専門医試験 「症例提出用テンプレート」 の使用法について ●すべてのページに症例番号と初診時とメインテナンスまたは SPT 時等資料採取日の年月日と申請者の名前を記入してください ● テンプレートの ページ ２、３、４、８の提出は必須です。 ● 口腔内写真を全顎５枚法以上の撮影枚数で追加提出する場合には、 ページ ５ （11枚法用）、あるいは ページ ６、７ （17枚法用）の いずれかを使用してください。 ● Ｘ線写真を上下顎に分けて提出する場合は、ページ ８ の代わりに ページ ９、１０ を使用してください。 ● ページ１２以降は、必要に応じて追加してください。 ● 各ページに薄緑で書かれた要領に沿って作成してください。 専門医試験 提出症例視覚資料 ◆ 症例番号 ： 初診時 ◆ 初診時： 年 ◆ メインテナンス時： 月 年 才、 性 日 月 日 ◆ 歯周外科手術： 症例番号： 申請者氏名： ① 部位： (術式： ） ② 部位： (術式： ） ③ 部位： (術式： ） 症例番号： 口腔内写真 初診時： 年 月 日 口腔内写真 右側側方 口腔内写真 正面 口腔内写真 左側側方 サイズ：高さ ６ ｃｍ メインテナンス時： 年 月 口腔内写真 右側側方 症例番号： 日 口腔内写真 正面 申請者氏名： 口腔内写真 左側側方 症例番号： 口腔内写真・咬合面 初診時： 年 月 日 口腔内写真 上顎咬合面 口腔内写真 下顎咬合面 サイズ：高さ ６ ｃｍ メインテナンス時： 年 月 日 症例番号： 口腔内写真 上顎咬合面 申請者氏名： 口腔内写真 下顎咬合面 症例番号： 口腔内写真・上下舌側 初診時： 年 月 日 口腔内写真 上顎右側臼歯部 口蓋側 口腔内写真 下顎右側臼歯部 舌側 口腔内写真 上顎前歯部 口蓋側 口腔内写真 下顎前歯部 舌側 口腔内写真 上顎左側臼歯部 口蓋側 口腔内写真 下顎左側臼歯部 舌側 サイズ：高さ 4 ｃｍ メインテナンス時： 年 月 日 口腔内写真 上顎右側臼歯部 口蓋側 口腔内写真 下顎右側臼歯部 舌側 症例番号： 申請者氏名： 口腔内写真 上顎前歯部 口蓋側 口腔内写真 下顎前歯部 舌側 口腔内写真 上顎左側臼歯部 口蓋側 口腔内写真 下顎左側臼歯部 舌側 症例番号： 口腔内写真・上顎 初診時： 年 月 日 口腔内写真 上顎右 側臼歯 部 頬側 口腔内写真 上顎右側臼歯部 口蓋側 口腔内写真 上顎前歯部 唇側 口腔内写真 上顎前歯部 口蓋側 口腔内写真 上顎左側臼歯部 頬側 口腔内写真 上顎左側臼歯部 口蓋側 サイズ：高さ 4 ｃｍ メインテナンス時： 年 月 日 症例番号： 申請者氏名： 口腔内写真 上顎右側臼歯部 頬側 口腔内写真 上顎右側臼歯部 口蓋側 口腔内写真 上顎前歯部 唇側 口腔内写真 上顎前歯部 口蓋側 口腔内写真 上顎左側臼歯部 頬側 口腔内写真 上顎左側臼歯部 口蓋側 症例番号： 口腔内写真・下顎 初診時： 年 月 日 口腔内写真 下顎右側臼歯部 舌側 口腔内写真 下顎右側臼歯部 頬側 口腔内写真 下顎前歯部 舌側 口腔内写真 下顎前歯部 唇側 口腔内写真 下顎左側臼歯部 舌側 口腔内写真 下顎左側臼歯部 頬側 サイズ：高さ 4 ｃｍ メインテナンス時： 年 月 日 症例番号： 申請者氏名： 口腔内写真 下顎右側臼歯部 舌側 口腔内写真 下顎右側臼歯部 頬側 口腔内写真 下顎前歯部 舌側 口腔内写真 下顎前歯部 唇側 口腔内写真 下顎左側臼歯部 舌側 口腔内写真 下顎左側臼歯部 頬側 症例番号： Ⅹ線写真 初診時： 年 月 日 エックス線写真 （10枚法 または 14枚法） サイズ：高さ 9 ｃｍ（14枚法は調整してください） メインテナンス時： 年 月 日 症例番号： 申請者氏名： エックス線写真 （10枚法 または 14枚法） 症例番号： Ⅹ線写真 初診時： 年 月 日 エックス線写真 上顎 （10枚法 または 14枚法） サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください） メインテナンス時： 年 月 日 エックス線写真 上顎 （10枚法 または 14枚法） サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください） 症例番号： 申請者氏名： 症例番号： Ⅹ線写真 初診時： 年 月 日 エックス線写真 下顎 （10枚法 または 14枚法） サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください） メインテナンス時： 年 月 日 エックス線写真 下顎 （10枚法 または 14枚法） サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください） 症例番号： 申請者氏名： 症例番号： 歯周外科手術時 部位： 術前： 年 月 術式： 日 術中： 年 月 日 口腔内写真（例：歯肉弁翻転時） （なるべく骨欠損形態が分かるもの） 口腔内写真 メインテナンス時： 年 月 日 口腔内写真 サイズ：高さ ６ ｃｍ 術前： 年 月 メインテナンス時： 年 月 日 エックス線写真 エックス線写真 症例番号： 申請者氏名： 日 その他追加したい口腔内写真や レントゲン写真があれば、 適宜スライドを増やしそれらを 貼り付けて下さい。 尚、その場合は追加した資料の ポイントを明記して下さい。 症例番号： 申請者氏名：
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