Preferred
Drug List (PDL)
Lista de Medicamentos
Preferidos (PDL)
New Mexico
Effective Date/Vigencia: 8/1/15
© 2015 United Healthcare Services, Inc. All rights reserved.
Introduction
UnitedHealthcare Community Plan is pleased to
provide this Preferred Drug List (PDL) to be used
when prescribing for patients covered by the
pharmacy benefit plan offered by UnitedHealthcare
Community Plan. The drugs listed in this PDL
are intended to provide sufficient options to treat
patients who require treatment with a drug from
that pharmacologic or therapeutic class. The drugs
listed in the UnitedHealthcare Community Plan
PDL have been reviewed and approved by the
Pharmacy and Therapeutics Committee. The drugs
have been selected to provide the most clinically
appropriate and cost-effective medications for
patients who have their drug benefit administered
through UnitedHealthcare Community Plan. It is
also recognized there may be occasions where
an unlisted drug is desired for proper medical
management of a specific patient. In those
infrequent instances, the unlisted medication may be
requested through the prior authorization process.
The drugs represented have been reviewed by the
Pharmacy and Therapeutics (P&T) Committee and
are approved for inclusion. The PDL is reflective of
current medical practice as of the date of review.
This edition incorporates drugs added to the PDL
since the last edition as well as numerous revisions
to the prescribing information based on changes in
pharmacotherapy. Comments and suggestions from
practicing physicians have also been incorporated
to ensure that the UnitedHealthcare Community
Plan PDL is reflective of current medical practice.
Notice
The information contained in this PDL and its
appendices is provided by UnitedHealthcare
Community Plan, solely for the convenience of
medical providers. UnitedHealthcare Community
Plan does not warrant or assure accuracy of such
information nor is it intended to be comprehensive
in nature.
This PDL is not intended to be a substitute for the
knowledge, expertise, skill and judgment of the
medical provider in their choice of prescription drugs.
i
UnitedHealthcare Community Plan assumes no
responsibility for the actions or omissions of any
medical provider based upon reliance, in whole
or in part, on the information contained herein.
The medical provider should consult the drug
manufacturer’s product literature or standard
references for more detailed information.
National guidelines can be found on the Web
sites listed in the Web site section or go to
the National Guideline Clearinghouse site at
http://www.guideline.gov.
Preface
The UnitedHealthcare Community Plan PDL is
organized by sections. Each section includes
therapeutic groups identified by either a drug
class or disease state.
Products are listed by generic name. Brand names
are included as a reference to assist in product
recognition. Unless exceptions are noted, generally
all applicable dosage forms and strengths of the
drug cited are included in the PDL. Generics should
be considered the first line of prescribing.
The UnitedHealthcare Community Plan PDL covers
selected over-the-counter (OTC) products. You are
encouraged to prescribe OTC medications when
clinically appropriate.
Pharmacy and Therapeutics
(P&T) Committee
The P&T Committee includes physicians and
pharmacists who are not employees or agents
of UnitedHealthcare Community Plan or its
affiliates. They must adhere to the Ethics Policy
standards of the P&T Committee. UnitedHealthcare
Community Plan medical directors and pharmacists
also participate in the P&T Committee. The P&T
Committee meets quarterly to discuss a variety of
issues. Those issues pertaining to pharmaceutical
selection and pharmacy program management
are communicated quarterly. This newsletter is
distributed to all participating physicians who
have received the PDL. PDL decisions are also
communicated quarterly on the UnitedHealthcare
Community Plan internet site.
Outpatient Prescription Drug BenefitCovered Medications
Medically necessary outpatient prescription
drugs are covered when prescribed by a provider
licensed to prescribe federal legend drugs or
medicines. Some items are covered only with prior
authorization. Eligibility for Outpatient Prescription
Drug Benefits and copays are based on the
individual member’s benefit plan.
Product Selection Criteria
The P&T Committee considers clinical information
on new-to-market drugs that are typically included
in an outpatient pharmacy benefit. The evaluation
includes all or part of the following:
•Safety
•Efficacy
PDL Product Descriptions
To assist in understanding which specific
strengths and dosage forms are covered on the
PDL, examples are noted below. The general
principles shown in the examples can then usually
be extended to other entries in the book. Any
exceptions are noted in the drug list. There may also
be a statement associated with a drug list that gives
additional information about which specific products
or dosage forms are covered.
Products covered include all strengths
associated with the dosage form of the
cited brand name product.
carvedilol Coreg
All strengths of Coreg would be covered by
this listing.
•Comparison studies
Extended-release and delayed-release products
require their own entry.
•Approved indications
•Adverse effects
•Contraindications/Warnings/Precautions
•Pharmacokinetics
•Patient administration/compliance
considerations
•Medical outcome and pharmacoeconomic
studies
When a new drug is considered for PDL inclusion,
it will be reviewed relative to similar drugs currently
included in the UnitedHealthcare Community Plan
PDL. This review process may result in deletion of
drug(s) in a particular therapeutic class in an effort
to continually promote the most clinically useful and
cost-effective agents.
All the information in the PDL is provided as a
reference for drug therapy selection. Specific drug
selection for an individual patient rests solely with
the prescriber.
diltiazem sustained release
Cardizem SR
Dosage forms covered will be consistent with
the category and use where listed.
Neomycin/polymixin B/Cortisporin
Hydrocortisone
As listed in the OTIC section, this is limited to
the otic solution and suspension. From this entry,
the ophthalmic solution and ointment, and the
topical cream, cannot be assumed to be on the
list unless there are entries for these products in
the OPHTHALMIC and DERMATOLOGY sections
of the PDL.
When a strength or dosage form is specified,
only the specified strength and dosage form is
on the PDL. Other strengths/dosage forms of
the reference product are not.
citalopram 40mg tabs
Celexa tabs
ii
Generic Substitution
The UnitedHealthcare Community Plan PDL
requires generic substitution on the majority of
products when a generic equivalent is available.
Generic substitution is a pharmacy action whereby
a generic equivalent is dispensed rather than the
brand name product. The PDL indicates generic
availability in the “Covered Drug” column.
If a brand name drug is medically necessary, please
submit a prior authorization request.
The UnitedHealthcare Community Plan MAC
list sets a ceiling price for the reimbursement of
certain multisource prescription drugs. This price
will typically cover the acquisition of most generics
but not branded versions of the same drug. The
products selected for inclusion on the MAC list
are commonly prescribed and dispensed and
have usually gone through the FDA’s review and
approval process.
An important consideration for generic substitution
is the knowledge that all approvals of generic drugs
by the FDA since 1984, and many generic approvals
prior to 1984, have a showing of bioequivalence
between the generic versions and the reference
brand product. To gain FDA approval:
1. The generic drug must contain the same active
ingredient(s), be the same strength and the
same dosage form as the brand name product.
2. The FDA has given the generic an “A” rating
compared to the branded product indicating
bioequivalence, and has determined the generic
is therapeutically equivalent to the reference
brand. The ratings of generic drugs are available
by referring to the FDA reference, Approved
Drug Products with Therapeutic Equivalence
Evaluations (Orange Book).
iii
When the above two criteria are met, a generic
can be substituted with the full expectation that the
substituted product will produce the same clinical
effect and safety profile as the prescribed product.
Drug products that have a narrow therapeutic index
(NTI) can also be guided by these principles. It is not
necessary for the health care provider to approach
any one therapeutic class of drug products (e.g.,
NTI drugs) differently from any other class, when
there has been a determination of therapeutic
equivalence by the FDA for the drug products
under consideration. Also, additional clinical tests or
examinations by the physician are not needed when
a therapeutically equivalent generic drug product is
substituted for the brand name product.
There are now many brand name products that
are repackaged or distributed under a generic
label. The generic label version should always
be considered therapeutically equivalent and
substitutable for the source branded product.
Drug Efficacy Study Implementation
(DESI) Drugs
Drugs first marketed between 1938 and 1962
were approved as safe but required no showing
of effectiveness for FDA approval. Beginning in
1962, all new drugs were required to be both safe
and effective before they could be marketed. This
legislation also applied retroactively to all drugs
approved as safe from 1938-1962. The DESI
program was established by the FDA to review
the effectiveness of these pre-1962 drugs for their
labeled indications, and a determination of “fully
effective” was made for most of these products and
they remain in the marketplace. A few DESI products
remain classified as “less than fully effective” while
awaiting final administrative disposition. Also,
classified as DESI are many products listed as
identical, similar, or related to actual DESI products.
UnitedHealthcare Community Plan’s PDL does not
cover DESI “less than fully effective” drug products.
Plan Exclusions
The following drug categories are excluded
from coverage under the outpatient pharmacy
benefit and are not part of the UnitedHealthcare
Community Plan PDL.
•DESI drugs
•Antiobesity agents
•Experimental / research drugs
•Cosmetic drugs
•Immunization agents
•Nutritional / diet supplements
•Blood and blood plasma products
•Agents used to promote fertility
•Agents used for erectile dysfunction
•Agents used for cosmetic hair growth
•Drugs from manufacturers that do not
participate in the FFS Medicaid Drug
Rebate Program
•Diagnostic products
•Medical supplies and DME except as listed:
syringes, needles, lancets, alcohol swabs,
spacers, preferred diabetes test strips,
peak flow meters (Astech, Assess, Peak
Air brands, max two per year), vaporizer
(limit of one per three years), humidifier
(limit of one per three years)
•Mirena
Days Supply Dispensing Limitations
UnitedHealthcare Community Plan members may
receive up to a one- month supply of a specific
medication per prescription order or prescription
refill. A medication may be reordered or refilled
when seventy-five percent (75%) of the medication
has been utilized. If a claim is submitted before
75% of the medication has been used, based on
the original day supply submitted on the claim, the
claim will reject with a “refill too soon” message.
Mandatory Generic Substitution
The UnitedHealthcare Community Plan PDL
requires mandatory generic substitution on the
vast majority of products when a generic equivalent
is available; however, brand name drugs may be
covered in certain situations by requesting a prior
authorization. The UnitedHealthcare Community
Plan PDL prior authorization (PA) list does not
include branded items where a generic equivalent
is covered.
Prior Authorization of
Non-PDL Medications
The drugs in the UnitedHealthcare Community
Plan PDL have been selected to provide the
most clinically appropriate and cost-effective
medications for patients who have their drug benefit
administered through UnitedHealthcare Community
Plan. It is also recognized that there may be
occasions where an unlisted drug is desired for the
proper medical management of a specific patient.
In those infrequent instances, the prior authorization
process reviews requests for unlisted medications
the physician may consider medically necessary for
patient management.
Requests for these exceptions should be either
made in writing by the physician and faxed or
called in to:
UnitedHealthcare Community Plan
Pharmacy Services Department
Fax 1-866-940-7328
Phone 1-800-310-6826
iv
A prior authorization request form is available in the
UnitedHealthcare Community Plan provider manual
and should be used for all prior authorization
requests if possible. Appropriate documentation
must be provided to support the medical necessity
of the non-PDL request. The UnitedHealthcare
Pharmacy Department will respond to all requests
in accordance with state requirements.
Physicians are requested to adhere to this PDL
when prescribing for patients covered by their
pharmacy benefit plan offered by UnitedHealthcare
Community Plan. If a pharmacist receives a
prescription for a non-PDL drug, the pharmacist
should contact the prescribing physician and
request that the prescription be changed to
a medication included in this PDL. If a PDL
alternative is not appropriate, the physician
should then be instructed to contact the Plan
for a prior authorization.
Please contact the UnitedHealthcare Community
Plan Pharmacy Prior Notification Service at
1-800-310-6826 with questions concerning
the prior authorization process.
Non-PDL Drugs Five-Day Temporary
Supply Overrides
To ensure the use of PDL drugs, all non-PDL
drugs should be discussed with the prescribing
physician. If you cannot speak to the physician
immediately, and there is an immediate need
for the medication, the claim processing
system will accept an override to permit a onetime dispensing of a five-day supply of the
newly prescribed non-PDL drug. The pharmacy
should submit a claim for a five day supply, with
a PA Type of 8 and Prior Authorization number of
“00000000120”. Please note that non-preferred
drugs are available for a five-day supply, however,
availability is subject to the benefit design. For
assistance, pharmacies may call 1-800-310-6826.
v
The pharmacy should contact the physician
to discuss a PDL drug or if a prior authorization
request is warranted. If the prescribing physician
feels a drug is medically necessary, the physician
may fax a request for prior authorization to
UnitedHealthcare Community Plan at
1-866-940-7328.
Quantity Limitations (QL)
Prescriptions for monthly quantities greater
than the indicated limit require a prior
authorization request.
Quantity Limits Based on Efficient
Medication Dosing
The Efficient Medication Dosing Program is
designed to consolidate medication dosage to the
most efficient daily quantity to increase adherence
to therapy and also promote the efficient use of
health care dollars.
The limits for the program are established based on
FDA approval for dosing and the availability
of the total daily dose in the least amount of tablets
or capsules daily. Quantity Limits in the prescription
claims processing system will limit the dispensing
to consolidate dosing. The pharmacy claims
processing system will prompt the pharmacist to
request a new prescription order from the physician.
Additions to the QL program drug list will be made
from time to time and providers notified accordingly.
As always, we recognize that a number of patientspecific variables must be taken into consideration
when drug therapy is prescribed and therefore
overrides will be available through the medical
exception (prior authorization) process. Please
contact the UnitedHealthcare Community Plan
Pharmacy Prior Notification Service at
1-800-310-6826 with questions.
Controlled Substances
You may fill any FOUR medications from the
following classes in a 30-day period:
•opiate analgesics
•benzodiazepines
•sedative hypnotic agents
•barbiturates
•select muscle relaxants
Additional fills will require prior authorization.
Medications in these classes may also be subject
to individual quantity limits.
Step Therapy (ST)
The following PDL drugs are routinely covered
only after a sufficient trial of an indicated first-line
agent has been adequately tried and failed. These
medications may also be requested through the
Prior authorization process.
While lower cost PDL alternatives may be
appropriate in many instances, other non-PDL
alternatives are available with prior authorization (PA).
STEP Drug
First-Line Agent(s)
Advair
(1) 60 day trial of a long-acting
beta2-agonist (e.g. Foradil,
Serevent). OR (2) 60 day trial of
an orally inhaled anticholinergic
agent (e.g. Spiriva, Atrovent,
Combivent, Tudorza).
Amerge
Trial at a minimum dose of 50mg
of sumatriptan tablets.
Aricept 23mg
90-day trial of Aricept 10mg daily.
atorvastatin
90 day trial of simvastatin
40mg within previous
180 days is required first.
Banzel
30-day trial of two of the
following: lamotrigine, divalproex,
or topiramate.
Specialty Pharmaceutical
Management Program
UnitedHealthcare Community Plan is continuously
looking for ways to provide high-quality costeffective care for Plan members. The Specialty
Pharmaceutical Management Program helps
UnitedHealthcare Community Plan to achieve these
goals. Injectable medications that are part of this
program require plan authorization and are not
available through the retail pharmacy network.
To obtain authorization, the provider must submit
the appropriate Prior Authorization form to the
UnitedHealthcare Community Plan Pharmacy
Department via fax at 1-866-940-7328.
The UnitedHealthcare Pharmacy Department will
review and respond to all requests in accordance
with state requirements, and if authorized for
payment, UnitedHealthcare Community Plan
will coordinate the delivery of the product to
the member or provider.
Drugs that are part of this program and are
on the PDL are identified in this booklet by the
designation “SP”.
Breo Ellipta
(1) 30 day trial of one inhaled
100mcg-25mcg corticosteroid (e.g. Flovent, Qvar,
Asmanex, Pulmicort, Azmacort)
OR (2) 60 day trial of a longacting beta2-agonist (e.g. Foradil,
Serevent) OR 60 day trial of an
orally inhaled anticholinergic
agent (e.g. Spiriva, Atrovent,
Combivent, Tudorza).
Prior Authorization request forms can be requested
by calling the UnitedHealthcare Community Plan
Pharmacy Department at 1-800-310-6826.
Breo Ellipta
30 day trial of one inhaled
200mcg-25mcg corticosteroid (e.g. Flovent, Qvar,
Asmanex, Pulmicort, Azmacort).
vi
STEP Drug
First-Line Agent(s)
STEP Drug
First-Line Agent(s)
Ditropan XL
30-day trial of oxybutynin
immediate release. Step Therapy
only applies to members less
than 65 years of age.
Nucynta ER
30 day trial of at least 200mg per
day of morphine sulfate ER.
Onfi
30 day trial of two of the
following: lamotrigine,
divalproex, or topiramate.
Opana ER
30-day trial of at least 200mg per
day of morphine sulfate ER.
Potiga
30-day trial of two of the
following: lamotrigine,
topiramate, carbamazepine,
divalproex, or phenytoin. Step
therapy only applies to members
18 years of age and older.
Members less than 18 require
prior authorization.
DPP4 Inhibitors At least a 90-day trial of
(Tradjenta,
1500mg/day of metformin.
Januvia,
Janumet,
Janumet XR,
Jentadueto,
Onglyza,
Kombiglyze)
Dulera
30-day trial of inhaled
corticosteroid.
Elidel
Trial of two different topical
corticosteroids. Step therapy
only applies to members 12
years of age and older.
fenofibrate
vii
Fill of a statin or 90 days of
gemfibrozil within the previous
180 days.
fentanyl
patches
30-day trial of at least 200mg per
day of morphine sulfate ER.
Gabitril
30-day trial of two of the
following: lamotrigine, topiramate,
carbamazepine, divalproex, or
phenytoin. Step therapy only
applies to members 12 years of
age and older. Members less than
12 require prior authorization.
GLP-1 Agonists
(Tanzeum,
Victoza)
At least a 90-day trial of
1500mg/day of metformin.
lansoprazole/
Prevacid OTC
30-day trial of omeprazole
40mg and pantoprazole 40mg
within previous 180 days is
required first.
Midodrine
Tablet
Trial of fludrocortisone.
Protopic 0.03% Trial of two different topical
corticosteroids. Step therapy
only applies to members
12 years of age and older.
Protopic 0.1%
Minimum age of 16. Trial of two
different topical corticosteroids.
Ranexa
Trial of one drug from the
following classes: beta blockers,
calcium channel blockers, long
acting nitrates.
Renvela
8-week trial of calcium acetate
SGLT-2
Inhibitors
(Jardiance,
Invokana,
Invokamet)
At least a 90-day trial of
1500mg/day of metformin.
Symbicort
(1) 60 day trial of a long-acting
beta2-agonist (e.g. Foradil,
Serevent). OR (2) 60 day trial of
an orally inhaled anticholinergic
agent (e.g. Spiriva, Atrovent,
Combivent, Tudorza).
STEP Drug
First-Line Agent(s)
tolterodine
30 day trial of oxybutynin
immediate release.
Step Therapy only applies
to members less than
65 years of age.
trospium
30 day trial of oxybutynin
immediate release.
Step Therapy only applies
to members less than
65 years of age.
TZD’s
(ActosPlusMet,
ActoPlusMet
XR, Duetact)
At least a 90-day trial of
1500mg/day of metformin.
Uloric
8-week trial of up to 600mg of
allopurinol required first.
Vancocin
One fill of metronidazole tabs
or caps.
Vimpat
30-day trial of two of the
following: lamotrigine,
topiramate, carbamazepine,
divalproex, or phenytoin. Step
therapy only applies to members
17 years of age and older.
Members less than 17 require
prior authorization.
Vytorin
90 day trial of simvastatin 40mg,
simvastatin 80mg or atorvastatin
within previous 180 days is
required first.
Xopenex
Respules
30-day trial of Albuterol .083% or
.5% respules.
PDL Suggestions
Providers who wish to propose PDL suggestions
should forward the information to the
UnitedHealthcare Community Plan Director of
Pharmacy Services by either mail or fax.
Attn: Director of Pharmacy Services
UnitedHealthcare Community Plan
1001 Brinton Road
Pittsburgh, PA 15221
Fax: 1-866-940-7328
Providers should furnish adequate documentation,
such as clinical studies from the medical
literature, in order for the request to be considered
for PDL addition. This literature should include
information documenting clinical necessity as
well as therapeutic advantages over current PDL
products. Suggestions received by UnitedHealthcare
Community Plan will be reviewed by the Pharmacy
and Therapeutics Committee at the subsequent
P&T Committee meeting.
Editor
Your comments and suggestions regarding
the UnitedHealthcare Community Plan PDL
are encouraged. Your input is vital to this PDL’s
continued success. All responses will be reviewed
and considered. Please send your comments to:
UnitedHealthcare Community Plan
1001 Brinton Road
Pittsburgh, PA 15221
Fax: 1-866-940-7328
viii
Notice
Legend
ix
#
Only the dosage forms/strengths
of the brand name products noted
are on the PDL
OTC
over-the-counter
delayed-rel
delayed-release (also known as
enteric coated)
EC
enteric-coated
ext-rel
extended-release (also known as
sustained-release)
PA
Prior Authorization required
QL
Quantity Limits apply
ST
Step Therapy, see pages viii - ix for
details
SP
Specialty Pharmaceuticals; see
page vii for details
The information contained in this document is
proprietary information. The information may not
be copied in whole or in part without the written
permission of UnitedHealthcare Community Plan.
All rights reserved.
The drug names listed here are the registered
and/or unregistered trademarks of third-party
pharmaceutical companies unrelated to and
unaffiliated with UnitedHealthcare Community Plan.
These trademarked brand names are included
here for informational purposes only and are not
intended to imply or suggest any affiliation between
UnitedHealthcare Community Plan and such
third-party pharmaceutical companies.
If viewing this PDL via the Internet, please be
advised that the PDL is updated periodically and
changes may appear prior to their effective date
to allow for notification.
Introducción
Aviso
UnitedHealthcare Community Plan se complace
en ofrecer esta Lista de medicamentos preferidos
(Preferred Drug List, PDL) que se utilizará al
realizar recetas para los pacientes que tienen
cobertura del plan de beneficios de farmacia
ofrecido por UnitedHealthcare Community Plan.
Los medicamentos incluidos en esta PDL tienen
como finalidad ofrecer opciones suficientes para
tratar a los pacientes que necesitan tratamiento
con un medicamento de dicha clase farmacológica
o terapéutica. Los medicamentos incluidos en la
PDL de UnitedHealthcare Community Plan han
sido revisados y aprobados por el Comité de
Farmacia y Terapéutica. Los medicamentos se
han seleccionado para ofrecer los medicamentos
más apropiados desde el punto de vista clínico y
más asequibles para los pacientes que tienen su
beneficio de medicamentos administrado a través
de UnitedHealthcare Community Plan. También
se reconoce que puede haber ocasiones en
que un medicamento no incluido en la lista se
requiere para el control médico adecuado de
un paciente específico. En estas instancias
poco frecuentes, los medicamentos que no
estén incluidos pueden ser requeridos a través
del proceso de autorización previa.
La información incluida en esta PDL y sus
apéndices es provista por UnitedHealthcare
Community Plan, exclusivamente para la
comodidad de los proveedores médicos.
UnitedHealthcare Community Plan no garantiza
ni asegura la precisión de dicha información ni
pretende ser integral por naturaleza.
Los medicamentos representados han sido
revisados por el Comité de Farmacia y Terapéutica
(Pharmacy and Therapeutics, P&T) y están
aprobados para su inclusión. La PDL refleja la
práctica médica actual desde la fecha de la revisión.
Prólogo
Esta edición incorpora medicamentos agregados
a la PDL desde la última edición así como
numerosas revisiones para la información de
prescripción basada en los cambios en la
farmacoterapia. También se han incorporado
comentarios y sugerencias de médicos practicantes
para garantizar que la PDL de UnitedHealthcare
Community Plan refleje la práctica médica actual.
Esta PDL no tiene la finalidad de sustituir el
conocimiento, la pericia, las habilidades ni el
criterio del proveedor médico en su elección de
medicamentos recetados.
UnitedHealthcare Community Plan no asume
ninguna responsabilidad por las acciones u
omisiones de los proveedores médicos sobre
la base de la confianza, total o parcial, de la
información incluida aquí. El proveedor médico
debe consultar la información del producto del
fabricante del medicamento o las referencias
estándar para obtener información detallada.
Las pautas nacionales pueden encontrarse en
los sitios web que se enumeran en la sección
del sitio web, o bien, visite el sitio del Centro de
Intercambio de Información de Pautas Nacionales
en http://www.guideline.gov.
La PDL de UnitedHealthcare Community Plan está
organizada por secciones. Cada sección incluye
grupos terapéuticos identificados por una clase
de medicamento o estado de la enfermedad.
Los productos están enumerados por nombre
genérico. Las marcas están incluidas como una
referencia para ayudarlo a reconocer el producto. A
menos que se incluyan excepciones, por lo general
todas las formas de dosificación y concentraciones
aplicables del medicamento citado están incluidas
en la PDL. Los medicamentos genéricos deben ser
considerados como medicamentos recetados de
primera línea.
x
La PDL de UnitedHealthcare Community
Plan cubre algunos productos de venta libre
(over-the-counter, OTC). Lo alentamos a
que recete medicamento OTC cuando sea
clínicamente apropiado.
Comité de Farmacia y
Terapéutica (P&T)
El Comité de P&T incluye médicos y farmacéuticos
que no son empleados ni agentes de
UnitedHealthcare Community Plan o sus afiliadas.
Deben respetar los estándares de la Política
sobre ética del Comité de P&T. Los directores
médicos de UnitedHealthcare Community Plan
y los farmacéuticos también participan en el
Comité de P&T. El Comité de P&T se reúne
trimestralmente para analizar diversos temas. Los
temas pertinentes a la selección farmacéutica y
la administración del programa de farmacia se
comunican trimestralmente. Este boletín informativo
se distribuye a todos los médicos participantes
que hayan recibido la PDL. Las decisiones de
PDL también son comunicadas trimestralmente
en el sitio de Internet de UnitedHealthcare
Community Plan.
Beneficio de Medicamentos
Recetados Para Pacientes
Ambulatorios - Medicamentos
Cubiertos
Los medicamentos recetados para pacientes
ambulatorios médicamente necesarios están
cubiertos cuando son recetados por un proveedor
autorizado para recetar medicamentos o fármacos
con leyenda federales. Algunos artículos solo se
cubren con autorización previa. La elegibilidad
para los beneficios de medicamentos recetados
para pacientes ambulatorios y los copagos
están basados en el plan de beneficios del
miembro individual.
xi
Criterios de Selección de Productos
El Comité de P&T considera la información clínica
en los medicamentos nuevos para el mercado
que por lo general se incluyen en el beneficio
de farmacia para pacientes ambulatorios. La
evaluación incluye todo o parte de lo siguiente:
•Seguridad
•Eficacia
•Estudios de comparación
•Indicaciones aprobadas
•Efectos adversos
•Contraindicaciones/Advertencias/
Precauciones
•Farmacocinética
•Administración de pacientes/consideraciones
de cumplimiento
•Resultados médicos y estudios
farmacoeconómicos
Cuando un medicamento nuevo se considera
para su inclusión en la PDL, se revisará en relación
a los medicamentos similares que se incluyen
actualmente en la PDL de UnitedHealthcare
Community Plan. Este proceso de revisión
puede derivar en la supresión de medicamentos
en una clase terapéutica en particular con el
fin de promover continuamente los agentes
más económicos y útiles desde el punto de
vista clínico.
Toda la información que se incluye en la PDL se
proporciona como referencia para la selección
de tratamientos con medicamentos. La selección
de medicamentos específicos para un paciente
individual la realiza exclusivamente el profesional
autorizado para recetar medicamentos.
Descripciones de los Productos
Incluidos en la PDL
A fin de brindar ayuda para entender qué
concentraciones específicas y formas de
dosificación están cubiertas en la PDL, a
continuación se incluyen ejemplos: Los principios
generales que se muestran en los ejemplos
generalmente luego pueden extenderse a otras
entradas del libro. Las excepciones se indican en
la lista de medicamentos. También puede haber
una declaración relacionada con una lista de
medicamentos que ofrece información adicional
acerca de cuáles son los productos específicos o
formas de dosificación que se cubren.
Los productos cubiertos incluyen todas las
concentraciones asociadas con la forma de
dosificación del producto de marca citado.
carvedilol Coreg
Todas las concentraciones de Coreg estarían
cubiertas según esta lista.
Los productos de liberación prolongada
y de liberación retardada requieren su
propia entrada.
diltiazem de liberación
Cardizem SR
Las formas de dosificación cubiertas serán
consistentes con la categoría y el uso en los
casos que se incluyan en la lista.
Neomicina/polimixina B/Cortisporin
Hidrocortisona
Según lo enumerado en la sección de productos
ÓTICOS, se limita a la solución y suspensión
ótica. En esta entrada, no puede suponerse que la
solución oftálmica, el ungüento y la crema tópica
estén incluidos en la lista a menos que existan
entradas para estos productos en las secciones de
productos OFTÁLMICOS y DERMATOLÓGICOS de
la PDL.
En los casos en que se especifique la
concentración y la forma de dosificación, solo
la concentración especificada y la forma de
dosificación se encuentran incluidas en la PDL.
Otras concentraciones o formas de dosificación
del producto de referencia no son.
los comprimidos de citalopram 40 mg
Celexa tabs
Sustitución por Genéricos
La PDL de UnitedHealthcare Community Plan
requiere la sustitución por genéricos en la mayoría
de los productos cuando se encuentra disponible
un equivalente del medicamento genérico.
La sustitución por genéricos es una medida
que toma la farmacia en los casos en que
un equivalente de genérico se dispense en
lugar del producto de marca. El PDL indica
la disponibilidad de genéricos en la columna
de “Medicamentos cubiertos”.
Si un medicamento de marca es médicamente
necesario, por favor envíe una solicitud de
autorización previa.
La lista del Consejo de Apelaciones de
Medicare (Medicare Appeals Council, MAC) de
UnitedHealthcare Community Plan establece
un precio máximo para el reembolso de ciertos
medicamentos recetados de múltiples fuentes. Este
precio por lo general cubrirá la adquisición de la
mayoría de los medicamentos genéricos pero no
las versiones de marca del mismo medicamento.
Los productos seleccionados para su inclusión
en la lista del MAC son recetados y dispensados
comúnmente, y por lo general han pasado
por el proceso de revisión y aprobación de la
Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
xii
Una consideración importante para la sustitución
por genéricos es el conocimiento de que todas
las aprobaciones de medicamentos genéricos
por parte de la FDA desde el año 1984, y muchas
aprobaciones de medicamentos genéricos antes
de este año, demuestran una equivalencia biológica
entre las versiones genéricas y el producto de
marca de referencia. Para obtener la aprobación
de la FDA:
1. El medicamento genérico debe incluir los
mismos ingredientes activos y tener la misma
concentración y forma de dosificación que el
producto de marca.
2. La FDA ha otorgado a los medicamentos
genéricos la calificación “A” en comparación
con los productos de marca que indican la
equivalencia biológica; además, ha determinado
que, desde el punto de vista terapéutico,
el medicamento genérico es equivalente al
medicamento de marca. Las calificaciones de
los medicamentos genéricos están disponibles
al consultar la referencia de la FDA, Productos
farmacéuticos aprobados con evaluaciones de
equivalencia terapéutica (Libro naranja)
En los casos en que se cumpla con los dos
criterios mencionados, un medicamento genérico
puede sustituirse con la total expectativa de que
el producto sustituido producirá el mismo efecto
clínico y tendrá el mismo perfil de seguridad que el
producto recetado. Los productos farmacéuticos
que tengan un índice terapéutico estrecho (NTI)
también pueden ser guiados por estos principios.
No es necesario que el proveedor de atención
médica se aproxime a cualquier clase terapéutica
de los productos farmacéuticos (por ejemplo,
medicamentos con NTI) de forma diferente a la de
cualquier otra clase, cuando la FDA ha determinado
la equivalencia terapéutica de los productos
farmacéuticos en cuestión. Además, no es
necesario que los médicos realicen pruebas clínicas
o exámenes adicionales cuando un producto
farmacológico genérico equivalente desde el punto
de vista terapéutico se sustituye por el producto
de marca.
xiii
Actualmente, hay muchos productos de marca que
cuentan con un envase nuevo o son distribuidos
con etiquetas de medicamento genérico. La versión
con etiqueta de medicamento genérico siempre
debe considerarse como un equivalente desde
el punto de vista terapéutico y sustituible por el
producto de marca original.
Medicamentos del Programa
Implementación del Estudio Sobre
Eficacia de Medicamentos (DESI)
Los medicamentos que se comercializaron por
primera vez entre 1938 y 1962 fueron aprobados
por ser seguros pero no requerían demostración
de eficacia para la aprobación de la FDA. A partir
de 1962, todos los medicamentos nuevos debían
ser seguros y eficaces antes de que pudieran ser
comercializados. Esta legislación también se aplicó
de forma retroactiva a todos los medicamentos
aprobados por su seguridad entre los años 1938
y 1962. El programa DESI fue establecido por la
FDA para revisar la eficacia de estos medicamentos
anteriores a 1962 para las indicaciones de sus
etiquetas, y se realizó una determinación de
eficacia total para la mayoría de estos productos, y
permanecen en el mercado. Unos pocos productos
del programa DESI permanecen clasificados como
“menos que totalmente eficaces” mientras se espera
la disposición administrativa final. Además, muchos
productos incluidos como idénticos, similares o
relacionados con los productos verdaderos del
programa DESI están clasificados como DESI. La
PDL de UnitedHealthcare Community Plan no cubre
los productos farmacéuticos “menos que totalmente
eficaces” de DESI.
Exclusiones del Plan
Las siguientes categorías de medicamentos están
excluidas de la cobertura conforme al beneficio
de farmacia para pacientes ambulatorios y
no son parte de la PDL de UnitedHealthcare
Community Plan.
•Medicamentos del programa DESI
•Agentes contra la obesidad
•Medicamentos experimentales o en
investigación
•Medicamentos usados para fines cosméticos
•Agentes de vacunación
Limitaciones en la Provisión de
Suministros de Días
Los miembros de UnitedHealthcare Community
Plan pueden recibir hasta un suministro de un
mes de un medicamento específico por pedido de
receta o reposición de medicamentos recetados. Un
medicamento puede volver a pedirse o reponerse
cuando se ha utilizado el setenta y cinco por
ciento (75%) del medicamento. Si se presenta una
reclamación antes de haberse utilizado el 75% del
medicamento, según los días de suministro original
presentado en la reclamación, esta será rechazada
con un mensaje de “reposición prematura”.
•Suplementos nutricionales/dietéticos
Sustitución por Genéricos Obligatoria
•Productos de sangre o plasma sanguíneo
La PDL de UnitedHealthcare Community Plan
PDL requiere de la sustitución por genéricos
obligatoria en gran parte de los productos cuando
se encuentra disponible un equivalente genérico; no
obstante, los medicamentos de marca pueden estar
cubiertos en determinadas situaciones al solicitar
una autorización previa. La lista de autorización
previa (PA) de la PDL de UnitedHealthcare
Community Plan no incluye artículos de marca
en los casos en que el equivalente genérico
está cubierto.
•Medicamentos usados para promover
la fertilidad
•Agentes usados para la disfunción eréctil
•Agentes usados con fines cosméticos para el
crecimiento del cabello
•Medicamentos de fabricantes que no
participan en el Programa de descuentos en
medicamentos de Medicaid de FFS
•Productos de diagnóstico
•Suministros médicos y equipo médico
duradero (durable medical equipment,
DME) excepto según se menciona: jeringas,
agujas, lancetas, toallitas con alcohol,
espaciadores, tiras reactivas para medir la
glucosa, medidores de flujo máximo (marcas
Astech, Assess, Peak Air, máx. dos por año),
vaporizador (límite de 1 por cada 3 años),
humidificador (límite de 1 por cada 3 años)
•Mirena
Autorización Previa de Medicamentos
No Incluidos en la PDL
Los medicamentos incluidos en la PDL de
UnitedHealthcare Community Plan PDL han sido
seleccionados para ofrecer los medicamentos
más apropiados desde el punto de vista clínico y
más asequibles para los pacientes que tienen su
beneficio de medicamentos administrado a través
de UnitedHealthcare Community Plan. También
se reconoce que puede haber ocasiones en que
un medicamento no incluido en la lista se requiere
para el control médico adecuado de un paciente
xiv
específico. En estos casos poco frecuentes, el
proceso de autorización previa revisa las solicitudes
para los medicamentos no incluidos en la lista
que el médico puede considerar médicamente
necesario para el control del paciente.
El médico debe realizar las solicitudes de estas
excepciones por escrito y enviarlas por fax, o bien,
debe llamar a:
UnitedHealthcare Community Plan
Pharmacy Services Department
Fax 1-866-940-7328
Teléfono 1-800-310-6826
En el manual de proveedores de UnitedHealthcare
Community Plan se encuentra disponible un
formulario de solicitud de autorización previa y, si
es posible, debe utilizarse para todas las solicitudes
de autorización previa. La documentación
correspondiente debe proporcionarse para
respaldar la necesidad médica de la solicitud de
medicamentos no incluidos en la PDL. El Servicio
de Farmacia de UnitedHealthcare responderá a
todas las solicitudes de acuerdo con los requisitos
del estado.
Los médicos deben respetar esta PDL al realizar
recetas para los pacientes que tienen cobertura
mediante su plan de beneficios de farmacia
ofrecido por UnitedHealthcare Community Plan.
Si un farmacéutico recibe una receta para un
medicamento que no está incluido en la PDL, debe
comunicarse con el médico que realizó la receta
y solicitarle que cambie el medicamento por uno
que esté incluido en la PDL. Si una alternativa de
la PDL no es adecuada, debe indicarse al médico
que se comunique con el plan para solicitar una
autorización previa.
xv
Comuníquese con el Servicio de Notificación Previa
de Farmacia de UnitedHealthcare Community Plan
al 1-800-310-6826 si tiene preguntas relacionadas
con el proceso de autorización previa.
Sustituciones de Suministros
Temporales de 5 Días de
Medicamentos Que No Están
Incluidos en la PDL
Para garantizar el uso de medicamentos incluidos
en la PDL, debe consultar al médico que realiza
la receta acerca de todos los medicamentos que
no están incluidos en la PDL. Si no puede hablar
con el médico de inmediato y necesita el
medicamento de forma urgente, el sistema de
procesamiento de reclamaciones aceptará una
sustitución para permitir una provisión por única
vez de un suministro de 5 días del medicamento
recientemente recetado que no está incluido en
la PDL. La farmacia debe enviar una reclamación
para un suministro de 5 días, con el tipo 8 de PA y
el número de autorización previa “00000000120”.
Tenga en cuenta que los medicamentos no
preferidos están disponibles para un suministro de
5 días, no obstante, la disponibilidad está sujeta al
esquema de beneficios. Para obtener ayuda, las
farmacias pueden llamar al 1-800-310-6826.
La farmacia debe comunicarse con el médico
para analizar el medicamento de la PDL o si
se justifica la solicitud de una autorización previa.
Si el médico que realiza la receta considera que un
medicamento es médicamente necesario, el médico
puede enviar por fax una solicitud de autorización
previa a UnitedHealthcare Community Plan al
1-866-940-7328.
Limitaciones de Cantidad (QL)
•agentes sedantes hipnóticos
Las recetas para cantidades mensuales que
superen el límite indicado requieren de una solicitud
de autorización previa.
•barbitúricos
Límites de cantidad basados en la dosificación
de medicamentos eficaces
El Programa de dosificación de medicamentos
eficaces está diseñado para consolidar la
dosificación del medicamento a la cantidad diaria
más eficaz, para aumentar el seguimiento del
tratamiento y también promover el uso eficaz del
dinero invertido en la atención médica.
Los límites del programa se establecen conforme a
la aprobación de la FDA en cuanto a la dosificación
y la disponibilidad de la dosis diaria total con
la menor cantidad de comprimidos o cápsulas
diarias. Los límites de cantidad en el sistema de
procesamiento de reclamaciones de recetas limitará
la provisión para consolidar la dosificación. El
sistema de procesamiento de reclamaciones de
farmacia indicará al farmacéutico que solicite un
nuevo pedido de receta del médico.
Las adiciones a la lista de medicamentos del
programa de nivel de cantidad (QL) se realizarán de
vez en cuando y se notificará a los proveedores al
respecto. Como siempre, reconocemos que deben
tenerse en cuenta diversas variables específicas
del paciente cuando se indica un tratamiento con
medicamentos y, por consiguiente, las sustituciones
estarán disponibles a través del proceso de
excepción médica (PA). Comuníquese con el
Servicio de Notificación Previa de Farmacia
de UnitedHealthcare Community Plan al
1-800-310-6826 si tiene preguntas.
Sustancias controladas
Puede surtirse con cualquiera de los CUATRO
medicamentos de las siguientes clases en un
período de 30 días:
•analgésicos opioides
•algunos relajantes musculares.
Los surtidos adicionales requieren de autorización
previa. Los medicamentos de estas clases
también pueden estar sujetos a los límites
de cantidad individuales.
Programa de administración de productos
farmacéuticos especiales
UnitedHealthcare Community Plan busca
continuamente formas de ofrecer una atención
asequible de alta calidad para los miembros del
plan. El Programa de administración de productos
farmacéuticos especiales ayuda a UnitedHealthcare
Community Plan a lograr estos objetivos. Los
medicamentos inyectables que forman parte de
este programa requieren de la autorización del
plan y no están disponibles a través de la red de
farmacias minoristas.
Para obtener la autorización, el proveedor
debe enviar por fax el formulario de autorización
previa correspondiente al Departamento de
Farmacia de UnitedHealthcare Community Plan
al 1-866-940-7328.
El Servicio de Farmacia de UnitedHealthcare
revisará y responderá a todas las solicitudes de
acuerdo con los requisitos del estado, y si se
autoriza el pago, UnitedHealthcare Community Plan
coordinará la entrega del producto al miembro
o proveedor.
Los medicamentos que forman parte de este
programa y están incluidos en la PDL están
identificados en este folleto mediante la
designación “SP”.
Los formularios de solicitud de autorización previa
pueden solicitarse llamando al Departamento de
Farmacia de UnitedHealthcare Community Plan al
1-800-310-6826.
•benzodiazepinas
xvi
Terapia Escalonada
(Step Therapy, ST)
Los siguientes medicamentos de la PDL se
cubren rutinariamente solo después de un estudio
suficiente de un agente de primera línea indicado
que se haya estudiado adecuadamente y se haya
desaprobado. Estos medicamentos también
pueden solicitarse a través del proceso
de autorización previa.
Medicamento
para TERAPIA
ESCALONADA
Agentes de primera línea
Breo Ellipta
100mcg-25mcg
(1) Estudio de 30 días de
un corticosteroide inhalado
(por ejemplo, Flovent,
Qvar, Asmanex, Pulmicort,
Azmacort) O (2) Estudio de
60 días de un agonista beta2
de acción prolongada (por
ejemplo, Foradil, Serevent)
O estudio de 60 días de
un agente anticolinérgico
inhalado por vía oral (por
ejemplo, Spiriva, Atrovent,
Combivent, Tudorza).
Breo Ellipta
200mcg-25mcg
Estudio de 30 días de un
corticosteroide inhalado
(por ejemplo, Flovent,
Qvar, Asmanex, Pulmicort,
Azmacort).
Cymbalta
Estudio de dos meses como
mínimo de dos antidepresivos
genéricos de la PDL en los 6
meses previos.
Si bien las alternativas de menor costo que se
incluyen en la PDL pueden ser apropiadas en
muchos casos, otras alternativas que no se
incluyen en la PDL se encuentran disponibles
con autorización previa (prior authorization, PA).
Medicamento
para TERAPIA
ESCALONADA
Agentes de primera línea
Advair
(1) Estudio de 60 días
de un agonista beta2 de
acción prolongada (por
ejemplo, Foradil, Serevent).
O (2) estudio de 60 días de
un agente anticolinérgico
inhalado por vía oral (por
ejemplo, Spiriva, Atrovent,
Combivent, Tudorza).
Amerge
Estudio con dosis mínima
de 50 mg de comprimidos
de sumatriptán.
Angiotensin II
Estudio de 30 días de
Bloqueadores
losartan o losartan/HCTZ.
de los receptors
(Receptor Blockers)
(Diovan/Diovan
HCT, Benicar/
Benicar HCT)
Aricept 23mg
Estudio de 90 días de
Aricept de 10 mg diario
Banzel
Estudio de 30 días de
dos de los siguientes
medicamentos: lamotrigina,
divalproex o topiramato.
xvii
Inhibidores
Estudio de al menos
de DPP4
90 días de 1500 mg/día
(Tradjenta,
de metformina.
Januvia, Janumet,
Janumet XR,
Jentadueto,
Onglyza,
Kombiglyze)
Dulera
Estudio de 30 días de
corticosteroide inhalado.
Elidel
Estudio de dos
corticosteroides tópicos
diferentes. La terapia
escalonada solo se aplica
a los miembros mayores
de 12 años.
Medicamento
para TERAPIA
ESCALONADA
Agentes de primera línea
Medicamento
para TERAPIA
ESCALONADA
Agentes de primera línea
Fenofibrato
Surtido de una estatina o 90
días de Gemfibrozil dentro
de los 180 días previos.
Onfi
Parches de
fentanilo
Estudio de 30 días de al
menos 200 mg por día de
sulfato de morfina ER.
Periodo de aprobación
de 30 días para dos de los
siguientes medicamentos:
lamotrigine, divalproex
o topiramate.
Opana ER
Estudio de 30 días de al
menos 200 mg por día de
sulfato de morfina ER.
Optivar
Requiere primero un estudio
de 14 días de ketotifeno
dentro de los 90 días previos.
Oxycodone ER
Estudio de 30 días de al
menos 200mg por día de
sulfato de morfina ER.
Potiga
Periodo de aprobación de
30 días para dos de los
siguientes medicamentos:
lamotrigine, topiramate,
carbamazepine, divalproex
o phenytoin. La terapia
escalonada normalmente se
aplica solamente para los
miembros mayores de 18
años. Se requiere de previa
autorización cuando esta
terapia es para miembros
menores de 18 años.
Protopic 0.03%
Estudio de dos
corticosteroides tópicos
diferentes. La terapia
escalonada solo se aplica
a los miembros de 12 años
o mayor.
Protopic 0.1%
Edad mínimo de 16. Estudio
de dos corticosteroides
tópicos diferentes.
Gabitril
Periodo de aprobación de
30 días para dos de los
siguientes medicamentos:
lamotrigine, topiramate,
carbamazepine, divalproex
o phenytoin. La terapia
escalonada normalmente se
aplica solamente para los
miembros mayores de 12
años. Se requiere de previa
autorización cuando esta
terapia es para miembros
menores de 12 años.
Agonistas
GLP-1
(Tanzeum,
Victoza)
Estudio de por lo menos
90 días de 1500mg/día
de metformina.
Intuniv
Estudio de 30 días de uno de
los siguientes medicamentos:
metilfenidato, metilfenidato
SR, Concerta, sales de
anfetamina, Adderall XR,
dextroanfetamina, Vyvanse o
dextroanfetamina SA.
levocetirizine
Estudio de 30 días de
loratadine y cetirizine.
Tableta Midodrina Prueba de fludrocortisona.
Nucynta ER
Estudio de 30 días de por
lo menos 200mg diario de
sulfato de morfina ER.
xviii
Medicamento
para TERAPIA
ESCALONADA
Agentes de primera línea
Medicamento
para TERAPIA
ESCALONADA
Agentes de primera línea
Ranexa
Estudio de un medicamento
de las siguientes categorías:
bloqueadores beta,
antagonistas del calcio,
nitratos de acción prolongada.
Tiazolidinedionas
(ActosPlusMet,
ActoPlusMet XR
Duetact)
Estudio de al menos
90 días de 1500 mg/día
de metformina.
Renvela
Estudio de 8 semanas de
acetato de calcio.
Uloric
Inhibidores
SGLT-2
(Jardiance,
Invokana,
Invokamet)
Estudio de por lo menos
90 días de 1500mg/día
de metformina.
Primero se requiere un
estudio de 8 semanas
de hasta 600 mg
de alopurinol.
Vancocin
Un surtido de comprimidos o
cápsulas de metronidazol.
Strattera
Estudio de 30 días de uno de
los siguientes medicamentos:
metilfenidato, metilfenidato
SR, Concerta, sales de
anfetamina, Adderall XR,
dextroanfetamina, Vyvanse o
dextroanfetamina SA.
Vimpat
Symbicort
(1) estudio de 60 días de un
agonista beta2 de acción
prolongada (por ejemplo,
Foradil, Serevent). O (2)
estudio de 60 días de un
agente anticolinérgico
inhalado por vía oral (por
ejemplo, Spiriva, Atrovent,
Combivent, Tudorza).
Periodo de aprobación
de 30 días para dos de los
siguientes medicamentos:
lamotrigine, topiramate,
carbamazepine, divalproex
o phenytoin. La terapia
escalonada normalmente se
aplica solamente para los
miembros mayores de 17
años. Se requiere de previa
autorización cuando esta
terapia es para miembros
menores de 17 años.
Vytorin
Primero se requiere un
estudio de 90 días de
40 mg de simvastatina,
80 mg de simvastatina o
atorvastatina dentro de l os
180 días previos.
Xopenex
Respules
Estudio de 30 días de
Albuterol 0.83% o 0.5%
de Respules.
tolterodine
xix
Estudio de 30 días de
oxibutinina de liberación
inmediata. La terapia
escalonada solo se aplica
a los miembros menores
de 65 años.
Sugerencias Sobre la PDL
Los proveedores que deseen hacer sugerencias
sobre la PDL deben enviar la información por
correo o fax al Director de Servicios de Farmacia
de UnitedHealthcare Community Plan.
Attn: Director of Pharmacy Services
UnitedHealthcare Community Plan
1001 Brinton Road
Pittsburgh, PA 15221
Fax: 1-866-940-7328
Los proveedores deben proporcionar la
documentación adecuada, como los estudios
clínicos de la literatura médica, para que la solicitud
sea considerada para la inclusión en la PDL. Esta
literatura debe incluir información que documente la
necesidad clínica así como las ventajas terapéuticas
por sobre los productos actuales incluidos en la PDL.
Las sugerencias recibidas por UnitedHealthcare
Community Plan serán revisadas por el Comité de
Farmacia y Terapéutica en la reunión subsiguiente
del comité.
Editor
Se alienta a que realice sus comentarios y
sugerencias relacionados con la PDL de
UnitedHealthcare Community Plan. Su comentario
es muy importante para el éxito continuo de la PDL.
Todas las respuestas serán revisadas y tomadas en
cuenta. Envíe sus comentarios a:
Leyenda
#
Solo las concentraciones o formas
de dosificación de los productos
de marca indicados están
incluidas en la PDL.
OTC
de venta libre
delayed-rel
liberación ret liberación retardada
(también conocido como
recubrimiento entérico)
EC
recubrimiento entérico
ext-rel
liberación prolongada
(también conocida como
liberación sostenida)
PA
Autorización previa requerida
QL
Se aplican límites de cantidad
ST
Terapia escalonada, ver páginas
xviii - xx para obtener detalles
SP
Productos farmacéuticos
especiales, ver página xvii para
obtener detalles
UnitedHealthcare Community Plan
1001 Brinton Road
Pittsburgh, PA 15221
Fax: 1-866-940-7328
xx
Aviso
La información incluida en este documento es
privada. La información no puede ser copiada
total o parcialmente sin el permiso escrito de
UnitedHealthcare Community Plan. Todos los
derechos reservados.
Los nombres de los medicamentos incluidos
aquí son marcas comerciales registradas y no
registradas de compañías farmacéuticas de terceros
no relacionadas ni afiliadas a UnitedHealthcare
Community Plan. Estas marcas comerciales
registradas se incluyen aquí con fines informativos
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sugerir afiliación entre Evercare y dichas compañías
farmacéuticas de terceros.
Si ve esta PDL por Internet, tenga en cuenta que la
misma se actualiza periódicamente y es posible que
se incluyan cambios antes de la fecha de vigencia
para permitir su notificación.
xxi
8/15 © 2015 UnitedHealthcare Community Plan
Table of Contents
Antineoplastics & Immunosuppressants 4
Hormonal Antineoplastic Agents . . . . . . . . . . . 4
Oral Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
Immunosuppressants . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Immunomodulators . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
Dermatology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Acne Vulgaris . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Bacterial Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Corticosteroids . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Fungal Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Psoriasis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Rosacea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Scabies And Pediculosis . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Viral Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Blood Modifiers - Anticoagulants . . . . . . 7
Oral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Blood Cell Formation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Platelet Synthesis Inhibitor . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Platelet Aggregation Inhibitors . . . . . . . . . . . . . 7
Ear, Nose & Throat . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Ear . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Nose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Miscellaneous Nasal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Throat And Mouth . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Cardiovascular Agents . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Ace Inhibitors . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
Ace Inhibitor/Diuretic Combinations . . . . . . . . 8
Adrenolytics, Central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Alpha Blockers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Angiotensin II Receptor Blockers
(Antagonists) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Angiotensin II Receptor Blocker
Combinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
Antiarrhythmics And Cardiac Glycosides . . . . 8
Beta Blockers And Beta Blocker/
Diuretic Combinations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Calcium Channel Blockers . . . . . . . . . . . . . . . . 9
Diuretics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Nitrates . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
Lipid Lowering Agents . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Endocrinology . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Adrenal Corticosteroids . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Androgens . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Diabetes Mellitus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Growth Stimulating Agents . . . . . . . . . . . . . . 23
Osteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Thyroid Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Diarrhea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Emesis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Gastroesophageal reflux disease (gerd)/
peptic ulcers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .24
Gastrointestinal Spasm . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Inflammatory Bowel Disease . . . . . . . . . . . . . 25
Pancreatic Enzymes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Laxatives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
Probiotic Supplementation . . . . . . . . . . . . . . . 26
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Central Nervous System . . . . . . . . . . . . . 12
Alzheimer’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Analgesics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Migraine Acute Therapy . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Migraine Prophylactic Therapy . . . . . . . . . . . . 14
Multiple Sclerosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Myasthenia Gravis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Parkinson’s Disease . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15
Seizures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Infectious Diseases . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Anthelmintics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
Antibacterials . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
Antifungals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
2
Antivirals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
Urological . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Symptomatic Benign Prostatic
Hypertrophy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Musculoskeletal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Arthritis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
Gout . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Skeletal Muscle Relaxants . . . . . . . . . . . . . . . 32
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Anaphylaxis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Cystic Fibrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Hereditary Angioedema . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Hyperphosphatemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF) . . . . . . . . 49
Immune Thrombocytopenic Purpura . . . . . . . 49
Medical Devices . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Metabolic Modifiers . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
Vaccine (oral) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
OB-GYN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Contraceptives . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Endometriosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Hormone Therapy/Menopause . . . . . . . . . . . . 34
Vaginal Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
Ophthalmic . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Allergy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Anti-Inflammatories . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Glaucoma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Infections . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Miscellaneous Ophthalmics . . . . . . . . . . . . . . 37
OTC MEDICATIONS . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Acne . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Antifungals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Atopic Dermatitis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Cough/Cold Allergy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Diabetes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Earwax Removal Products . . . . . . . . . . . . . . . 50
Family Planning . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
First Aid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Gastrointestinal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Lice Products . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Motion Sickness . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Ophthalmics . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Pain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Smoking Cessation Products . . . . . . . . . . . . . 52
Vitamins/Minerals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Warts . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Psychiatric . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Alcohol Deterrents . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Anxiety . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Attention Deficit Hyperactivity
Disorder (ADHD) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
Bipolar Disorder . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Depression . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Insomnia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Narcotic Antagonists . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Smoking Cessation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Psychoses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Miscellaneous . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Respiratory Drugs . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Asthma/COPD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Potassium . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Potassium-Removing Agents . . . . . . . . . . . . . 44
Vitamins And Minerals . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
Index of Covered Drugs . . . . . . . . . . . . . . 53
3
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Covered
Drug
Requirements & Limits
brand
PA, SP
Antineoplastics & Immunosuppressants
Hormonal Antineoplastic Agents
Androgen Biosynthesis Inhibitors
abiraterone
ZYTIGA
Antiandrogens
bicalutamide
CASODEX
flutamide
EULEXIN
Antiestrogens
tamoxifen
NOLVADEX
toremifene
FARESTON
Aromatase Inhibitors
anastrozole
ARIMIDEX
generic
generic
exemestane
AROMASIN
generic
letrozole
FEMARA
generic
MEGACE
generic
MYLERAN
LUEKERAN
CYTOXAN
brand
brand
generic
Progestin
megestrol acetate
Oral Agents
Alkylating Agents
busulfan
chlorambucil
cyclophosphamide
estramustine
phosphate sodium
lomustine
melphalan
temozolomide
Antimetabolites
capecitabine
fludarabine
mercaptopurine
thioguanine
generic
brand
generic
brand
EMCYT
CEENU
ALKERAN
TEMODAR
generic
brand
generic
XELODA
OFORTA
PURINETHOL
THIOGUANINE
generic
brand
generic
generic
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
4
PA, SP
PA, SP
PA, SP
Generic Drug Name
Tyrosine Kinase Inhibitor
afatinib
axitinib
bosutinib
cabozantinib
ceritinib
crizotinib
dabrafenib
dasatanib
erlotinib
ibrutinib
imatinib mesylate
lapatinib ditosylate
nilotinib
pazopanib
ponatinib
regorafenib
ruxolitinib
sorafenib
sunitinib
trametinib
vandetanib
vemurafenib
Miscellaneous
altretamine
alitretinoin 1% gel
bexarotene caps and
topical gel
etoposide
everolimus
hydroxyurea
idelalisib
mitotane
octreotide
pasireotide
Covered
Drug
Requirements & Limits
GILOTRIF
INLYTA
BOSULIF
COMETRIQ
ZYKADIA
XALKORI
TAFINLAR
SPRYCEL
TARCEVA
IMBRUVICA
GLEEVEC
TYKERB
TASIGNA
VOTRIENT
ICLUSIG
STIVARGA
JAKAFI
NEXAVAR
SUTENT
MEKINIST
CAPRELSA
ZELBORAF
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, QL, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
HEXALEN
PANRETIN
brand
brand
PA
TARGRETIN
brand
PA
Brand Drug Name
generic
VEPESID
AFINITOR
brand
AFINITOR DISPERZ
DROXIA
PA, SP
generic
HYDREA
ZYDELIG
LYSODREN
SANDOSTATIN
SIGNIFOR
brand
brand
generic
brand
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
5
PA, SP
PA, SP
Generic Drug Name
Brand Drug Name
procarbazine
tretinoin
vismodegib
vorinostat
Immunosuppressants
MATULANE
VESANOID
ERIVEDGE
ZOLINZA
Covered
Drug
brand
generic
brand
brand
IMURAN
CELLCEPT
MYFORTIC
generic
generic
generic
SANDIMMUNE
GENGRAF
generic
Antimetabolites
azathioprine
mycophenolate mofetil
mycophenolate sodium
Calcineurin Inhibitors
cyclosporine
cyclosporine, modified
tacrolimus
Other
everolimus
Rapamycin Derivative
sirolimus
Immunomodulators
Interferons
interferon alfa-2a
interferon alfa-2b
peginterferon alfa-2b
Other
lenalidomide
Miscellaneous
cysteamine bitartrate
Requirements & Limits
caps
PA, SP
PA, SP
generic
NEORAL
HECORIA
generic
PROGRAF
ZORTRESS
brand
RAPAMUNE
generic
INTRON A
SYLATRON
brand
brand
brand
PA, SP
PA, SP
PA, SP
REVLIMID
brand
PA, SP
CYSTAGON
LUPRON
brand
LUPRON DEPOT
leuprolide
pomalidomide
LUPRON DEPOT
6-MONTH
LUPRON DEPOT-PED
POMALYST
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
brand
PA, SP
brand
PA, SP
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
6
Generic Drug Name
Covered
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
Blood Modifiers - Anticoagulants
Oral
warfarin
COUMADIN
Blood Cell Formation
darbepoetin alfa
ARANESP
EPOGEN
epoetin alfa
PROCRIT
filgrastim
NEUPOGEN
oprelvekin
NEUMEGA
pegfilgrastim
NEULASTA
sargramostim
LEUKINE
Platelet Synthesis Inhibitor
anagrelide
AGRYLIN
Miscellaneous
aminocaproic acid
AMICAR
apixaban
ELIQUIS
cilostazol
PLETAL
deferasirox
EXJADE
enoxaparin
generic
brand
PA, SP
brand
PA, SP
brand
brand
brand
brand
PA, SP
SP
PA, SP
PA, SP
generic
generic
brand
generic
brand
500 mg tabs only
PA
PA, SP
PA, QL, SP,
SP and PA only applies for
quantities greater than
14 days
LOVENOX
generic
heparin
HEPARIN
pentoxifylline ext-rel
TRENTAL
plerixafor
MOZOBIL
rivaroxaban
XARELTO
Platelet Aggregation Inhibitors
BAYER
aspirin
ECOTRIN
generic
generic
brand
brand
PA, SP
PA
generic
OTC
brand
Applies to
300 mg tab only, QL
clopidogrel
PLAVIX
dipyridamole
PERSANTINE
generic
LOTENSIN
CAPOTEN
VASOTEC
generic
generic
generic
Cardiovascular Agents
Ace Inhibitors
benazepril
captopril
enalapril
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
7
Generic Drug Name
enalapril oral soln
Covered
Drug
Brand Drug Name
brand
EPANED
fosinopril
MONOPRIL
lisinopril
ZESTRIL
quinapril
ACCUPRIL
Ace Inhibitor/Diuretic Combinations
benazepril/
LOTENSIN HCT
hydrochlorothiazide
captopril/
CAPOZIDE
hydrochlorothiazide
enalapril/
VASERETIC
hydrochlorothiazide
fosinopril/
MONOPRIL-HCT
hydrochlorothiazide
lisinopril/
ZESTORETIC
hydrochlorothiazide
quinapril/
ACCURETIC
hydrochlorothiazide
Adrenolytics, Central
clonidine
CATAPRES
guanfacine
TENEX
Alpha Blockers
doxazosin
CARDURA
prazosin
MINIPRESS
terazosin
HYTRIN
Angiotensin II Receptor Blockers (Antagonists)
losartan
COZAAR
Angiotensin II Receptor Blocker Combinations
losartan/HCTZ
HYZAAR
Antiarrhythmics And Cardiac Glycosides
amiodarone tabs
CORDARONE
digoxin
LANOXIN
digoxin
LANOXICAPS
disopyramide
NORPACE
disopyramide ext-rel
NORPACE CR
dofetilide
TIKOSYN
flecainide
TAMBOCOR
mexiletine
MEXITIL
moricizine
ETHMOZINE
procainamide
PRONESTYL
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
generic
generic
generic
Requirements & Limits
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
QL
QL
QL
generic
generic
generic
generic
QL
generic
QL
generic
QL
generic
generic
generic
generic
generic
generic
QL
generic
QL
generic
generic
generic
generic
generic
brand
generic
generic
brand
brand
200 mg and 400 mg
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
8
Covered
Drug
procainamide ext-rel
PROCANBID
brand
procainamide ext-rel
PROCAINAMIDE EXT-REL generic
propafenone
RYTHMOL
generic
QUINIDINE GLUCONATE
quinidine gluconate ext-rel
generic
EXT-REL
quinidine sulfate
QUINIDINE SULFATE
generic
QUINIDINE SULFATE
quinidine sulfate ext-rel
brand
EXT-REL
sotalol
BETAPACE
generic
Beta Blockers And Beta Blocker/Diuretic Combinations
acebutalol
SECTRAL
generic
atenolol
TENORMIN
generic
atenolol/chlorthalidone
TENORETIC
generic
bisoprolol
ZEBETA
generic
bisoprolol/
ZIAC
generic
hydrochlorothiazide
carvedilol
COREG
generic
labetalol
TRANDATE
generic
metoprolol
LOPRESSOR
generic
metoprolol succinate
TOPROL XL
generic
pindolol
PINDOLOL
generic
propranolol
INDERAL
generic
propranolol/HCTZ
INDERIDE
generic
timolol maleate
generic
Calcium Channel Blockers
Dihydropyridines
amlodipine
NORVASC
generic
felodipine ext-rel
PLENDIL
generic
nicardipine
CARDENE
generic
nifedipine
PROCARDIA
generic
ADALAT CC
nifedipine ext-rel
generic
PROCARDIA XL
nimodipine
NIMOTOP
generic
nimodipine oral soln
NYMALIZE
brand
Nondihydropyridines
diltiazem
CARDIZEM
generic
diltiazem ext release
CARDIZEM CD
generic
diltiazem sustained
CARDIZEM SR
generic
release
Generic Drug Name
Brand Drug Name
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
Requirements & Limits
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
9
IR only
QL
IR only
tablets
QL
QL
QL
QL
QL
QL
Generic Drug Name
diltiazem ext-rel
verapamil
verapamil ext-rel
Diuretics
amiloride
amiloride/
hydrochlorothiazide
bumetanide
chlorothiazide
chlorthalidone
furosemide
hydrochlorothiazide
hydrochlorothiazide
indapamide
metolazone
spironolactone
spironolactone/
hydrochlorothiazide
torsemide
triamterene/
hydrochlorothiazide
triamterene/
hydrochlorothiazide
triamterene/
hydrochlorothiazide
triamterene/
hydrochlorothiazide
Nitrates
Oral
isosorbide dinitrate ext-rel
isosorbide dinitrate
isosorbide mononitrate
isosorbide
mononitrate ext-rel
nitroglycerin ext-rel
Brand Drug Name
DILACOR XR
TIAZAC
CALAN
CALAN SR
Covered
Drug
Requirements & Limits
generic
QL
generic
generic
Applies to 120 mg only, QL
MIDAMOR
generic
MODURETIC
generic
BUMEX
DIURIL
CHLORTHALIDONE
LASIX
MICROZIDE
HYDROCHLOROTHIAZIDE
LOZOL
ZAROXOLYN
ALDACTONE
generic
generic
generic
generic
generic
12.5 mg caps
generic
soln, tabs
ALDACTAZIDE
generic
DEMADEX
generic
DYAZIDE
generic
37.5/25
MAXZIDE-25
generic
37.5/25
DYAZIDE
generic
50/25
MAXZIDE
generic
75/50
ISOSORBIDE
DINITRATE ER
ISORDIL
ISMO
generic
generic
generic
generic
IMDUR
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
generic
generic
generic
generic
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
10
Generic Drug Name
Sublingual
isosorbide dinitrate
nitroglycerin
nitroglycerin
Transdermal
nitroglycerin
nitroglycerin
niacin
niacin ext-rel
Lipid Lowering Agents
Bile Acid Resin
cholestyramine
Brand Drug Name
Covered
Drug
ISORDIL S.L.
NITROSTAT
NITROLINGUAL
generic
generic
brand
NITRO-BID
NITREK
generic
oint
generic
transdermal, QL
NITRO-DUR
NIACOR
NIASPAN
generic
generic
QUESTRAN
generic
QUESTRAN-LIGHT
Fibrates
fenofibrate
LOFIBRA
gemfibrozil
LOPID
HMG-CoA Reductase Inhibitors and Combinations
atorvastatin
LIPITOR
ezetimibe/simvastatin
VYTORIN
lovastatin
MEVACOR
simvastatin
ZOCOR
simvastatin/niacin ER
SIMCOR
Miscellaneous
ambrisentan
LETAIRIS
bosentan
TRACLEER
guanabenz
WYTENSIN
hydralazine
APRESOLINE
lomitapide
JUXTAPID
methyldopa
ALDOMET
methyldopa/HCTZ
ALDORIL
midodrine
PROAMATINE
minoxidil
LONITEN
ranolazine
RANEXA
sildenafil
REVATIO
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
Requirements & Limits
Only the bulk products are
covered (cans). Individual
packets are not covered.
generic
generic
generic
brand
generic
generic
brand
brand
brand
generic
generic
brand
generic
generic
generic
generic
brand
brand
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
11
ST
ST
QL
QL
PA, SP
PA, SP
PA, SP
ST
ST
PA
Generic Drug Name
Covered
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
Central Nervous System
Alzheimer’s Disease
donepezil
ARICEPT
generic
donepezil
ARICEPT
generic
galantamine
RAZADYNE
generic
memantine
NAMENDA
brand
rivastigmine
EXELON
generic
Analgesics
Analgesic, Other
acetaminophen
TYLENOL
aspirin/acetaminophen/
EXCEDRIN MIGRAINE
caffeine
tramadol
ULTRAM
Miscellaneous Non-Narcotic analgesics
butalbital/acetaminophen PHRENILIN
butalbital/acetaminophen SEDAPAP
butalbital/acetaminophen/
FIORICET
caffeine
butalbital/aspirin/caffeine FIORINAL
NSAIDS
choline magnesium
TRILISATE
trisalicylate
diclofenac sodium
VOLTAREN
delayed release
etodolac
LODINE
fenoprofen
NALFON
ibuprofen
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
generic
OTC
generic
OTC
generic
QL
generic
generic
QL
QL
generic
QL
generic
QL
generic
generic
generic
generic
generic
ADVIL
5 mg and 10 mg, QL,
Members <18 years
of age will require prior
authorization.
23 mg, ST, Members <18
years of age will require prior
authorization.
QL, Members <18 years
of age will require prior
authorization.
QL, Members <18 years
of age will require prior
authorization.
QL, Members <18 years
of age will require prior
authorization.
IR Only
600 mg
tabs, chew tabs
and susp, OTC
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
12
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Covered
Drug
Requirements & Limits
ibuprofen
MOTRIN
generic
tabs, chew tabs
and susp
indomethacin
INDOCIN
ketoprofen
ORUDIS
ketorolac tromethamine
TORADOL
meloxicam
MOBIC
nabumetone
RELAFEN
naproxen
NAPROSYN
naproxen sodium
ANAPROX
oxaprozin
DAYPRO
piroxicam
FELDENE
sulindac
CLINORIL
Opioids — Narcotic analgesics
butalbital/apap/caff/cod FIORICET W/CODEINE
butalbital/asa/caff/cod
FIORINAL W/CODEINE
butorphanol
STADOL
codeine sulfate
codeine/acetaminophen TYLENOL W/CODEINE
fentanyl transdermal
DURAGESIC
hydrocodone/
NORCO
acetaminophen
hydrocodone/
LORTAB ELIXIR
acetaminophen
hydrocodone/
LORTAB 2.5/500
acetaminophen
LORTAB 5/500
hydrocodone/
BANCAP HC,
acetaminophen
VICODIN 5/500
hydrocodone/
LORTAB 7.5/500
acetaminophen
hydrocodone/
LORCET PLUS
acetaminophen
hydrocodone/
VICODIN ES
acetaminophen
hydrocodone/
LORTAB 10/500
acetaminophen
hydrocodone/
LORCET 10/650
acetaminophen
hydromorphone
DILAUDID
meperidine
DEMEROL
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
IR only
QL
QL
Not EC
generic
generic
generic
generic
generic
generic
QL, 50-325-40-30 mg
QL
nasal spray, QL
QL
QL
QL, ST
generic
5/325, 7.5/325, 10/325, QL
generic
QL
generic
2.5/500, QL
generic
5/500, QL
generic
7.5/500, QL
generic
7.5/650, QL
generic
7.5/750, QL
generic
10/500, QL
generic
10/650, QL
generic
generic
QL
QL
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
13
Generic Drug Name
Brand Drug Name
methadone
morphine
MSIR
morphine
RMS
morphine ext-rel
MS CONTIN
oxycodone
ROXICODONE
oxycodone ER
OXYCONTIN
oxycodone/
PERCOCET
acetaminophen
oxycodone/
TYLOX
acetaminophen
oxycodone/aspirin
PERCODAN
oxycodone
OXYFAST
oxymorphone ER
OPANA ER
tapentadol ER
NUCYNTA ER
Migraine Acute Therapy
Ergotamine Derivatives
dihydroergotamine
D.H.E. 45
dihydroergotamine
MIGRANAL
ergotamine/caffeine
CAFERGOT
Selective Serotonin Agonists
naratriptan
AMERGE
rizatriptan
MAXALT/MAXALT MLT
sumatriptan
IMITREX
IMITREX
sumatriptan
4 MG AND 6 MG INJ
Migraine Prophylactic Therapy
amitriptyline
ELAVIL
divalproex sodium
cap sprinkle
divalproex sodium
delayed-rel
propranolol
verapamil
Multiple Sclerosis
dimethyl fumarate
fingolimod
glatiramer acetate
interferon beta-1a
interferon beta-1a
teriflunomide
Covered
Drug
generic
generic
generic
generic
generic
brand
Requirements & Limits
tablets, QL
QL
QL
QL
QL
QL, ST
generic
5/325, QL
generic
5/500, QL
generic
generic
generic
brand
QL
soln, QL
QL, ST
ST
generic
generic
generic
inj, QL
generic
generic
generic
ST
QL
QL
generic
4 mg and 6 mg inj
generic
DEPAKOTE SPRINKLE
generic
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
DEPAKOTE
generic
Minimum age 2
INDERAL
CALAN
generic
generic
IR only
brand
brand
brand
brand
brand
brand
PA, SP
PA, SP
PA ,QL, SP
PA ,QL, SP
PA ,QL, SP
PA, SP
TECFIDERA
GILENYA
COPAXONE
AVONEX/AVONEX PEN
REBIF
AUBAGIO
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
14
Generic Drug Name
Myasthenia Gravis
pyridostigmine
pyridostigmine ext-rel
Parkinson’s Disease
amantadine
benztropine
biperiden
bromocriptine
carbidopa/levodopa
carbidopa/levodopa
ext-rel
entacapone
pramipexole
ropinirole
selegiline
tolcapone
trihexyphenidyl
Seizures
carbamazepine
carbamazepine ext-rel
clobazam
clonazepam
diazepam
divalproex sodium
cap sprinkle
Brand Drug Name
Covered
Drug
MESTINON
MESTINON TIMESPAN
generic
brand
SYMMETREL
COGENTIN
AKINETON
PARLODEL
SINEMET
generic
generic
generic
generic
generic
SINEMET CR
generic
COMTAN
MIRAPEX
REQUIP
ELDEPRYL
TASMAR
ARTANE
generic
generic
generic
generic
brand
generic
TEGRETOL
CARBATROL
generic
Requirements & Limits
except tabs
tabs
generic
TEGRETOL-XR
ONFI
KLONOPIN
DIASTAT ACUDIAL
brand
generic
generic
ST
tabs
rectal gel, QL
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
DEPAKOTE SPRINKLE
generic
DEPAKOTE
generic
Minimum age 2
ZARONTIN
POTIGA
FELBATOL
generic
brand
generic
Age Limits Apply, ST
felbamate oral susp
FELBATOL ORAL SUSP
generic
gabapentin
lacosamide
NEURONTIN
VIMPAT
generic
brand
lamotrigine chew
dispersable tab
LAMICTAL CD CHEW TAB
generic
levetiracetam
KEPPRA
generic
divalproex sodium
delayed-rel
ethosuximide
exogabine
felbamate
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
Members ≥ 8 years of age
will require prior authorization
caps and tabs only
Age Limits Apply, ST
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
QL, Maximum age of 9
for solution
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
15
Generic Drug Name
Brand Drug Name
methsuximide
CELONTIN
Covered
Drug
brand
oxcarbazepine
TRILEPTAL
generic
phenobarbital
phenytoin
phenytoin sodium
extended
pregabalin
pregabalin
primidone
rufinamide
tiagabine
topiramate
PHENOBARBITAL
DILANTIN INFATABS
DILANTIN
generic
generic
topiramate sprinkle caps
TOPAMAX SPRINKLE
generic
valproic acid
vigabatrin oral solution
zonisamide
Miscellaneous
tetrabenazine
DEPAKENE
SABRIL SOLUTION
ZONEGRAN
generic
brand
generic
PA, SP
QL
XENAZINE
brand
PA, SP
ACCUTANE
generic
PA
FINACEA
BENZAC AC
CLEOCIN T
CLEOCIN T
CLEOCIN T
brand
generic
generic
generic
generic
gel
lotion
soln
BENZAMYCIN
generic
ERYGEL
T-STAT
SULFACET-R
PLEXION
AVITA
generic
generic
generic
generic
Requirements & Limits
QL, Maximum age of 9
for suspension
generic
PHENYTEK
LYRICA
LYRICA SOLUTION
MYSOLINE
BANZEL
GABITRIL
TOPAMAX
brand
brand
generic
brand
generic
generic
PA
oral solution, PA
tablets only, QL, ST
Age Limits Apply, ST
QL
QL, Members ≥ 8 years
of age will require prior
authorization.
Dermatology
Acne Vulgaris
Oral
isotretinoin
Topical
azelaic acid
benzoyl peroxide
clindamycin
clindamycin
clindamycin
erythromycin/benzoyl
peroxide
erythromycin
erythromycin
sulfacetamide
sulfacetamide/sulfur
tretinoin
generic
RETIN-A
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
16
gel 2%
soln
Generic Drug Name
Bacterial Infections
bacitracin
gentamicin
mupirocin
neomycin/polymyxin B/
bacitracin
silver sulfadiazine
Corticosteroids
Low Potency
alclometasone
fluocinolone acetonide
fluocinolone acetonide
hydrocortisone
hydrocortisone
hydrocortisone
Medium Potency
betamethasone val.
fluocinolone acetonide
fluocinolone acetonide
flurandrenolide
fluticasone propionate
hydrocortisone butyrate
mometasone furoate
mometasone furoate
prednicarbate
triamcinolone acetonide
triamcinolone acetonide
High Potency
betamethasone
augmented dip
betamethasone
augmented dip
betamethasone
dipropionate
fluocinonide
fluocinonide emulsified
base
triamcinolone acetonide
Brand Drug Name
Covered
Drug
BACITRACIN
GENTAK
BACTROBAN
generic
generic
generic
ointment, 22 gram tube only
NEOSPORIN
generic
OTC
SILVADENE
generic
ACLOVATE
DERMA-SMOOTHE
OIL/FS
SYNALAR
HYTONE
HYTONE
CORTIZONE
generic
0.05% crm/oint
generic
oil 0.01%
generic
generic
generic
generic
soln/crm 0.01%
crm 2.5%
1% lotion
crm, oint, lot OTC
BETA-VAL
DERMA-SMOOTHE
OIL/FS
SYNALAR
CORDRAN
CUTIVATE
LOCOID
ELOCON
ELOCON
DERMATOP
KENALOG
KENALOG
generic
crm/oint/lotion 0.1%
generic
oil 0.01%
generic
brand
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
crm, oint 0.025%
tape
crm 0.05%, oint 0.005%
crm/oint/soln 0.1%
crm 0.1%
oint 0.1%
crm/oint 0.1%
crm/lot/oint 0.025%
crm/oint/lotion 0.1%
DIPROLENE AF
generic
crm 0.05%
DIPROLENE
generic
lotion 0.05%
generic
crm/lotion/oint 0.05%
LIDEX
generic
crm/oint/gel 0.05%
LIDEX E
generic
crm 0.05%
KENALOG
generic
crm 0.5%
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
Requirements & Limits
OTC
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
17
Generic Drug Name
Very High Potency
betamethasone dip
augmented
betamethasone dip
augmented
clobetasol propionate
Fungal Infections
ciclopirox
clotrimazole
clotrimazole
clotrimazole with
betamethasone
ketoconazole
miconazole
miconazole
miconazole
nystatin
terbinafine
tolnaftate
Psoriasis
acitretin
calcipotriene
calcitriol
methoxsalen
Rosacea
brimonidine
metronidazole
Brand Drug Name
Covered
Drug
Requirements & Limits
DIPROLENE
generic
gel 0.05%
DIPROLENE
generic
oint 0.05%
TEMOVATE
generic
crm/gel/oint/soln 0.05%
PENLAC SOLUTION 8%
MYCELEX
LOTRIMIN AF
generic
generic
generic
OTC
LOTRISONE
generic
NIZORAL
MICATIN
MONISTAT-DERM
DESENEX POWDER 2%
MYCOSTATIN
LAMISIL AT
TINACTIN
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
SORIATANE
DOVONEX
VECTICAL
OXSORALEN-ULTRA
generic
generic
generic
generic
oral caps, PA
brand
PA
MIRVASO
METROCREAM
powder
OTC
OTC
generic
METROGEL
METROLOTION
Scabies And Pediculosis
crotamiton
EURAX
malathion
OVIDE
permethrin
NIX CREME RINSE
permethrin
ELIMITE
RID SHAMPOO/
pyrethrins/piperonyl but.
BUTOXIDE SHAMPOO
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
OTC
brand
generic
generic
generic
1%, OTC
5%, QL
generic
4% OTC
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
18
Generic Drug Name
Viral Infections
podofilox
salicylic acid 17%/
collodion
Miscellaneous
aluminum acetate
aluminum chloride
hexahydrate
ammonium lactate
calamine
chloroxine
fluorouracil
fluorouracil
fluorouracil
hexachlorophene
Brand Drug Name
Covered
Drug
Requirements & Limits
CONDYLOX SOL
generic
sol
DUOFILM
generic
OTC
brand
soln/cream, OTC
HYPERCARE 20%
generic
LAC-HYDRIN
generic
brand
generic
generic
generic
brand
brand
imiquimod 5% cream
ketoconazole
lidocaine
lidocaine
lidocaine
lidocaine
lidocaine/prilocaine
nitroglycerin
CAPITROL
EFUDEX
CARAC
FLUOROPLEX
PHISOHEX
PROCTOSOL HC CREAM
2.5%, PROCTOZONE
CREAM-HC 2.5%,
ANUSOL HC 2.5%
ALDARA
NIZORAL SHAMPOO
LIDAMANTEL
XYLOCAINE
XYLOCAINE
LMX-4
EMLA
RECTIV
pimecrolimus
ELIDEL
brand
selenium sulfide
SELSUN
generic
tacrolimus
PROTOPIC 0.03%
generic
tacrolimus
PROTOPIC 0.1%
generic
urea 40%
UREA 40% CREAM
AND LOTION
generic
hydrocortisone
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
12%
lotion/ointment, OTC
0.5% cream
1% cream
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
brand
PA
shampoo 2%
3% cream
jelly 2%
oint 5%
4% cream (15 gm tubes), QL
2.5% cream
0.4% rectal ointment, PA
cream QL, ST, Step therapy is
not required for members ages
2-11; not covered for members
less than 2 years of age
shampoo 2.5%
ointment 0.03% ST, Step
therapy is not required for
members ages 2-11; not
covered for members less
than 2 years of age
ointment 0.1%, ST
(minimum age 16)
cream and lotion
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
19
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Ear, Nose & Throat
Ear
acetic acid
VOSOL OTIC
acetic acid/
DOMEBORO OTIC
aluminum acetate
acetic acid/
VOSOL HC OTIC
hydrocortisone
benzocaine/antipyrine
BENZOTIC
carbamide peroxide
DEBROX
ciprofloxacin/
CIPRODEX
dexamethasone
neomycin/polymyxin B/
CORTISPORIN OTIC
hydrocortisone
ofloxacin
FLOXIN OTIC
Nose
Antihistamines - First Generation, Sedating
CHLOR-TRIMETON
chlorpheniramine maleate
SYRUP
CHLOR-TRIMETON
chlorpheniramine ext-rel
ALLERGY
clemastine
CLEMASTINE
cyproheptadine
CYPROHEPTADINE
diphenhydramine
BENADRYL
diphenhydramine
Antihistamines - Second Generation, Sedating
cetirizine
ZYRTEC
cetirizine chew tab
levocetirizine
loratadine
Antihistamines - Others
azelastine
Nasal Steroids
fluticasone
Requirements & Limits
generic
otic
generic
generic
generic
generic
6.5%, OTC
brand
PA
generic
otic
generic
generic
2 mg/5 ml, OTC
generic
12 mg, OTC
generic
generic
generic
generic
generic
ZYRTEC CHEWABLE
TABLET
CLARITIN
ASTELIN
FLONASE
NASACORT ALLERGY
triamcinolone nasal spray
24 HOUR
OTC
generic
OTC
OTC, Members ≥ 8 years
of age will require prior
authorization.
tabs, ST
generic
OTC
generic
spray
generic
XYZAL
ALAVERT
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
Covered
Drug
generic
brand
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
20
OTC
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Miscellaneous Nasal Decongestants
oxymetazoline
AFRIN
NEO-SYNEPHRINE
phenylephrine
DIMEATAPP DRO
DECONGES
Miscellaneous Nasal
cromolyn sodium
NASALCROM
saline nasal spray 0.65% OCEAN NASAL SPRAY
Throat And Mouth
artificial saliva
chlorhexidine gluconate
PERIDEX
lidocaine viscous
XYLOCAINE
pilocarpine
SALAGEN
triamcinolone
KENALOG IN ORABASE
Covered
Drug
Requirements & Limits
generic
OTC
generic
OTC
generic
generic
OTC
OTC
brand
generic
generic
generic
generic
OTC
paste
Endocrinology
Adrenal Corticosteroids
cortisone acetate
dexamethasone
DECADRON
fludrocortisone
FLORINEF
hydrocortisone
CORTEF
methylprednisolone
MEDROL
prednisolone
ORAPRED
prednisolone sodium
phosphate
PEDIAPRED
prednisolone
PRELONE
prednisone
DELTASONE
Androgens
testosterone cypionate
DEPO-TESTOSTERONE
testosterone enanthate
DELATESTRYL
testosterone gel
TESTOSTERONE 1%
topical tube, packet,
TOPICAL GEL
and pump bottle
Diabetes Mellitus
Glucose Elevating Agents
glucagon, human
GLUCAGON
recombinant
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
syrup
generic
generic
Vials only. Disposable
syringes not covered.
generic
PA
brand
QL
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
21
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Insulins
insulin aspart
NOVOLOG
insulin aspart
protamine 70%/
NOVOLOG MIX 70/30
insulin aspart 30%
insulin detemir
LEVEMIR
insulin glargine
LANTUS
insulin human
NOVOLIN R
insulin human
RELION R
insulin isophane
HUMULIN N
insulin isophane human
NOVOLIN N
insulin isophane human
RELION N
insulin isophane human
NOVOLIN 70/30
70%/regular 30%
insulin isophane human
RELION 70/30
70%/regular 30%
insulin lisopro pro/lispro HUMALOG MIX 50/50
insulin lisopro prot/lispro HUMALOG MIX 75/25
insulin isophane/regular HUMULIN 70/30
insulin lispro
HUMALOG
insulin regular
HUMULIN R
Monitoring- Strips and Kits/Diabetic Supplies
Covered
Drug
Requirements & Limits
brand
QL
brand
QL
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
QL
QL
OTC, QL
OTC, QL
OTC, QL
OTC, QL
OTC, QL
brand
OTC, QL
brand
OTC, QL
brand
brand
brand
brand
brand
QL
QL
OTC, QL
QL
OTC, QL
ACCU-CHEK TEST STRIPS (AVIVA,
AVIVA PLUS, COMPACT, SMARTVIEW)
brand
ACCU-CHEK CARE KIT (AVIVA, COMPACT PLUS,
NANO SMARTVIEW)
brand
ONE TOUCH TEST STRIPS
(BASIC/PROFILE, SURESTEP, ULTRA, VERIO)
brand
ONE TOUCH SYSTEMS (ULTRA, ULTRASMART, ULTRA2, ULTRAMINI, VERIO IQ, VERIO SYNC)
brand
Oral Agents
acarbose
canagliflozin
canagliflozin/metformin
chlorpropamide
empagliflozin
glimepiride
generic
brand
brand
generic
brand
generic
PRECOSE
INVOKANA
INVOKAMET
DIABINESE
JARDIANCE
AMARYL
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
QL for non-insulin
dependent members: allow
once daily testing
QL for insulin dependent or
pregnant members: allow
testing up to 6 times per day
QL for non-insulin
dependent members: allow
once daily testing
QL for insulin dependent or
pregnant members: allow
testing up to 6 times per day
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
22
ST
ST
ST
Generic Drug Name
Brand Drug Name
glipizide
GLUCOTROL
glipizide ext-rel
GLUCOTROL XL
glyburide
MICRONASE
glyburide, micronized
GLYNASE
linagliptin
TRADJENTA
linagliptin/metformin
JENTADUETO
metformin
GLUCOPHAGE
metformin ER
GLUCOPHAGE ER
metformin/glyburide
GLUCOVANCE
nateglinide
STARLIX
pioglitazone
ACTOS
pioglitazone/glimepiride DUETACT
pioglitazone/metformin
ACTOPLUSMET
pioglitazone/metformin ER ACTOPLUS MET XR
repaglinide
PRANDIN
saxagliptin
ONGLYZA
saxagliptin/metformin
KOMBIGLYZE
tolazamide
TOLINASE
tolbutamide
TOLBUTAMIDE
Miscellaneous Antidiabetic Agents
albiglutide
TANZEUM
liraglutide
VICTOZA
pramlintide
SYMLIN
Growth Stimulating Agents
mecasermin
INCRELEX
somatropin
NORDITROPIN
Osteoporosis
alendronate
FOSAMAX
calcitonin-salmon
MIACALCIN
MIACALCIN
calcitonin-salmon
FORTICAL
etidronate
DIDRONEL
raloxifene
EVISTA
teriparatide inj
FORTEO
Thyroid Disease
levothyroxine
LEVOXYL
levothyroxine
SYNTHROID
liothyronine
CYTOMEL
liotrix
THYROLAR
methimazole
TAPAZOLE
propylthiouracil
PROPYLTHIOURACIL
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
Covered
Drug
generic
generic
generic
generic
brand
brand
generic
generic
generic
brand
generic
generic
generic
brand
generic
brand
brand
generic
generic
Requirements & Limits
ST
ST
QL
ST
QL, ST
ST
ST
ST
brand
brand
brand
ST
ST
PA
brand
brand
PA, SP
PA, SP
generic
brand
QL
inj
brand
nasal spray, QL
generic
brand
brand
PA, SP
generic
generic
generic
brand
generic
generic
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
23
Generic Drug Name
Miscellaneous
bromocriptine
desmopressin
methylergonovine
mifeprstone
sapropterin
Covered
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
PARLODEL
DDAVP
METHERGINE
KORLYM
KUVAN
KUVAN POWDER FOR
SOLUTION
generic
generic
generic
brand
brand
PA, SP
PA, SP
brand
PA, SP
Diarrhea
diphenoxylate/atropine
loperamide
loperamide
Emesis
LOMOTIL
LOPERAMIDE
IMODIUM A-D
generic
generic
generic
OTC
aprepitant
EMEND
dronabinol
meclizine
metoclopramide
MARINOL
ANTIVERT
REGLAN
ZOFRAN
sapropterin powder
QL
Gastrointestinal
ondansetron
brand
generic
generic
generic
ZOFRAN ODT
prochlorperazine
COMPAZINE
promethazine
PHENERGAN
thiethylperazine
TORECAN
trimethobenzamide
TIGAN
Gastroesophageal reflux disease (gerd)/ peptic
alginic acid/sodium
bicarbonate
alumina/magnesia
MAALOX
alumina/magnesia/
MYLANTA
simethicone
cimetidine
TAGAMET
esomeprazole
NEXIUM 24HR OTC
esomeprazole granules
famotidine
NEXIUM DELAYED
RELEASE PACKET
PEPCID
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
generic
QL
generic
generic
brand
generic
ulcers
300 mg caps
brand
OTC
generic
OTC
generic
OTC
generic
brand
brand
generic
PEPCID AC
QL applies to 40 mg, 80 mg
and 80-125 mg
PA
PA
Members ≥ 2 years
of age will require prior
authorization.
OTC Pepcid AC 10 mg
and 20 mg also covered/
encouraged with written
prescription.
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
24
Generic Drug Name
Brand Drug Name
lansoprazole
PREVACID
Covered
Drug
generic
lansoprazole del-rel
PREVACID SOLUTAB
generic
omeprazole delayed-rel
pantoprazole
ranitidine
ranitidine syrup
sucralfate
PRILOSEC
PROTONIX
ZANTAC
ZANTAC
CARAFATE
generic
generic
generic
generic
generic
sulcralfate suspension
CARAFATE SUSPENSION
Gastrointestinal Spasm
dicyclomine
BENTYL
glycopyrrolate
ROBINUL
hyoscyamine sulfate
LEVSIN
hyoscyamine sulfate
LEVSINEX
ext-rel
Inflammatory Bowel Disease
balsalazide
COLAZAL
budesonide
ENTOCORT EC
hydrocortisone
COLOCORT
APRISO
mesalamine
LIALDA
mesalamine ext-rel
PENTASA
mesalamine
ROWASA
mesalamine supp
CANASA
olsalazine sodium
DIPENTUM
sulfasalazine
AZULFIDINE
sulfasalazine delayed-rel AZULFIDINE EN-TABS
Pancreatic Enzymes
CREON
pancrelipase
generic
Requirements & Limits
PA
orally disintegrating tabs,
Members ≥ 2 years
of age will require prior
authorization. QL
Capsules only, QL
150 mg tabs
suspension, Members 10
years of age up to 65 years
of age will require prior
authorization.
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
PA
enema
brand
brand
generic
brand
brand
generic
generic
enema only
brand
CREON 3000 UNIT
ZENPEP
Laxatives
casanthranol-docusate
sodium
docusate calcium plus
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
brand
OTC
brand
OTC
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
25
Generic Drug Name
Covered
Drug
brand
GLYCERIN SUPPOSITORY generic
ENULOSE
generic
COLYTE
generic
Brand Drug Name
docusate potasssium
glycerin
lactulose
peg 3350/electrolytes
peg 3350/sodium
bicarbonate/sodium
NULYTELY
chloride/potassium
chloride
peg 3350/sodium
bicarbonate/sodium
TRILYTE
chloride
polyethylene glycol 3350 MIRALAX
sennosides
SENOKOT
Probiotic Supplementation
acidophilus
ACIDOPHILUS
acidophilus
ACIDOPHILUS XTRA
ACIDOPHILUS/
acidophilus/bifidus
BIFIDUS WAFER
ACIDOPHILUS/
acidophilus/citrus pectin
CITRUS PECTIN
acidophilus/pectin
ACIDOPHILUS/PECTIN
lactobacillus
FLORANEX
probiotic product
PROBIOTIC FORMULA
Miscellaneous
atropine sulfate
SAL-TROPINE
bismuth subsalicylate +
metronidazole +
HELIDAC
tetracycline
methylnaltrexone
RELISTOR
misoprostol
CYTOTEC
teduglutide
GATTEX
ACTIGALL
ursodiol
Requirements & Limits
OTC
suppository, OTC
generic
generic
generic
generic
8.6 mg tab, OTC
brand
brand
caps and tabs, OTC
OTC
brand
OTC
brand
tabs, OTC
brand
brand
brand
caps, OTC
chewable tablets, OTC
caps, OTC
brand
brand
brand
generic
brand
PA
PA, SP
generic
URSO
URSO FORTE
Infectious Diseases
Anthelmintics
albendazole
ivermectin
praziquantel
brand
brand
brand
ALBENZA
STROMECTOL
BILTRICIDE
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
26
PA
PA
Generic Drug Name
Covered
Drug
Brand Drug Name
Antibacterials
Cephalosporins - First Generation
cefadroxil
DURICEF
cephalexin
KEFLEX
Cephalosporins - Second Generation
cefaclor
CECLOR
cefprozil
CEFZIL
cefuroxime axetil
CEFTIN
Cephalosporins - Third Generation
cefdinir
OMNICEF
cefixime
SUPRAX
Fluoroquinolones
ciprofloxacin
CIPRO
levofloxacin
LEVAQUIN
ofloxacin
FLOXIN
Macrolides
azithromycin
ZITHROMAX
clarithromycin
BIAXIN
clarithromycin ER
BIAXIN XL
erythromycin
E.E.S.
ethylsuccinate
erythromycin delayed-rel ERYC
erythromycin delayed-rel ERY-TAB
erythromycin stearate
ERYTHROCIN
erythromycin/sulfisoxazole PEDIAZOLE
Penicillins
AMOXICILLIN CAPSULES
amoxicillin
AND CHEWABLES
amoxicillin/clavulanate
AUGMENTIN
amoxicillin
AMOXIL SUSP
ampicillin
PRINCIPEN
dicloxacillin
DICLOXACILLIN
penicillin VK
VEETIDS
Sulfonamides
sulfisoxazole
BACTRIM
sulfamethoxazole/
trimethoprim, DS
BACTRIM DS
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
generic
generic
Requirements & Limits
tabs are not covered
generic
generic
generic
generic
brand
400 mg caps only, QL
generic
generic
generic
tablets only
tabs
generic
generic
generic
QL
generic
generic
brand
generic
generic
generic
Except 500 mg and 875 mg
film-coated tabs.
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
27
suspension
Generic Drug Name
Covered
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
Tetracyclines
doxycycline monohydrate
DOXYCYCLINE
MONOHYDRATE
MINOCIN
SUMYCIN
generic
minocycline
tetracycline
Miscellaneous
vancomycin HCl
VANCOCIN HCL
Antifungals
clotrimazole
MYCELEX
fluconazole
DIFLUCAN
griseofulvin ultramicrosize GRIS-PEG
griseofulvin microsize
GRIFULVIN V
itraconazole
SPORANOX
ketoconazole
NIZORAL
nystatin
MYCOSTATIN
terbinafine
LAMISIL
Antivirals
Cytomegalovirus Treatment
ganciclovir
CYTOVENE
valganciclovir
VALCYTE
Entry/Fusion Inhibitors
enfuvirtide
FUZEON KIT
Hepatitis Treatment
adefovir
HEPSERA
entecavir
BARACLUDE
interferon alfa-2b
INTRON A
interferon alfacon-1
INFERGEN
lamivudine
EPIVIR HBV
ledipasvir/sofosbuvir
HARVONI
peginterferon alfa-2a
PEGASYS
peginterferon alfa-2a
PEGASYS PROCLICK
generic
generic
capsules, except 75 mg
generic
cap, ST
generic
generic
brand
brand
generic
generic
generic
generic
troches
QL
ribavirin
REBETOL/COPEGUS
generic
simeprevir
sofosbuvir
Herpes Treatment
acyclovir
valacyclovir
Influenza Treatment
amantadine
oseltamivir
OLYSIO
SOVALDI
brand
brand
ZOVIRAX
VALTREX
generic
generic
SYMMETREL
TAMIFLU
generic
brand
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
PA, QL
QL
generic
generic
tabs only
brand
SP
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
PA, SP
PA, SP
PA
PA, SP
PA, SP
200 mg caps and tabs only,
PA, SP
PA, SP
PA, SP
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
28
except tabs
QL
Generic Drug Name
Covered
Drug
generic
brand
Brand Drug Name
Requirements & Limits
rimantadine
FLUMADINE
zanamivir
RELENZA
QL
Non-Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitors
delavirdine
RESCRIPTOR
brand
efavirenz
SUSTIVA
brand
nevirapine
VIRAMUNE
generic
nevirapine ER
VIRAMUNE XR
brand
rilpivirine
EDURANT
brand
Nucleoside Analogues Nucleoside Reverse-Transcriptase Inhibitors/and Combinations
abacavir
ZIAGEN
generic
abacavir/lamivudine
EPZICOM
brand
abacavir/lamivudine/
TRIZIVIR
generic
zidovudine
didanosine
VIDEX
brand
didanosine delayed-rel
VIDEX EC
generic
emtricitabine
EMTRIVA
brand
emtricitabine/rilpivirine/
COMPLERA
brand
tenofovir
lamivudine
EPIVIR
generic
lamivudine/zidovudine
COMBIVIR
generic
stavudine
ZERIT
generic
zalcitabine
HIVID
brand
zidovudine
RETROVIR
generic
Nucleoside/Nucleotide Reverse-Transcriptase Inhibitor Combination
cobicistat/elvitegravir/
STRIBILD
brand
emtricitabine/tenofovir
efavirenz/emtricitabine/
ATRIPLA
brand
tenofovir
emtricitabine/tenofovir
TRUVADA
brand
Nucleotide Analogues Nucleotide Reverse-Transcriptase Inhibitor
tenofovir
VIREAD
brand
Protease Inhibitors
amprenavir
AGENERASE
brand
atazanavir
REYATAZ
brand
darunavir
PREZISTA
brand
fosamprenavir
LEXIVA
brand
indinavir
CRIXIVAN
brand
lopinavir/ritonavir
KALETRA
brand
nelfinavir
VIRACEPT
brand
ritonavir
NORVIR
brand
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
29
Covered
Drug
brand
brand
brand
Generic Drug Name
Brand Drug Name
saquinavir
saquinavir mesylate
tipranavir
Miscellaneous
abacavir/dolutegravir/
lamivudine
atovaquone
bedaquiline
chloroquine phosphate
clindamycin
dapsone
dolutegravir
ethambutol
etravirine
hydroxychloroquine
isoniazid
linezolid
maraviroc
mefloquine
metronidazole
neomycin sulfate
nitazoxanide tablet
FORTOVASE
INVIRASE
APTIVUS
nitazoxanide suspension
ALINIA SUSPENSION
nitrofurantoin ext-rel
nitrofurantoin
macrocrystals
nitrofurantoin
macrocrystals
MACROBID
generic
MACRODANTIN
generic
nitrofurantoin susp
palivizumab
paromomycin
povidone-iodine
primaquine
pyrimethamine
pyrazinamide
raltegravir
raltegravir
brand
TRIUMEQ
generic
brand
generic
generic
brand
brand
generic
brand
generic
generic
brand
brand
generic
generic
brand
brand
MEPRON
SIRTURO
ARALEN
CLEOCIN
DAPSONE
TIVICAY
MYAMBUTOL
INTELENCE
PLAQUENIL
ISONIAZID
ZYVOX
SELZENTRY
LARIAM
FLAGYL
ALINIA
MACRODANTIN 25 MG
FURADANTIN SUSP
25 MG/5 ML
brand
DARAPRIM
PYRAZINAMIDE
ISENTRESS
ISENTRESS CHEWABLE
PA
PA
150 mg and 300 mg only
PA
tabs only
PA
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
brand
generic
SYNAGIS
HUMATIN
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
Requirements & Limits
brand
generic
brand
generic
brand
generic
brand
brand
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
PA
OTC
chewable tablet
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
30
Generic Drug Name
Brand Drug Name
raltegravir susp
rifabutin
rifampin
trimethoprim
ISENTRESS SUSP
MYCOBUTIN
RIFADIN
TRIMETHOPRIM
Covered
Drug
brand
brand
generic
generic
Requirements & Limits
tabs only
Musculoskeletal
Arthritis
Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs
adalimumab
HUMIRA
anakinra
KINERET
auranofin
RIDAURA
azathioprine
IMURAN
certolizumab pegol
CIMZIA
hydroxychloroquine
PLAQUENIL
leflunomide
ARAVA
methotrexate
penicillamine
CUPRIMINE
sulfasalazine
AZULFIDINE
sulfasalazine delayed-rel AZULFIDINE EN-TABS
NSAIDs and Other Analgesics
acetaminophen
TYLENOL
BAYER
aspirin
ECOTRIN
capsaicin
celecoxib
CELEBREX
choline magnesium
TRILISATE
trisalicylate
VOLTAREN 1% TOPICAL
diclofenac 1% gel
GEL
diclofenac potassium
CATAFLAM
diclofenac sodium
VOLTAREN
delayed release
diclofenac sodium
VOLTAREN XR
extended release
etodolac
LODINE
fenoprofen
NALFON
brand
brand
brand
generic
brand
generic
generic
generic
brand
generic
generic
PA, SP
PA, SP
generic
OTC
generic
OTC
brand
generic
OTC
PA, QL
generic
brand
PA
generic
generic
generic
generic
generic
ibuprofen
ADVIL
generic
ibuprofen
indomethacin
ketoprofen
MOTRIN
INDOCIN
ORUDIS
generic
generic
generic
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
PA, SP
IR only
600 mg
tabs, chew tabs
and susp, OTC
tabs, chew tabs and susp
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
31
IR only
Generic Drug Name
Brand Drug Name
meloxicam
MOBIC
naproxen
NAPROSYN
naproxen sodium
ANAPROX
oxaprozin
DAYPRO
piroxicam
FELDENE
sulindac
CLINORIL
Gout
allopurinol
ZYLOPRIM
colchicine
COLCRYS
febuxostat
ULORIC
probenecid
PROBENECID
Skeletal Muscle Relaxants
Muscle Spasm
chlorzoxazone
PARAFON FORTE DSC
cyclobenzaprine
FLEXERIL
methocarbamol
ROBAXIN
orphenadrine ext-rel
NORFLEX
Spasticity
baclofen
BACLOFEN
dantrolene
DANTRIUM
diazepam
VALIUM
tizanidine
ZANAFLEX
OB-GYN
Contraceptives
Biphasic
desogestrel/EE
MIRCETTE
norethindrone/EE
ORTHO-NOVUM 10/11
Emergency Contraception
levonorgestrel
PLAN B
levonorgestrel
PLAN B ONE STEP
Extended Cycle
levonorgestrel/EE
SEASONALE
Injectable
medroxyprogesterone
DEPO-PROVERA
acetate
Intravaginal
etonogestrel/EE
NUVARING
ORTHO COIL
ortho diaphragm
ORTHO FLAT
Covered
Drug
generic
generic
generic
generic
generic
generic
Requirements & Limits
generic
generic
brand
generic
generic
generic
generic
generic
QL
tabs only, QL
generic
generic
QL
QL
generic
generic
QL
1.5 mg tab
generic
QL
generic
QL
brand
ring, QL
brand
QL
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
32
ST
generic
generic
generic
generic
ORTHO FLEX
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
QL
not EC
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Monophasic - 20 mcg estrogen
levonorgestrel/EE
ALESSE
norethindrone acetate/EE LOESTRIN 1/20
norethindrone acetate/
LOESTRIN FE 1/20
EE/iron
Monophasic - 30 mcg estrogen
desogestrel/EE
ORTHO-CEPT
levonorgestrel/EE
NORDETTE
norethindrone acetate/
LOESTRIN FE 1.5/30
EE/iron
norethindrone acetate/EE LOESTRIN 1.5/30
norgestrel/EE
LO/OVRAL
Monophasic - 35 mcg estrogen
ethynodiol diacetate/EE ZOVIA 1/35
norethindrone/EE
BALZIVA
norethindrone/EE
MODICON
norethindrone/EE
ORTHO-NOVUM 1/35
norgestimate/EE
ORTHO-CYCLEN
Monophasic - 50 mcg estrogen
ethynodiol diacetate/EE ZOVIA 1/50
norethindrone/EE
OVCON 50
norethindrone/ME
ORTHO-NOVUM 1/50
norgestrel/EE
OVRAL
Progestin
norethindrone
ORTHO MICRONOR
norgestrel
OVRETTE
Transdermal
norelgestromin/EE
ORTHO EVRA
Triphasic
desogestrel/EE
CYCLESSA
levonorgestrel/EE
TRIVORA
norethindrone
ESTROSTEP FE
acetate/EE/iron
norethindrone/EE
TRI-NORINYL
norethindrone/EE
ORTHO-NOVUM 7/7/7
norgestimate/EE
ORTHO TRI-CYCLEN
Endometriosis
danazol
DANOCRINE
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
Covered
Drug
Requirements & Limits
generic
generic
0.1/20, QL
1/20, QL
generic
1/20, QL
generic
generic
0.15/30, QL
0.15/30, QL
generic
1.5/30, QL
generic
generic
1.5/30, QL
0.3/30, QL
generic
generic
generic
generic
generic
1/35, QL
0.4/35, QL
0.5/35, QL
1/35, QL
0.25/35, QL
generic
generic
generic
generic
1/50, QL
1/50, QL
1/50, QL
0.5/50, QL
generic
generic
generic
generic
generic
QL
QL
generic
QL
generic
generic
generic
QL
QL
QL
generic
Gender edits apply: for
female patients only.
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
33
Generic Drug Name
Covered
Drug
Brand Drug Name
Hormone Therapy/Menopause
Estrogens - Intravaginal
estradiol
ESTRADIOL
estrogens, conjugated
PREMARIN
Estrogens - Oral
estradiol
ESTRACE
estrogens, conjugated,
CENESTIN
synthetic A
estrogens, conjugated,
ENJUVIA
synthetic B
estrogens, conjugated
PREMARIN
estropipate
OGEN
Estrogens - Transdermal
estradiol
CLIMARA
Estrogen/Progestin
PREMPHASE
estrogens, conjugated/
medroxyprogesterone PREMPRO
Progestins
medroxyprogesterone
PROVERA
acetate
norethindrone acetate
AYGESTIN
Vaginal Infections
Oral
fluconazole
DIFLUCAN
metronidazole
FLAGYL
Vaginal
clotrimazole
GYNE-LOTRIMIN
clindamycin
CLEOCIN
METROGEL-VAGINAL
metronidazole
METROGEL 1%
miconazole
MONISTAT
miconazole
MONISTAT 3
terconazole
TERAZOL 3/7
Miscellaneous
conjugated estrogen
DUAVEE
/bazedoxifene
methylergonovine
METHERGINE
tranexamic acid
LYSTEDA
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
Requirements & Limits
brand
brand
generic
brand
brand
brand
generic
generic
QL
brand
generic
generic
generic
generic
QL
tabs
generic
generic
OTC
crm
generic
generic
generic
generic
OTC
crm
brand
generic
generic
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
34
crm
PA
Generic Drug Name
Covered
Drug
Brand Drug Name
Requirements & Limits
Ophthalmic
Allergy
azelastine
cromolyn sodium
ketotifen
naphazoline HCL
naphazoline/antazoline
naphazoline/glycerin
naphazoline/zinc sulfate
tetrahydrozoline
/zinc sulfate
Anti-Inflammatories
Nonsteroidal
diclofenac sodium
flurbiprofen
ketorolac
Steroidal
dexamethasone sodium
phosphate
fluorometholone
generic
generic
brand
generic
brand
OPTIVAR
CROLOM
ALAWAY OTC
VASOCLEAR
CLEAR EYES REDNESS
RELIEF
VASOCLEAR A
generic
generic
VOLTAREN
OCUFEN
ACULAR/ACULAR LS
generic
generic
generic
DEXASOL
generic
FML SOP
fluorometholone acetate FLAREX
fluorometholone
FML FORTE
prednisolone acetate
PRED MILD
prednisolone acetate
PRED FORTE
prednisolone phosphate INFLAMASE FORTE
rimexolone
VEXOL
Anti-Infective/Anti-Inflammatory Combinations
gentamicin/prednisolone
PRED-G
acetate
neomycin/polymyxin B/
MAXITROL
dexamethasone
neomycin/polymyxin B/
CORTISPORIN
hydrocortisone
sulfacetamide/pred. phos. VASOCIDIN
tobramycin/
TOBRADEX
dexamethasone
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
soln 0.02%
generic
VISINE-AC
FML
ST
QL
generic
0.1%
generic
generic
brand
generic
generic
brand
susp 0.25%
0.12%
1%
1%
brand
generic
generic
generic
generic
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
35
10%/0.25%
Generic Drug Name
Covered
Drug
Brand Drug Name
Glaucoma
Oral
acetazolamide
ACETAZOLAMIDE
generic
acetazolamide ext-rel
DIAMOX SEQUELS
generic
methazolamide
NEPTAZANE
generic
Topical - Sympathomimetics
brimonidine
ALPHAGAN P
brand
brimonidine
BRIMONIDINE
generic
Topical - Parasympathomimetics
pilocarpine
PILOPINE HS GEL
brand
pilocarpine
ISOPTO CARPINE
generic
Beta-blockers
carteolol
generic
levobunolol
BETAGAN
generic
metipranolol
OPTIPRANOLOL
generic
timolol
TIMOPTIC XE
generic
timolol hemihydrate
BETIMOL
brand
timolol maleate
TIMOPTIC
generic
Prostaglandins
latanoprost
XALATAN
brand
Carbonic Anhydrase Inhibitors
dorzolamide
TRUSOPT
generic
Carbonic Anhydrase Inhibitor/Beta-blocker Combination
dorzolamide/
COSOPT
generic
timolol maleate
Cholinesterase Inhibitor
ecothiophate
PHOSPHOLINE IODINE
brand
Mydriatics
atropine
ISOPTO ATROPINE
generic
cyclopentolate
CYCLOGYL
generic
homatropine
ISOPTO HOMATROPINE
generic
scopolamine
ISOPTO HYOSCINE
brand
Infections
Bacterial
bacitracin
generic
ciprofloxacin
CILOXAN
generic
erythromycin
ERYTHROMYCIN
generic
gatifloxin
ZYMAR
brand
gentamicin
GENTAK
generic
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
Requirements & Limits
0.2%
ophthalmic solution
0.3% ophthalmic solution
gel forming solution
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
36
QL
PA
Generic Drug Name
Covered
Drug
Brand Drug Name
neomycin/polymyxin B/
NEOSPORIN
gramicidin
ofloxacin
OCUFLOX
polymyxin B/bacitracin
POLYSPORIN
polymyxin B/trimethoprim POLYTRIM
sulfacetamide/
VASOSULF
phenylephrine
sulfacetamide
BLEPH-10
tobramycin
TOBREX
Viral
trifluridine
VIROPTIC
Miscellaneous Ophthalmics
cysteamine 0.44%
CYSTARAN
ophthalmic solution
sodium chloride
MURO 128
hypertonic
Requirements & Limits
generic
generic
generic
generic
brand
generic
generic
oint/soln
generic
brand
PA, SP
generic
soln 5%
Psychiatric
Alcohol Deterrents
acamprosate
disulfiram
naltrexone
Anxiety
Benzodiazepines
alprazolam
alprazolam orally
disintegrating tab
alprazolam SR
alprazolam
CAMPRAL
ANTABUSE
REVIA
brand
generic
generic
XANAX
generic
NIRAVAM
generic
XANAX XR
GABAZOLAMINE
generic
SENTRAZOLAM AM 0.25
brand
alprazolam
GABAZOLAMINE-0.5
chlordiazepoxide
clonazepam
clorazepate
diazepam
LIBRIUM
KLONOPIN
TRANXENE T
VALIUM
generic
generic
generic
generic
diazepam
GABAVALE-5
brand
lorazepam
oxazepam
ATIVAN
SERAX
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
generic
generic
QL, IR only
tab, 0.25 mg & dietary
management cap pack
tab, 0.5 mg & dietary
management cap pack
not wafers
QL
tab, 5 mg & dietary
management cap pack
QL
QL
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
37
Generic Drug Name
Miscellaneous
buspirone
droperidol inj
fluvoxamine
fluvoxamine maleate SR
hydroxyzine hcl
hydroxyzine pamoate
meprobamate
Covered
Drug
Brand Drug Name
generic
generic
generic
generic
generic
generic
BUSPAR
INAPSINE
LUVOX
LUVOX CR
ATARAX
VISTARIL
EQUANIL
MILTOWN
Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD)
amphetamine/dextroamADDERALL
phetamine mixed salts
amphetamine/
ADDERALL XR
dextroamphetamine
(BRAND ADDERALL
mixed salts ext-rel
XR IS PREFERRED)
atomoxetine
STRATTERA
clonidine hcl
KAPVAY
clonidine hcl SR
KAPVAY DOSE PACK
dexmethylphenidate hcl
FOCALIN
dexmethylphenidate hcl
FOCALIN XR
SR
dextroamphetamine
DEXEDRINE
dextroamphetamine
DEXTROSTAT
dextroamphetamine ext-rel DEXEDRINE SPANSULE
PROCENTRA
dextroamphetamine
sulfate
ZENZEDI
guanfacine
INTUNIV
lisdexamfetamine
VYVANSE
methamphetamine hcl
DESOXYN
METHYLIN
methylphenidate hcl
RITALIN
methylphenidate ER
QUILLIVANT XR
methylphenidate ext-rel
CONCERTA
METADATE ER
methylphenidate ext-rel
Requirements & Limits
RITALIN-SR
generic
generic
Age Limits Apply, QL
brand
Age Limits Apply, QL
brand
brand
brand
generic
Age Limits Apply, QL, ST
brand
generic
brand
generic
Age Limits Apply, QL
Age Limits Apply, QL
Age Limits Apply, QL
generic
generic
brand
generic
generic
Age Limits Apply, ST
Age Limits Apply, QL
Age Limits Apply,
tabs only, QL
brand
generic
Age Limits Apply, QL
generic
Age Limits Apply, QL
RITALIN LA
methylphenidate hcl SA
OSM
methylphenidate TD
CONCERTA
generic
DAYTRANA
brand
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
38
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Covered
Drug
Requirements & Limits
Bipolar Disorder
divalproex sodium
cap sprinkle
DEPAKOTE SPRINKLE
generic
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
divalproex sodium
delayed-rel
DEPAKOTE
generic
Minimum age 2
ESKALITH
lithium carbonate
lithium carbonate ext-rel
generic
LITHANE
LITHIUM CARBONATE
ESKALITH CR
LITHOBID
CIBALITH-S
lithium citrate
Depression
Monoamine Oxidase Inhibitor (MAOI)
isocarboxazid
MARPLAN
phenelzine sulfate
NARDIL
selegiline td patch 24HR EMSAM
tranylcypromine
PARNATE
Selective Serotonin Reuptake Inhibitor (SSRIs)
citalopram
CELEXA
generic
generic
brand
generic
brand
generic
generic
citalopram
SENTRALOPRAM AM-10
brand
escitalopram
LEXAPRO
generic
fluoxetine
PROZAC
generic
fluoxetine hcl
SARAFEM
GABOXETINE
brand
fluoxetine hcl
SENTRAFLOX AM-10
brand
SENTROXATINE
fluoxetine hcl delayed
PROZAC WEEKLY
generic
release
paroxetine hcl
PAXIL
generic
paroxetine hcl SR
PAXIL CR
generic
paroxetine mesylate tab
PEXEVA
brand
sertraline hcl
ZOLOFT
generic
Serotonin Norepinephrine Reuptake Inhibitors (SNRIs)
desvenlafaxine succinate
PRISTIQ
brand
SR
duloxetine hcl
CYMBALTA
brand
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
QL
tab, 10 mg & dietary
management cap pack
10 mg and 20 mg caps and
20 mg soln only
cap, 10 mg & dietary
management cap pack
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
39
QL
QL
QL
Generic Drug Name
Covered
Drug
generic
generic
Brand Drug Name
venlafaxine
EFFEXOR
venlafaxine XR
EFFEXOR XR
Tricyclic Antidepressants (TCAs)
amitriptyline hcl
ELAVIL
amitriptyline hcl
SENTRAVIL PM-25
amoxapine
ASENDIN
NORPRAMIN
desipramine hcl
doxepin hcl
imipramine hcl
imipramine pamoate
nortriptyline hcl
QL
QL
generic
brand
tab, 25 mg & diet
manage prod cap pack
generic
generic
PERTOFRANE
ADAPIN
generic
SINEQUAN
TOFRANIL
TOFRANIL-PM
AVENTYL
generic
generic
PAMELOR
protriptyline hcl
VIVACTIL
trimipramine maleate
SURMONTIL
Tricyclic Antidepressant/Phenothiazine combination
amitriptyline/perphenazine TRIAVIL
Miscellaneous Agents
bupropion
WELLBUTRIN
bupropion ext-rel
WELLBUTRIN SR
bupropion HBR SR
APLENZIN
bupropion hcl SR
WELLBUTRIN XL
bupropion hcl SR
FORFIVO XL
APPBUTAMONE
bupropion hcl
APPBUTAMONE-D
maprotiline
LUDIOMIL
mirtazapine
REMERON
mirtazapine orally
REMERON SOLTAB
disintegrating tab
nefazodone hcl
SERZONE
trazodone
DESYREL
generic
generic
generic
generic
generic
generic
brand
generic
brand
brand
generic
generic
QL
tab 75 mg & dietary
management cap pack
tabs (not soltabs)
generic
brand
generic
trazodone hcl
TRAZAMINE
brand
vilazodone hcl
VIIBRYD
brand
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
Requirements & Limits
150 mg only
tab, 50 mg & dietary
management cap pack
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
40
Generic Drug Name
Insomnia
Benzodiazepines
estazolam
flurazepam
midazolam hcl
quazepam
temazepam
triazolam
Non-benzodiazepines
chloral hydrate
diphenhydramine
eszopiclone
zaleplon
zolpidem
zolpidem tartrate
zolpidem tartrate CR
zolpidem tartrate SL
Brand Drug Name
Covered
Drug
PROSOM
DALMANE
VERSED
DORAL
RESTORIL
HALCION
generic
generic
generic
generic
generic
generic
CHLORAL HYDRATE
NYTOL QUICK CAPS
LUNESTA
SONATA
AMBIEN
ZOLPIMIST
AMBIEN CR
EDLUAR
generic
generic
brand
generic
generic
brand
generic
Requirements & Limits
QL
QL
QL
OTC
QL
QL
brand
INTERMEZZO
Narcotic Antagonists
buprenorphine
SUBUTEX
buprenorphine/naloxone
SUBOXONE
naltrexone
Smoking Cessation
nicotine
nicotine polacrilex gum
nicotine polacrilex lozenge
varenicline
Psychoses
Atypicals
aripiprazole ER injection
REVIA
generic
NICODERM CQ
NICORETTE OTC
COMMITT OTC
CHANTIX
generic
generic
generic
brand
patches, QL
QL
QL
QL
tablets, QL
generic
brand
PA, QL
2 mg and 8 mg film only,
QL
ABILIFY MAINTENA
aripiprazole
ABILIFY TABLETS
brand
aripiprazole orally
disintegrating tab
ABILIFY DISCMELT
brand
asenapine maleate
SAPHRIS
brand
clozapine
CLOZARIL
generic
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
Age Limit Applies,
100 mg only
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
41
Generic Drug Name
clozapine orally
disintegrating tab
iloperidone
lurasidone hcl
olanzapine
olanzapine orally
disintegrating tab
olanzapine pamoate
olanzapine-fluoxetine hcl
paliperidone
paliperidone
quetiapine
quetiapine fumarate SR
risperidone microspheres
risperidone
risperidone orally
disintegrating tab
Brand Drug Name
Covered
Drug
FAZACLO
generic
FANAPT
LATUDA
brand
brand
ZYPREXA
generic
ZYPREXA ZYDIS
generic
ZYPREXA RELPREVV
SYMBYAX
INVEGA
INVEGA SUSTENNA
SEROQUEL
SEROQUEL XR
RISPERDAL CONSTA
RISPERDAL
brand
generic
brand
brand
generic
brand
brand
generic
RISPERDAL M-TAB
generic
risperidone oral soln
RISPERDAL SOLUTION
generic
ziprasidone
Miscellaneous
carbamazepine SR
chlorpromazine
dextromethorphan/
quinidine
fluphenazine
fluphenazine decanoate
haloperidol
haloperidol decanoate
loxapine
perphenazine
pimozide
GEODON
generic
EQUETRO
THORAZINE
brand
generic
NUEDEXTA
brand
prochlorperazine
thioridazine
thiothixene
trifluoperazine
PROLIXIN
PROLIXIN DECANOATE
HALDOL
HALDOL DECANOATE
LOXITANE
TRILAFON
ORAP
COMPAZINE
COMPRO
MELLARIL
NAVANE
STELAZINE
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
Requirements & Limits
Age Limit Applies,
tablets, QL
Age Limit Applies, PA, QL
Age Limit Applies, QL
Age Limit Applies, QL
Age Limit Applies, QL
QL, Members ≥ 8 years
of age will require prior
authorization.
Age Limit Applies, QL
generic
generic
generic
generic
generic
generic
brand
generi
generic
generic
generic
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
42
PA
Generic Drug Name
Covered
Drug
Requirements & Limits
brand
brand
brand
QL
inhalation caps
QL
brand
brand
brand
brand
brand
brand
QL
brand
ST
ADVAIR HFA
brand
QL, ST
ADVAIR INHAL AEROSOL
BREO ELLIPTA
DULERA
brand
brand
ST
ST
TUDORZA PRESSAIR
INTAL
ATROVENT HFA
COMBIVENT
COMBIVENT RESPIMAT
TILADE
XOLAIR
SPIRIVA
SPIRIVA RESPIMAT
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
brand
Brand Drug Name
Respiratory Drugs
Asthma/COPD
Inhalers - Beta Agonists
albuterol sulfate
VENTOLIN HFA
formoterol
FORADIL AEROLIZER
salmeterol xinafoate
SEREVENT DISKUS
Inhalers - Corticosteroids
beclomethasone
QVAR
budesonide
PULMICORT FLEXHALER
fluticasone HFA
FLOVENT HFA
fluticasone propionate
FLOVENT DISKUS
mometasone
ASMANEX TWISTHALER
mometasone inhalation
ASMANEX HFA
Inhalers -Corticosteroid/Beta Agonist Combinations
budesonide/formoterol
SYMBICORT
ADVAIR DISKUS
fluticasone/salmeterol
fluticasone/vilanterol
mometasone/formoterol
Inhalers - Others
aclidinium inhalation
cromolyn
ipratropium HFA
ipratropium/albuterol
ipratropium/albuterol
nedocromil
omalizumab
tiotropium
tiotropium respimat
Inhalers for Nebulization
albuterol
ACCUNEB
generic
albuterol
PROVENTIL
generic
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
QL
QL
QL
QL
QL
inhaler
PA, SP
0.63 mg/3 ml and 1.25
mg /3 ml, Covered for
members less than 8 years
of age. Members ≥ 8 years
of age will require prior
authorization.
soln 0.083%, 0.5%
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
43
Generic Drug Name
budesonide
Covered
Drug
Brand Drug Name
PULMICORT RESPULES
cromolyn
INTAL
ipratropium
ATROVENT
ipratropium/albuterol
DUONEB
levalbuterol HCl
XOPENEX RESPULES
Oral Agents - Beta Agonists
METAPROTERENOL
metaproterenol
SYRUP
terbutaline
BRETHINE
Oral Agents - Leukotriene Modifiers
montelukast
SINGULAIR
Oral Agents - Theophylline
theophylline ext-rel
THEOPHYLLINE EXT-REL
theophylline ext-rel
THEOCHRON
theophylline
THEOPHYLLINE
theophylline ext-rel
THEO-24
theophylline ext-rel
UNIPHYL
Potassium
phosphorus
K-PHOS NEUTRAL
potassium acid phosphate K-PHOS ORIGINAL
potassium bicarbonate/
potassium citrate
K-LYTE
effervescent
potassium chloride ext-rel MICRO-K 10
K-DUR 10
potassium chloride ext-rel
K-DUR 20
KLOR-CON 8
KLOR-CON 10
potassium chloride
POTASSIUM CHLORIDE
potassium chloride
K-LOR
potassium iodide
PIMA
Potassium-Removing Agents
sodium polysterene
KAYEXALATE
sulfonate
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
generic
generic
generic
generic
generic
Requirements & Limits
susp, Members ≥ 5 years
of age will require prior
authorization. QL
soln, QL
soln, QL
soln
QL, ST
generic
generic
generic
QL
generic
generic
generic
brand
generic
caps (12 hr)
tabs
liquid
caps
tabs
generic
brand
tabs
generic
tabs
generic
caps
generic
tabs
generic
generic
brand
liquid
powder
generic
susp (susp only)
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
44
Generic Drug Name
Covered
Drug
Brand Drug Name
Vitamins And Minerals
calcitriol
ROCALTROL
generic
calcitriol oral soln
ROCALTROL SOLUTION
generic
calcium
cholecalciferol
cholecalciferol
OS-CAL
generic
VITAMIN D TAB 400 UNIT
brand
VITAMIN D TAB 1000 UNIT brand
VITAMIN D TAB 2000
brand
UNIT
VITAMIN D CAP 400 UNIT
brand
VITAMIN D CAP
brand
2000 UNIT
D3-50 CAP
brand
BIO-D DRO-MULSION
brand
BIO-D-MULSIO
brand
DRO FORTE
cholecalciferol
cholecalciferol
cholecalciferol
cholecalciferol
cholecalciferol
cholecalciferol
cyanocobalamin
VITAMIN B-12
generic
electrolyte
PEDIALYTE
generic
ergocalciferol (D2)
DRISDOL
generic
ferrous bisglycinate/polyNIFEREX
saccarides iron
ferrous sulfate
FEOSOL
GEL-KAM
PHOS-FLUR
PREVIDENT
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
tab 2000 unit, OTC
cap 400 unit, OTC
cap 2000 unit, OTC
cap 50000 unit, OTC
drops 400 unit/0.03 ml, OTC
drops 2000 unit/0.03 ml,
OTC
inj, Coverage for these
medications will be
determined by the member’s
individual benefits.
Please refer to individual
plan documents for coverage
information.
soln, oral, OTC
Coverage for these
medications will be
determined by the member’s
individual benefits.
Please refer to individual
plan documents for coverage
information.
caps, OTC
generic
OTC
Coverage for these
medications will be
determined by the member’s
individual benefits.
Please refer to individual
plan documents for coverage
information.
generic
LURIDE LOZI-TABS
Members ≥ 8 years of
age will require prior
authorization.
OTC
tab 400 unit, OTC
tab 1000 unit, OTC
generic
LURIDE
fluoride
Requirements & Limits
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
45
Generic Drug Name
Brand Drug Name
folic acid
FOLIC ACID
Covered
Drug
generic
magnesium oxide
MAG-OX
generic
multivitamins/
fluoride/±iron
POLY-VI-FLOR
generic
multivitamins/minerals
CENTRUM
generic
phytonadione
polysaccharide iron
complex
prenat w/o A w/fecbnfegl-DSS-FA & DHA
prenatal vit w/ FE bisglycFE prot succ-FA
prenatal vit w/ FE bisglycinate chelate-FA
prenatal vit w/ FE bisglycinate chelate-FA
prenatal vit w/ FE bisglycinate chelate-FA
prenatal vit w/ FE polysac
cmplx-FA
prenatal vit w/ iron
carbonyl-FA
MEPHYTON
OTC, Coverage for these
medications will be
determined by the member’s
individual benefits.
Please refer to individual
plan documents for coverage
information.
Coverage for these
medications will be
determined by the member’s
individual benefits.
Please refer to individual
plan documents for coverage
information.
OTC, Coverage for these
medications will be
determined by the member’s
individual benefits.
Please refer to individual
plan documents for coverage
information.
brand
generic
NIFEREX
FOLTABS PAK PLUS DHA
RE OB + DHA PAK
brand
VINATE III
brand
VITAPHIL
brand
GENTEX ADE 28-1 MG
brand
VINATE AZ EX
brand
EDGE OB CHW
brand
ATABEX PRENATAL
brand
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
Requirements & Limits
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
46
elixir, OTC
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Covered
Drug
Requirements & Limits
generic
QL
brand
tab, 32-1 mg
PRENATAL VITAMINS W/
FOLIC ACID
prenatal vitamins
w/folic acid
CENOGEN OB/ULTRA
MATERNA
NATALCARE
NESTABSCBF/FA/RX
NIFEREX-PN FORTE
prenatal vit w/o vit a
w/fe bisglycinate-fa
prenatal w/o A w/ FE
carbonyl-FE
gluc-DSS-FA
prenat-FE Bis-FE
prot succ-FA-CA
& omega 3
prenat-FE Bis-FE
prot succ-FA-CA
& omega 3
prenat-FE Bis-FE
prot succ-FA-CA
& omega 3
prenat-FE bis-FE
prot succ-FA-CA
& omega DR
vitamin A
FOLTABS PRENATAL
brand
TRI RX
COMPLETE NATALCARE
PAK DHA
brand
TRUST NATALCARE
PAK DHA
brand
PRUET DHA PAK
SETONET PAK
brand
PRUET DHAEC PAK
brand
generic
vitamin ADC/
fluoride/±iron drops
TRI-VI-FLOR
generic
vitamin B complex/
vitamin C/folic acid
NEPHROCAPS
generic
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
OTC
Coverage for these
medications will be
determined by the member’s
individual benefits.
Please refer to individual
plan documents for coverage
information.
Coverage for these
medications will be
determined by the member’s
individual benefits.
Please refer to individual
plan documents for coverage
information.
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
47
Generic Drug Name
Covered
Drug
generic
generic
generic
Brand Drug Name
vitamin B-1
vitamin C
vitamin B-6
vitamins pediatric
generic
TRI-VI-SOL
zinc
generic
Requirements & Limits
OTC
OTC
OTC
members <3 years old,
OTC, Coverage for these
medications will be
determined by the member’s
individual benefits.
Please refer to individual
plan documents for coverage
information.
OTC
Urological
Symptomatic Benign Prostatic Hypertrophy
alfuzosin ER
UROXATRAL
doxazosin
CARDURA
finasteride
PROSCAR
tamsulosin
FLOMAX
terazosin
HYTRIN
Miscellaneous
bethanechol
URECHOLINE
hyoscyamine,
methenamine,
phenyl salicylate,
UTIRA C
sodium phosphate
monobasic, methylene
blue
HIPREX
methenamine hippurate
UREX
oxybutynin IR
DITROPAN
oxybutynin chloride
DITROPAN XL
potassium citrate
UROCIT-K
propantheline
phenazopyridine
PYRIDIUM
sodium citrate/citric acid BICITRA
tolterodine
DETROL
trospium
SANCTURA
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
generic
generic
generic
generic
generic
generic
brand
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
generic
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
48
QL, ST
ST
ST
Generic Drug Name
Brand Drug Name
Covered
Drug
Requirements & Limits
brand
QL
brand
brand
PA, SP
PA, SP
generic
brand
brand
brand
brand
PA, SP
PA, SP
PA, SP
PA, SP
brand
brand
PA, SP
PA, SP
generic
brand
generic
667 mg tablet only
PA
ST
brand
brand
PA, SP
PA, SP
brand
PA, SP
Miscellaneous
Anaphylaxis
EPIPEN
epinephrine
EPIPEN JR.
TWINJECT
Cryopyrin — Associated Periodic Syndromes (CAPS)
canakinumab
ILARIS
rilonacept
ARCALYST
Cystic Fibrosis
acetylcysteine
MUCOMYST
aztreonam
CAYSTON
dornase alfa
PULMOZYME
ivacaftor
KALYDECO
tobramycin neb soln
BETHKIS
Hereditary Angioedema
C1 Inhibitor, Human
BERINERT
icatibant
FIRAZYR
Hyperphosphatemia
calcium acetate
cinacalcet
SENSIPAR
sevelamer
RENVELA
Idiopathic Pulmonary Fibrosis (IPF)
nintedanib
OFEV
pirfenidone capsule
ESBRIET
Immune Thrombocytopenic Purpura
eltromobpag
PROMACTA
Medical Devices
Spacers
Metabolic Modifiers
carglumic acid
CARBAGLU
glycerol phenylbutyrate
RAVICTI
sodium phenylbutyrate
BUPHENYL ORAL
oral powder
POWDER
Vaccine (oral)
typhoid vaccine
VIVOTIF BERNA
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
QL
brand
brand
PA, SP
PA, SP
generic
PA
brand
capsules
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
49
Generic Drug Name
Brand Drug Name Examples
OTC MEDICATIONS
The following is a list of OTC products on the PDL. Some OTC products are listed on the drug
list. OTC products covered are restricted to generics when available. Brand names are provided
as reference only.
Acne
benzoyl peroxide crm, gel, lotion
CLEARASIL
Antifungals
clotrimazole
MICATIN
miconazole crm, soln
LOTRIMIN AF
tolnaftate
TINACTIN
MONISTAT
vaginal products
GYNE-LOTRIMIN
Atopic Dermatitis
CETAPHIL CREAM AND LOTION
BETACARE CREAM AND LOTION
emollients
DERMAPHOR OINTMENT
E-OINTMENT
GLYCERIN TOPICAL
Cough/Cold Allergy
antihistamines
BENADRYL
NEO-SYNEPHRINE
nasal sprays
AFRIN
DIMETAPP DRO DECONGES
Diabetes
alcohol swabs
glucose oral tablets
CURITY ALCOHOL PADS
HUMULIN
insulin (vials only)
NOVOLIN
Earwax Removal Products
carbamide peroxide
Family Planning
condoms
contraceptive foam
contraceptive gel
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
DEBROX
TROJAN
DELFEN
GYNOL II
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
50
Generic Drug Name
Brand Drug Name Examples
First Aid
Burow’s soln, wet dressings
dermatological baths
hydrocortisone crm, oint
DOMEBORO
COLLOIDAL OATMEAL BATHS
CORTAID
NEOSPORIN
topical antibacterials
MYCITRACIN
BACITRACIN
Gastrointestinal
MYLANTA LIQUID
antacids liquids, chew tabs
MAALOX LIQUID
TUMS
IMODIUM A-D
antidiarrheals
KAOPECTATE
PEDIALYTE
PEPCID AC
FLEET ENEMA
DULCOLAX
electrolyte rehydrating soln
famotidine
laxative enemas
laxatives
FLEET PHOSPHO-SODA
METAMUCIL
PREPARATION H
MYLICON
COLACE
EMETROL
psyllium
rectal crm, suppositories
simethicone
stool softeners
sugar+orthophosphoric acid
Lice Products
permethrin
piperonyl butoxide gel, liquid shampoo
Motion Sickness
dimenhydrinate
meclizine
Ophthalmics
allergic conjunctivitis
artificial tears
NIX
PIPERONYL BUTOXIDE
DRAMAMINE
BONINE
ALAWAY
HYPOTEARS
VISINE
decongestants
MURINE
NAPHCON A
Pain
acetaminophen tabs, liquid,
drops, suppositories
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
TYLENOL
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
51
Generic Drug Name
Brand Drug Name Examples
BAYER
aspirin tabs, EC. tabs
ECOTRIN
aspirin with buffers tabs
ADVIL
ibuprofen tabs, chew tabs and susp
MOTRIN IB
Smoking Cessation Products
COMMIT LOZENGES (QUANTITY LIMIT)
NICODERM CQ (QUANTITY LIMIT)
nicotine
NICOTINE GUM (QUANTITY LIMIT)
NICOTROL (QUANTITY LIMIT)
Vitamins/Minerals
OS-CAL
calcium
CALTRATE
TUMS
iron
ferrous fumarate, ferrous, gluconate,
errous sulfate, ferrous bis-glycinate
chelate and polysaccharide iron caps
iron polysaccharides
magnesium oxide
vitamin D 400 IU
FERGON
FEOSOL
NIFEREX
MAG-OX
VITAMIN D 400 IU
VI-DAYLIN
vitamins pediatric members <3 years old
POLY-VI-SOL
TRI-VI-SOL
STUART PRENATAL
vitamins prenatal
Warts
salicylic acid 17%/collodion
Miscellaneous
fluoride dental rinse
OTC = Over the Counter
PA = Prior Authorization required
QL = Quantity Limit
DUOFILM
PHOS-FLUR
ST = Step Therapy
SP = Specialty Pharmacy
52
Index of Covered Drugs
A
abacavir . . . . . . . . . . . . . . . . . 29, 30
abacavir/dolutegravir/
lamivudine. . . . . . . . . . . . . . . 30
abacavir/lamivudine. . . . . . . . . 29
abacavir/lamivudine/
zidovudine. . . . . . . . . . . . . . . 29
ABILIFY DISCMELT. . . . . . . . . 41
ABILIFY MAINTENA. . . . . . . . . 41
ABILIFY TABLETS. . . . . . . . . . . 41
abiraterone . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
acamprosate. . . . . . . . . . . . . . . . 37
acarbose . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
ACCU-CHEK CARE KIT
(AVIVA, COMPACT PLUS,
NANO SMARTVIEW). . . . 22
ACCU-CHEK TEST STRIPS
(AVIVA, AVIVA PLUS,
COMPACT,
SMARTVIEW). . . . . . . . . . . 22
ACCUNEB. . . . . . . . . . . . . . . . . 43
ACCUPRIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ACCURETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ACCUTANE . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
acebutalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
acetaminophen . . . 12-14, 31, 51
acetaminophen tabs, liquid,
drops, suppositories. . . . . . 51
acetazolamide. . . . . . . . . . . . . . . 36
acetazolamide ext-rel. . . . . . . . 36
acetic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
acetic acid/aluminum acetate.20
acetic acid/hydrocortisone . . 20
acetylcysteine. . . . . . . . . . . . . . . 49
acidophilus. . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ACIDOPHILUS/ CITRUS
PECTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 26
acidophilus/bifidus. . . . . . . . . . 26
ACIDOPHILUS/BIFIDUS
WAFER. . . . . . . . . . . . . . . . . 26
acidophilus/citrus pectin . . . . 26
acidophilus/pectin . . . . . . . . . . 26
ACIDOPHILUS XTRA. . . . . . . 26
acitretin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
aclidinium inhalation. . . . . . . . . 43
ACLOVATE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
ACTIGALL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ACTOPLUS MET XR. . . . . . . . 23
ACTOPLUSMET. . . . . . . . . . . . 23
ACTOS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ACULAR/ACULAR LS. . . . . . 35
acyclovir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ADALAT CC. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
adalimumab. . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ADAPIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
ADDERALL . . . . . . . . . . . . . . . . 38
ADDERALL XR (BRAND
ADDERALL XR IS
PREFERRED). . . . . . . . . . 38
adefovir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ADVAIR DISKUS . . . . . . . . . . . 43
ADVAIR HFA. . . . . . . . . . . . . . . 43
ADVAIR INHAL AEROSOL . 43
ADVIL. . . . . . . . . . . . . . . 12, 31, 52
afatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
AFINITOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
AFINITOR DISPERZ. . . . . . . . . . 5
AFRIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21, 50
AGENERASE. . . . . . . . . . . . . . . 29
AGRYLIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
AKINETON. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ALAVERT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
ALAWAY. . . . . . . . . . . . . . . . . 35, 51
ALAWAY OTC. . . . . . . . . . . . . . . 35
albendazole. . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ALBENZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
53
albiglutide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
albuterol. . . . . . . . . . . . . . . . . 43, 44
albuterol sulfate. . . . . . . . . . . . . 43
alclometasone. . . . . . . . . . . . . . . 17
alcohol swabs. . . . . . . . . . . . . . . 50
ALDACTAZIDE . . . . . . . . . . . . . . 10
ALDACTONE. . . . . . . . . . . . . . . . 10
ALDARA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
ALDOMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ALDORIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
alendronate. . . . . . . . . . . . . . . . . 23
ALESSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
alfuzosin ER. . . . . . . . . . . . . . . . 48
alginic acid/sodium
bicarbonate . . . . . . . . . . . . . 24
ALINIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
ALINIA SUSPENSION. . . . . . 30
alitretinoin 1% gel. . . . . . . . . . . . . 5
ALKERAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
allergic conjunctivitis. . . . . . . . . 51
allopurinol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ALPHAGAN P. . . . . . . . . . . . . . 36
alprazolam. . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
alprazolam orally
disintegrating tab. . . . . . . . 37
alprazolam SR . . . . . . . . . . . . . . 37
altretamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
alumina/magnesia. . . . . . . . . . 24
alumina/magnesia/
simethicone. . . . . . . . . . . . . 24
aluminum acetate. . . . . . . . 19, 20
aluminum chloride
hexahydrate. . . . . . . . . . . . . . 19
amantadine. . . . . . . . . . . . . . 15, 28
AMARYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
AMBIEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
AMBIEN CR. . . . . . . . . . . . . . . . . 41
ambrisentan . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Index of Covered Drugs
AMERGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
AMICAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
amiloride. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
amiloride/
hydrochlorothiazide. . . . . . . 10
aminocaproic acid. . . . . . . . . . . . . 7
amiodarone tabs. . . . . . . . . . . . . . 8
amitriptyline. . . . . . . . . . . . . . 14, 40
amitriptyline/perphenazine . . 40
amitriptyline hcl. . . . . . . . . . . . . 40
amlodipine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ammonium lactate. . . . . . . . . . . . 19
amoxapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
amoxicillin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
amoxicillin/clavulanate . . . . . . 27
AMOXICILLIN CAPSULES
AND CHEWABLES. . . . . 27
AMOXIL SUSP. . . . . . . . . . . . . 27
amphetamine/
dextroamphetamine
mixed salts. . . . . . . . . . . . . . 38
amphetamine/
dextroamphetamine
mixed salts ext-rel. . . . . . . 38
ampicillin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
amprenavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
anagrelide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
anakinra. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ANAPROX. . . . . . . . . . . . . . . 13, 32
anastrozole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
ANTABUSE. . . . . . . . . . . . . . . . . 37
antacids liquids, chew tabs. . . . 51
antidiarrheals . . . . . . . . . . . . . . . . 51
antihistamines . . . . . . . . . . . 20, 50
ANTIVERT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
ANUSOL HC 2.5% . . . . . . . . . . 19
apixaban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
APLENZIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 40
APPBUTAMONE. . . . . . . . . . . 40
APPBUTAMONE-D. . . . . . . . . 40
aprepitant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
APRESOLINE. . . . . . . . . . . . . . . 11
APRISO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
APTIVUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
ARALEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
ARANESP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ARAVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
ARCALYST. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
ARICEPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
ARIMIDEX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
aripiprazole . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
aripiprazole ER injection. . . . . . 41
aripiprazole orally
disintegrating tab. . . . . . . . . 41
AROMASIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
ARTANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
artificial saliva. . . . . . . . . . . . . . . 21
artificial tears . . . . . . . . . . . . . . . . 51
asenapine maleate. . . . . . . . . . . 41
ASENDIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
ASMANEX HFA. . . . . . . . . . . . 43
ASMANEX TWISTHALER. . . 43
aspirin. . . . . . . . . . 7, 12, 14, 31, 52
aspirin/acetaminophen/
caffeine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
aspirin tabs, EC. tabs. . . . . . . . 52
aspirin with buffers tabs. . . . . 52
ASTELIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
ATABEX PRENATAL. . . . . . . . 46
ATARAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
atazanavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
atenolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
atenolol/chlorthalidone. . . . . . . . 9
ATIVAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
atomoxetine. . . . . . . . . . . . . . . . . 38
atorvastatin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
atovaquone. . . . . . . . . . . . . . . . . 30
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
54
ATRIPLA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
atropine. . . . . . . . . . . . . . 24, 26, 36
atropine sulfate. . . . . . . . . . . . . 26
ATROVENT. . . . . . . . . . . . . . 43, 44
ATROVENT HFA. . . . . . . . . . . . 43
AUBAGIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
AUGMENTIN. . . . . . . . . . . . . . . 27
auranofin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
AVENTYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
AVITA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
AVONEX/AVONEX PEN . . . . 14
axitinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
AYGESTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
azathioprine. . . . . . . . . . . . . . . 6, 31
azelaic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
azelastine. . . . . . . . . . . . . . . . 20, 35
azithromycin. . . . . . . . . . . . . . . . 27
aztreonam. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
AZULFIDINE. . . . . . . . . . . . 25, 31
AZULFIDINE
EN-TABS. . . . . . . . . . . . . 25, 31
B
bacitracin. . . . . . . . . 17, 36, 37, 51
baclofen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
BACTRIM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
BACTRIM DS. . . . . . . . . . . . . . . 27
BACTROBAN. . . . . . . . . . . . . . . . 17
balsalazide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
BALZIVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
BANCAP HC,. . . . . . . . . . . . . . . . 13
BANZEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
BARACLUDE. . . . . . . . . . . . . . . 28
BAYER. . . . . . . . . . . . . . . . 7, 31, 52
beclomethasone. . . . . . . . . . . . 43
bedaquiline. . . . . . . . . . . . . . . . . 30
BENADRYL. . . . . . . . . . . . . 20, 50
benazepril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 8
Index of Covered Drugs
benazepril/hydrochlorothiazide.8
BENTYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
BENZAC AC. . . . . . . . . . . . . . . . 16
BENZAMYCIN. . . . . . . . . . . . . . 16
benzocaine/antipyrine. . . . . . . 20
BENZOTIC. . . . . . . . . . . . . . . . . 20
benzoyl peroxide. . . . . . . . . 16, 50
benzoyl peroxide crm, gel,
lotion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
benztropine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
BERINERT. . . . . . . . . . . . . . . . . 49
BETA-VAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
BETACARE CREAM AND
LOTION. . . . . . . . . . . . . . . . . 50
BETAGAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
betamethasone
augmented dip. . . . . . . . . . . 17
betamethasone dip
augmented. . . . . . . . . . . . . . . 18
betamethasone
dipropionate. . . . . . . . . . . . . . 17
betamethasone val.. . . . . . . . . . . 17
BETAPACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
bethanechol. . . . . . . . . . . . . . . . . 48
BETHKIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
BETIMOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
bexarotene caps and
topical gel. . . . . . . . . . . . . . . . . 5
BIAXIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
BIAXIN XL. . . . . . . . . . . . . . . . . 27
bicalutamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
BICITRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
BILTRICIDE . . . . . . . . . . . . . . . . 26
BIO-D-MULSIO DRO
FORTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
BIO-D DRO-MULSION . . . . . 45
biperiden . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
bismuth subsalicylate +
metronidazole +
tetracycline. . . . . . . . . . . . . . 26
bisoprolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
bisoprolol/
hydrochlorothiazide. . . . . . . . 9
BLEPH-10 . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
BONINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
bosentan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
BOSULIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
bosutinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
BREO ELLIPTA. . . . . . . . . . . . . 43
BRETHINE. . . . . . . . . . . . . . . . . 44
brimonidine. . . . . . . . . . . . . . 18, 36
bromocriptine. . . . . . . . . . . . 15, 24
budesonide. . . . . . . . . . 25, 43, 44
budesonide/formoterol. . . . . . 43
bumetanide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
BUMEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
BUPHENYL ORAL
POWDER. . . . . . . . . . . . . . . 49
buprenorphine. . . . . . . . . . . . . . . 41
buprenorphine/naloxone. . . . . 41
bupropion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
bupropion ext-rel. . . . . . . . . . . . 40
bupropion HBR SR. . . . . . . . . . 40
bupropion hcl. . . . . . . . . . . . . . . 40
bupropion hcl SR. . . . . . . . . . . . 40
Burow’s soln, wet dressings. . . 51
BUSPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
buspirone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
busulfan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
butalbital/acetaminophen . . . . 12
butalbital/acetaminophen/
caffeine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
butalbital/apap/caff/cod. . . . . 13
butalbital/asa/caff/cod . . . . . . 13
butalbital/aspirin/caffeine. . . . 12
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
55
butorphanol. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
C
C1 Inhibitor, Human. . . . . . . . . 49
cabozantinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
CAFERGOT . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
calamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
CALAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 14
CALAN SR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
calcipotriene. . . . . . . . . . . . . . . . . 18
calcitonin-salmon . . . . . . . . . . . 23
calcitriol . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 45
calcitriol oral soln. . . . . . . . . . . . 45
calcium. . . . . 2, 9, 25, 45, 49, 52
calcium acetate. . . . . . . . . . . . . 49
CALTRATE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
CAMPRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
canagliflozin . . . . . . . . . . . . . . . . 22
canagliflozin/metformin . . . . . 22
canakinumab . . . . . . . . . . . . . . . 49
CANASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
capecitabine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
CAPITROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
CAPOTEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
CAPOZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
CAPRELSA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
capsaicin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
captopril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 8
captopril/
hydrochlorothiazide. . . . . . . . 8
CARAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
CARAFATE. . . . . . . . . . . . . . . . . 25
CARAFATE SUSPENSION. . 25
CARBAGLU. . . . . . . . . . . . . . . . 49
carbamazepine. . . . . . . . . . . 15, 42
carbamazepine ext-rel. . . . . . . . 15
carbamazepine SR. . . . . . . . . . 42
carbamide peroxide. . . . . . 20, 50
Index of Covered Drugs
CARBATROL. . . . . . . . . . . . . . . . 15
carbidopa/levodopa. . . . . . . . . . 15
carbidopa/levodopa ext-rel. . . 15
CARDENE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
CARDIZEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
CARDIZEM CD. . . . . . . . . . . . . . . 9
CARDIZEM SR. . . . . . . . . . . . . . . 9
CARDURA . . . . . . . . . . . . . . . 8, 48
carglumic acid . . . . . . . . . . . . . . 49
carteolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
carvedilol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
casanthranol-docusate
sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
CASODEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
CATAFLAM. . . . . . . . . . . . . . . . . 31
CATAPRES. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
CAYSTON . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
CECLOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
CEENU . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
cefaclor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
cefadroxil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
cefdinir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
cefixime. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
cefprozil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
CEFTIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
cefuroxime axetil. . . . . . . . . . . . 27
CEFZIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
CELEBREX. . . . . . . . . . . . . . . . 31
celecoxib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
CELEXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
CELLCEPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
CELONTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
CENESTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 34
CENOGEN OB/ULTRA. . . . . 47
CENTRUM. . . . . . . . . . . . . . . . . 46
cephalexin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
ceritinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
certolizumab pegol. . . . . . . . . . 31
CETAPHIL CREAM AND
LOTION. . . . . . . . . . . . . . . . . 50
cetirizine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
cetirizine chew tab . . . . . . . . . . 20
CHANTIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
CHLOR-TRIMETON
ALLERGY . . . . . . . . . . . . . . 20
CHLOR-TRIMETON
SYRUP . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
chloral hydrate. . . . . . . . . . . . . . . 41
chlorambucil. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
chlordiazepoxide. . . . . . . . . . . . 37
chlorhexidine gluconate. . . . . 21
chloroquine phosphate. . . . . . 30
chlorothiazide. . . . . . . . . . . . . . . . 10
chloroxine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
chlorpheniramine ext-rel. . . . . 20
chlorpheniramine maleate. . . 20
chlorpromazine. . . . . . . . . . . . . . 42
chlorpropamide . . . . . . . . . . . . . 22
chlorthalidone. . . . . . . . . . . . . 9, 10
chlorzoxazone. . . . . . . . . . . . . . . 32
cholecalciferol . . . . . . . . . . . . . . 45
cholestyramine. . . . . . . . . . . . . . . 11
choline magnesium
trisalicylate. . . . . . . . . . . 12, 31
CIBALITH-S. . . . . . . . . . . . . . . . 39
ciclopirox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
cilostazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
CILOXAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
cimetidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
CIMZIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
cinacalcet. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
CIPRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
CIPRODEX. . . . . . . . . . . . . . . . . 20
ciprofloxacin. . . . . . . . . 20, 27, 36
ciprofloxacin/
dexamethasone . . . . . . . . . 20
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
56
citalopram . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
clarithromycin. . . . . . . . . . . . . . . 27
clarithromycin ER. . . . . . . . . . . 27
CLARITIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
CLEAR EYES REDNESS
RELIEF. . . . . . . . . . . . . . . . . 35
CLEARASIL. . . . . . . . . . . . . . . . 50
clemastine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
CLEOCIN. . . . . . . . . . . . 16, 30, 34
CLEOCIN T. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
CLIMARA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
clindamycin. . . . . . . . . . 16, 30, 34
CLINORIL. . . . . . . . . . . . . . . 13, 32
clobazam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
clobetasol propionate. . . . . . . . 18
clonazepam. . . . . . . . . . . . . . 15, 37
clonidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 38
clonidine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . 38
clonidine hcl SR. . . . . . . . . . . . . 38
clopidogrel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
clorazepate. . . . . . . . . . . . . . . . . 37
clotrimazole. . . . . . 18, 28, 34, 50
clotrimazole with
betamethasone. . . . . . . . . . . 18
clozapine . . . . . . . . . . . . . . . . 41, 42
clozapine orally
disintegrating tab. . . . . . . . 42
CLOZARIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
cobicistat/elvitegravir/
emtricitabine/tenofovir. . . 29
codeine/acetaminophen. . . . . . 13
codeine sulfate. . . . . . . . . . . . . . . 13
COGENTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
COLACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
COLAZAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
colchicine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
COLCRYS. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
COLLOIDAL OATMEAL
BATHS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Index of Covered Drugs
COLOCORT. . . . . . . . . . . . . . . . 25
COLYTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
COMBIVENT. . . . . . . . . . . . . . . 43
COMBIVENT RESPIMAT . . . 43
COMBIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
COMETRIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
COMMIT LOZENGES
(QUANTITY LIMIT). . . . . . 52
COMMITT OTC. . . . . . . . . . . . . . 41
COMPAZINE. . . . . . . . . . . . 24, 42
COMPLERA. . . . . . . . . . . . . . . . 29
COMPLETE NATALCARE
PAK DHA. . . . . . . . . . . . . . . 47
COMPRO . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
COMTAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
CONCERTA. . . . . . . . . . . . . . . . 38
condoms. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
CONDYLOX SOL. . . . . . . . . . . . 19
conjugated estrogen/
bazedoxifene. . . . . . . . . . . . 34
contraceptive foam. . . . . . . . . . 50
contraceptive gel. . . . . . . . . . . . 50
COPAXONE. . . . . . . . . . . . . . . . . 14
CORDARONE. . . . . . . . . . . . . . . . 8
CORDRAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
COREG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
CORTAID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
CORTEF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
cortisone acetate. . . . . . . . . . . . 21
CORTISPORIN. . . . . . . . . . 20, 35
CORTISPORIN OTIC. . . . . . . . 20
CORTIZONE . . . . . . . . . . . . . . . . 17
COSOPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
COUMADIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
COZAAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
CREON . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
CREON 3000 UNIT . . . . . . . . 25
CRIXIVAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
crizotinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
CROLOM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
cromolyn. . . . . . . . . 21, 35, 43, 44
cromolyn sodium. . . . . . . . . 21, 35
crotamiton. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
CUPRIMINE. . . . . . . . . . . . . . . . 31
CURITY ALCOHOL PADS. . 50
CUTIVATE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
cyanocobalamin. . . . . . . . . . . . . 45
CYCLESSA. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
cyclobenzaprine. . . . . . . . . . . . . 32
CYCLOGYL. . . . . . . . . . . . . . . . . 36
cyclopentolate. . . . . . . . . . . . . . 36
cyclophosphamide . . . . . . . . . . . . 4
cyclosporine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
cyclosporine, modified. . . . . . . . . 6
CYMBALTA. . . . . . . . . . . . . . . . . 39
cyproheptadine . . . . . . . . . . . . . 20
CYSTAGON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
CYSTARAN. . . . . . . . . . . . . . . . . 37
cysteamine 0.44% ophthalmic
solution. . . . . . . . . . . . . . . . . 37
cysteamine bitartrate. . . . . . . . . . 6
CYTOMEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
CYTOTEC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
CYTOVENE. . . . . . . . . . . . . . . . . 28
CYTOXAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
D
D3-50 CAP. . . . . . . . . . . . . . . . . 45
D.H.E. 45. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
dabrafenib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
DALMANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
danazol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
DANOCRINE. . . . . . . . . . . . . . . 33
DANTRIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . 32
dantrolene. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
dapsone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
57
DARAPRIM. . . . . . . . . . . . . . . . . 30
darbepoetin alfa. . . . . . . . . . . . . . . 7
darunavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
dasatanib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
DAYPRO . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 32
DAYTRANA. . . . . . . . . . . . . . . . . 38
DDAVP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
DEBROX. . . . . . . . . . . . . . . . 20, 50
DECADRON. . . . . . . . . . . . . . . . 21
decongestants. . . . . . . . . . . 21, 51
deferasirox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
DELATESTRYL. . . . . . . . . . . . . 21
delavirdine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
DELFEN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
DELTASONE . . . . . . . . . . . . . . . 21
DEMADEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
DEMEROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
DEPAKENE. . . . . . . . . . . . . . . . . 16
DEPAKOTE. . . . . . . . . . 14, 15, 39
DEPAKOTE
SPRINKLE. . . . . . . 14, 15, 39
DEPO-PROVERA. . . . . . . . . . . 32
DEPO-TESTOSTERONE. . . . 21
DERMA-SMOOTHE
OIL/FS. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
DERMAPHOR
OINTMENT. . . . . . . . . . . . . 50
dermatological baths. . . . . . . . . 51
DERMATOP. . . . . . . . . . . . . . . . . 17
DESENEX POWDER 2%. . . . 18
desipramine hcl. . . . . . . . . . . . . 40
desmopressin. . . . . . . . . . . . . . . 24
desogestrel/EE. . . . . . . . . . 32, 33
DESOXYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
desvenlafaxine
succinate SR. . . . . . . . . . . . 39
DESYREL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
DETROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
Index of Covered Drugs
dexamethasone. . . . . . 20, 21, 35
dexamethasone sodium
phosphate. . . . . . . . . . . . . . . 35
DEXASOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
DEXEDRINE. . . . . . . . . . . . . . . 38
DEXEDRINE SPANSULE. . . 38
dexmethylphenidate hcl . . . . . 38
dexmethylphenidate hcl SR. . 38
dextroamphetamine. . . . . . . . . 38
dextroamphetamine ext-rel. . 38
dextroamphetamine sulfate. . 38
dextromethorphan/
quinidine. . . . . . . . . . . . . . . . 42
DEXTROSTAT . . . . . . . . . . . . . . 38
DIABINESE . . . . . . . . . . . . . . . . 22
DIAMOX SEQUELS. . . . . . . . . 36
DIASTAT ACUDIAL . . . . . . . . . . 15
diazepam. . . . . . . . . . . . 15, 32, 37
diclofenac 1% gel. . . . . . . . . . . 31
diclofenac potassium. . . . . . . . 31
diclofenac sodium. . . . 12, 31, 35
diclofenac sodium delayed
release. . . . . . . . . . . . . . . 12, 31
diclofenac sodium extended
release. . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
dicloxacillin . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
dicyclomine. . . . . . . . . . . . . . . . . 25
didanosine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
didanosine delayed-rel . . . . . . 29
DIDRONEL. . . . . . . . . . . . . . . . . 23
DIFLUCAN. . . . . . . . . . . . . . 28, 34
digoxin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
dihydroergotamine. . . . . . . . . . . 14
DILACOR XR. . . . . . . . . . . . . . . . 10
DILANTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
DILANTIN INFATABS. . . . . . . . 16
DILAUDID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
diltiazem. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 10
diltiazem ext-rel. . . . . . . . . . . . . . 10
diltiazem ext release. . . . . . . . . . . 9
diltiazem sustained release. . . . 9
DIMEATAPP DRO
DECONGES. . . . . . . . . . . . 21
dimenhydrinate. . . . . . . . . . . . . . 51
DIMETAPP DRO
DECONGES. . . . . . . . . . . . 50
dimethyl fumarate. . . . . . . . . . . . 14
DIPENTUM. . . . . . . . . . . . . . . . . 25
diphenhydramine. . . . . . . . . 20, 41
diphenoxylate/atropine. . . . . . 24
DIPROLENE . . . . . . . . . . . . 17, 18
DIPROLENE AF. . . . . . . . . . . . . 17
dipyridamole. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
disopyramide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
disopyramide ext-rel. . . . . . . . . . . 8
disulfiram. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
DITROPAN. . . . . . . . . . . . . . . . . 48
DITROPAN XL. . . . . . . . . . . . . . 48
DIURIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
divalproex sodium cap
sprinkle. . . . . . . . . . 14, 15, 39
divalproex sodium
delayed-rel. . . . . . . 14, 15, 39
docusate calcium plus. . . . . . . 25
docusate potasssium. . . . . . . . 26
dofetilide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
dolutegravir. . . . . . . . . . . . . . . . . 30
DOMEBORO. . . . . . . . . . . . 20, 51
DOMEBORO OTIC . . . . . . . . . 20
donepezil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
DORAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
dornase alfa . . . . . . . . . . . . . . . . 49
dorzolamide. . . . . . . . . . . . . . . . . 36
dorzolamide/timolol
maleate. . . . . . . . . . . . . . . . . 36
DOVONEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
doxazosin. . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 48
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
58
doxepin hcl . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
doxycycline monohydrate. . . . 28
DRAMAMINE. . . . . . . . . . . . . . . . 51
DRISDOL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
dronabinol. . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
droperidol inj. . . . . . . . . . . . . . . . 38
DROXIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
DUAVEE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
DUETACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
DULCOLAX. . . . . . . . . . . . . . . . . 51
DULERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
duloxetine hcl. . . . . . . . . . . . . . . 39
DUOFILM. . . . . . . . . . . . . . . 19, 52
DUONEB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
DURAGESIC. . . . . . . . . . . . . . . . 13
DURICEF . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
DYAZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
E
E-OINTMENT . . . . . . . . . . . . . . 50
E.E.S.. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
ecothiophate. . . . . . . . . . . . . . . . 36
ECOTRIN. . . . . . . . . . . . . . 7, 31, 52
EDGE OB CHW. . . . . . . . . . . . 46
EDLUAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
EDURANT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
efavirenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
efavirenz/emtricitabine/
tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . 29
EFFEXOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
EFFEXOR XR. . . . . . . . . . . . . . 40
EFUDEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
ELAVIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14, 40
ELDEPRYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
electrolyte . . . . . . . . . . . . . . . 45, 51
electrolyte rehydrating soln. . . 51
ELIDEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
ELIMITE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Index of Covered Drugs
ELIQUIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
ELOCON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
eltromobpag. . . . . . . . . . . . . . . . 49
EMCYT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
EMEND. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
EMETROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
EMLA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
emollients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
empagliflozin. . . . . . . . . . . . . . . . 22
EMSAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
emtricitabine. . . . . . . . . . . . . . . . 29
emtricitabine/rilpivirine/
tenofovir . . . . . . . . . . . . . . . . 29
emtricitabine/tenofovir. . . . . . 29
EMTRIVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
enalapril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 8
enalapril/
hydrochlorothiazide. . . . . . . . 8
enalapril oral soln . . . . . . . . . . . . . 8
enfuvirtide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ENJUVIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
enoxaparin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
entacapone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
entecavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ENTOCORT EC. . . . . . . . . . . . . 25
ENULOSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
EPANED. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
epinephrine. . . . . . . . . . . . . . . . . 49
EPIPEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
EPIPEN JR.. . . . . . . . . . . . . . . . 49
EPIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28, 29
EPIVIR HBV. . . . . . . . . . . . . . . . 28
epoetin alfa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
EPOGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
EPZICOM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
EQUANIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
EQUETRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
ergocalciferol (D2). . . . . . . . . . 45
ergotamine/caffeine . . . . . . . . . 14
ERIVEDGE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
erlotinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ERY-TAB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
ERYC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
ERYGEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
ERYTHROCIN. . . . . . . . . . . . . . 27
erythromycin. . . . . . . . . 16, 27, 36
erythromycin/benzoyl
peroxide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
erythromycin/sulfisoxazole . . 27
erythromycin delayed-rel. . . . . 27
erythromycin
ethylsuccinate. . . . . . . . . . . 27
erythromycin stearate . . . . . . . 27
ESBRIET . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
escitalopram. . . . . . . . . . . . . . . . 39
ESKALITH. . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
ESKALITH CR. . . . . . . . . . . . . . 39
esomeprazole. . . . . . . . . . . . . . . 24
esomeprazole granules. . . . . . 24
estazolam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
ESTRACE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
estradiol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
estramustine phosphate
sodium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
estrogens, conjugated. . . . . . . 34
estrogens, conjugated/
medroxyprogesterone. . . . 34
estrogens, conjugated,
synthetic A. . . . . . . . . . . . . . 34
estrogens, conjugated,
synthetic B. . . . . . . . . . . . . . 34
estropipate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
ESTROSTEP FE. . . . . . . . . . . . 33
eszopiclone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
ethambutol. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
ETHMOZINE. . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ethosuximide. . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
59
ethynodiol diacetate/EE. . . . . 33
etidronate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
etodolac. . . . . . . . . . . . . . . . . 12, 31
etonogestrel/EE. . . . . . . . . . . . 32
etoposide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
etravirine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
EULEXIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
EURAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
everolimus. . . . . . . . . . . . . . . . . 5, 6
EVISTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
EXCEDRIN MIGRAINE. . . . . . 12
EXELON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
exemestane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
EXJADE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
exogabine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ezetimibe/simvastatin. . . . . . . . 11
F
famotidine. . . . . . . . . . . . . . . 24, 51
FANAPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
FARESTON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
FAZACLO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
febuxostat. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
felbamate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
felbamate oral susp. . . . . . . . . . 15
FELBATOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
FELBATOL ORAL SUSP. . . . . 15
FELDENE. . . . . . . . . . . . . . . 13, 32
felodipine ext-rel. . . . . . . . . . . . . . 9
FEMARA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
fenofibrate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
fenoprofen. . . . . . . . . . . . . . . 12, 31
fentanyl transdermal. . . . . . . . . . 13
FEOSOL. . . . . . . . . . . . . . . . . 45, 52
FERGON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
ferrous bisglycinate/
polysaccarides iron. . . . . . 45
Index of Covered Drugs
ferrous fumarate, ferrous,
gluconate, errous sulfate,
ferrous bis-glycinate chelate
and polysaccharide iron
caps . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
ferrous sulfate . . . . . . . . . . . . . . 45
filgrastim. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
FINACEA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
finasteride. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
fingolimod. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
FIORICET. . . . . . . . . . . . . . . 12, 13
FIORICET W/CODEINE. . . . . 13
FIORINAL. . . . . . . . . . . . . . . 12, 13
FIORINAL W/CODEINE. . . . . 13
FIRAZYR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
FLAGYL. . . . . . . . . . . . . . . . . 30, 34
FLAREX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
flecainide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
FLEET ENEMA. . . . . . . . . . . . . . 51
FLEET PHOSPHO-SODA . . . 51
FLEXERIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
FLOMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
FLONASE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
FLORANEX. . . . . . . . . . . . . . . . 26
FLORINEF . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
FLOVENT DISKUS . . . . . . . . . 43
FLOVENT HFA . . . . . . . . . . . . . 43
FLOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 20, 27
FLOXIN OTIC. . . . . . . . . . . . . . . 20
fluconazole . . . . . . . . . . . . . . 28, 34
fludarabine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
fludrocortisone. . . . . . . . . . . . . . 21
FLUMADINE. . . . . . . . . . . . . . . 29
fluocinolone acetonide . . . . . . . 17
fluocinonide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
fluocinonide
emulsified base. . . . . . . . . . . 17
fluoride. . . . . . . . . . . . . . 45-47, 52
fluoride dental rinse. . . . . . . . . 52
fluorometholone. . . . . . . . . . . . . 35
fluorometholone acetate. . . . . 35
FLUOROPLEX . . . . . . . . . . . . . . 19
fluorouracil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
fluoxetine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
fluoxetine hcl. . . . . . . . . . . . . . . . 39
fluoxetine hcl
delayed release. . . . . . . . . . 39
fluphenazine. . . . . . . . . . . . . . . . 42
fluphenazine decanoate. . . . . 42
flurandrenolide. . . . . . . . . . . . . . . 17
flurazepam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
flurbiprofen. . . . . . . . . . . . . . . . . 35
flutamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
fluticasone. . . . . . . . . . . 17, 20, 43
fluticasone/salmeterol. . . . . . . 43
fluticasone/vilanterol. . . . . . . . 43
fluticasone HFA. . . . . . . . . . . . . 43
fluticasone propionate. . . . 17, 43
fluvoxamine. . . . . . . . . . . . . . . . . 38
fluvoxamine maleate SR. . . . . 38
FML. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
FML FORTE. . . . . . . . . . . . . . . . 35
FML SOP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
FOCALIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
FOCALIN XR. . . . . . . . . . . . . . . 38
folic acid. . . . . . . . . . . . . . . . . 46, 47
FOLTABS PAK PLUS DHA
RE OB + DHA PAK. . . . . 46
FOLTABS PRENATAL. . . . . . . 47
FORADIL AEROLIZER . . . . . 43
FORFIVO XL . . . . . . . . . . . . . . . 40
formoterol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
FORTEO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
FORTICAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
FORTOVASE . . . . . . . . . . . . . . . 30
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
60
FOSAMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
fosamprenavir. . . . . . . . . . . . . . . 29
fosinopril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
fosinopril/hydrochlorothiazide. . 8
FURADANTIN
SUSP 25 MG/5 ML . . . . 30
furosemide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
FUZEON KIT. . . . . . . . . . . . . . . 28
G
gabapentin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
GABAVALE-5. . . . . . . . . . . . . . . 37
GABAZOLAMINE . . . . . . . . . . 37
GABAZOLAMINE-0.5. . . . . . . 37
GABITRIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
GABOXETINE. . . . . . . . . . . . . . 39
galantamine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
ganciclovir. . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
gatifloxin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
GATTEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
GEL-KAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
gemfibrozil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
GENGRAF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
GENTAK . . . . . . . . . . . . . . . . 17, 36
gentamicin. . . . . . . . . . . 17, 35, 36
gentamicin/prednisolone
acetate. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
GENTEX ADE 28-1 MG. . . . 46
GEODON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
GILENYA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
GILOTRIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
glatiramer acetate. . . . . . . . . . . . 14
GLEEVEC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
glimepiride. . . . . . . . . . . . . . . 22, 23
glipizide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
glipizide ext-rel. . . . . . . . . . . . . . 23
GLUCAGON. . . . . . . . . . . . . . . . 21
Index of Covered Drugs
glucagon, human
recombinant. . . . . . . . . . . . . 21
GLUCOPHAGE. . . . . . . . . . . . . 23
GLUCOPHAGE ER. . . . . . . . . 23
glucose oral tablets . . . . . . . . . 50
GLUCOTROL. . . . . . . . . . . . . . . 23
GLUCOTROL XL. . . . . . . . . . . 23
GLUCOVANCE. . . . . . . . . . . . . 23
glyburide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
glyburide, micronized. . . . . . . . 23
glycerin. . . . . . . . . . . . . . 26, 35, 50
GLYCERIN
SUPPOSITORY. . . . . . . . . 26
GLYCERIN TOPICAL . . . . . . . 50
glycerol phenylbutyrate. . . . . . 49
glycopyrrolate. . . . . . . . . . . . . . . 25
GLYNASE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
GRIFULVIN V. . . . . . . . . . . . . . . 28
GRIS-PEG. . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
griseofulvin microsize. . . . . . . . 28
griseofulvin ultramicrosize. . . 28
guanabenz. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
guanfacine. . . . . . . . . . . . . . . . 8, 38
GYNE-LOTRIMIN. . . . . . . . 34, 50
GYNOL II. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
H
HALCION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
HALDOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
HALDOL DECANOATE. . . . . 42
haloperidol. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
haloperidol decanoate. . . . . . . 42
HARVONI . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
HECORIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
HELIDAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
heparin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
HEPSERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
hexachlorophene. . . . . . . . . . . . . 19
HEXALEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
HIPREX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
HIVID . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
homatropine. . . . . . . . . . . . . . . . 36
HUMALOG. . . . . . . . . . . . . . . . . 22
HUMALOG MIX 50/50. . . . . 22
HUMALOG MIX 75/25. . . . . 22
HUMATIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
HUMIRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
HUMULIN. . . . . . . . . . . . . . . 22, 50
HUMULIN 70/30. . . . . . . . . . . 22
HUMULIN N . . . . . . . . . . . . . . . 22
HUMULIN R. . . . . . . . . . . . . . . . 22
hydralazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
HYDREA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
hydrochlorothiazide. . . . . . . . 8-10
hydrocodone/
acetaminophen. . . . . . . . . . . 13
hydrocortisone
. . . . . . . . 17, 19-21, 25, 35, 51
hydrocortisone butyrate . . . . . . 17
hydrocortisone crm, oint. . . . . . 51
hydromorphone. . . . . . . . . . . . . . 13
hydroxychloroquine. . . . . . . 30, 31
hydroxyurea. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
hydroxyzine hcl. . . . . . . . . . . . . . 38
hydroxyzine pamoate. . . . . . . . 38
hyoscyamine, methenamine,
phenyl salicylate, sodium
phosphate monobasic,
methylene blue. . . . . . . . . . 48
hyoscyamine sulfate. . . . . . . . . 25
hyoscyamine sulfate ext-rel. . 25
HYPERCARE 20%. . . . . . . . . . 19
HYPOTEARS. . . . . . . . . . . . . . . . 51
HYTONE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
HYTRIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 48
HYZAAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
61
I
ibrutinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ibuprofen. . . . . . . . . 12, 13, 31, 52
ibuprofen tabs, chew tabs
and susp. . . . . . . . . . . . . . . . 52
icatibant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
ICLUSIG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
idelalisib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ILARIS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
iloperidone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
imatinib mesylate. . . . . . . . . . . . . . 5
IMBRUVICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
IMDUR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
imipramine hcl . . . . . . . . . . . . . . 40
imipramine pamoate. . . . . . . . . 40
imiquimod 5% cream. . . . . . . . . 19
IMITREX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
IMITREX 4 MG AND
6 MG INJ. . . . . . . . . . . . . . . . 14
IMODIUM A-D. . . . . . . . . . . 24, 51
IMURAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 31
INAPSINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
INCRELEX. . . . . . . . . . . . . . . . . 23
indapamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
INDERAL. . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 14
INDERIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
indinavir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
INDOCIN. . . . . . . . . . . . . . . . 13, 31
indomethacin . . . . . . . . . . . . 13, 31
INFERGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . 28
INFLAMASE FORTE. . . . . . . . 35
INLYTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
insulin (vials only) . . . . . . . . . . . 50
insulin aspart. . . . . . . . . . . . . . . . 22
insulin aspart protamine 70%/
insulin aspart 30%. . . . . . . 22
insulin detemir. . . . . . . . . . . . . . 22
insulin glargine. . . . . . . . . . . . . . 22
Index of Covered Drugs
insulin human. . . . . . . . . . . . . . . 22
insulin isophane. . . . . . . . . . . . . 22
insulin isophane/regular. . . . . 22
insulin isophane human. . . . . . 22
insulin isophane human
70%/regular 30%. . . . . . . 22
insulin lisopro pro/lispro. . . . . 22
insulin lisopro prot/lispro . . . . 22
insulin lispro . . . . . . . . . . . . . . . . 22
insulin regular. . . . . . . . . . . . . . . 22
INTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43, 44
INTELENCE. . . . . . . . . . . . . . . . 30
interferon alfa-2a. . . . . . . . . . . . . 6
interferon alfa-2b . . . . . . . . . 6, 28
interferon alfacon-1. . . . . . . . . 28
interferon beta-1a. . . . . . . . . . . . 14
INTERMEZZO. . . . . . . . . . . . . . . 41
INTRON A. . . . . . . . . . . . . . . . 6, 28
INTUNIV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
INVEGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
INVEGA SUSTENNA . . . . . . . 42
INVIRASE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
INVOKAMET . . . . . . . . . . . . . . . 22
INVOKANA. . . . . . . . . . . . . . . . . 22
ipratropium . . . . . . . . . . . . . . 43, 44
ipratropium/albuterol. . . . . 43, 44
ipratropium HFA . . . . . . . . . . . . 43
iron. . . . . . . . . . . . . . . 33, 45-47, 52
iron polysaccharides. . . . . . . . . 52
ISENTRESS. . . . . . . . . . . . . 30, 31
ISENTRESS CHEWABLE. . . 30
ISENTRESS SUSP . . . . . . . . . 31
ISMO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
isocarboxazid. . . . . . . . . . . . . . . 39
isoniazid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
ISOPTO ATROPINE. . . . . . . . . 36
ISOPTO CARPINE. . . . . . . . . . 36
ISOPTO HOMATROPINE. . . 36
ISOPTO HYOSCINE. . . . . . . . 36
ISORDIL . . . . . . . . . . . . . . . . 10, 11
ISORDIL S.L. . . . . . . . . . . . . . . . . 11
isosorbide dinitrate. . . . . . . 10, 11
ISOSORBIDE
DINITRATE ER. . . . . . . . . . . 10
isosorbide dinitrate ext-rel. . . . 10
isosorbide mononitrate. . . . . . . 10
isosorbide mononitrate
ext-rel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
isotretinoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
itraconazole. . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ivacaftor. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
ivermectin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
ketoprofen. . . . . . . . . . . . . . . 13, 31
ketorolac . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 35
ketorolac tromethamine. . . . . . 13
ketotifen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
KINERET. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
KLONOPIN. . . . . . . . . . . . . . 15, 37
KLOR-CON 10 . . . . . . . . . . . . . 44
KLOR-CON 8. . . . . . . . . . . . . . . 44
KOMBIGLYZE. . . . . . . . . . . . . . 23
KORLYM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
KUVAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
KUVAN POWDER FOR
SOLUTION. . . . . . . . . . . . . . 24
J
labetalol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
LAC-HYDRIN . . . . . . . . . . . . . . . 19
lacosamide . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
lactobacillus. . . . . . . . . . . . . . . . . 26
lactulose. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
LAMICTAL CD CHEW
TAB. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
LAMISIL. . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 28
LAMISIL AT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
lamivudine. . . . . . . . . . . . . . . 28-30
lamivudine/zidovudine. . . . . . . 29
lamotrigine chew dispersable
tab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
LANOXICAPS. . . . . . . . . . . . . . . . 8
LANOXIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
lansoprazole. . . . . . . . . . . . . . . . 25
lansoprazole del-rel. . . . . . . . . . 25
LANTUS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
lapatinib ditosylate . . . . . . . . . . . . 5
LARIAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
LASIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
latanoprost. . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
LATUDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
laxative enemas. . . . . . . . . . . . . . 51
JAKAFI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
JARDIANCE. . . . . . . . . . . . . . . . 22
JENTADUETO. . . . . . . . . . . . . . 23
JUXTAPID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
K
K-DUR 10. . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
K-DUR 20. . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
K-LOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
K-LYTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
K-PHOS NEUTRAL. . . . . . . . . 44
K-PHOS ORIGINAL . . . . . . . . 44
KALETRA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
KALYDECO. . . . . . . . . . . . . . . . . 49
KAOPECTATE. . . . . . . . . . . . . . . 51
KAPVAY. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
KAPVAY DOSE PACK. . . . . . . 38
KAYEXALATE. . . . . . . . . . . . . . 44
KEFLEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
KENALOG. . . . . . . . . . . . . . . 17, 21
KENALOG IN ORABASE . . . 21
KEPPRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ketoconazole. . . . . . . . . 18, 19, 28
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
62
L
Index of Covered Drugs
laxatives. . . . . . . . . . . . . . . 2, 25, 51
ledipasvir/sofosbuvir. . . . . . . . 28
leflunomide. . . . . . . . . . . . . . . . . 31
lenalidomide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
LETAIRIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
letrozole. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
LEUKINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
leuprolide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
levalbuterol HCl. . . . . . . . . . . . . 44
LEVAQUIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 27
LEVEMIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
levetiracetam . . . . . . . . . . . . . . . . 15
levobunolol . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
levocetirizine. . . . . . . . . . . . . . . . 20
levofloxacin. . . . . . . . . . . . . . . . . 27
levonorgestrel. . . . . . . . . . . . 32, 33
levonorgestrel/EE. . . . . . . . 32, 33
levothyroxine. . . . . . . . . . . . . . . . 23
LEVOXYL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
LEVSIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
LEVSINEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
LEXAPRO. . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
LEXIVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
LIALDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
LIBRIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
LIDAMANTEL. . . . . . . . . . . . . . . 19
LIDEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
LIDEX E. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
lidocaine. . . . . . . . . . . . . . . . . 19, 21
lidocaine/prilocaine. . . . . . . . . . 19
lidocaine viscous. . . . . . . . . . . . 21
linagliptin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
linagliptin/metformin. . . . . . . . 23
linezolid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
liothyronine. . . . . . . . . . . . . . . . . 23
liotrix. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
LIPITOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
liraglutide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
lisdexamfetamine . . . . . . . . . . . 38
lisinopril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 75
lisinopril/hydrochlorothiazide. . . 8
LITHANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
lithium carbonate. . . . . . . . . . . . 39
lithium carbonate ext-rel. . . . . 39
lithium citrate. . . . . . . . . . . . . . . 39
LITHOBID. . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
LMX-4. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
LO/OVRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
LOCOID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
LODINE. . . . . . . . . . . . . . . . . 12, 31
LOESTRIN 1/20. . . . . . . . . . . . 33
LOESTRIN 1.5/30. . . . . . . . . . 33
LOESTRIN FE 1/20 . . . . . . . . 33
LOESTRIN FE 1.5/30. . . . . . . 33
LOFIBRA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
lomitapide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
LOMOTIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
lomustine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
LONITEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
loperamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
LOPID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
lopinavir/ritonavir. . . . . . . . . . . . 29
LOPRESSOR. . . . . . . . . . . . . . . . . 9
loratadine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
lorazepam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
LORCET 10/650. . . . . . . . . . . . 13
LORCET PLUS. . . . . . . . . . . . . . 13
LORTAB 10/500. . . . . . . . . . . . . 13
LORTAB 2.5/500. . . . . . . . . . . . 13
LORTAB 5/500. . . . . . . . . . . . . . 13
LORTAB 7.5/500. . . . . . . . . . . . 13
LORTAB ELIXIR. . . . . . . . . . . . . 13
losartan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
losartan/HCTZ. . . . . . . . . . . . . . . . 8
LOTENSIN . . . . . . . . . . . . . . . . . 7, 8
LOTENSIN HCT. . . . . . . . . . . . . . 8
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
63
LOTRIMIN AF. . . . . . . . . . . . 18, 50
LOTRISONE. . . . . . . . . . . . . . . . . 18
lovastatin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
LOVENOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
loxapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
LOXITANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
LOZOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
LUDIOMIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
LUEKERAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
LUNESTA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
LUPRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
LUPRON DEPOT. . . . . . . . . . . . . 6
LUPRON DEPOT-PED. . . . . . . . 6
LUPRON DEPOT
6-MONTH. . . . . . . . . . . . . . . . . 6
lurasidone hcl. . . . . . . . . . . . . . . 42
LURIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45
LURIDE LOZI-TABS. . . . . . . . . 45
LUVOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
LUVOX CR . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
LYRICA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
LYRICA SOLUTION. . . . . . . . . . 16
LYSODREN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
LYSTEDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
M
MAALOX. . . . . . . . . . . . . . . . 24, 51
MAALOX LIQUID. . . . . . . . . . . . 51
MACROBID. . . . . . . . . . . . . . . . 30
MACRODANTIN. . . . . . . . . . . . 30
MACRODANTIN 25 MG . . . . 30
MAG-OX . . . . . . . . . . . . . . . . 46, 52
magnesium oxide . . . . . . . . 46, 52
malathion. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
maprotiline. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
maraviroc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
MARINOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
MARPLAN . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
Index of Covered Drugs
MATERNA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
MATULANE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
MAXALT/MAXALT MLT. . . . . . 14
MAXITROL. . . . . . . . . . . . . . . . . 35
MAXZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
MAXZIDE-25. . . . . . . . . . . . . . . . 10
mecasermin. . . . . . . . . . . . . . . . . 23
meclizine. . . . . . . . . . . . . . . . .24, 51
MEDROL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
medroxyprogesterone
acetate. . . . . . . . . . . . . . . 32, 34
mefloquine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
MEGACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
megestrol acetate. . . . . . . . . . . . . 4
MEKINIST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
MELLARIL. . . . . . . . . . . . . . . . . 42
meloxicam. . . . . . . . . . . . . . . 13, 32
melphalan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
memantine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
meperidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
MEPHYTON. . . . . . . . . . . . . . . . 46
meprobamate. . . . . . . . . . . . . . . 38
MEPRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
mercaptopurine. . . . . . . . . . . . . . . 4
mesalamine. . . . . . . . . . . . . . . . . 25
mesalamine ext-rel. . . . . . . . . . 25
mesalamine supp . . . . . . . . . . . 25
MESTINON. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
MESTINON TIMESPAN. . . . . . 15
METADATE ER . . . . . . . . . . . . . 38
METAMUCIL . . . . . . . . . . . . . . . . 51
metaproterenol. . . . . . . . . . . . . . 44
METAPROTERENOL
SYRUP . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
metformin. . . . . . . . . . . . . . . . 22, 23
metformin/glyburide. . . . . . . . . 23
metformin ER. . . . . . . . . . . . . . . 23
methadone . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
methamphetamine hcl. . . . . . . 38
methazolamide. . . . . . . . . . . . . . 36
methenamine hippurate. . . . . 48
METHERGINE . . . . . . . . . . 24, 34
methimazole. . . . . . . . . . . . . . . . 23
methocarbamol . . . . . . . . . . . . . 32
methotrexate. . . . . . . . . . . . . . . . 31
methoxsalen. . . . . . . . . . . . . . . . . 18
methsuximide. . . . . . . . . . . . . . . . 16
methyldopa. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
methyldopa/HCTZ. . . . . . . . . . . 11
methylergonovine. . . . . . . . 24, 34
METHYLIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 38
methylnaltrexone. . . . . . . . . . . . 26
methylphenidate ER. . . . . . . . . 38
methylphenidate ext-rel. . . . . . 38
methylphenidate hcl. . . . . . . . . 38
methylphenidate hcl
SA OSM . . . . . . . . . . . . . . . . 38
methylphenidate TD. . . . . . . . . 38
methylprednisolone . . . . . . . . . 21
metipranolol. . . . . . . . . . . . . . . . . 36
metoclopramide. . . . . . . . . . . . . 24
metolazone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
metoprolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
metoprolol succinate. . . . . . . . . . 9
METROCREAM. . . . . . . . . . . . . . 18
METROGEL. . . . . . . . . . . . . 18, 34
METROGEL-VAGINAL. . . . . . 34
METROGEL 1%. . . . . . . . . . . . 34
METROLOTION. . . . . . . . . . . . . . 18
metronidazole. . . . 18, 26, 30, 34
MEVACOR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
mexiletine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
MEXITIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
MIACALCIN . . . . . . . . . . . . . . . . 23
MICATIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 50
miconazole. . . . . . . . . . . 18, 34, 50
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
64
miconazole crm, soln. . . . . . . . 50
MICRO-K 10 . . . . . . . . . . . . . . . 44
MICRONASE. . . . . . . . . . . . . . . 23
MICROZIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . 10
MIDAMOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
midazolam hcl. . . . . . . . . . . . . . . . 41
midodrine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
mifeprstone. . . . . . . . . . . . . . . . . 24
MIGRANAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
MILTOWN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
MINIPRESS. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
MINOCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
minocycline. . . . . . . . . . . . . . . . . 28
minoxidil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
MIRALAX . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
MIRAPEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
MIRCETTE. . . . . . . . . . . . . . . . . 32
mirtazapine. . . . . . . . . . . . . . . . . 40
mirtazapine orally
disintegrating tab. . . . . . . . 40
MIRVASO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
misoprostol. . . . . . . . . . . . . . . . . 26
mitotane. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
MOBIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 32
MODICON. . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
MODURETIC. . . . . . . . . . . . . . . . 10
mometasone. . . . . . . . . . . . . 17, 43
mometasone/formoterol. . . . . 43
mometasone furoate. . . . . . . . . 17
mometasone inhalation. . . . . . 43
MONISTAT. . . . . . . . . . . . . . . 34, 50
MONISTAT-DERM. . . . . . . . . . . 18
MONISTAT 3. . . . . . . . . . . . . . . . 34
MONOPRIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
MONOPRIL-HCT. . . . . . . . . . . . . 8
montelukast. . . . . . . . . . . . . . . . . 44
moricizine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
morphine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
Index of Covered Drugs
morphine ext-rel. . . . . . . . . . . . . . 14
MOTRIN. . . . . . . . . . . . . 13, 31, 52
MOTRIN IB. . . . . . . . . . . . . . . . . 52
MOZOBIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
MS CONTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 14
MSIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
MUCOMYST. . . . . . . . . . . . . . . . 49
multivitamins/fluoride/
±iron. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
multivitamins/minerals. . . . . . . 46
mupirocin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
MURINE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
MURO 128. . . . . . . . . . . . . . . . . 37
MYAMBUTOL . . . . . . . . . . . . . . 30
MYCELEX. . . . . . . . . . . . . . . 18, 28
MYCITRACIN. . . . . . . . . . . . . . . . 51
MYCOBUTIN. . . . . . . . . . . . . . . 31
mycophenolate mofetil . . . . . . . . 6
mycophenolate sodium. . . . . . . . 6
MYCOSTATIN. . . . . . . . . . . . 18, 28
MYFORTIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
MYLANTA. . . . . . . . . . . . . . . 24, 51
MYLANTA LIQUID. . . . . . . . . . . 51
MYLERAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
MYLICON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
MYSOLINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
N
nabumetone. . . . . . . . . . . . . . . . . 13
NALFON. . . . . . . . . . . . . . . . 12, 31
naltrexone. . . . . . . . . . . . . . . 37, 41
NAMENDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
naphazoline/antazoline. . . . . . 35
naphazoline/glycerin. . . . . . . . 35
naphazoline/zinc sulfate. . . . . 35
naphazoline HCL. . . . . . . . . . . . 35
NAPHCON A. . . . . . . . . . . . . . . . 51
NAPROSYN. . . . . . . . . . . . . 13, 32
naproxen . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 32
naproxen sodium. . . . . . . . . 13, 32
naratriptan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
NARDIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
NASACORT ALLERGY
24 HOUR. . . . . . . . . . . . . . . 20
nasal sprays . . . . . . . . . . . . . . . . 50
NASALCROM . . . . . . . . . . . . . . 21
NATALCARE. . . . . . . . . . . . . . . . 47
nateglinide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
NAVANE . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
nedocromil. . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
nefazodone hcl. . . . . . . . . . . . . . 40
nelfinavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
NEO-SYNEPHRINE. . . . . 21, 50
neomycin/polymyxin B/
bacitracin. . . . . . . . . . . . . . . . . 17
neomycin/polymyxin B/
dexamethasone . . . . . . . . . 35
neomycin/polymyxin B/
gramicidin. . . . . . . . . . . . . . . 37
neomycin/polymyxin B/
hydrocortisone. . . . . . . . 20, 35
neomycin sulfate. . . . . . . . . . . . 30
NEORAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
NEOSPORIN. . . . . . . . . 17, 37, 51
NEPHROCAPS. . . . . . . . . . . . . 47
NEPTAZANE. . . . . . . . . . . . . . . 36
NESTABSCBF/FA/RX . . . . . 47
NEULASTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
NEUMEGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
NEUPOGEN . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
NEURONTIN. . . . . . . . . . . . . . . . 15
nevirapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
nevirapine ER. . . . . . . . . . . . . . . 29
NEXAVAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
NEXIUM 24HR OTC. . . . . . . . 24
NEXIUM DELAYED
RELEASE PACKET . . . . . 24
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
65
niacin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
niacin ext-rel. . . . . . . . . . . . . . . . . 11
NIACOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
NIASPAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
nicardipine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
NICODERM CQ. . . . . . . . . 41, 52
NICODERM CQ
(QUANTITY LIMIT). . . . . . 52
NICORETTE OTC. . . . . . . . . . . . 41
nicotine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 41, 52
NICOTINE GUM
(QUANTITY LIMIT). . . . . . 52
nicotine polacrilex gum. . . . . . . 41
nicotine polacrilex lozenge. . . . 41
NICOTROL
(QUANTITY LIMIT). . . . . . 52
nifedipine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
nifedipine ext-rel. . . . . . . . . . . . . . 9
NIFEREX. . . . . . . . . . . . 45, 46, 52
NIFEREX-PN FORTE. . . . . . . 47
nilotinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
nimodipine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
nimodipine oral soln. . . . . . . . . . . 9
NIMOTOP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
nintedanib . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
NIRAVAM . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
nitazoxanide suspension. . . . . 30
nitazoxanide tablet. . . . . . . . . . 30
NITREK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
NITRO-BID. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
NITRO-DUR. . . . . . . . . . . . . . . . . 11
nitrofurantoin ext-rel. . . . . . . . . 30
nitrofurantoin macrocrystals. 30
nitrofurantoin susp. . . . . . . . . . 30
nitroglycerin. . . . . . . . . . . 10, 11, 19
nitroglycerin ext-rel. . . . . . . . . . . 10
NITROLINGUAL. . . . . . . . . . . . . 11
NITROSTAT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Index of Covered Drugs
NIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 51
NIX CREME RINSE . . . . . . . . . 18
NIZORAL. . . . . . . . . . . . 18, 19, 28
NIZORAL SHAMPOO . . . . . . . 19
NOLVADEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
NORCO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
NORDETTE . . . . . . . . . . . . . . . . 33
NORDITROPIN. . . . . . . . . . . . . 23
norelgestromin/EE. . . . . . . . . . 33
norethindrone. . . . . . . . . . . . 32-34
norethindrone/EE. . . . . . . . 32, 33
norethindrone/ME. . . . . . . . . . 33
norethindrone acetate. . . . 33, 34
norethindrone acetate/EE. . . 33
norethindrone acetate/
EE/iron. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
NORFLEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
norgestimate/EE. . . . . . . . . . . . 33
norgestrel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
norgestrel/EE . . . . . . . . . . . . . . 33
NORPACE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
NORPACE CR. . . . . . . . . . . . . . . . 8
NORPRAMIN. . . . . . . . . . . . . . . 40
nortriptyline hcl. . . . . . . . . . . . . . 40
NORVASC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
NORVIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
NOVOLIN. . . . . . . . . . . . . . . 22, 50
NOVOLIN 70/30 . . . . . . . . . . . 22
NOVOLIN N. . . . . . . . . . . . . . . . 22
NOVOLIN R . . . . . . . . . . . . . . . . 22
NOVOLOG. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
NOVOLOG MIX 70/30. . . . . . 22
NUCYNTA ER. . . . . . . . . . . . . . . 14
NUEDEXTA. . . . . . . . . . . . . . . . 42
NULYTELY . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
NUVARING. . . . . . . . . . . . . . . . . 32
NYMALIZE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
nystatin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18, 28
NYTOL QUICK CAPS. . . . . . . . 41
O
OCEAN NASAL SPRAY. . . . . 21
octreotide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
OCUFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
OCUFLOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
OFEV . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
ofloxacin. . . . . . . . . . . . . 20, 27, 37
OFORTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
OGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
olanzapine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
olanzapine-fluoxetine hcl. . . . 42
olanzapine orally disintegrating
tab. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
olanzapine pamoate. . . . . . . . . 42
olsalazine sodium. . . . . . . . . . . 25
OLYSIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
omalizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . 43
omeprazole delayed-rel. . . . . . 25
OMNICEF. . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
ondansetron. . . . . . . . . . . . . . . . 24
ONE TOUCH SYSTEMS
(ULTRA, ULTRASMART,
ULTRA2, ULTRAMINI,
VERIO IQ, VERIO
SYNC). . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
ONE TOUCH TEST STRIPS
(BASIC/PROFILE,
SURESTEP, ULTRA,
VERIO) . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
ONFI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ONGLYZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
OPANA ER. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
oprelvekin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
OPTIPRANOLOL. . . . . . . . . . . 36
OPTIVAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
ORAP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
ORAPRED . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
66
orphenadrine ext-rel. . . . . . . . . 32
ORTHO-CEPT. . . . . . . . . . . . . . 33
ORTHO-CYCLEN. . . . . . . . . . . 33
ORTHO-NOVUM 1/35 . . . . . 33
ORTHO-NOVUM 1/50 . . . . . 33
ORTHO-NOVUM 10/11. . . . . 32
ORTHO-NOVUM 7/7/7. . . . . 33
ORTHO COIL. . . . . . . . . . . . . . . 32
ortho diaphragm . . . . . . . . . . . . 32
ORTHO EVRA. . . . . . . . . . . . . . 33
ORTHO FLAT. . . . . . . . . . . . . . . 32
ORTHO FLEX. . . . . . . . . . . . . . 32
ORTHO MICRONOR. . . . . . . . 33
ORTHO TRI-CYCLEN. . . . . . . 33
ORUDIS. . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 31
OS-CAL. . . . . . . . . . . . . . . . . 45, 52
oseltamivir. . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
OVCON 50. . . . . . . . . . . . . . . . . 33
OVIDE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
OVRAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
OVRETTE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
oxaprozin. . . . . . . . . . . . . . . . 13, 32
oxazepam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
oxcarbazepine . . . . . . . . . . . . . . . 16
OXSORALEN-ULTRA. . . . . . . . 18
oxybutynin chloride. . . . . . . . . . 48
oxybutynin IR . . . . . . . . . . . . . . . 48
oxycodone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
oxycodone/acetaminophen. . . 14
oxycodone/aspirin . . . . . . . . . . . 14
oxycodone ER. . . . . . . . . . . . . . . 14
OXYCONTIN . . . . . . . . . . . . . . . . 14
OXYFAST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
oxymetazoline. . . . . . . . . . . . . . . 21
oxymorphone ER. . . . . . . . . . . . . 14
P
paliperidone. . . . . . . . . . . . . . . . . 42
Index of Covered Drugs
palivizumab. . . . . . . . . . . . . . . . . 30
PAMELOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
pancrelipase. . . . . . . . . . . . . . . . 25
PANRETIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
pantoprazole. . . . . . . . . . . . . . . . 25
PARAFON FORTE DSC. . . . . 32
PARLODEL. . . . . . . . . . . . . . 15, 24
PARNATE . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
paromomycin . . . . . . . . . . . . . . . 30
paroxetine hcl. . . . . . . . . . . . . . . 39
paroxetine hcl SR. . . . . . . . . . . 39
paroxetine mesylate tab. . . . . 39
pasireotide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
PAXIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
PAXIL CR . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
pazopanib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
PEDIALYTE. . . . . . . . . . . . . . 45, 51
PEDIAPRED . . . . . . . . . . . . . . . 21
PEDIAZOLE. . . . . . . . . . . . . . . . 27
peg 3350/electrolytes. . . . . . 26
peg 3350/sodium
bicarbonate/sodium
chloride. . . . . . . . . . . . . . . . . 26
peg 3350/sodium
bicarbonate/sodium
chloride/potassium
chloride. . . . . . . . . . . . . . . . . 26
PEGASYS . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
PEGASYS PROCLICK. . . . . . 28
pegfilgrastim. . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
peginterferon alfa-2a. . . . . . . . 28
peginterferon alfa-2b. . . . . . . . . . 6
penicillamine. . . . . . . . . . . . . . . . 31
penicillin VK . . . . . . . . . . . . . . . . 27
PENLAC SOLUTION 8% . . . . 18
PENTASA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
pentoxifylline ext-rel. . . . . . . . . . . 7
PEPCID. . . . . . . . . . . . . . . . . 24, 51
PEPCID AC . . . . . . . . . . . . . 24, 51
PERCOCET. . . . . . . . . . . . . . . . . 14
PERCODAN. . . . . . . . . . . . . . . . . 14
PERIDEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
permethrin. . . . . . . . . . . . . . . 18, 51
perphenazine . . . . . . . . . . . . 40, 42
PERSANTINE. . . . . . . . . . . . . . . . 7
PERTOFRANE . . . . . . . . . . . . . 40
PEXEVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
phenazopyridine. . . . . . . . . . . . . 48
phenelzine sulfate. . . . . . . . . . . 39
PHENERGAN. . . . . . . . . . . . . . 24
phenobarbital. . . . . . . . . . . . . . . . 16
phenylephrine. . . . . . . . . . . . 21, 37
PHENYTEK. . . . . . . . . . . . . . . . . 16
phenytoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
phenytoin sodium extended. . . 16
PHISOHEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
PHOS-FLUR . . . . . . . . . . . . 45, 52
PHOSPHOLINE IODINE. . . . 36
phosphorus. . . . . . . . . . . . . . . . . 44
PHRENILIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 12
phytonadione. . . . . . . . . . . . . . . 46
pilocarpine. . . . . . . . . . . . . . . 21, 36
PILOPINE HS GEL. . . . . . . . . 36
PIMA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
pimecrolimus. . . . . . . . . . . . . . . . . 19
pimozide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
pindolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
pioglitazone. . . . . . . . . . . . . . . . . 23
pioglitazone/glimepiride. . . . . 23
pioglitazone/metformin. . . . . . 23
pioglitazone/metformin ER. . 23
PIPERONYL BUTOXIDE. . . . . 51
piperonyl butoxide gel, liquid
shampoo. . . . . . . . . . . . . . . . . 51
pirfenidone capsule . . . . . . . . . 49
piroxicam. . . . . . . . . . . . . . . . 13, 32
PLAN B. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
67
PLAN B ONE STEP. . . . . . . . . 32
PLAQUENIL. . . . . . . . . . . . . 30, 31
PLAVIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
PLENDIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
plerixafor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
PLETAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
PLEXION. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
podofilox. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
POLY-VI-FLOR. . . . . . . . . . . . . . 46
POLY-VI-SOL. . . . . . . . . . . . . . . 52
polyethylene glycol 3350. . . . 26
polymyxin B/bacitracin. . . 17, 37
polymyxin B/trimethoprim. . . 37
polysaccharide iron
complex. . . . . . . . . . . . . . . . . 46
POLYSPORIN. . . . . . . . . . . . . . . 37
POLYTRIM. . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
pomalidomide. . . . . . . . . . . . . . . . . 6
POMALYST. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ponatinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
potassium acid phosphate. . . 44
potassium bicarbonate/
potassium citrate
effervescent. . . . . . . . . . . . . 44
potassium chloride. . . . . . . 26, 44
potassium chloride ext-rel . . . 44
potassium citrate. . . . . . . . . 44, 48
potassium iodide. . . . . . . . . . . . 44
POTIGA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
povidone-iodine. . . . . . . . . . . . . 30
pramipexole. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
pramlintide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
PRANDIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
praziquantel. . . . . . . . . . . . . . . . . 26
prazosin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
PRECOSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
PRED-G. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
PRED FORTE . . . . . . . . . . . . . . 35
Index of Covered Drugs
PRED MILD. . . . . . . . . . . . . . . . 35
prednicarbate. . . . . . . . . . . . . . . . 17
prednisolone. . . . . . . . . . . . . 21, 35
prednisolone acetate. . . . . . . . 35
prednisolone phosphate. . . . . 35
prednisolone sodium
phosphate. . . . . . . . . . . . . . . 21
prednisone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
pregabalin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
PRELONE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
PREMARIN. . . . . . . . . . . . . . . . . 34
PREMPHASE. . . . . . . . . . . . . . 34
PREMPRO. . . . . . . . . . . . . . . . . 34
prenat-FE Bis-FE prot succFA-CA & omega 3. . . . . . . 47
prenat-FE bis-FE prot succFA-CA & omega DR. . . . . 47
prenat w/o A w/fecbn-feglDSS-FA & DHA. . . . . . . . . 46
prenatal vit w/ FE bisglyc-FE
prot succ-FA . . . . . . . . . . . . 46
prenatal vit w/ FE bisglycinate
chelate-FA . . . . . . . . . . . . . . 46
prenatal vit w/ FE polysac
cmplx-FA. . . . . . . . . . . . . . . . 46
prenatal vit w/ iron carbonylFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
prenatal vit w/o vit a w/fe
bisglycinate-fa. . . . . . . . . . . 47
PRENATAL VITAMINS W/
FOLIC ACID. . . . . . . . . . . . . 47
prenatal vitamins
w/folic acid. . . . . . . . . . . . . . 47
prenatal w/o A w/ FE
carbonyl-FE gluc-DSSFA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
PREPARATION H. . . . . . . . . . . . 51
PREVACID. . . . . . . . . . . . . . . . . 25
PREVACID SOLUTAB. . . . . . . 25
PREVIDENT. . . . . . . . . . . . . . . . 45
PREZISTA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
PRILOSEC . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
primaquine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
primidone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
PRINCIPEN. . . . . . . . . . . . . . . . 27
PRISTIQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
PROAMATINE. . . . . . . . . . . . . . . 11
probenecid. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
PROBIOTIC FORMULA. . . . . 26
probiotic product. . . . . . . . . . . . 26
procainamide . . . . . . . . . . . . . . 8, 9
procainamide ext-rel. . . . . . . . . . . 9
PROCANBID. . . . . . . . . . . . . . . . . 9
procarbazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
PROCARDIA. . . . . . . . . . . . . . . . . 9
PROCARDIA XL. . . . . . . . . . . . . . 9
PROCENTRA. . . . . . . . . . . . . . . 38
prochlorperazine. . . . . . . . . 24, 42
PROCRIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
PROCTOSOL HC
CREAM 2.5% . . . . . . . . . . . . 19
PROCTOZONE
CREAM-HC 2.5% . . . . . . . 19
PROGRAF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
PROLIXIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
PROLIXIN DECANOATE. . . . 42
PROMACTA. . . . . . . . . . . . . . . . 49
promethazine. . . . . . . . . . . . . . . 24
PRONESTYL. . . . . . . . . . . . . . . . . 8
propafenone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
propantheline. . . . . . . . . . . . . . . 48
propranolol. . . . . . . . . . . . . . . . 9, 14
propranolol/HCTZ . . . . . . . . . . . . 9
propylthiouracil. . . . . . . . . . . . . . 23
PROSCAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
PROSOM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
PROTONIX. . . . . . . . . . . . . . . . . 25
PROTOPIC 0.03%. . . . . . . . . . . 19
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
68
PROTOPIC 0.1% . . . . . . . . . . . . 19
protriptyline hcl. . . . . . . . . . . . . . 40
PROVENTIL. . . . . . . . . . . . . . . . 43
PROVERA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 34
PROZAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
PROZAC WEEKLY. . . . . . . . . . 39
PRUET DHA PAK SETONET
PAK. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
PRUET DHAEC PAK . . . . . . . 47
psyllium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
PULMICORT FLEXHALER . 43
PULMICORT RESPULES. . . 44
PULMOZYME. . . . . . . . . . . . . . 49
PURINETHOL. . . . . . . . . . . . . . . . 4
pyrazinamide. . . . . . . . . . . . . . . . 30
pyrethrins/piperonyl but.. . . . . . 18
PYRIDIUM . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
pyridostigmine. . . . . . . . . . . . . . . 15
pyridostigmine ext-rel . . . . . . . . 15
pyrimethamine. . . . . . . . . . . . . . 30
Q
quazepam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
QUESTRAN. . . . . . . . . . . . . . . . . 11
QUESTRAN-LIGHT. . . . . . . . . . 11
quetiapine . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
quetiapine fumarate SR . . . . . 42
QUILLIVANT XR. . . . . . . . . . . . 38
quinapril. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
quinapril/
hydrochlorothiazide. . . . . . . . 8
quinidine gluconate ext-rel. . . . . 9
quinidine sulfate. . . . . . . . . . . . . . 9
quinidine sulfate ext-rel. . . . . . . . 9
QVAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
R
raloxifene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
raltegravir. . . . . . . . . . . . . . . . 30, 31
Index of Covered Drugs
raltegravir susp. . . . . . . . . . . . . . 31
RANEXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ranitidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
ranitidine syrup. . . . . . . . . . . . . . 25
ranolazine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
RAPAMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
RAVICTI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
RAZADYNE. . . . . . . . . . . . . . . . . 12
REBETOL/COPEGUS. . . . . . 28
REBIF. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
rectal crm, suppositories. . . . . . 51
RECTIV. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
REGLAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
regorafenib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
RELAFEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
RELENZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
RELION 70/30. . . . . . . . . . . . . 22
RELION N. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
RELION R. . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
RELISTOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
REMERON. . . . . . . . . . . . . . . . . 40
REMERON SOLTAB. . . . . . . . 40
RENVELA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
repaglinide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
REQUIP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
RESCRIPTOR. . . . . . . . . . . . . . 29
RESTORIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
RETIN-A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
RETROVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
REVATIO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
REVIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37, 41
REVLIMID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
REYATAZ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
ribavirin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
RID SHAMPOO/BUTOXIDE
SHAMPOO . . . . . . . . . . . . . . 18
RIDAURA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
rifabutin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
RIFADIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
rifampin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31
rilonacept. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
rilpivirine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
rimantadine. . . . . . . . . . . . . . . . . 29
rimexolone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
RISPERDAL. . . . . . . . . . . . . . . . 42
RISPERDAL CONSTA. . . . . . 42
RISPERDAL M-TAB. . . . . . . . . 42
RISPERDAL SOLUTION. . . . 42
risperidone. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
risperidone microspheres. . . . 42
risperidone oral soln. . . . . . . . . 42
risperidone orally
disintegrating tab. . . . . . . . 42
RITALIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
RITALIN-SR. . . . . . . . . . . . . . . . 38
RITALIN LA. . . . . . . . . . . . . . . . . 38
ritonavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
rivaroxaban. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
rivastigmine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
rizatriptan. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
RMS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
ROBAXIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ROBINUL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
ROCALTROL. . . . . . . . . . . . . . . 45
ROCALTROL SOLUTION . . . 45
ropinirole . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ROWASA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
ROXICODONE. . . . . . . . . . . . . . 14
rufinamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
ruxolitinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
RYTHMOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
S
SABRIL SOLUTION . . . . . . . . . 16
SAL-TROPINE. . . . . . . . . . . . . . 26
SALAGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
69
salicylic acid 17%/
collodion. . . . . . . . . . . . . 19, 52
saline nasal spray 0.65%. . . . 21
salmeterol xinafoate. . . . . . . . . 43
SANCTURA. . . . . . . . . . . . . . . . 48
SANDIMMUNE. . . . . . . . . . . . . . . 6
SANDOSTATIN. . . . . . . . . . . . . . . 5
SAPHRIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
sapropterin . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
sapropterin powder. . . . . . . . . . 24
saquinavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
saquinavir mesylate . . . . . . . . . 30
SARAFEM. . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
sargramostim. . . . . . . . . . . . . . . . . 7
saxagliptin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
saxagliptin/metformin. . . . . . . 23
scopolamine. . . . . . . . . . . . . . . . 36
SEASONALE. . . . . . . . . . . . . . . 32
SECTRAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
SEDAPAP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
selegiline. . . . . . . . . . . . . . . . 15, 39
selegiline td patch 24HR. . . . 39
selenium sulfide. . . . . . . . . . . . . . 19
SELSUN . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
SELZENTRY . . . . . . . . . . . . . . . 30
sennosides . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
SENOKOT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
SENSIPAR . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
SENTRAFLOX AM-10 . . . . . . 39
SENTRALOPRAM AM-10. . . 39
SENTRAVIL PM-25. . . . . . . . . 40
SENTRAZOLAM AM 0.25. . . 37
SENTROXATINE. . . . . . . . . . . . 39
SERAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
SEREVENT DISKUS. . . . . . . . 43
SEROQUEL. . . . . . . . . . . . . . . . 42
SEROQUEL XR. . . . . . . . . . . . 42
sertraline hcl. . . . . . . . . . . . . . . . 39
Index of Covered Drugs
SERZONE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
sevelamer. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
SIGNIFOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
sildenafil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
SILVADENE. . . . . . . . . . . . . . . . . 17
silver sulfadiazine . . . . . . . . . . . . 17
SIMCOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
simeprevir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
simethicone. . . . . . . . . . . . . . 24, 51
simvastatin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
simvastatin/niacin ER. . . . . . . . 11
SINEMET . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
SINEMET CR. . . . . . . . . . . . . . . . 15
SINEQUAN. . . . . . . . . . . . . . . . . 40
SINGULAIR. . . . . . . . . . . . . . . . 44
sirolimus. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
SIRTURO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
sodium chloride hypertonic. . 37
sodium citrate/citric acid. . . . 48
sodium phenylbutyrate oral
powder. . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
sodium polysterene
sulfonate. . . . . . . . . . . . . . . . 44
sofosbuvir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
somatropin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
SONATA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
sorafenib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
SORIATANE. . . . . . . . . . . . . . . . . 18
sotalol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
SOVALDI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Spacers. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
SPIRIVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
SPIRIVA RESPIMAT. . . . . . . . 43
spironolactone. . . . . . . . . . . . . . . 10
spironolactone/
hydrochlorothiazide. . . . . . . 10
SPORANOX. . . . . . . . . . . . . . . . 28
SPRYCEL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
STADOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
STARLIX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
stavudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
STELAZINE. . . . . . . . . . . . . . . . 42
STIVARGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
stool softeners. . . . . . . . . . . . . . . 51
STRATTERA. . . . . . . . . . . . . . . . 38
STRIBILD . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
STROMECTOL . . . . . . . . . . . . . 26
STUART PRENATAL. . . . . . . . 52
SUBOXONE. . . . . . . . . . . . . . . . . 41
SUBUTEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
sucralfate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
sugar+orthophosphoric
acid. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
sulcralfate suspension. . . . . . . 25
SULFACET-R. . . . . . . . . . . . . . . . 16
sulfacetamide. . . . . . . . 16, 35, 37
sulfacetamide/
phenylephrine. . . . . . . . . . . 37
sulfacetamide/pred. phos.. . . 35
sulfacetamide/sulfur. . . . . . . . . 16
sulfamethoxazole/
trimethoprim, DS. . . . . . . . . 27
sulfasalazine. . . . . . . . . . . . . 25, 31
sulfasalazine delayed-rel. . 25, 31
sulfisoxazole. . . . . . . . . . . . . . . . 27
sulindac . . . . . . . . . . . . . . . . . 13, 32
sumatriptan. . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
SUMYCIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
sunitinib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
SUPRAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
SURMONTIL. . . . . . . . . . . . . . . 40
SUSTIVA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
SUTENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
SYLATRON. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
SYMBICORT . . . . . . . . . . . . . . . 43
SYMBYAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
70
SYMLIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
SYMMETREL. . . . . . . . . . . . 15, 28
SYNAGIS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
SYNALAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
SYNTHROID . . . . . . . . . . . . . . . 23
T
T-STAT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
tacrolimus . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 19
TAFINLAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
TAGAMET. . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
TAMBOCOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
TAMIFLU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
tamoxifen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
tamsulosin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
TANZEUM. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
TAPAZOLE. . . . . . . . . . . . . . . . . 23
tapentadol ER. . . . . . . . . . . . . . . . 14
TARCEVA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
TARGRETIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
TASIGNA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
TASMAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
TECFIDERA. . . . . . . . . . . . . . . . . 14
teduglutide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
TEGRETOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
TEGRETOL-XR. . . . . . . . . . . . . . 15
temazepam. . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
TEMODAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
TEMOVATE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
temozolomide. . . . . . . . . . . . . . . . . 4
TENEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
tenofovir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
TENORETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
TENORMIN . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
TERAZOL 3/7. . . . . . . . . . . . . . 34
terazosin. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8, 48
terbinafine. . . . . . . . . . . . . . . 18, 28
terbutaline. . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
Index of Covered Drugs
terconazole. . . . . . . . . . . . . . . . . 34
teriflunomide. . . . . . . . . . . . . . . . . 14
teriparatide inj. . . . . . . . . . . . . . . 23
TESTOSTERONE 1%
TOPICAL GEL . . . . . . . . . . 21
testosterone cypionate. . . . . . 21
testosterone enanthate. . . . . . 21
testosterone gel topical tube,
packet, and pump bottle . 21
tetrabenazine. . . . . . . . . . . . . . . . 16
tetracycline. . . . . . . . . . . . . . 26, 28
tetrahydrozoline/
zinc sulfate. . . . . . . . . . . . . . 35
THEO-24. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
THEOCHRON. . . . . . . . . . . . . . 44
theophylline. . . . . . . . . . . . . . . . . 44
theophylline ext-rel. . . . . . . . . . 44
thiethylperazine. . . . . . . . . . . . . 24
thioguanine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
thioridazine . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
thiothixene. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
THORAZINE . . . . . . . . . . . . . . . 42
THYROLAR . . . . . . . . . . . . . . . . 23
tiagabine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
TIAZAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
TIGAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
TIKOSYN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
TILADE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
timolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9, 36
timolol hemihydrate . . . . . . . . . 36
timolol maleate. . . . . . . . . . . . 9, 36
TIMOPTIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
TIMOPTIC XE . . . . . . . . . . . . . . 36
TINACTIN . . . . . . . . . . . . . . . 18, 50
tiotropium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
tiotropium respimat. . . . . . . . . . 43
tipranavir. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
TIVICAY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
tizanidine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
TOBRADEX. . . . . . . . . . . . . . . . 35
tobramycin. . . . . . . . . . . 35, 37, 49
tobramycin/
dexamethasone . . . . . . . . . 35
tobramycin neb soln. . . . . . . . . 49
TOBREX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
TOFRANIL . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
TOFRANIL-PM . . . . . . . . . . . . . 40
tolazamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
tolbutamide. . . . . . . . . . . . . . . . . 23
tolcapone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
TOLINASE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
tolnaftate. . . . . . . . . . . . . . . . 18, 50
tolterodine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
TOPAMAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
TOPAMAX SPRINKLE. . . . . . . 16
topical antibacterials. . . . . . . . . 51
topiramate. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
topiramate sprinkle caps. . . . . . 16
TOPROL XL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
TORADOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13
TORECAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
toremifene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
torsemide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10
TRACLEER. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
TRADJENTA. . . . . . . . . . . . . . . . 23
tramadol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
trametinib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
TRANDATE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
tranexamic acid. . . . . . . . . . . . . 34
TRANXENE T. . . . . . . . . . . . . . 37
tranylcypromine. . . . . . . . . . . . . 39
TRAZAMINE . . . . . . . . . . . . . . . 40
trazodone. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
trazodone hcl . . . . . . . . . . . . . . . 40
TRENTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
tretinoin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6, 16
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
71
TRI-NORINYL. . . . . . . . . . . . . . 33
TRI-VI-FLOR. . . . . . . . . . . . . . . . 47
TRI-VI-SOL. . . . . . . . . . . . . . 48, 52
TRI RX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
triamcinolone . . . . . . . . . 17, 20, 21
triamcinolone acetonide. . . . . . 17
triamcinolone nasal spray. . . . 20
triamterene/
hydrochlorothiazide. . . . . . . 10
TRIAVIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
triazolam. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
trifluoperazine. . . . . . . . . . . . . . . 42
trifluridine. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
trihexyphenidyl. . . . . . . . . . . . . . . 15
TRILAFON . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
TRILEPTAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
TRILISATE. . . . . . . . . . . . . . . 12, 31
TRILYTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
trimethobenzamide. . . . . . . . . . 24
trimethoprim. . . . . . . . . 27, 31, 37
trimipramine maleate. . . . . . . . 40
TRIUMEQ. . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
TRIVORA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
TRIZIVIR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
TROJAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
trospium. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
TRUSOPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
TRUST NATALCARE PAK
DHA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
TRUVADA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
TUDORZA PRESSAIR. . . . . . 43
TUMS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51, 52
TWINJECT . . . . . . . . . . . . . . . . . 49
TYKERB . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
TYLENOL. . . . . . . . 12, 13, 31, 51
TYLENOL W/CODEINE. . . . . 13
TYLOX . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14
typhoid vaccine . . . . . . . . . . . . . 49
Index of Covered Drugs
U
ULORIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ULTRAM. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
UNIPHYL . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44
urea 40%. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
UREA 40% CREAM AND
LOTION. . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
URECHOLINE. . . . . . . . . . . . . . 48
UREX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
UROCIT-K. . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
UROXATRAL. . . . . . . . . . . . . . . 48
URSO. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
URSO FORTE. . . . . . . . . . . . . . 26
ursodiol. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26
UTIRA C. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 48
V
vaginal products. . . . . . . . . . . . . 50
valacyclovir . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
VALCYTE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
valganciclovir. . . . . . . . . . . . . . . . 28
VALIUM. . . . . . . . . . . . . . . . . 32, 37
valproic acid . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
VALTREX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
VANCOCIN HCL . . . . . . . . . . . 28
vancomycin HCl. . . . . . . . . . . . . 28
vandetanib. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
varenicline. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
VASERETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
VASOCIDIN. . . . . . . . . . . . . . . . 35
VASOCLEAR. . . . . . . . . . . . . . . 35
VASOCLEAR A. . . . . . . . . . . . . 35
VASOSULF. . . . . . . . . . . . . . . . . 37
VASOTEC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
VECTICAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
VEETIDS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27
vemurafenib. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
venlafaxine . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
venlafaxine XR. . . . . . . . . . . . . . 40
VENTOLIN HFA . . . . . . . . . . . . 43
VEPESID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
verapamil. . . . . . . . . . . . . . . . 10, 14
verapamil ext-rel . . . . . . . . . . . . . 10
VERSED . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
VESANOID. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
VEXOL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
VI-DAYLIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
VICODIN 5/500. . . . . . . . . . . . . 13
VICODIN ES. . . . . . . . . . . . . . . . . 13
VICTOZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
VIDEX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
VIDEX EC. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
vigabatrin oral solution. . . . . . . . 16
VIIBRYD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
vilazodone hcl. . . . . . . . . . . . . . . 40
VIMPAT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
VINATE AZ EX. . . . . . . . . . . . . . 46
VINATE III . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
VIRACEPT. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
VIRAMUNE. . . . . . . . . . . . . . . . . 29
VIRAMUNE XR. . . . . . . . . . . . . 29
VIREAD. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
VIROPTIC. . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
VISINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
VISINE-AC . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
vismodegib . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
VISTARIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
vitamin A. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
vitamin ADC/fluoride/±iron
drops . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 47
vitamin B-1. . . . . . . . . . . . . . . . . 48
VITAMIN B-12. . . . . . . . . . . . . . 45
vitamin B-6. . . . . . . . . . . . . . . . . 48
vitamin B complex/vitamin C/
folic acid. . . . . . . . . . . . . . . . 47
vitamin C . . . . . . . . . . . . . . . . 47, 48
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
72
vitamin D 400 IU. . . . . . . . . . . . 52
VITAMIN D CAP
2000 UNIT. . . . . . . . . . . . . . 45
VITAMIN D CAP
400 UNIT. . . . . . . . . . . . . . . 45
VITAMIN D TAB
1000 UNIT. . . . . . . . . . . . . . 45
VITAMIN D TAB
2000 UNIT. . . . . . . . . . . . . . 45
VITAMIN D TAB 400 UNIT. . 45
vitamins pediatric. . . . . . . . . 48, 52
vitamins pediatric members
<3 years old. . . . . . . . . . . . . 52
vitamins prenatal. . . . . . . . . . . . 52
VITAPHIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46
VIVACTIL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
VIVOTIF BERNA. . . . . . . . . . . . 49
VOLTAREN. . . . . . . . . . 12, 31, 35
VOLTAREN 1%
TOPICAL GEL . . . . . . . . . . 31
VOLTAREN XR. . . . . . . . . . . . . 31
vorinostat. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
VOSOL HC OTIC . . . . . . . . . . . 20
VOSOL OTIC . . . . . . . . . . . . . . . 20
VOTRIENT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
VYTORIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
VYVANSE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
W
warfarin. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
WELLBUTRIN. . . . . . . . . . . . . . 40
WELLBUTRIN SR. . . . . . . . . . 40
WELLBUTRIN XL. . . . . . . . . . 40
WYTENSIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
X
XALATAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
XALKORI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
XANAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37
Index of Covered Drugs
XANAX XR. . . . . . . . . . . . . . . . . 37
XARELTO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
XELODA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
XENAZINE. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
XOLAIR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
XOPENEX RESPULES. . . . . 44
XYLOCAINE. . . . . . . . . . . . . 19, 21
XYZAL. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
Z
zalcitabine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
zaleplon. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
ZANAFLEX. . . . . . . . . . . . . . . . . 32
zanamivir . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
ZANTAC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
ZARONTIN. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15
ZAROXOLYN. . . . . . . . . . . . . . . . 10
ZEBETA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ZELBORAF. . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ZENPEP. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25
ZENZEDI. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38
ZERIT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
ZESTORETIC. . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ZESTRIL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
ZIAC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ZIAGEN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
zidovudine. . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
zinc. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35, 48
ziprasidone . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
ZITHROMAX. . . . . . . . . . . . . . . 27
ZOCOR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
ZOFRAN. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
ZOFRAN ODT. . . . . . . . . . . . . . 24
ZOLINZA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ZOLOFT. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39
zolpidem. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
zolpidem tartrate. . . . . . . . . . . . . 41
zolpidem tartrate CR . . . . . . . . . 41
zolpidem tartrate SL. . . . . . . . . . 41
ZOLPIMIST. . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
ZONEGRAN. . . . . . . . . . . . . . . . . 16
zonisamide. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
ZORTRESS. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6
ZOVIA 1/35. . . . . . . . . . . . . . . . 33
ZOVIA 1/50. . . . . . . . . . . . . . . . 33
ZOVIRAX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
ZYDELIG. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ZYKADIA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5
ZYLOPRIM. . . . . . . . . . . . . . . . . 32
ZYMAR. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
ZYPREXA. . . . . . . . . . . . . . . . . . 42
ZYPREXA RELPREVV. . . . . . 42
ZYPREXA ZYDIS. . . . . . . . . . . 42
ZYRTEC. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20
ZYRTEC CHEWABLE
TABLET. . . . . . . . . . . . . . . . . 20
ZYTIGA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
ZYVOX. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 30
ALL CAPS = Brand-name drug
Lower case = Generic drug
73
Notes
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
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74
“My Medications” worksheet
Take this worksheet with you each time you visit a doctor. Each of your doctors should be aware of every
drug you take and you should have a list as well.
Name of Medicine
and Strength
Drug
Tier
I Take This
Medicine For
Directions
Doctor
Example: Lisinopril, 20mg
Tier 1
High blood pressure
One tablet daily
Dr. Johnson
75
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08/15

INFORMACIÓN INVERTIR GENERAL

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