共同討議Ⅱ:生・死とケアの哲学 終末期における「臨床的真実」 <決まり>と<思いやり>の根源 日本哲学会、千葉大、2007.5.19 森下直貴(浜松医大) 論文の趣旨 • 「臨床的真実」の成立条件 患者、家族、医療者の間の「合意」 後悔の気持を少しでも減らすこと • 「ケースバイケース/あうんの呼吸」から、 「ガイドライン/ケアの心」への流れ • 社会規範の生成という観点 安らぎ、根底的第三者性、相対的第三者性 • 合意の成立の三条件 終末期の定義、安らぎ=目標、第三者性保証 反省と展開 • 「ケアの哲学」:否定的、欠落 <広義の安らぎ>との関連づけ • 社会規範の生成論理:未熟、強引 <常識>の観点 • 哲学者の仕事・役割:後ろ向き <常識>の再設定 • 「第三者性」:未展開 新たな<パブリック(世間)>の形成 基本スタンス(限界) • 「合意」形成の条件の解明 合意のお膳立て・方向定位 合意の具体的決定は当事者の仕事 • 病態・処置をめぐる哲学論議はあえてしない 人工呼吸器、栄養補給、セデーション、、、 不開始・取り外し、行為・不行為、意図、、、 三条件、具体的なコンテキスト・プロセスの中で • 哲学者の仕事<パブリック(世間)>への寄与 実例・意見・論点整理によるイメージ喚起 「普通の人々」にとっての参考・ヒント <常識>の再設定、世間の構造転換、世論の成熟 終末期に関するガイドライン • • • • • 1987年以来、四度目の検討会 2007年4月、終末期に関して初めて 関係者の「合意」という目標 第三者性の導入、ケースバイケース 「最低限のルール」としての受け止め 日本社会における医療の「常識」 合意の合意? • 患者本人、家族、医療者の間 一つの<最小限社会>という見方 • 三つの円の重なりというイメージ 完全な重なりからたんなる接触まで 重なるパターンの相違 • 「ガイドライン」で想定される「合意」 いくつかの徴候三者の一致? 実際の合意が困難あるべき理想? 困難な「合意」(1) • 20世紀後半の科学技術環境 • バイオエシックスの誕生 消費者主権、対等性の要求 モダンな関係倫理 バイオエシックスの表面的な受容 健康志向の強まり 医療費抑制、効率・安全管理 困難な「合意」(2) • • • • 一般国民の姿勢 医療者、とくに医師の姿勢 患者自身の姿勢 家族の姿勢 知識の格差・相互理解の溝 医療現場の混乱、終末期医療の混迷 三つの円の離反(合意困難) 最小限合意 • 現実の直視から、他者性を潜り抜けて • 三つの円の最小限の重なり 共有目標と独自目標(ズレの余地) • <最大限合意>から<最小限合意>へ 最善の実現最悪の回避、バランス • <最小限合意>の基盤 暗黙の共通了解=常識 常識の三水準 • 第一水準:平穏・平凡な暮らし(安らぎ) 常識全体の基底、健康観、「大衆」 • 第二水準:時代の社会通念(世間・世論) 欲望・技術・知識・財・権力等をめぐる慣習 性愛観、男女観、親子観、秩序観 絶えざる衝突・変容の繰り返し、世代間のズレ • 第三水準:文化の高度・精華(済まなさ) 人生観・死生観・幸福観、宗教性、「教養」 常識の再設定 • 常識全体臨床的真実=合意 • 第二水準の大変動 バイオエシックス バイオテクノロジー、デジタルメディア グローバル化、ポストモダン • 第三水準の平準化・無効化 • 第一水準からの再設定 社会規範の生成の観点 合意の第一条件 • 終末期の定義(合意の前提) • 「不治」と「末期」と「最終期」 「無益性」判断の背後「自然治癒力」 医療の営みの本質、医学哲学 • 概念上の区別知の不確実性 • 実践的含意現状への歯止め、一貫した対応 • 実際の病態や処置の多様さ・複雑さ イメージ喚起困難、「意向」の不明瞭さ 合意の第二条件: • 広義の「安らぎ」 狭義の「安らぎ」=誰かが側に=居場所 • 広義の安らぎへの関与としての「ケア」 機能的な親密圏 在宅主義・家族主義から社会的ネットワークへ 道具性への徹底を通じて共同性へ 臨床状態の背後へのまなざし、改善の工夫 スピリチュアルケア 済まなさ(宗教性の基盤)、「無の意識」 合意の第三条件 • 第三者性の実効的保証 相互的な評価・評判の機能 相対的距離 三人目 一般的視点 • 国家への依存や業界の発想から脱却 • 組織倫理の視点、内外の評価の交流 • 新たな<パブリック>の形成 終末期、親密圏、死生観をめぐる意見・実例の集積 個々人と従来型パブリックとを媒介、イメージ・参考 ブログ・ネット情報環境の活用、世間話の拡大
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