，寄り添うケアを継続する・本人・家族とライフレビューを行う（新たな意味づけ）・人生において重要と思われること・人生において印象深い思い出・人生において自分が果たした重要な役割・誇りに思うこと・人生におけるターニングポイント・適切な症状マネジメントを行う・ソーシャルサポートの強化を行う気持ちをわかってくれるひとの存在（家族・医療者など）ケア(2) 存在と意味を強めるケア・Aさんにとって重要なものは何かを問いかける「Ａさんにとって，一番大切な/支えになっていることは？」「家族．孫には，自分のことをずっと覚えておいて欲しい」・家族との時間を支える Aさんが伝えようとしていることを支持するその他，面会にあわせたレスキューの使用など・存在そのものに意味があることを伝えていく「Aさんは，ご家族にとってとても大切な存在なんですね」＊家族の記憶のなかに残り生き続けることができると思えるならば，時間存在としてのペインのケアにもなるケア (3) 苦悩の最小化・Aさんの頑張ろうとする気持ちを支える・おかれた状況の中でもできることを共に探す「工夫できることを一緒に考えさせてください」・できていることに対して肯定的なフィードバックを行う「がんばってますね」・負担とならない声かけの工夫をする「何か今私たちができることがありますか？」・ひとつの方法を提示するのではなく，やり方や時間を Aさん自身が決められるようサポートする（排泄など）・本人と相談しながら環境整備を行う・希望を支えることを目的にリハビリについて相談する日本人にとっての望ましい Quality of Life ステップ緩和ケア P154 多くの人が共通して望むこと  希望をもって生きる  負担にならない  自立している  人として大切にされる  人生を全うできる  苦痛がない  望んだ場所で過ごす  医療スタッフとよい関係でいる  家族とよい関係でいる  落ち着いた環境で過ごす個人差があること  他者に感謝し，こころの準備ができる  価値を感じられる  他人に弱った姿をみせない  残された時間を知り準備する  信仰に支えられる  自然なかたちで過ごす  死や病気を意識しないで過ごす  できるだけの治療を受ける Miyashita M et al . Ann oncol 2007 本日のまとめ  日常のケアのなかにスピリチュアルケアがある  その人にとっての望ましいQOLを達成するためにスピリチュアルケアは重要である