中咽頭腫瘍摘出術手術日：030610 患者：崔敬淑氏手術適応：結節性甲状腺腫 • 濾胞腺腫(follicullar adenoma; FA) • 嚢腫(cyst) • 腺腫様甲状腺腫 (adenomatous goiter; AG) • 乳頭腺腫(papillary adenoma) 手術目的 • 切除組織の病理学的検索より、結節が悪性腫瘍でないことを証明する • 将来癌に転化することの予防 →葉切除が原則体位 • • • • 仰臥位肩枕、頭部に円座セミ・ファウラー位麻酔器は頭側１．甲状腺葉切除：皮切 • • • 自然な坐位を取らせて皮膚ペンであらかじめ皮切線をマークしておく胸骨上縁直上に前頸部皮膚の皺(skin crease)に一致した水平の線とし一側の葉切除であっても左右ほぼ同じ長さとする（２ｃｍ－２ｃｍ）皮膚切開を加え、上方へ挙上する皮弁は広頚筋の下層で、甲状軟骨上縁の高さまで剥離する２．甲状腺葉切除：前頸筋の処理と甲状腺皮膜の剥離 • 白線を縦に切離し、術側の胸鎖乳突筋と前頸筋の間を剥離 • 前頸筋は切断せず、その裏面を甲状腺被膜より剥離 • 小静脈よりの出血はバイポーラにて焼却止血３．甲状腺葉切除：甲状腺周囲の剥離と上甲状腺動静脈の処理 • 剥離した前頸筋を鉤で外方に引くと腫大甲状腺が露出する（不充分なときは胸骨甲状筋を甲状軟骨下縁直下でその内側を部分的切断）。この状態で甲状腺外側面を周囲より剥離し、中甲状腺静脈も結紮切断する • 次に甲状腺上極へ向け十分に剥離を進めた上で、甲状腺を下方へ牽引し、上甲状腺動脈を処理する。血管周囲の剥離はモスキートの先を血管へといれ、先を開くようにし、上喉頭神経を損傷しないように注意する。上喉頭神経は上甲状腺動静脈に併走し輪状甲状筋に進入する上甲状腺動静脈を1本ずつ結紮するが、頭側は二重結紮とする。 • ４．甲状腺葉切除：反回神経の確認と下甲状腺動脈の処理 • 甲状腺外側を前方へ起こしつつ、後面を剥離すると気管側方が明視化におかれる。生食ガーゼで術創を覆い出血を吸収させながら、輪状軟骨の下方、気管側面と総頸動脈で囲まれた三角部分の軟部組織を剥離する。下甲状腺動脈の下方でモスキートを縦方向に使い背側へと剥離を進め、反回神経を確認する。 • 次に下甲状腺動脈本幹を確認し、血管テープをかける。軟部組織の剥離を進めると、動脈が分枝し反回神経と交叉するのがわかる。nonrecurrent laryngeal nerveは下甲状腺動脈と水平に走行するの愛護的に取り扱う５．甲状腺葉切除：下甲状腺静脈の処理と甲状腺峡部の切断 • • 甲状腺下極で下甲状腺静脈の分枝を結紮切断した後、モスキートを用いて、狭部を気管前壁より上方へと剥離する。甲状腺結節が正中に接近しているため、狭部の反対側を切断線とし、リスタで両側を把持し３－０絹糸で針をかけ、結紮した上で切断する。６．甲状腺葉切除： Berry靭帯周囲の剥離 • Berry靭帯(posterior suspensory ligament)の深部を反回神経と下甲状腺動脈の枝が走行する。小血管の結紮を行いながら剥離し、出血量が多ければ下甲状腺動脈本幹にかけたテープを締める。結節がBerry靭帯よりも背側へ腫大している可能性があり、反回神経の走行が変化している事が予想される。慎重に形成剥離剪刀にて甲状腺を反回神経から離れた部位で剥離、靭帯が甲状腺に移行する場所で鋭的に切断し、葉切除を完了する。７．甲状腺葉切除：創の閉鎖 • Berry靭帯(posterior suspensory ligament)の深部を反回神経と下甲状腺動脈の枝が走行する。小血管の結紮を行いながら剥離し、出血量が多ければ下甲状腺動脈本幹にかけたテープを締める。結節がBerry靭帯よりも背側へ腫大している可能性があり、反回神経の走行が変化している事が予想される。慎重に形成剥離剪刀にて甲状腺を反回神経から離れた部位で剥離、靭帯が甲状腺に移行する場所で鋭的に切断し、葉切除を完了する。７．甲状腺葉切除：術後管理 • 両側反回神経麻痺による気道狭窄があれば気管切開等、気道確保を行う。テタニーに対してはカルチコールを用意し、術後1日、4日、 7日に血清Ca濃度を測定する。