Resumen de Beneficios de la Vista

Southwest Carpenters
Health and Welfare Trust
Resumen de Beneficios de la Vista
Resumen de Beneficios de la Vista
Servicio al Cliente: 800-638-3120
Localizador de Proveedores: 800-839-3242
www.myuhcvision.com
Desde hace más de 40 años, UnitedHealthcare Vision es una compañía de confianza que brinda soluciones innovadoras y a costos razonables
para el cuidado de la vista a las empresas más importantes del país, a través de personas con experiencia y orientadas al cliente, y por medio de la
red de cuidado de la vista más accesible y diversificada del país.
Los beneficios dentro de la red cubiertos completamente (después del copago correspondiente) incluyen un examen completo; anteojos con lentes
simples estándar, bifocales o trifocales; recubrimiento estándar resistente a las rayas1 y el marco; o lentes de contacto en lugar de anteojos.
Copagos por servicios dentro de la red
Examen
$10.00
Materiales
$20.00
Frecuencia del beneficio
Examen Completo
Una vez cada 12 meses
Anteojos
Una vez cada 12 meses
Marcos
Una vez cada 24 meses
Lentes de Contacto en Lugar de Anteojos
Una vez cada 12 meses
Beneficios de marcos
Proveedores de Práctica Privada
Asignación de $130.00 para marcos al por menor
Proveedores de Cadenas de Venta al por Menor
Asignación de $130.00 para marcos al por menor
Opciones de lentes
Recubrimiento estándar resistente a las rayas cubierto completamente. Es posible que se ofrezcan otras mejoras opcionales con
descuento para lentes.
(Los descuentos varían según el proveedor.)
Beneficios de lentes de contacto
4
Lentes de contacto optativos cubiertos completamente
Los honorarios de evaluación/ajuste, lentes de contacto y hasta dos visitas de seguimiento están cubiertos completamente
(después del copago). Lentes de contacto desechables, se incluyen hasta 4 cajas cuando se obtienen de un proveedor de la red.
Todos los demás lentes de contacto optativos
Se aplica una asignación de $125.00 a los honorarios de evaluación/ajuste y a la compra de lentes de contacto que no sean los
de la selección cubierta (no se aplica un copago por materiales). Los lentes de contacto tóricos, permeables al gas y bifocales
son ejemplos de lentes de contacto que no están incluidos en nuestra selección de lentes de contacto cubiertos.
3
Lentes de contacto necesarios
Cubiertos completamente después del copago correspondiente.
Reembolsos fuera de la red hasta (No se aplican copagos)
Examen
$40.00
Marcos
$65.00
Lentes Simples
Lentes Bifocales
Lentes Trifocales
Lentes Lenticulares
$40.00
$60.00
$80.00
$80.00
2
Lentes de Contacto Optativos en Lugar de Anteojos
$125.00
3
Lentes de Contacto Necesarios en Lugar de Anteojos
$210.00
Beneficio de corrección de la vista con láser
UnitedHealthcare Vision se asoció con Laser Vision Network of America (LVNA) para brindar a nuestros miembros acceso a descuentos en
los proveedores de corrección de la vista con láser. Los miembros reciben un descuento del 15% en los precios usuales y habituales, un
descuento del 5% en los precios promocionales en más de 500 establecimientos de proveedores de la red y descuentos aún mayores a
través del sistema de precios fijos en establecimientos de LasikPlus. Para obtener más información, llame al 1-888-563-4497 o visítenos en
www.uhclasik.com.
1
En todos los pedidos procesados a través de una red de Laboratorios contratados por una compañía y de propiedad de ésta.
El reembolso fuera de la red se aplica a los materiales solamente. No se incluye la evaluación/el ajuste.
3
La necesidad de lentes de contacto la determina el proveedor según su criterio de acuerdo con una o más de las siguientes condiciones: Luego de una cirugía
de cataratas sin implante de lente intraocular, para corregir problemas extremos de la vista que no se pueden corregir con anteojos, con ciertas condiciones de
anisometropía, con ciertas condiciones de queratocono. Si su proveedor considera que los lentes de contacto son necesarios, usted debe solicitarle que se
comunique con UnitedHealthcare Vision para confirmar el reembolso que hará UnitedHealthcare Vision antes de comprar dichos lentes de contacto.
4
La cobertura para la Selección de Lentes de Contacto Cubiertos no aplica en las tiendas de Costco, Walmart y Sam's Club. La asignación para lentes de
contacto fuera de la selección se aplicará a los honorarios de evaluación/ajuste y a la compra de todos los lentes de contacto.
2
Información Importante para Recordar:
•
La frecuencia de los beneficios se basa en la última fecha de servicio.
•
Su asignación de lentes de contacto de $125.00 se aplica a los honorarios de evaluación/ajuste, al igual que a la compra de lentes de contacto. Por
ejemplo, si los honorarios de evaluación/ajuste son de $30, tendrá $95.00 para la compra de lentes de contacto. En algunas cadenas de venta al por
menor, la asignación puede ser dividida entre el médico que realiza el examen y la tienda óptica.
•
Puede iniciar sesión en nuestro sitio de Internet para imprimir su tarjeta de identificación personalizada. No es obligatorio mostrar una tarjeta de
identificación para recibir servicios, pero puede obtener una para su comodidad en caso de que desee tener una tarjeta de identificación para llevar a
su cita.
•
Reembolso Fuera de la Red, cuando corresponda: Los recibos por servicios y materiales comprados en diferentes fechas se deben presentar al
mismo tiempo para recibir reembolso. Los recibos se deben enviar en un plazo de 12 meses a partir de la fecha del servicio a la siguiente dirección:
UnitedHealthcare Vision Attn. Claims Department P.O. Box 30978 Salt Lake City, UT 84130 FAX: 248.733.6060.
• En un proveedor participante de la red, recibirá un descuento del 20% en un par de anteojos o lentes de contacto adicionales. Este programa estará
disponible después de que se hayan agotado sus beneficios de la vista. Tenga en cuenta que este descuento no se considerará un seguro y que
UnitedHealthcare Vision no pagará ni reembolsará al proveedor o miembro por ninguna cantidad adeudada o gastada. Es posible que no todos los
proveedores ofrezcan este descuento. Comuníquese con su proveedor para saber si participa. Los descuentos en lentes de contacto pueden variar
según el proveedor. Los materiales adicionales no tienen que adquirirse en el momento de la compra inicial de materiales. Los materiales adicionales
se pueden comprar en cualquier momento después de que se haya utilizado el beneficio asegurado.
Tenga en cuenta que si existe alguna diferencia entre este documento y la Póliza de Grupo, regirá esta última. Para obtener una explicación completa
de los beneficios, las exclusiones y limitaciones, consulte la póliza o el certificado de cobertura correspondiente.
Los siguientes servicios y materiales se excluyen de la cobertura de la Póliza: Lentes después de cataratas; Artículos sin receta; Tratamiento médico o quirúrgico
para enfermedades de la vista que requieren los servicios de un médico; Servicios o materiales de la Compensación del Seguro Obrero; Servicios o materiales
que el paciente obtenga gratuitamente de cualquier organización o programa gubernamental; Servicios o materiales que no están cubiertos específicamente
por la Póliza; Reemplazo o reparación de lentes y/o marcos perdidos o rotos; Elementos cosméticos adicionales, excepto según se estipula en la Tabla de Beneficios
de la Póliza.
La cobertura de UnitedHealthcare Vision es proporcionada por o a través de UnitedHealthcare Insurance Company o sus afiliadas. Los servicios administrativos
son prestados por Spectera, Inc., UnitedHealthCare Services, Inc. o sus afiliadas. Los planes que se venden en Texas utilizan el número de formulario de póliza
VPOL.06.TX y el número del COC del formulario relacionado VCOC.INT.06.TX.
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SBVIS0069SCRSP 11/12 © 2012 United HealthCare Services, Inc. 1008542-C
Tarjeta de Beneficios de la Vista
Southwest Carpenters Health
and Welfare Trust
Examen
Lentes
Marcos
Lentes de
Contacto*
Una vez cada 12 meses
Una vez cada 12 meses
Una vez cada 24 meses
Una vez cada 12 meses
*(en lugar de lentes y marcos)
Copago por Examen
Copago por Materiales
$10.00
$20.00
Para imprimir una tarjeta de identificación
personalizada, inicie sesión en nuestro sitio
de Internet y, en la página de beneficios
del miembro, seleccione ‘Print ID card’
(Imprimir tarjeta de identificación).
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TDD para las Personas
con Limitaciones Auditivas: 1.800.524.3157
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