資料４ケアプランの作成にあたって（居宅介護支援事業所）居宅サービス計画第２表第２表は、第１表で示された「利用者の望む生活」を実現していくために、アセスメントから導き出された一つ一つの生活課題を、具体的な手段を示しながら一歩ずつ解決していくための手順を表したもので、ケアプランの中核となる帳票です。当然のことながら、利用者の自立支援に資する内容で作成されなければなりません。１作成にあたって第２表は、利用者のニーズの中で、解決していかなければならない課題の優先順位を見たて、そこから目標（長期・短期）を設定します。作成にあたっては、次の①～③ごとにできることなどを整理し、目標達成のため「いつまでに、誰が、何を行ってどのようになるか」という役割や具体的な方法について、明確かつ計画的にしておくことが重要です。 ① 利用者が自身の力で取り組めること ② 家族や地域資源等のインフォーマルサービスにより取り組めること ③ 介護サービス事業所などのケアチームが手伝うこと 1 ２利用者本人および家族等の役割について「援助内容」には、目標達成に向けて実施するサービス内容等を記載しますが、介護保険サービスだけが記載されるようなことがないよう、利用者本人や家族（夫、妻など具体的に記載）の役割等も明記してください。３ニーズに対応した目標設定について (１ ) 長期目標の設定の留意点アニーズとかけ離れた目標設定となっていないかイ目標は、わかりやすく具体的な表現となっているかウ設定期間は適切か（長期目標は、最長１年として設定すること） (２ ) 短期目標の設定の留意点ア利用者が前向きに取り組むことができ、実際に達成可能な目標設定となっているかイ短期目標の積み上げの先に長期目標の達成があることをイメージし、段階的な短期目標および期間を設定しているか目標は、利用者が達成できるように設定し、達成した時がわかるように具体的に記載する必要があります。また、利用者と支援する関係機関とが目標達成会議の記録事業者は会議の記録を２年間保存するに向けた共通認識を持てるよう、期間の設定は、【 ○ ヶ月】ではなく、原則、開始時期と終了時期を【○年○月○日～○年○月○日】と記載してください。目標は、利用者や家族と共に相談しながら設定することが重要です。 2 ４短期目標の期間が終了した場合について (１ ) 第２表の作成短期目標の期間が終了した場合は、目標の達成状況等についての評価（変更・継続）を行わなければなりません。また、評価結果に関わらず、第２表の期間が終了した際は、次の ① 、 ②により、利用者等に新たな第２表を交付するよう努めてください。 ① 評価の実施、内容、結果は、モニタリング・支援経過記録に残す。 ② 目標・期間等を改めた第２表を作成し（ ※ ）、説明および同意を得た上で交付する。その際は、少なくとも説明から交付までの経過を支援経過記録に記録し、作成した第２表に利用者等から署名・押印をもらうことが望ましいものとする。 ※ 居宅サービス計画書記載要領では、ケアプランの一部に変更が生じた都度、別葉を使用して記載することとされています。但し、サービス内容への具体的な影響がほとんど認められないような軽微な変更については、当該変更記録の箇所の冒頭に変更点を明記しつつ、同一用紙に継続して記載することも認められています。（参考：平成 22 年７月 30 日介護保険最新情報 Vol.155）ケアプランは、常に最新状態（目標、期間）を保つようにしてください。５ケアプランの交付について（居宅運営基準第１３条第１１項）介護支援専門員は、ケアプランを作成した際には、当該ケアプランを利用者および担当者に交付しなければなりません。これには、当該ケアプランを関係者に交付することで、趣旨や内容を共有し、連携を図ることに効果的であるほか、各担当者が自ら提供するサービスの役割や位置付けを理解してもらう目的があります。また、介護保険サービス事業所において、当該サービスに係る計画をケアプランに沿って作成する必要があるため、忘れずに交付してください。なお、現に実施しているケアプランに変更（短期目標の期間変更も含む）が生じた場合も同様に取扱う必要があります。 3 サービス担当者会議の要点サービス担当者会議の要点は、利用者・家族、介護支援専門員、主治医、サービス事業者らが、ケアプラン第１～３表の内容を確認・協議の上調整するために行った会議の要点を記録としてまとめるものです。介護支援専門員は、やむを得ず会議の日程調整ができなかった場合や、ケアプランの軽微な変更の場合を除いては、関係者を招集し、サービス担当者会議を開催する必要があります。サービス担当者会議は、利用者のニーズ実現という目標に向け、必要な情報を関係者全員で共有し、各々の役割の確認を図る有効な機会として活用することが重要です。１会議出席者の記載について出席者の所属・氏名（本人や家族等も必ず記載）を記載し、家族が出席した場合には利用者との関係性がわかるように記載（長男の嫁など）する必要があります。また、やむを得ず出席できなかったサービス担当者がいる場合には、その者の所属・氏名を記載するほか、欠席した理由を記載しなければなりません。 4 ２「検討した項目」について「検討した項目」は、課題等を解決する手段等を記載したケアプランで目標が達成できるかどうか、関係者から意見を聴取した項目について記載します。検討した項目については、後に振り返る際などにわかりやすくするため、主たる項目ごとに番号を付番するようにしてください。記載例（認定期間の更新のケース）３１現在利用しているサービスについて２ケアプラン原案について３自宅の環境整備について「検討内容」について「検討内容」は、「検討した項目」の番号に対応するように記載します。ケアプランの検討過程がわかるよう、誰がどのように話したのかを確認できるように記載してください。記載例本人：リハビリの器具が充実している今のデイサービスは継続したい。通所（作業療法士）：このままの調子で頑張って行けば筋力も戻ります。記載例（不適切な事例）例１）○○ヘルパー：○○の方がいいのでは？【疑問で完結】例２）サービス内容を確認。本人状態を確認。【検討内容が不明】４「結論」について「結論」は、「検討した項目」の番号に対応するように記載し、できるだけ具体的（いつまでに誰が何を行うこととなったのか）にする必要があります。※サービスの利用開始日を明記するように努めてください。導き出した「結論」がどのようにケアプランに反映しているかを確認し、作成したケアプランを論理的に説明できるか振り返ることが大切です。 5 第２表 ①【介護３介護３】利用者名居宅サービス居宅サービス計画書サービス計画書（計画書（２）秋田一郎様目生活全般の解決すべ長期目標き課題(ニーズ) デイサービスでお安全に入浴し風呂に入りたい。たい。身体にあった車椅安心、安全な子を使いたい。生活の継続第２表 24.02 ～ 26.01 24.02 ～ 26.01 標 (期間) 短期目標必要な介助を 24.02 受けながら入～浴できる。 26.01 安心、安全な生 24.02 活を継続でき～る。 26.01 ②【介護２介護２】利用者名サービス内容 ※1 サービス種別 ※２頻度入浴介助 ○ 通所介護 ○○デイサービス随時車椅子貸与 ○ 福祉用具貸与 △△会社毎日目長期目標さみしい。引きこ人と接する機もりがちである。会を増やし、社会交流できるようにする。期間 24.02 ～ 26.01 24.02 ～ 26.01 居宅サービス居宅サービス計画書サービス計画書（計画書（２）秋田二郎様生活全般の解決すべき課題(ニーズ) (期間) 作成年月日２４年２月１日援助内容 (期間) 24.07 ～ 26.06 あまり無理は出来自分らしい暮 24.07 ないが、自分のこらしがした～とは自分でしたい。 26.06 い。作成年月日２４年６月３０日援助内容標短期目標 (期間) サービス内容円滑にコミニ日常会話ュケーションができるよう３ヶ月にする。他者との交流自宅以外でも生きがいを持３ヶ月一人でできることは行い、出来ない部分を介助する。って生活できる。 6 ※1 サービス種別 ※２頻度期間家族、介護者家族、介護者必要時３ヶ月 ○ 通所介護 ○○デイサービス週1回３ヶ月 ○ 短期入所生活介護 □□ＳＳ随時３ヶ月 7 第２表『いつまでに、誰が、何を行い、どのようになるか』居宅サービス居宅サービス計画書サービス計画書（計画書（２）利用者名殿目生活全般の解決すべき課題(ニーズ) 長期目標 (期間) 標短期目標援助内容 (期間) サービス内容 ※1 サービス種別 ※２頻度期間サービス内容・アセスメン・長期的に見て、総・モニタリング時に・短期目標達成に必要なサービス内容とサービス事業所が提供するサービスが記載トに基づいて合的な援助の方針と達成度がわかるようされていますか。生活全般の解一致していますか。に具体的に記載して・必要な保険・医療・福祉のサービスが包括的に入っていますか。決すべき課題・現実に達成が可能いますか。が整理されてな目標ですか。・（活動に対して）・利用者自身が取り組むべき事、家族・インフォーマルの支援記載もありますか。・内容は具体的でわかりやすいですか。いますか。具体的で分かりやす現実に達成可能な目・訪問介護は身体援助と生活援助の内容を分けて記載していますか。・「・・できいですか。標ですか。・生活援助中心型の訪問介護を必要とする場合には、その旨を簡潔に記載していまるようになり・利用者の自立支援・長期目標に段階的すか。たい」というを目指すものですに対応していて、漏・福祉用具の種類を記載していますか。ような書き方か。で利用者の自・個々の解決すべきれはありませんか。・短絡的にサービスサービス種別立支援する視課題に対応していま利用が目標になって点から課題をすか。いませんか。設定していま・生活の目標になっ・個々の解決すべきすか。ていますか。課題に対応していま頻度・権利擁護の期間：すか。・利用者や介護者の生活リズムに配慮していますか。視点に立って概ね 1 年～6 ヶ月期間：・一定期間（週・日）内での回数、実施曜日を記載していますか。 (H25.4.1~H26.3.31) 認定期間も考慮する概ね 6 ヶ月～3 ヶ月記載していますか。 (H25.4.1~H25.6.30) ・ニーズに応じて自治体独自のサービスや権利擁護サービスも含まれていますか。・家族・インフォーマルな支援がある場合、記載はありますか。期間：短期目標と連動していますか。サービスをどの程度の「期間」にわたり実施するかを記載していますか。 ※１「保険給付対象か否かの区分」について、保険給付対象内サービスについては○印を付す。 ※２「当該サービス提供を行う事業所」について記入する。 7 第４表利用者名開催日会議出席者サービス担当者会議サービス担当者会議の担当者会議の要点殿年月日開催場所所属(職種) 居宅サービス計画作成者(担当者)氏名開催時間開催回数氏名所属(職種) 氏名所属(職種) 氏名事業所や医師の参加が不可能でも紹介をしてい検討する項目に合わせて、必要なメンバーを招集してたら『○○医師（照会）』と記載していますか。いますか。所属は正式名称で記載していますか。検討した項目累積回数です・サービス担当者会議の開催目的や検討するテーマが明確になっていますか。・参加者にも理解しやすいように明確に記載されていますか。(項目ごとに番号をふる等) ・医師など参加出来ない者の照会内容が記載されていますか。（他の書類に記載も可）検討内容・テーマに合った内容が検討されていますか。・継続の確認のみではなく、サービス等の必要性について話し合われていますか。・検討する項目すべての内容を検討していますか。結論・テーマにあった結論となっていますか。・検討した結論が明確に記載されていますか。・検討した項目すべてに結論を出していますか。残された課題 (次回の開催時期) ・結論が出なかったものは、その旨を記載してありますか。・未充足ニーズとその理由（社会資源の不足）などについて記載はありますか。・生活上の不安や予測される危険性・可能性についての記載がありますか。・次の開催時期が記載されていますか。 8