糖尿病足病変・壊疽 ～足の切断を免れるために～ 横浜総合病院 創傷ケアセンター メディカルディレクター 東田 隆治 糖尿病性足病変について 本日の内容 糖尿病と足病変の実態 糖尿病性潰瘍・壊死の治療 創傷ケアセンターの役割 糖尿病足病変の予防 中原区医師会糖尿病病診連携の会 Sep. 8, 2009 米国の糖尿病事情 米国糖尿病患者 推定 2100万人（全人口の約7％） 準糖尿病患者 4100万人 糖尿病は下肢切断の第一原因 毎年82,000件の下肢切断 糖尿病患者の15％に足創傷 足創傷の24％が下肢切断 特集 “アメリカの将来” DM Epidemic in the USA 下肢切断後の5年生存率 ＝ 約32％ 日本の糖尿病 2210万人 糖尿病が強く疑われる人 1620万人 糖尿病の可能性がある人 1370万人 万人 2500 総数 2000 1500 1000 総数 500 0 糖尿病の可能性がある人 糖尿病が強く 疑われる人 1997 2002 2007 年 厚生労働省「2007年国民健康・栄養調査国民健康・栄養調査」 糖尿病性足潰瘍・下肢切断 現在治療中の糖尿病患者数 糖尿病が強く疑われる人×50.6% = 450万人 足潰瘍・壊疽のある患者数 現在治療を受けている人×1.6% = 7.2万人 下肢切断に至る患者数 現在治療を受けている人×0.6% = 2.7万人 下肢切断後の5年以内の死亡率 約70％ 糖尿病の合併症 微小血管障害 大血管障害 網膜症 腎症 神経障害 脳血管障害 心疾患 閉塞性動脈硬化症 免疫力低下 足の変形 鶏眼・胼胝 皮膚乾燥・亀裂 熱傷・外傷・靴擦れ 重症下肢虚血 感染 糖尿病性下肢潰瘍・壊死 糖尿病性潰瘍の病因別相対有病率 分類不能 １５％ 神経性 ４５％ 虚血性 １６％ 神経虚血性 ２４％ Moulik PK, et al: Diabetes Care 26:491-494,2003 糖尿病の合併症 微小血管障害 大血管障害 網膜症 腎症 神経障害 脳血管障害 心疾患 閉塞性動脈硬化症 免疫力低下 足の変形 鶏眼・胼胝 皮膚乾燥・亀裂 熱傷・外傷・靴擦れ 重症下肢虚血 感染 糖尿病性下肢潰瘍・壊死 糖尿病性神経障害 知覚神経障害 → 足底荷重の不均衡がフィードバックされない → 立位・歩行時に荷重が足底の特定の位置に集中 → 胼胝・鶏眼 温痛覚障害 → 怪我・熱傷（低温） 交感神経障害 → 皮膚動静脈シャントの増大 → 毛細血管床の有効血流低下 糖尿病性足病変の末梢血管 糖尿病性神経障害による胼胝と潰瘍 低温熱傷 → 壊疽 糖尿病の合併症 微小血管障害 大血管障害 網膜症 腎症 神経障害 脳血管障害 心疾患 閉塞性動脈硬化症 免疫力低下 足の変形 鶏眼・胼胝 皮膚乾燥・亀裂 熱傷・外傷・靴擦れ 重症下肢虚血 感染 糖尿病性下肢潰瘍・壊死 閉塞性動脈硬化症による足趾壊死 J Vasc Surg 45 (Suppl S) : S5-S67, 2007 血管専門医だけでなく、プライマリケアに おいてＰＡＤ患者を診察する医師にも ガイドラインとなることを目的として Ｆｏｎｔａｉｎｅ分類 足関節上腕血圧比 (ankle-brachial index; ABI) 正常値： 0.9 ~ 1.3 ABI 低値と心血管イベントor 全死亡率には有意な相関あり Norman PE, etal: Diabetes Care 29:575-580,2006 ABI 異常高値と心血管イベントor 全死亡率にも有意な相関あり Resnick HE, etal: Circulation 109:733-739,2004 日本人糖尿病患者のPAD有病率 九州動脈硬化研究(2001~2003年） ABI ＜ 0.9 263例/3906例 7.6 ％ vs 2.7% Maeda Y: Peripheral arterial disease and diabetes. Angiology Frontier 7: 17-23, 2008 PADの診断率・治療率 Maeda Y: Peripheral arterial disease and diabetes. Angiology Frontier 7: 17-23, 2008 ADAによるPAD管理ガイドライン PADの存在は下肢切断だけでなく，虚血性心 疾患および脳血管障害の危険因子でもある． ABIによるPADスクリーニングは非侵襲的診 断方法として有用である． 糖尿病患者は最低でも5年に1回はABI測定 を行う必要がある．特に50歳以上の糖尿病患 者では全例に施行すべきである． ADA: Peripheral arterial disease in people with diabetes. Diabetes Care 26:333-341,2003 糖尿病性虚血性潰瘍 HbA1cが１％増加するごとに，PADのリスク が26％増大する． – Selvin E, et al: Ann Intern Med 141: 421-431,2004 安静時痛や潰瘍の原因となる重症下肢虚血 を発症するリスクは非糖尿病患者と比べ４倍 高い． – Norgren L, et al: J Vasc Surg 45(I Suppl): S5-S67,2007 大切断に至る率は５～１０倍高い． – Norgren L, et al: J Vasc Surg 45(I Suppl): S5-S67,2007 重症下肢虚血 （Critical limb ischemia: CLI) 客観的に証明された動脈閉塞性疾患に起因す る慢性虚血性安静時疼痛，潰瘍あるいは壊疽 を有するすべての患者． 慢性疾患であり，急性下肢虚血とは区別される． 1年以内の死亡率 ２５％ 1年以内の下肢切断率 ２５％ Wolfe JHN: Br J Surg 11: 153-157, 1986 末梢動脈疾患の重傷度と生存率 跛行患者 重症下肢虚血患者 Norgren L et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 33(1 Suppl).S1, 2007 PADと冠動脈疾患・脳動脈疾患 Bhatt DL et al. JAMA 295: 180-189, 2006 CAD, CVD, PAD における polyvascular disease の比率 REACH Registry Investigators: JAMA 295(2); 180-189, 2006 症例１ 86歳 女性 2008年2月，右足背部の腫脹，痛みが出現． 2月7日，皮膚科にて巻き爪処置するも腫脹軽 減せず，2月20日，整形外科受診． ABIの低下あり，当科紹介． ABI: Rt. (-), Lt. 0.50 ３D-CT 右外腸骨動脈 100% 右浅大腿動脈 100% 左浅大腿動脈 100% 右後脛骨動脈 100% 左後脛骨動脈 100% 右腋窩動脈 – 両側大腿動脈 – 両側膝窩動脈バイパス 右腋窩動脈－両側大腿動脈 開存 両側大腿動脈－膝窩動脈 閉塞 皮膚灌流圧（SPP） 皮膚灌流圧（SPP） 駆 血 再 灌 流 %perfusion = ドプラーシフト量 全レーザー光 創治癒のためには４０mmHg以上が必要 皮膚灌流圧 (skin perfusion pressure; SPP) Right Foot – Dorsal 18 mmHg Right Foot – Plantar 18 mmHg 右大腿動脈－膝窩動脈バイパスグラフト血栓除去 と膝窩動脈・腓骨動脈へのバルーン形成術 Right Foot – Dorsal 27 mmHg 人工血管－後脛骨動脈バイパス SPP Right Foot – Dorsal 60 mmHg One straight line 足趾のみ切断 症例 ２ 62歳 女性 2005年～糖尿病．2007年11月18日，心不全, 腎不全で 入院．血液透析導入， 冠動脈造影: 前下行枝 90%狭窄, 右冠動脈 90%狭窄 ， 2007年12月17日，経皮的冠動脈形成術. 2007年12月末，こたつで両側足趾に低温熱傷． 皮膚科で保存的治療行ったが，壊死となった． 2008年2月1日，形成外科で切断，断端形成行った． 創離開し，血行再建必要と判断され紹介． 低温熱傷後に壊死 左足趾切断，右第Ⅰ趾切断 断端形成後 左足趾切断，右第Ⅰ趾切断 断端形成１ヶ月後 血管造影 右浅大腿動脈 完全閉塞 左浅大腿動脈 ９０％狭窄 血管造影 右前脛骨動脈 右後脛骨動脈 完全閉塞 ９０％狭窄 左前脛骨動脈 左後脛骨動脈 ９０％狭窄 完全閉塞 血行再建 皮膚灌流圧（SPP） 駆 血 再 灌 流 %perfusion = ドプラーシフト量 全レーザー光 創治癒のためには４０mmHg以上が必要 右足背 53 mmHg 左足背 58 mmHg 右足底 94 mmHg 左足底 74 mmHg デブリードマン＆再断端形成後 創治癒 糖尿病の合併症 微小血管障害 大血管障害 網膜症 腎症 神経障害 脳血管障害 心疾患 閉塞性動脈硬化症 免疫力低下 足の変形 鶏眼・胼胝 皮膚乾燥・亀裂 熱傷・外傷・靴擦れ 重症下肢虚血 感染 糖尿病性下肢潰瘍・壊死 感染 → 壊疽 潰瘍・壊死 → 感染 → 蜂窩織炎 症例 ３ 75歳 女性 慢性関節リウマチでプレドニン服用 糖尿病あり 約2年前，階段で左下腿にできた傷が治らず 潰瘍化，感染を合併し潰瘍拡大． 入院時 傷は消毒して治す？ 傷は乾かして治す？ 湿潤環境創傷治癒 Moist wound healing 持続陰圧吸引療法(NPWT) Vacuum Assisted Closure (VAC) １ 創治療の閉鎖法と開放法の利点を兼ね備えている ・ 閉鎖により汚染を防ぎ、組織の生理的環境を維持 ・ 開放により創の状態を確認できる ２ 持続吸引により ・ 浸出液、膿の持続吸引 ・ 細菌数の減少 ・ 肉芽形成の促進、創の縮小 ３ 週2～3回の交換 ・ 患者、医療スタッフの負担軽減 NPWT (VAC) 経過 1 week 後 2 week 後 経過 5 week 後 7 week 後 経過 9 week 後 11 week 後 経過 15 week 後 9 month 後 創傷治癒過程 症例 ４ 67歳 男性 50歳～糖尿病，52歳 陳旧性心筋梗塞， 65歳～慢性腎不全・維持透析． 2007年12月26日，湯たんぽで低温熱傷．踵部は 軽快も，右足趾壊死となった． 2008年1月，左浅大腿動脈, 3月，右浅大腿動脈 にそれぞれ経皮的血管拡張術/ステント留置術 施行． 2008年7月16日，右Ⅴ趾デブリードマン行うも，足 底に壊死組織が拡大し，感染を合併し，下腿切 断を宣告された． 来院時 デブリードマン NPWT療法 植皮術 創部周囲の環境 血流 栄養 軟部組織の感染 圧迫 骨髄炎 創傷治癒に影響を及ぼす因子 遵守 浮腫 全身疾患 酸素 全身の治癒力 創傷ケアセンターでは 専門的治療 米国創傷ケア治療グループ（ミレニア・ウンド・マ ネジメント社）と提携 足病外科医より専門的トレーニングを受けた医 師・看護師 明確で詳細なアセスメントと適切な治療 集中的・集学的治療 心臓血管外科・循環器科・糖尿病内科・皮膚科・ 透析センター・形成外科・整形外科・生理検査科・ 放射線科・栄養科・リハビリ科・在宅医療が協力 して治療 創傷ケアセンター スタッフ 創傷アセスメント Vascular labo 認定血管診療技師（CVT） ２名 ABI・TBIの測定 下肢血管（動脈・静脈）エコー検査 皮膚灌流圧（SPP)測定 心電図・心エコー検査 頸動脈エコー検査 パルスドプラーエコーによる下肢動脈病変の評価 Distal occlusion pattern 加速血流3.5m/s 流速比5.0 面積法85% 直径法75% Post stenotic pattern ABI 右0.55 左0.47 画像診断 X-P 骨変形・骨融解 CT/CTA 血管の石灰化・狭窄・閉塞 MRI/MRA 蜂窩織炎・骨髄炎・血流 Angiography/DSA 狭窄・閉塞・側副血行 創傷ケアカンファレンス 心臓血管外科，循環器科，整形外科，形成外科， 皮膚科，泌尿器科（透析），内科（糖尿病）の各医 師，創傷ケアナース，病棟ナース，透析ナース， リハビリ科理学療法士，栄養士 創傷ケアセンターのチーム医療 訪問看護ステーション クリニック 症例 ５ 88歳 男性 2007年12月20日，右下肢急性動脈閉塞のため前 医で血栓除去行うも膝下は除去できず，12月21 日，右大腿で下肢切断． 2008年1月，左第Ⅰ・Ⅴ趾に潰瘍，感染合併，骨 膜露出．2月，左下腿後面に褥瘡．5月，感染を 合併し，6月4日，アキレス腱のデブリードマンを 行ったが，腓腹部膿瘍は軽快せず，左下肢の切 断の適応とされた． 初診時 2008年6月18日，来院時，左下腿の膿瘍は 腓腹部全体にわたりみられていた． デブリードマン 血管拡張術（ＰＴＡ） 7月10日，膝窩動脈に対し，経皮的血管拡張術 持続陰圧吸引療法（NPWT） 経過 7/16 7/25 8/8 8/22 除 圧 経過 10/3 10/24 退院前 12/5 横浜総合病院 創傷ケアセンター 受診患者 来院地域 神奈川県 横浜市 青葉区 緑区 港北区 港南区 中区 神奈川区 磯子区 旭区 泉区 金沢区 栄区 瀬谷区 鶴見区 戸塚区 西区 都筑区 ９１ ５４ ２１ ９ ５ ３ ２ ２ ２ １ １ １ １ １ １ １ １ １ 川崎市 麻生区 宮前区 中原区 多摩区 川崎区 高津区 大和市 相模原市 小田原市 鎌倉市 藤沢市 海老名市 座間市 平塚市 ２１ １２ ３ ２ ２ １ １ ４ ３ ２ ２ ２ １ １ １ 東京都 世田谷区 町田市 大田区 稲城市 立川市 府中市 目黒区 新宿区 山梨県 １８ ５ ４ ２ ２ １ １ １ １ ２ 千葉県 １ 長野県 １ 北海道 １ 総計 １１４ 横浜総合病院 創傷ケアセンターオープン後の成績 2008/6/6~2009/7/31 78 例 83 肢 (治療中31肢） 創傷治癒率 = 救肢率 = 77.7% (167/215) 76.9% (40/52) 大切断 8例 (10%) 死亡 4例 (5%) 糖尿病足病変に対する予防と治療 予防 → 糖尿病外来（フットケア外来） 血糖コントロール フットケア • 足の変形（シャルコー足）・外反母趾・足趾変形（クロートゥなど） • 胼胝・鶏眼の処置，傷（靴擦れなど）が出来た時の対処方法 • 爪の切り方（深爪しない）・爪白癬，清潔・保湿，靴の選択，裸足歩行 の禁止 • 電気毛布・コタツは使用しない・風呂の温度に注意する 治療 → 創傷ケアセンター 詳細なアセスメント（評価）・検査 血流改善 創傷治療 再発予防 → 装具外来 徐圧サンダル・専用靴・インソール 糖尿病性壊疽の原因 神経障害 知覚障害 運動神経障害 自律神経障害 （血管反射の低下） 怪我や熱傷に気づかない 足変形で胼胝・鶏眼 発汗が減少し皮膚乾燥・亀裂 毛細血管の血行障害 血流障害 閉塞性動脈硬化症 大血管の狭窄・閉塞・石灰化 末梢血管病変 小血管の多発分節性狭窄・石灰化 毛細血管の血行障害 易感染 高血糖 免疫力低下 易感染・足白癬・蜂窩織炎・骨髄炎 糖尿病足病変の予防 血糖コントロール フットケア 足の変形（シャルコー足）・外反母趾・足趾変形（ク ロートゥなど）の発見 胼胝・鶏眼の処置，傷（靴擦れなど）が出来た時の対 処方法靴の選択，裸足歩行の禁止 爪の切り方（深爪しない）・爪白癬，清潔・保湿 電気毛布・コタツは使用しない・風呂の温度に注意 する プライマリーケア医師へのお願い 足を見てください ABI を測ってください ご静聴ありがとうございました ご静聴ありがとうございました
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