フットケアと看護の取り組み 生体・生活機能看護学 小笠原祐子 はじめに フットケアは高齢者・糖尿病患者のADLを維持し、 QOLを向上するために、大変重要なものである。日 本では血管外科、整形外科、内科、皮膚科のはざま で、患者ケアが行き届かない分野で、足切断になる まで医療者のケアがされていない、予防もできてい ない分野でもある。 目的 文献検索をとおして、日本におけるフットケアの 現状と、今後の課題を探る 方法 医学中央雑誌で１９９８年から２００３年の文献検索を 行った。今後、看護研究を進めるにあたり、活かせる文 献検討を行う目的から、最も新しい年代から遡ることに し、最新の知見を得ることを目的とした。1998年から としたのは、日本においてフットケアが注目され始めた のは近年であり、雑誌の特集に組まれるようになったの が2001年以降、出版物の刊行は1999年以降であったた めである。 すでに、フットケアへの取り組みの歴史が長い海外での 知見については、起点となる重要文献を落とさないよう にするため、1966年から検索した。 結果 １ ９ ９ ８ 年～２ ０ ０ ３ 年 フ ッ ト ケア ２ ７ 件 ×看護 １ ５ 件 ×看護技術 ０ 件 ×エビ デン ス ０ 件 足部病変／足病変 ２ ２ ６ 件 ×フ ッ ト ケ ア ×看護 １ １ 件 ７ 件 fo otc ar e ２ 件 p o d iatr y １ 件 文献の選択基準 論文のタイトルと要旨から、糖尿病患者や透析患者への フットケアの取り組みと、患者、看護職のフットケアへ の意識などの、現状報告や実態調査が多いことが分かっ た。その他では、フットケアの有用性にかかわるもの、 糖尿病性足病変の循環障害、神経障害に対する検討をし た論文を選択した。 フットケアの現状 １９９９年オランダでおこなわれた、第３回糖尿病性足病変 に関する国際シンポジウムにおいて、糖尿病性足病変の インターナショナル・コンセンサスが発表された。各国の内 科医、糖尿病専門医、足療法士、糖尿病専門看護師、外 科医、血管外科医、整形外科医、国際機関の代表者から なるワーキンググループが組織され、文献研究、コクラン 分析、他の合意文書、専門家の意見に基づき、コンセンサ スは作成された。 日本におけるフットケアの現状 １ フットケアに取り組んでいるのは、糖尿病患者の入院 病棟や外来、透析センターである。患者は糖尿病や動 脈硬化により、足病変が重症化しやすい状況にある。 近年尿病や透析患者数の増加と共に、糖尿病性壊疽の ため下肢切断にいたった患者を経験したことを契機に 取り組みはじめている施設もあった。 日本におけるフットケアの現状 ２ 足の状態は、皮膚の乾燥24～52％、胼胝や鶏眼9～ 47％、白癬症14～53％、爪白癬17～18％を占め、角 質の肥厚、潰瘍、火傷、爪の肥厚や変形なども見ら れた。一般的に、糖尿病患者には白癬症、胼胝、鶏 眼、爪の異常が多いことと合致する。 日本におけるフットケアの現状 ３ フットケアとして主に実施されているのは、足の観察と 臨床検査である。観察は、チェックシートを作成して取 り組んでいるところが多かった。臨床検査については、 外来の取り組みで温痛覚検査、触圧覚検査、振動覚検査、 動脈触知をしているところや、教育入院時には深部腱反 射、サーモグラフィー、神経伝達速度、脈波伝達速度 （PWV）、ankle brachial pressure index(ABI)を行うが、 その後の外来では、観察を心がけるのみでチェックシー トへの記入は行わないなど、施設ごとの基準に大きな差 異が見られた。 日本におけるフットケアの現状 ４ チェックシートへの記入率は、６ヵ月後69％、12ヵ月後 91％であったが、フットケアの患者指導については、 19％、67％と比較的低かった。患者指導について、定着 率が高かったのは、足を洗うことと靴下の着用であったが、 趾間部は洗われていなかったり、黒や紺色の靴下の着用で あったりと、指導の効果とはいえない結果であった。中に は指導の効果から、意識と行動に変化があった患者もみら れたとある。それぞれの患者に個別的な指導が必要である。 フットケアの有用性 患者、看護師の意識は高まり、足病変の予防と早期 発見につながったとされている。観察者による判断 の差異を防ぎ、観察継続がしやすいように、チェッ ク項目を羅列した専用チェックシートを作成、導入 し効果的だったとある。 循環障害に対する検討 ABIでは０.８〜０.９以下の場合、動脈閉塞の疑いがあると する。全人口ベースの調査はないものの、１０〜２０％と 推定されている 。 外来透析患者の下肢の動脈硬化や閉塞の現状を示した１件 は、６５例中ABI値 ０.9未満が７.７%であった。自覚症状、 Fontaine分類、下肢の動脈触知、歩行状態などの臨床所見 と一致しないものもあり、定期的な検査の有効性を示唆し ていた。 神経障害に対する検討 １ Semmes-Weinsteinモノフィラメント検査（5.07）で知 覚の低下があった場合、糖尿病性足潰瘍を合併する可 能性が高いとされているが、検査する部位と頻度を明 らかにした根拠あるデーターはない 。 振動覚検査で振動覚の低下があった場合も、その後糖 尿病性足潰瘍を形成しやすいとされている。１２８ヘ ルツ音叉が振動覚閾値と相関することが分かっている。 神経障害に対する検討 ２ モノフィラメントを用いて、糖尿病患者における下肢防御 感覚障害のスクリーニングを行ったところ、陽性者は57名 中15名であり、陽性者は神経障害100%,網膜症80%,腎障害 66.6%の頻度で合併していた。,陰性者に比較し合併率が有 意に高率であったとするものが１件あった。さらに陽性者 15名中4名が下肢切断者,3名が切断には至らない潰瘍既往者 であったことも明らかにされている。モノフィラメントを 用いることにより、防御感覚障害のスクリーニングが簡単 に行え,しかも糖尿病患者におけるフットケアの動機づけに なると報告されていた。 患者教育 特にハイリスク患者において、教育が足潰瘍と切断を 減少させるというデーターもあり、短期間の教育で フットケアの知識と行動に明らかな効果があるとも示 されている。教育の効果に関する研究は比較的少ない とされており、どのような教育方法がいいのかという ことについては、これからの研究の積み重ねが必要に なる。 看護職としてのアクションプラン １ 臨床 フットケアの正しい知識の啓蒙・普及を目指す ・看護職が参加できる研究会、学会の設立 ・現在あるエビデンス、ガイドラインの紹介 ・看護職の意識改革 看護職としてのアクションプラン ２ 研究 フットケアに関する看護研究を推進する 看護職としての領域の確立を目指す研究 フットケアの有用性の根拠となる研究 フットケアを受ける患者の心理についての研究 フットケアの実践に影響する心理的要素と行動についての研究 効果的な患者教育のありかたについての研究 教育効果と心理的要素についての研究 日本の地域性、特性に基づいた研究 フットケアの実践に効果的なツール開発についての研究 看護技術としてのフットケア技術についての研究 看護職としてのアクションプラン ３ 教育 フットケアに関する教育を進める フットケアの知名度を高める フットケアの医療効果について啓蒙する フットケアを看護技術のひとつとして基礎教育の中に 組み込む 医療者に向けた知識の刷新と患者教育のための継続的 な教育 まとめ 今回の文献検討の結果、テーマとして漠然としていると 感じた。今後の看護研究につなげるためには、テーマの 絞り込みと、知識を深めることが必要であると分かった。 日本でのフットケアへの取り組み、特に看護における取 り組みは始まったばかりであり、臨床、研究の両分野で の積み重ねが必要である。
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