「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病合併症 糖尿病網膜症 糖尿病腎症 糖尿病神経障害 動脈硬化性疾患 冠動脈疾患 脳血管障害 下肢閉塞性動脈硬化症 感染症 糖尿病足病変 歯周病 認知症 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病網膜症 1）初診時に眼科受診指導 2）眼科医との連携 眼科受診間隔の目安（原則として眼科医の指示に従う） 正常～単純網膜症初期 １回 / 年 単純網膜症中期以上 １回 / ３～６ヶ月 増殖前網膜症以上 １回 / １～２ヶ月 3）眼科医の治療が必要な状態 増殖前網膜症、増殖網膜症、黄斑症、白内障、緑内障 急激な血糖値や血圧値の変動に注意！ 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病腎症 1）早期腎症の診断 尿中アルブミン排泄量（随時尿） 正常アルブミン尿 微量アルブミン尿 顕性蛋白尿 ＜30mg/gクレアチニン 30~299mg/gクレアチニン（早期腎症） ≧300mg/gクレアチニン（顕性腎症） 2）顕性腎症以上は、尿蛋白量、血清クレアチニン値等で評価 3）血糖管理だけでなく血圧管理も重要 管理目標：130/80mmHg未満、顕性腎症以上では125/75mmHg未満 ACEIやARBの有用性 4）食事療法 蛋白制限（1日0.8g/kg標準体重以下）の有用性の報告あり 食塩制限（1日7g以下, 高血圧合併例は6g以下） 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病神経障害 • 多発性神経障害、自律神経障害、単一神経障害に大別される。 ①多発神経障害 両下肢のしびれ、じんじん・ピリピリするような疼痛 感覚低下、異常感覚をもたらす。 左右アキレス腱反射、振動覚が低下。 ②自律神経障害 起立性低血圧、胃無力症、便通異常、無力性膀胱、 無自覚性低血糖、無痛性心筋梗塞、勃起障害 ③単一神経障害 外眼筋麻痺、顔面神経麻痺 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病神経障害の簡易診断基準 必須項目 ：以下の2項目を満たす 1. 糖尿病が存在する 2. 糖尿病神経障害以外の末梢神経障害を否定しうる 条件項目 ：次の3つのうち2項目以上を満たす場合を「神経障害あり」とする 1. 糖尿病神経障害に基づくと思われる自覚症状 （両側性の足趾および足底の「しびれ」、「疼痛」、「異常感覚」のうちの いずれかの症状） 2. 両側アキレス腱反射の低下あるいは消失 3. 両側内踝振動覚低下(C128Hz音叉にて10秒以下) 糖尿病性神経障害を考える会 2002年1月改訂より改変 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病神経障害の治療 多発神経障害 アルドース還元酵素阻害薬、ビタミンB12、疼痛に対しては、 非ステロイド系消炎鎮痛薬、抗不整脈薬（メキシレチン）、 抗うつ薬など 自律神経障害 症状に応じて、血管収縮薬（塩酸ミドトリン、メチル硫酸 アメジニウム）、消化管運動機能改善薬 （ドンペリドン、 クエン酸モサプリド ）などを投与する。勃起障害(ED)の治療 の際には虚血性心疾患の有無を必ず確認する。 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病足病変 • 神経障害、血管障害、外傷、感染症などが複雑に関与して 下肢に潰瘍や壊疽が生ずる。 • 原因や悪化には神経障害による感覚鈍麻が関与している ことが多い。 • 日常生活における、熱傷、外傷、胼胝、靴ずれなどの予防 および早期発見・早期治療が重要である。 • 足をよく観察し、常に清潔にして、異常があればすぐに受診 するように指導する。 • 爪の変形や白癬菌感染、潰瘍は皮膚科をはじめとする 専門医での治療が望ましい。 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病は動脈硬化性疾患発症のリスクを高める （ / 10,000人・年） 140 心血管疾患死亡数 危険因子：高血圧、高コレステロール血症、喫煙 非糖尿病群 100 糖尿病群 60 20 0 0 1 2 危険因子数 3 ＜MRFIT（Multiple Risk Factor Intervention Trial） Diabetes Care 16:434-444,1993 より引用＞ 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 日本人2型糖尿病患者でも、動脈硬化性疾患、 特に冠動脈疾患の発症頻度は増加している JDCS （9年次） 冠動脈疾患 脳卒中 8.8 7.9 （男性10.7. 女性6.8） （男性8.5. 女性7.0） UKPDS （対照群/強化治療群） 17.4/14.7 5.6/5.0 （1000人/年あたりのイベント発症数） ＜JDCS（Japan Diabetes Complication Study）医学のあゆみ 220:1275-1281,2007 UKPDS（UK Prospective Diabetes Study）Lancet 352:837-853, 1998 より引用＞ 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 血糖コントロールと合併症発症との関連 細小血管合併症の発症は血糖コントロール状態に強く依存するが、 動脈硬化症は軽度の高血糖状態でも発症リスクが高まる （ / 1,000人・年） 合併症発症数 60 冠動脈疾患(心筋梗塞) 細小血管合併症 40 20 0 5.0 6.0 7.0 8.0 HbA1C 9.0 10.0 11.0 （%） ＜UKPDS（UK Prospective Diabetes Study）35. BMJ 321:405-412, 2000 より引用＞ 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 メタボリックシンドローム 内 臓 脂 肪 の 蓄 積 イ ン ス リ ン 抵 抗 性 高血圧 空腹時高血糖 脂質代謝異常 動 脈 硬 化 症 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 ・糖尿病患者の急性心筋梗塞は、はっきりした 症状がないことが多い（無症候性：非定型的）。 ・発症時には冠動脈に多枝病変を有するなど すでに病変の進行した例が多く、心不全、不整脈 を起こしやすい。 ・定期的な心電図評価と共に、原因不明の血糖の 悪化や従来と異なる不整脈の出現などの場合は、 急性心筋虚血を疑い、心電図、心エコー、血液検査 等での評価が必要である。 ＜冠動脈多枝狭窄病変＞ ・糖尿病は脳梗塞の独立した危険因子で、非糖尿病者 の２～４倍高頻度である。 ・脳血管障害では、小さな梗塞が多発する傾向があり、 一過性脳虚血発作や軽い麻痺をくり返し、徐々に 認知能力の低下に至る例もある。 ・頸動脈エコー、頭部Ｘ線ＣＴ、頭部ＭＲＩ等で評価する。 ・動脈硬化症の予防・進展防止には、血糖のみならず 血圧、脂質のコントロールが重要である。 ＜多発性脳梗塞、白質病変＞ 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 糖尿病を合併する高血圧の治療計画 130～139/80～89mmHg 140/90mmHg以上 生活習慣病の修正，血糖管理 生活習慣病の修正，血糖管理 と同時に薬物療法 3～6ヵ月で効果不十分 降圧目標130/80mmHg未満 薬物療法 第一選択薬：ACE阻害薬，ARB，長時間作用型カルシウム拮抗薬 効果不十分 薬物用量を増加 他の薬物に変更 他の薬物を併用 効果不十分 3薬物併用 利尿薬がまだ使われていない場合は利尿薬を追加する （日本高血圧学会・日本糖尿病学会合同ガイドライン検討委員会；高血圧治療ガイドライン2004 より引用） 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 リスク別脂質管理目標値 カテゴリー 治療方針の原則 一次予防 まず生活習慣の改善 を行った後、 薬物療法の適応を 考慮する 二次予防 生活習慣の改善とともに 薬物療法を考慮する 脂質管理目標値 LDL-C以外の 主要危険因子＊ LDL-C Ⅰ （低リスク群） 0 <160 Ⅱ （中リスク群） 1~2 <140 3以上 <120 Ⅲ （高リスク群） 冠動脈疾患の既往 HDL-C TG ≧40 <150 <100 *LDL-C以外の主要危険因子： 加齢（男性≧４５歳、女性≧５５歳）、高血圧、糖尿病（耐糖能異常を含む）、 喫煙、冠動脈疾患の家族歴、低HDL-C血症（<40mg/dL） 糖尿病、脳梗塞、閉塞性動脈硬化症の合併はカテゴリーⅢとする。 （日本動脈硬化学会；｢動脈硬化性疾患予防ガイドライン ２００7年版｣より引用） 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 専門医への紹介 1型糖尿病など、2型糖尿病以外が疑われる ｹﾄｱｼﾄﾞｰｼｽや高血糖高浸透圧状態など急性合併症 インスリン治療の導入（不慣れな場合） かかりつけ医 専門医 紹介状への記載項目 紹介目的 これまでの治療の経過・内容 糖尿病合併症の検査結果 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 かかりつけ医への逆紹介 2型糖尿病で治療方針が確立し病勢が安定 1型糖尿病の場合も安定すれば かかりつけ医 専門医 逆紹介状への記載項目 治療の経過・内容 教育の内容 糖尿病合併症の検査結果 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 専門医との連携が必要な場合 － どのような場合に専門医に紹介すべきか • 1型糖尿病（IDDM） • 糖尿病性ケトアシドーシスおよび高血糖、高浸透圧状態 • 妊婦および授乳中の女性 • 膵臓全摘出例 • 重症の感染症、大きな外傷、中等度以上の手術 • 重症の肝臓、腎障害の合併例 • 食事療法、運動療法および経口剤を用いても良好なコントロールが 得られない例や、その他インスリン療法が必要な症例（インスリン治 療に不慣れな場合） • 治療方針がつかない場合。 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成 専門医との連携のタイミング 症状から見て入院が必要と判断される場合 • 脱水が著明で、体重の減少が著しい • 意識障害を認める。 • 高血糖(300mg/dL以上)で脱水、尿ケトン体陽性の場合 • 肺炎、心筋梗塞など他の疾患を併発して重篤な症状を呈して いる時。 • 著しく血糖値が低く、昏睡状態にあり、ブドウ糖の投与でも 容易に意識が戻らない場合(通常血糖値は50mg/dl以下)。 • 通院がとても困難と判断される状態。 「健康日本21」の糖尿病対策検討委員会作成
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