SOLICITUD DE INFORMACION SOBRE IMPUESTOS DEL HOGAR (RFTHI) Debe completar el formulario para cada uno de los miembros de su hogar y regresarlo al Condado para mantener su elegibilidad aunque no haga declaración de impuestos 1. Nombre del jefe de familia: _____________________________________________________ 2. Dirección: Ciudad: _____________________________________________________ ____________________ Código Postal: _____________ 3. Dirección postal si es diferente a la anterior: Teléfono: _________________ ___________________________________________________________ ___________________________________________________________ 4. Fecha de nacimiento: _________________________ 5. Estado civil:  Soltero 6. Esta persona está:  Casado  Empleado Número de Seguro Social: _____________________  Viudo  Divorciado  Desempleado  Discapacitado  Separado  Unión libre  Trabaja por Cuenta Propia Si la persona esta empleada actualmente, incluya una lista de toda la información sobre los tipos de ingresos recibidos . Nombre del Empleador: _____________________________________________________________ Dirección del Empleador: ____________________________________________________________________ Teléfono del Empleador: _____________________ Ingresos (antes de impuestos): $ ________ Promedio de horas trabajadas por semana: ____________  Por Hora  Mensual  Semanal  Anual  Quincenal  2 Veces al Mes 7. Si la persona trabaja por su cuenta, tipo de trabajo: _______________________________________________ ¿Cuánto es su ingreso neto mensual (sus ganancias después de quitar los gastos del negocio)?____________ 8. Planea completar la declaración de impuestos el AÑO SIGUIENTE  Si Complete 8 y 9 9. ¿Presentará una declaración de impuestos conjunta con su esposo/a?  Si  No  No Nombre de su esposo/a: ___________________________________________________ 10. ¿Reclama algún dependiente?  Si  No Nombre de los dependientes: _______________________________________________ ________________________________________________________________________ 11. ¿Será usted reclamado como dependiente en una declaración de impuestos de otra persona?  Si  No ¿Nombre de la persona que lo reclama? ___________________________________________ ¿Relación con esta persona? _____________________________________ 1. Nombre del solicitante secundario (otro adulto) __________________________________________________ 2. Fecha de nacimiento: _________________________ 3. Esta persona está:  Empleado Número de Seguro Social: ___________________  Desempleado  Discapacitado  Trabaja por Cuenta Propia Si la persona esta empleada actualmente, incluya una lista de toda la información sobre los tipos de ingresos recibidos. Nombre del Empleador: _____________________________________________________________ Dirección del Empleador: ____________________________________________________________________ Teléfono del Empleador: _____________________ Ingresos (antes de impuestos): $ ________  Por Hora  Mensual Promedio de horas trabajadas por semana: _________  Semanal  Anual  Quincenal  2 Veces al Mes Si la persona trabaja por su cuenta, Tipo de Trabajo: _______________________________________________ ¿Cuánto es su ingreso neto mensual (sus ganancias después de quitar los gastos del negocio)? ___________ ¿Será usted reclamado como dependiente en una declaración de impuestos de otra persona?  Si  No ¿Nombre de la persona que lo reclama? __________________________________________ ¿Relación con esta persona? _____________________________________ RFTHI Page 1 SOLICITUD DE INFORMACION SOBRE IMPUESTOS DEL HOGAR (RFTHI) Liste a sus hijos/as que viven en el hogar o cualquier otra persona a quien usted reclama como dependiente en su declaración de impuestos 1. Nombre: __________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ____________________________ Número de Seguro Social: ______________________ Nombre del Padre ______________________________ Nombre de la Madre ____________________________________ ¿Lo reclamó como dependiente el año pasado? 2.  Si  No ¿El próximo año?  Si  No Nombre: __________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ____________________________ Número de Seguro Social: ______________________ Nombre del Padre ______________________________ Nombre de la Madre ____________________________________ ¿Lo reclamó como dependiente el año pasado? 3.  Si  No ¿El próximo año?  Si  No Nombre: __________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ____________________________ Número de Seguro Social: ______________________ Nombre del Padre ______________________________ Nombre de la Madre ____________________________________ ¿Lo reclamó como dependiente el año pasado? 4.  Si  No ¿El próximo año?  Si  No Nombre: __________________________________________________________ Fecha de nacimiento: ____________________________ Número de Seguro Social: ______________________ Nombre del Padre ______________________________ Nombre de la Madre ____________________________________ ¿Lo reclamó como dependiente el año pasado?  Si ¿Recibe alguien en su familia cualquier otro tipo de ingreso?  No  Si ¿El próximo año?  Si  No  No Explique: Cantidad $:_____________ Tipo de ingreso ___________________________________________________________________ Cantidad $: _____________ Tipo de ingreso ___________________________________________________________________ Ejemplos de ingreso que no sea de un trabajo: Beneficios de desempleo, Beneficios del Seguro Social, Ingresos de jubilación o pensión, Pensión alimenticia recibida, Ingresos por inversiones, Ganancias de capital, Ingresos de agricultura o de la pesca, Deudas canceladas, Cantidad ordenada por la corte, Ingresos de alquileres o regalías, Pago por la obligación de servir en un jurado, Ciertos gastos del trabajo por cuenta propia ¿Reclama alguien en su familia cualquier tipo de deducción?  Si  No Explique Cantidad $:_____________ Tipo de ingreso _________________________________________________________________ Cantidad $: _____________ Tipo de ingreso _________________________________________________________________ Ejemplos de deducciones: Deducción de intereses de préstamos estudiantiles, Costo de matrícula y cuotas, Gastos de educador, Contribución de cuenta individual de jubilación (IRA), Gastos de mudanza, Pena en el retiro anticipado de los ahorros, Deduc ción de una cuenta de ahorros para la salud, Pensión alimenticia pagada, Deducción de actividades de producción doméstica, Ciertos gastos de negocios, de reservistas, los artistas, intérpretes y funcionarios de gobierno basado en honorarios RFTHI Page 2 SOLICITUD DE INFORMACION SOBRE IMPUESTOS DEL HOGAR (RFTHI) ¿Alguien en su familia está embarazada?  Si  No Fecha aproximada de parto: _________________________ Número de bebes: _______ Nombre de las personas que están solicitando Medi-Cal: ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Si no califica para Medi-Cal ¿desea que lo evaluemos para otro planes de seguro de salud contemplados por la Ley del Cuidado de Salud  Si  No ¿Estuvo usted o alguna persona en su familia que tenga 26 años de edad o menos, en Cuidado de Crianza (Foster Care) a la edad de 18 años?  Si  No ¿Quién? ___________________________________________ ¿Cambió usted o alguna persona en su familia su estado migratorio en los últimos 12 meses?  Si  No ¿Quién? __________________________________________ ¿Qué cambió? ______________________________________ Renovación de cobertura en los próximos años: Para que sea más fácil determinar mi elegibilidad de recibir ayuda para pagar la cobertura de salud en los próximos años, est oy de acuerdo en que se use la información de mis ingresos, incluyendo la información de mi declaración de impuestos. Se me mandará una notificación, me dejarán hacer cambios, y optar por cancelar el programa en cualquier momento. Deseo que mi elegibilidad sea evaluada automáticamente cada:  5 años  4 años  3 años  2 años  1 año  No quiero que usen la información de la declaración de impuestos para renovar mi cobertura de salud. **Nota: Se requiere la información de los ingresos de la declaración de impuestos de cada uno de los miembros del hogar. Si miembros adicionales de la familia están empleados o trabajan por su cuenta, ellos también necesitan reportar sus ingresos. RFTHI Page 3 SOLICITUD DE INFORMACION SOBRE IMPUESTOS DEL HOGAR (RFTHI) Sus derechos y responsabilidades:    Estoy firmando este formulario de renovación bajo pena de perjurio, que significa que bajo mi mejor entendimiento, he proporcionado respuestas verdaderas a todas las preguntas en este formulario, y sé que puedo ser objeto de sanciones bajo la ley federal si declaro información falsa o inexacta. Sé que tengo que avisar a Covered California si algo cambia o si es diferente de lo escrito en este formulario. Yo puedo llamar al 1-800-300-1506 o visitar www.coveredca.com para comunicar cualquier cambio. Yo entiendo que cambios en mi información podrían afectar si alguien en mi hogar califica para cobertura. Sé que bajo ley federal, no se permite la discriminación por motivos de raza, color, origen nacional, sexo, edad, orientación sexual, identidad de género, o por discapacidad. Yo puedo presentar una queja de discriminación visitando el www.hhs.gov/ocr/office/file   Si pienso que Covered California ha cometido un error, puedo apelar la decisión. Una apelación indica que yo pienso que la acción de Covered California es un error, y que puedo pedir una revisión imparcial de la acción. Yo sé que puedo averiguar cómo apelar al llamar a Covered California al 1-800-300-1506. Si es necesario, alguien de Covered California me rendirá una explicación de cualquier cosa acerca de esta solicitud. Entiendo que si no califico para Medi-Cal, Covered California revisara si califico para otro tipo de cobertura de salud. Covered California puede mandar mi información a otro programa para que puedan determinar mi calificación. Yo declaro bajo pena de perjurio, que bajo las leyes del Estado de California, toda la información proporcionada en este formulario es verdadera y correcta. Firma: ______________________________________ ¿Necesita Ayuda? Fecha: _________________________ Llame a su oficina de Medi-Cal al: 1-877-699-6868. Puede llamar de lunes a viernes de 8:00 am - 6:00 pm y sábados de 8:00 am - 5:00 pm RFTHI Page 4