暫定期間専門医試験 「症例提出用テンプレート」 の使用法について ● テンプレートの ページ ２、３、４、８、11 の提出は必須です。 ● 各ページに初診時とメインテナンスまたはSPT時等資料採取日等 の年月日と申請者の名前を記入してください ● 口腔内写真を5枚法以上の撮影枚数で追加提出する場合には、 ページ ５ （11枚法用）、あるいは ページ ６、７ （17枚法用）の いずれかを使用してください。 ● Ｘ線写真を上下顎に分けて提出する場合は、ページ ８ の代わりに ページ ９、10 を使用してください。 ● ページ１２以降は、必要に応じて追加してください。 ● 各ページに薄緑で書かれた要領に沿って作成してください。 専門医試験 提出症例視覚資料 ◆ 症例： 年 月 日生、初診時 ◆ 初診時： 年 月 日 ◆ メインテナンス時： 年 月 才、 性 日 ◆ 歯周外科手術： ① 部位： (術式： ） ② 部位： (術式： ） ③ 部位： (術式： ） 申請者氏名：○○ 初診時： 年 月 日 口腔内写真 右側側方 口腔内写真 左側側方 口腔内写真 正面 サイズ：高さ ６ ｃｍ 口腔内写真 右側側方 メインテナンス時： 口腔内写真 左側側方 口腔内写真 正面 年 月 日 申請者氏名： 初診時： 年 月 日 口腔内写真 上顎咬合面 口腔内写真 下顎咬合面 サイズ：高さ ６ ｃｍ 口腔内写真 上顎咬合面 メインテナンス時： 年 口腔内写真 下顎咬合面 月 日 申請者氏名： 初診時： 年 月 日 口腔内写真 上顎右側臼歯部 口蓋側 口腔内写真 上顎前歯部 口蓋側 口腔内写真 下顎右側臼歯部 舌側 口腔内写真 下顎前歯部 舌側 口腔内写真 上顎左側臼歯部 口蓋側 口腔内写真 下顎左側臼歯部 舌側 サイズ：高さ 4 ｃｍ 口腔内写真 上顎右側臼歯部 口蓋側 口腔内写真 上顎前歯部 口蓋側 口腔内写真 下顎右側臼歯部 舌側 メインテナンス時： 年 月 口腔内写真 下顎前歯部 舌側 日 口腔内写真 上顎左側臼歯部 口蓋側 口腔内写真 下顎左側臼歯部 舌側 申請者氏名： 初診時： 年 月 日 口腔内写真 上顎右側臼歯部 頬側 口腔内写真 上顎前歯部 唇側 口腔内写真 上顎右側臼歯部 口蓋側 口腔内写真 上顎前歯部 口蓋側 口腔内写真 上顎左側臼歯部 頬側 口腔内写真 上顎左側臼歯部 口蓋側 サイズ：高さ 4 ｃｍ 口腔内写真 上顎右側臼歯部 頬側 口腔内写真 上顎前歯部 唇側 口腔内写真 上顎右側臼歯部 口蓋側 メインテナンス時： 年 月 口腔内写真 上顎前歯部 口蓋側 日 口腔内写真 上顎左側臼歯部 頬側 口腔内写真 上顎左側臼歯部 口蓋側 申請者氏名： 初診時： 年 月 日 口腔内写真 下顎右側臼歯部 舌側 口腔内写真 下顎前歯部 舌側 口腔内写真 下顎右側臼歯部 頬側 口腔内写真 下顎前歯部 唇側 口腔内写真 下顎左側臼歯部 舌側 口腔内写真 下顎左側臼歯部 頬側 サイズ：高さ 4 ｃｍ 口腔内写真 下顎右側臼歯部 舌側 口腔内写真 下顎前歯部 舌側 口腔内写真 下顎右側臼歯部 頬側 メインテナンス時： 年 月 口腔内写真 下顎前歯部 唇側 日 口腔内写真 下顎左側臼歯部 舌側 口腔内写真 下顎左側臼歯部 頬側 申請者氏名： 初診時： 年 月 日 エックス線写真 （10枚法 または 14枚法） サイズ：高さ 9 ｃｍ（14枚法は調整してください） メインテナン時： 年 月 日 エックス線写真 （10枚法 または 14枚法） 申請者氏名： 初診時： 年 月 日 エックス線写真 上顎 （10枚法 または 14枚法） サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください） メインテナンス時： 年 月 日 エックス線写真 上顎 （10枚法 または 14枚法） サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください） 申請者氏名： 初診時： 年 月 日 エックス線写真 下顎 （10枚法 または 14枚法） サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください） メインテナンス時： 年 月 日 エックス線写真 下顎 （10枚法 または 14枚法） サイズ：高さ ５ ｃｍ（14枚法は調整してください） 申請者氏名： 歯周外科手術時： 部位： 年 月 日 術式： 口腔内写真（歯肉弁翻転時） （なるべく骨欠損形態が分かるもの） 口腔内写真 口腔内写真 サイズ：高さ ６ ｃｍ 術前： 年 月 日 術中： 年 月 月 日 メインテナンス時： 年 月 エックス線写真 エックス線写真 術前： 年 日 メインテナンス時： 年 月 日 申請者氏名： 日 その他追加したい口腔内写真や レントゲン写真があれば、 適宜スライドを増やしそれらを 貼り付けて下さい。 尚、その場合は追加した資料の ポイントを明記して下さい。 申請者氏名：
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