ゆうちょ銀行（郵便局）口座届出用紙（学習奨励費希望留学生用）
Postal Savings Account Information
for "Honors Scholarship for Privately Financed International Students"
※提出の際は、通帳のコピー（表紙と見開き１ページ目）を必ず添付してください。
Please attach a copy of your postal savings book (the cover page and first page) when
you submit this form.
所属
School/Graduate School
学籍番号 Student ID #
－
ローマ字氏名：パスポートと同じ表記 family name
Name in Romaji(Alphabets)
first, middle name
カナ氏名
Name in Katakana
姓
family name
名
first, middle name
漢字氏名
Name in Kanji(Chinese Character)
姓
family name
名
first, middle name
住所
Address
〒□□□‐□□□□
名
first, middle name
電話番号
Telephone #
携帯電話番号
Cellphone #
E-MAIL アドレス
E-mail Address
貯金通帳記号
Saving Sign
口座番号
Saving Account #
口座名義（カタカナ）
Account Name in Katakana
＠
姓
family name
備考
Note
※この口座情報は学習奨励費の推薦のためにのみ利用され、日本学生支援機構へ提供されま
すが、その他の目的には利用されません。
Your postal savings account information above needs to be submitted to JASSO when
Waseda University recommends you as a candidate for the Scholarship. Please be
reminded that the information is not used for any other purposes.

ゆうちょ銀行（郵便局）口座届出用紙（学習奨励費希望留学生用）

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