神経診察セミナー要約 • 神経内科医以外は神経診察を茶道のお作 法のように恐れている • 病歴でSnNout、診察でSpPinを行う • したがってスクリーニング診察なるものは 存在しない←スクリーニングは病歴で行う • 診察項目の優先順位は病歴と病歴によっ て導かれた鑑別診断により決定される • 神経診察は脳卒中患者に教えてもらう 神経診察セミナーの依頼文面 内容に関しても、かなりあいまいな書き方ですみ ません。意識混濁や見当識障害、また認知症な どのある患者さんを病院などに紹介しようとする ときに、神経学的な所見は？とよく聞かれたりし ます。麻痺に関してはバレー徴候が無く、痺れな ども訴えていませんなどなど、これでよいのかな と一抹の不安を感じたりします。簡単な方法は 無いのでしょうが、一般医が抑えておくべき診察 技法、診察の仕方で、この時間で収まるようなも のは無いでしょうか。 神経診察を茶道のように畏れる しきたり＋特別な道具＝格式 茶道の意義・必要性について • お茶を飲むだけなら茶道は要らない • だったら茶道は何のためにあるのか • 茶道を知らずに振舞うとどんな悪いことが 起こるのか？ – 茶会の席で – それ以外で 神経診察は誰のため？何のため？ • • • • 診療録の空欄を埋めるため？ 神経内科医が偉そうにするため？ ジェネラリストに恥をかかせるため？ 診療のアウトカムとして生かすため 今回のセミナーの依頼文面 内容に関しても、かなりあいまいな書き方ですみ ません。意識混濁や見当識障害、また認知症な どのある患者さんを病院などに紹介しようとする ときに、神経学的な所見は？とよく聞かれたりし ます。麻痺に関してはバレー徴候が無く、痺れな ども訴えていませんなどなど、これでよいのかな と一抹の不安を感じたりします。簡単な方法は 無いのでしょうが、一般医が押さえておくべき診 察技法、診察の仕方で、この時間で収まるような ものは無いでしょうか。 専門医の立場で，紹介状に神 経学的所見が書いていなかっ たら困るか？ 専門医は全く困りません．だって自 分で所見を取ればいいんだもの 専門医以外は黒やぎさん⇔白やぎ さんのやりとり？ 専門医が欲しい情報＝専門外の情 報＝ジェネラリストの情報 • 病歴の要点 – 既往歴，服薬歴，合併症のコントロール状態 – 社会背景：家族のサポート，経済状態 • コミュニケーション能力 • 全身状態，バイタルサイン，身体所見 • 日常生活動作の障害：衣食住 – 移動，食事（使う道具・嚥下），更衣，清潔動作（洗面，入 浴），排泄 • 問題行動：徘徊，夜間譫妄，記銘力障害等 病歴だけで十分：専門医が拘る理由 • 病歴の要点 – 既往歴，服薬歴，合併症のコントロール状態 – 社会背景：家族のサポート，経済状態 • コミュニケーション能力 • 全身状態，バイタルサイン，身体所見 • 日常生活動作の障害：衣食住 – 移動，食事（使う道具・嚥下），更衣，清潔動作（洗面，入 浴），排泄 • 問題行動：徘徊，夜間譫妄，記銘力障害等 43歳の男性：無呼吸を疑われ紹介来 院 3ヶ月前から瞼が何となく重く（閉じるまでいかない）睡 眠不足かと思っていた。 まぶたをあげようと努力して いるので同僚から人相が悪くなったといわれる。左 へ 振り返ったときに一瞬ものが二重に見えることが時々 あり、片目をつぶればはっ きり見える。同じ頃からか らつばやものが飲み込みにくいと感じる事がありのど が狭くなった（少し体重が増えたので）と思った。1ヶ 月前から食事（特に量の 多いとき）の後半になると顎 が疲れてうまくかめなくなり時間がかかるようになっ た。 （やすめばもどる）同時にこのころからシャンプーをし ていると右手が重く なり支えないと頭まであがらなく なる。（休めば治る） “神経学的所見”は情報を捨てている • 嚥下障害→汁物はむせるが麺類はＯＫ • 構音障害→酔っ払いのような喋り方，声が かすれて聴き取りにくい • 失語症→自発語は全くないが，血圧を測り ましょうと言うだけで腕を出す • 右不全片麻痺→車椅子への移乗はできる が，箸が使えない 神経学的所見を要求されたら • 日常生活動作障害，コミュニケーション能 力，問題行動を明示するだけでよい • オプションとして上記の障害の背景にある 病態をそれらしく記すこともあるが・・・（例： 右不全片麻痺，構語障害，嚥下障害，記 銘力障害，体幹の運動失調疑い） • 腱反射なんぞはどうでもよい 神経学的所見は，病歴で得た情 報を捨てている →標的を絞って確認している 感度の高い病歴でスクリーニングし，特 異度の高い診察所見で確認する ↓ スクリーニング神経診察の幻 今回のセミナーの依頼文面 内容に関しても、かなりあいまいな書き方ですみ ません。意識混濁や見当識障害、また認知症な どのある患者さんを病院などに紹介しようとする ときに、神経学的な所見は？とよく聞かれたりし ます。麻痺に関してはバレー徴候が無く、痺れな ども訴えていませんなどなど、これでよいのかな と一抹の不安を感じたりします。簡単な方法は 無いのでしょうが、一般医が抑えておくべき診察 技法、診察の仕方で、この時間で収まるようなも のは無いでしょうか。 スクリーニング診察のイメージは 茶道マスター1日コース？ 英会話スピードラーニング？ スクリーニング神経診察は青い鳥 • 神経内科医はやっていない – 存在しない→だから，ない物ねだり – 仮にひねり出したとしても役に立たない →だから，忘れてもいい • なのに神経内科医以外が幻の恋人のように恋焦 がれるのはなぜでしょうか？ • ヒント：神経診察以外でスクリーニング診察って やってます？ – 何のためですか？何の役に立っていますか？ スクリーニング診察の幻の背景 • 病歴と診察の関係を誤解 – 診察の感度を誤認 – 感度の高い病歴でスクリーニングすべきなの に、感度の低い診察でスクリーニングしようと する • 診察項目が多すぎるとの“誤解” – 確かに多いが、問題は項目の数よりもその優 先順位の決め方が理解しにくい“不快感”：フ ランス語の時制もどき 診察項目は確かに多いが、問題は 実は項目数ではない 神経診察の真実１ • そもそも診察はスクリーニングではない • 診察は感度の高い症状でスクリーニングを行なっ て，鑑別診断を絞り込んだ後，特異度の高い所見 を選択して行なう • これは，スクリーニングには戻らないカスタマイズ のプロセスである． • とくに神経診察はカスタマイズが徹底している • だから，スクリーニング診察は，ないものねだり， 青い鳥 神経診察の真実２ • 診察手技の数が極めて多い • よく使う手技はあるが，そういう手技は特異度 が低い • あまり使わない手技の中に特異度がとびきり 高いものがある • 特異度の高いものを抽出して診察を組立てる 神経診察の真実３ • • • • 個々の病歴に全面的に依存する 特異度の高い手技を選び出し組み立てる 従って，系統講義のようなものでは学習できない 個々の診察手技を単語，診察そのものを会話や 文章と考えると，いくら単語をたくさん覚えても，話 す，読み書きはできないだろう • 病歴の面白さがわかって初めて診察へ – ポケットの中身の判別と拇指探し試験 神経診察は脳卒中患者に教わる • • • • • 患者さんがたくさんいる 健常側の所見が良い対照となる 病変部位局在が明らかである 急性期と慢性期の対比、経過追跡が可能 丁寧に診察すると喜んでもらえる
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