認定医試験「症例提出用テンプレート」利用に関する留意点 ● テンプレートのページ２、３、４、８、11 の提出は必須です。 ● 口腔内写真を5枚法以上で追加提出する場合には、ページ５（11枚法用）、あるいはページ６、７（17枚法用）のいずれかを使用してください。 ● Ｘ線写真を上下顎に分けて提出する場合は、ページ８の代わりにページ９、10 を使用してください。 ● ページ１２以降は、必要に応じて追加してください。 ● 各ページに薄緑で書かれた要領に沿って作成してください。 ● 提出の際は、各ページに薄緑で書かれた要領とこのページ, ならびに未使用のページを削除してください。認定医試験提出症例視覚資料 ◆ 症例： ○○○○年○○月○○日生、初診時○○才、○性 ◆ 初診時：○○○○年○○月○○日 ◆ 最新メインテナンス/SPT時：○○○○年○○月○○日 ◆ 歯周外科手術： ① 部位：○○○○○○○○ (術式：○○○○○○○○） ② 部位：○○○○○○○○ (術式：○○○○○○○○） ③ 部位：○○○○○○○○ (術式：○○○○○○○○）申請者氏名：○○ 初診時○○才、○性初診時：○○○○年○○月○○日口腔内写真右側側方口腔内写真正面口腔内写真左側側方サイズ：高さ６ｃｍ口腔内写真右側側方口腔内写真正面口腔内写真左側側方最新メインテナンス/SPT時：○○○○年○○月○○日申請者氏名：○○ 初診時○○才、○性初診時：○○○○年○○月○○日口腔内写真上顎咬合面口腔内写真下顎咬合面サイズ：高さ６ｃｍ口腔内写真上顎咬合面口腔内写真下顎咬合面最新メインテナンス/SPT時：○○○○年○○月○○日申請者氏名：○○ 初診時○○才、○性初診時：○○○○年○○月○○日口腔内写真上顎右側臼歯部口蓋側口腔内写真下顎右側臼歯部舌側口腔内写真上顎前歯部口蓋側口腔内写真下顎前歯部舌側口腔内写真上顎左側臼歯部口蓋側口腔内写真下顎左側臼歯部舌側サイズ：高さ 4 ｃｍ口腔内写真上顎右側臼歯部口蓋側口腔内写真下顎右側臼歯部舌側口腔内写真上顎前歯部口蓋側口腔内写真下顎前歯部舌側最新メインテナンス/SPT時：○○○○年○○月○○日口腔内写真上顎左側臼歯部口蓋側口腔内写真下顎左側臼歯部舌側申請者氏名：○○ 初診時○○才、○性初診時：○○○○年○○月○○日口腔内写真上顎右側臼歯部頬側口腔内写真上顎右側臼歯部口蓋側口腔内写真上顎前歯部唇側口腔内写真上顎前歯部口蓋側口腔内写真上顎左側臼歯部頬側口腔内写真上顎左側臼歯部口蓋側サイズ：高さ 4 ｃｍ口腔内写真上顎右側臼歯部頬側口腔内写真上顎右側臼歯部口蓋側口腔内写真上顎前歯部唇側口腔内写真上顎前歯部口蓋側最新メインテナンス/SPT時：○○○○年○○月○○日口腔内写真上顎左側臼歯部頬側口腔内写真上顎左側臼歯部口蓋側申請者氏名：○○ 初診時○○才、○性初診時：○○○○年○○月○○日口腔内写真下顎右側臼歯部舌側口腔内写真下顎右側臼歯部頬側口腔内写真下顎前歯部舌側口腔内写真下顎前歯部唇側口腔内写真下顎左側臼歯部舌側口腔内写真下顎左側臼歯部頬側サイズ：高さ 4 ｃｍ口腔内写真下顎右側臼歯部舌側口腔内写真下顎右側臼歯部頬側口腔内写真下顎前歯部舌側口腔内写真下顎前歯部唇側最新メインテナンス/SPT時：○○○○年○○月○○日口腔内写真下顎左側臼歯部舌側口腔内写真下顎左側臼歯部頬側申請者氏名：○○ 初診時○○才、○性エックス線写真（10枚法または 14枚法）初診時： ○○○○年 ○○月○○日サイズ：高さ 9 ｃｍ（14枚法は調整してください）メインテナンス /SPT時： ○○○○年 ○○月○○日エックス線写真（10枚法または 14枚法）申請者氏名：○○ 初診時○○才、○性初診時： ○○○○年 ○○月○○日エックス線写真上顎（10枚法または 14枚法）サイズ：高さ５ｃｍ（14枚法は調整してください）エックス線写真上顎（10枚法または 14枚法）サイズ：高さ５ｃｍ（14枚法は調整してください）メインテナンス/SPT時： ○○○○年 ○○月○○日申請者氏名：○○ 初診時○○才、○性初診時： ○○○○年 ○○月○○日エックス線写真下顎（10枚法または 14枚法）サイズ：高さ５ｃｍ（14枚法は調整してください）エックス線写真下顎（10枚法または 14枚法）サイズ：高さ５ｃｍ（14枚法は調整してください）メインテナンス/SPT時： ○○○○年 ○○月○○日申請者氏名：○○ 初診時○○才、○性歯周外科手術時：○○○○年○○月○○日部位：術式：口腔内写真（歯肉弁翻転時）（なるべく骨欠損形態が分かるもの）口腔内写真口腔内写真サイズ：高さ６ｃｍ術前：○○○○年○○月○○日術中：○○○○年○○月○○日エックス線写真術前：○○○○年○○月○○日最新メインテナンス/SPT時： ○○○○年○○月○○日エックス線写真メインテナンス/SPT時： ○○○○年○○月○○日申請者氏名：○○ 初診時○○才、○性その他追加したい口腔内写真やレントゲン写真があれば、適宜スライドを増やしそれらを貼り付けて下さい。尚、その場合は追加した資料のポイントを明記して下さい。申請者氏名：○○