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暫定期間専門医試験
「症例提出用テンプレート」 の使用法について
● テンプレートの ページ 2、3、4、8、11 の提出は必須です。
● 各ページに初診時とメインテナンスまたはSPT時等資料採取日等
の年月日と申請者の名前を記入してください
● 口腔内写真を5枚法以上の撮影枚数で追加提出する場合には、
ページ 5 (11枚法用)、あるいは ページ 6、7 (17枚法用)の
いずれかを使用してください。
● X線写真を上下顎に分けて提出する場合は、ページ 8 の代わりに
ページ 9、10 を使用してください。
● ページ12以降は、必要に応じて追加してください。
● 各ページに薄緑で書かれた要領に沿って作成してください。
専門医試験 提出症例視覚資料
◆ 症例:
年
月
日生、初診時
◆ 初診時:
年
月
日
◆ メインテナンス時:
年
月
才、
性
日
◆ 歯周外科手術:
① 部位:
(術式:
)
② 部位:
(術式:
)
③ 部位:
(術式:
)
申請者氏名:○○
初診時:
年
月
日
口腔内写真
右側側方
口腔内写真
左側側方
口腔内写真
正面
サイズ:高さ 6 cm
口腔内写真
右側側方
メインテナンス時:
口腔内写真
左側側方
口腔内写真
正面
年
月
日
申請者氏名:
初診時:
年
月
日
口腔内写真
上顎咬合面
口腔内写真
下顎咬合面
サイズ:高さ 6 cm
口腔内写真
上顎咬合面
メインテナンス時:
年
口腔内写真
下顎咬合面
月
日
申請者氏名:
初診時:
年
月
日
口腔内写真
上顎右側臼歯部
口蓋側
口腔内写真
上顎前歯部
口蓋側
口腔内写真
下顎右側臼歯部
舌側
口腔内写真
下顎前歯部
舌側
口腔内写真
上顎左側臼歯部
口蓋側
口腔内写真
下顎左側臼歯部
舌側
サイズ:高さ 4 cm
口腔内写真
上顎右側臼歯部
口蓋側
口腔内写真
上顎前歯部
口蓋側
口腔内写真
下顎右側臼歯部
舌側
メインテナンス時:
年
月
口腔内写真
下顎前歯部
舌側
日
口腔内写真
上顎左側臼歯部
口蓋側
口腔内写真
下顎左側臼歯部
舌側
申請者氏名:
初診時:
年
月
日
口腔内写真
上顎右側臼歯部
頬側
口腔内写真
上顎前歯部
唇側
口腔内写真
上顎右側臼歯部
口蓋側
口腔内写真
上顎前歯部
口蓋側
口腔内写真
上顎左側臼歯部
頬側
口腔内写真
上顎左側臼歯部
口蓋側
サイズ:高さ 4 cm
口腔内写真
上顎右側臼歯部
頬側
口腔内写真
上顎前歯部
唇側
口腔内写真
上顎右側臼歯部
口蓋側
メインテナンス時:
年
月
口腔内写真
上顎前歯部
口蓋側
日
口腔内写真
上顎左側臼歯部
頬側
口腔内写真
上顎左側臼歯部
口蓋側
申請者氏名:
初診時:
年
月
日
口腔内写真
下顎右側臼歯部
舌側
口腔内写真
下顎前歯部
舌側
口腔内写真
下顎右側臼歯部
頬側
口腔内写真
下顎前歯部
唇側
口腔内写真
下顎左側臼歯部
舌側
口腔内写真
下顎左側臼歯部
頬側
サイズ:高さ 4 cm
口腔内写真
下顎右側臼歯部
舌側
口腔内写真
下顎前歯部
舌側
口腔内写真
下顎右側臼歯部
頬側
メインテナンス時:
年
月
口腔内写真
下顎前歯部
唇側
日
口腔内写真
下顎左側臼歯部
舌側
口腔内写真
下顎左側臼歯部
頬側
申請者氏名:
初診時:
年
月
日
エックス線写真
(10枚法 または 14枚法)
サイズ:高さ 9 cm(14枚法は調整してください)
メインテナン時:
年
月
日
エックス線写真
(10枚法 または 14枚法)
申請者氏名:
初診時:
年
月
日
エックス線写真 上顎
(10枚法 または 14枚法)
サイズ:高さ 5 cm(14枚法は調整してください)
メインテナンス時:
年
月
日
エックス線写真 上顎
(10枚法 または 14枚法)
サイズ:高さ 5 cm(14枚法は調整してください)
申請者氏名:
初診時:
年 月
日
エックス線写真 下顎
(10枚法 または 14枚法)
サイズ:高さ 5 cm(14枚法は調整してください)
メインテナンス時:
年
月
日
エックス線写真 下顎
(10枚法 または 14枚法)
サイズ:高さ 5 cm(14枚法は調整してください)
申請者氏名:
歯周外科手術時:
部位:
年
月
日
術式:
口腔内写真(歯肉弁翻転時)
(なるべく骨欠損形態が分かるもの)
口腔内写真
口腔内写真
サイズ:高さ 6 cm
術前:
年
月
日
術中:
年
月
月
日
メインテナンス時:
年
月
エックス線写真
エックス線写真
術前:
年
日
メインテナンス時:
年
月
日
申請者氏名:
日
その他追加したい口腔内写真や
レントゲン写真があれば、
適宜スライドを増やしそれらを
貼り付けて下さい。
尚、その場合は追加した資料の
ポイントを明記して下さい。
申請者氏名: