共同討議Ⅱ：生・死とケアの哲学終末期における「臨床的真実」＜決まり＞と＜思いやり＞の根源日本哲学会、千葉大、2007.5.19 森下直貴（浜松医大）論文の趣旨 • 「臨床的真実」の成立条件患者、家族、医療者の間の「合意」後悔の気持を少しでも減らすこと • 「ケースバイケース/あうんの呼吸」から、「ガイドライン/ケアの心」への流れ • 社会規範の生成という観点安らぎ、根底的第三者性、相対的第三者性 • 合意の成立の三条件終末期の定義、安らぎ＝目標、第三者性保証反省と展開 • 「ケアの哲学」：否定的、欠落 ＜広義の安らぎ＞との関連づけ • 社会規範の生成論理：未熟、強引  ＜常識＞の観点 • 哲学者の仕事・役割：後ろ向き ＜常識＞の再設定 • 「第三者性」：未展開 新たな＜パブリック（世間）＞の形成基本スタンス（限界） • 「合意」形成の条件の解明合意のお膳立て・方向定位合意の具体的決定は当事者の仕事 • 病態・処置をめぐる哲学論議はあえてしない人工呼吸器、栄養補給、セデーション、、、不開始・取り外し、行為・不行為、意図、、、 三条件、具体的なコンテキスト・プロセスの中で • 哲学者の仕事＜パブリック（世間）＞への寄与実例・意見・論点整理によるイメージ喚起「普通の人々」にとっての参考・ヒント＜常識＞の再設定、世間の構造転換、世論の成熟終末期に関するガイドライン • • • • • 1987年以来、四度目の検討会 2007年4月、終末期に関して初めて関係者の「合意」という目標第三者性の導入、ケースバイケース「最低限のルール」としての受け止め 日本社会における医療の「常識」合意の合意？ • 患者本人、家族、医療者の間一つの＜最小限社会＞という見方 • 三つの円の重なりというイメージ完全な重なりからたんなる接触まで重なるパターンの相違 • 「ガイドライン」で想定される「合意」いくつかの徴候三者の一致？実際の合意が困難あるべき理想？困難な「合意」（1） • 20世紀後半の科学技術環境 • バイオエシックスの誕生消費者主権、対等性の要求モダンな関係倫理 バイオエシックスの表面的な受容 健康志向の強まり 医療費抑制、効率・安全管理困難な「合意」（2） • • • • 一般国民の姿勢医療者、とくに医師の姿勢患者自身の姿勢家族の姿勢 知識の格差・相互理解の溝 医療現場の混乱、終末期医療の混迷 三つの円の離反（合意困難）最小限合意 • 現実の直視から、他者性を潜り抜けて • 三つの円の最小限の重なり共有目標と独自目標（ズレの余地） • ＜最大限合意＞から＜最小限合意＞へ最善の実現最悪の回避、バランス • ＜最小限合意＞の基盤 暗黙の共通了解＝常識常識の三水準 • 第一水準：平穏・平凡な暮らし（安らぎ）常識全体の基底、健康観、「大衆」 • 第二水準：時代の社会通念（世間・世論）欲望・技術・知識・財・権力等をめぐる慣習性愛観、男女観、親子観、秩序観絶えざる衝突・変容の繰り返し、世代間のズレ • 第三水準：文化の高度・精華（済まなさ）人生観・死生観・幸福観、宗教性、「教養」常識の再設定 • 常識全体臨床的真実＝合意 • 第二水準の大変動 バイオエシックス バイオテクノロジー、デジタルメディアグローバル化、ポストモダン • 第三水準の平準化・無効化 • 第一水準からの再設定 社会規範の生成の観点合意の第一条件 • 終末期の定義（合意の前提） • 「不治」と「末期」と「最終期」「無益性」判断の背後「自然治癒力」医療の営みの本質、医学哲学 • 概念上の区別知の不確実性 • 実践的含意現状への歯止め、一貫した対応 • 実際の病態や処置の多様さ・複雑さ イメージ喚起困難、「意向」の不明瞭さ合意の第二条件： • 広義の「安らぎ」狭義の「安らぎ」＝誰かが側に＝居場所 • 広義の安らぎへの関与としての「ケア」 機能的な親密圏在宅主義・家族主義から社会的ネットワークへ 道具性への徹底を通じて共同性へ臨床状態の背後へのまなざし、改善の工夫 スピリチュアルケア済まなさ（宗教性の基盤）、「無の意識」合意の第三条件 • 第三者性の実効的保証相互的な評価・評判の機能相対的距離 三人目 一般的視点 • 国家への依存や業界の発想から脱却 • 組織倫理の視点、内外の評価の交流 • 新たな＜パブリック＞の形成終末期、親密圏、死生観をめぐる意見・実例の集積個々人と従来型パブリックとを媒介、イメージ・参考ブログ・ネット情報環境の活用、世間話の拡大