(Form 別紙様式) Application Form for KEK Scholarship for International Students 高エネルギー加速器研究機構外国人留学生奨学金申請書 Instructions 記入上の注意１．The application should be typed if possible, or neatly handwritten in block letters. （明瞭に記入すること）２．Numbers should be in Arabic numerals. （数字は算用数字を用いること）３．Years should be written using the Anno Domini system. （年号はすべて西暦とすること）４．Proper nouns should be written in full and not abbreviated. （固有名詞はすべて正式な名称とし、一切省略しないこと）＊Personal data entered in this application will only be used for selection purposes. （本申請書に記載された個人情報については、選考のため以外には使用しません） To the Director General of High Energy Accelerator Research Organization, KEK 高エネルギー加速器研究機構長殿 Name in full 氏名 Family Name First Name 姓 Middle Name 名 Native Language 自国語 Alphabets(Capital) ｱﾙﾌｧﾍﾞｯﾄ（大文字） Date of Bieth 生年月日（yyyy/mm/dd） 19 year 年 month 月 day 日 Nationality Sex □Male 国籍性別 □Female age 歳 Department you wish to Candidate Academic Advisor apply for 希望指導教員志望専攻 Present status with the name of the university attended or employer Present address, postal code, telephone number, facsimile number and Present Address and postal code 現在の所属 e-mail address 郵便番号、現住所、TEL、FAX、E-mail 郵便番号及び現住所 TEL/FAX E-mail Person to be notified in applicant’s home country in case of emergency Address, postal code, telephone number, facsimile number and 緊急の際の母国の連絡先 e-mail address 郵便番号、住所、TEL、FAX、E-mail TEL/FAX E-mail Name in full 氏名 Occupation Relationship 職業続柄男女（Educational background 学歴） Name and Address of Year and School Entrance and Month of Completion 学校名及び所在地 Amount of time spent at Diploma the school attended awarded, Major subject 修業年数 Name From 学校名 Years 年入学高校 Location Name Higher Education To 所在地 From 学校名 And months 月卒業 Years 年入学高等教育 Undergraduate Level Location To 所在地 And months 月卒業大学 Name Graduate Level From 学校名 Years 年入学大学院 Location （Employment Record To 所在地 And months 月卒業職歴） Name and address of organization Period of employment Position 勤務先及び所在地勤務期間役職名 Type of work From To From To From To （Record of reward and punishment Period 賞罰） Name of Reward/Disciplinary Punishment 時期（Accompanying Dependents 内容同伴家族欄） Provide the following information if you plan to bring any family members to Japan. Name 氏名 Degree 学位・資格、専攻科目入学及び卒業年月 Upper Secondary School of Relationship 続柄 Age 年齢職務内容（Scholarship 奨学金情報）Other Scholarship which is currently applied or to be received Name of Scholarship Amount of yen per month/year Duration 名称月額/年額受給期間 Yen From To （Request financial support for Travel Expenses 旅費の希望） Do you request financial support for travel expenses? □ Yes（希望する） □ No（希望しない）旅費の希望の有無 I certify that the above statements are true and correct to the best of my knowledge. 上記のとおり相違ありません。 Date of Application 申請年月日 Signature of Applicant 申請者署名 Year/ Month/ Day