保医発0529第２号 平成27年５月29日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都道府県後期高齢者医療主管部(局) 後期高齢者医療主管課(部)長 殿 厚生労働省保険局医療課長 （ 公 印 省 略 ） 厚生労働省保険局歯科医療管理官 （ 公 印 省 略 ） 医療機器の保険適用について 標記について、別紙のとおり平成27年６月１日から新たに保険適用とするので通知する。 本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律 第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等 の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと する。 １．医科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 販売名 承認番号又は認証番号 222AGBZX00238A01 製品名 製品コード 保険適用希望者 コンフォライフ ３ＳＰ コンフォライフ ３ＳＰ 4571470800880 株式会社医器研 ベンチレータ ＰＢ９８０シリーズ ベンチレータ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｕ 4987742290950 コヴィディエンジャパン株式会社 ベンチレータ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ ＮＥＯ 4987742290974 ベンチレータ ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｓ 4987742292183 ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ ＮＥＯ ＤＣ コンプ エディッション 4987742309577 ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｕ ＤＣ コンプ エディッション 4987742309560 ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｓ ＤＣ コンプ エディッション 4987742309553 ＥＴＣＯ２ センサケーブル ＰＢ９８０ 0884521163235 ＥＴＣＯ２ アダプタ ＰＢ９８０ Ｄ ＮＥＯ／ＰＥＤ 0884521143558 ＥＴＣＯ２ アダプタ ＰＢ９８０ Ｄ ＡＤＵＬＴ／ＰＥＤ 0884521143565 ＰＲＯＸ フロー／ＥＴＣＯ２ コンビセンサ ＰＢ９８０ 4987742309621 0183739000937 セント・ジュード・メディカル株式会社 222AGBZX00238A01 22600BZX00050000 （別紙） 特定診療報酬算定医療機器の区分 酸素供給調節器 酸素供給装置（Ⅰ） 22700BZX00153000 ＳＪＭ ＦＤ－ＯＣＴ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ イメージングシステム ＳＪＭ ＦＤ－ＯＣＴ Ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ イメージングシステム 227AABZX00014000 Ｅｓａｏｔｅ ＭＲ イメージング装置 Ｓ－ｓｃａｎ Ｅｓａｏｔｅ ＭＲ イメージング装置 Ｓ－ｓｃａｎ 227ABBZX00002000 汎用超音波画像診断装置 ＬＯＧＩＱ Ｖ５ 汎用超音波画像診断装置 ＬＯＧＩＱ Ｖ５ 227ABBZX00032000 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ－Ｙ００５８－Ｉ 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ－Ｙ００５８－Ｉ 227ADBZI00036000 ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ ＣＮＡＰ ・ 心拍出量モニタシステム ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ Ｖ２ モニタ 227ADBZX00062000 東芝スキャナ ＴＳＸ－３０４Ｒ 東芝スキャナ ＴＳＸ－３０４Ｒ 227AFBZX00033000 携帯耳鼻咽喉ファイバースコープ ＥＮＴ－３０ＳＣ 4580137732389 株式会社町田製作所 ＥＮＴ－３０ＰＣ 4580137732372 ＥＮＴ－３０ＦＣ 4580137732396 モニタ 電子観血血圧計 0812059020003 株式会社メディテックファーイースト ＭＲＩ装置 ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 4953170919176 オリンパスメディカルシステムズ株式会 社 5060110521531 エマーゴ・ジャパン株式会社 東芝メディカルシステムズ株式会社 内視鏡 モニタ ＣＴ撮影装置 内視鏡 227AGBZX00030000 ＣＳ ７２００ ＣＲ システム ＣＳ ７２００ ＣＲ システム 0889976254552 ケアストリームヘルス株式会社 デジタル撮影装置 227AHBZX00012000 ハンディ眼底カメラ ＶＩＳＵＳＣＯＵＴ １００ ハンディ眼底カメラ ＶＩＳＵＳＣＯＵＴ １００ 4582279940431 カールツァイスメディテック株式会社 眼底カメラ（Ⅰ） 227AHBZX00014000 ノンコンタクトトノメータ ＶＩＳＵＰＬＡＮ ５００ ノンコンタクトトノメータ ＶＩＳＵＰＬＡＮ ５００ 4582279940424 カールツァイスメディテック株式会社 眼圧計 227AKBZX00020000 CMOSフレキシブルビデオスコープ CMOSフレキシブルビデオスコープ 4580473848720 エム・シー・メディカル株式会社 内視鏡 4580473848737 4582450132730 4580473848751 4580473848768 4580473848744 227AKBZX00031000 パルスフロー パルスフロー 4562324651758 株式会社歯愛メディカル 4562324651765 4562324651772 4562324651789 1 パルスオキシメータ 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 販売名 承認番号又は認証番号 220ABBZX00229000 回診用Ｘ線撮影装置 ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 製品名 製品コード ＭｏｂｉｌｅＤａＲｔ Ｅｖｏｌｕｔｉｏｎ 220ABBZX00229000 22500BZX00305000 ＸＬ＋ シリーズ ＸＬ＋ シリーズ 22500BZX00305000 保険適用希望者 4540217049493 株式会社島津製作所 診断用Ｘ線装置 4540217049516 デジタル撮影装置 4562124298023 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパン 除細動器 4580473941469 心電計（Ⅰ） 22500BZX00305000 225ABBZX00080000 モニタ 回診用Ｘ線撮影装置 ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ ＣＡＬＮＥＯ Ｇｏ 4540217049479 株式会社島津製作所 モバイル・オー・グラフ Ｍ２５４７１２００ 4580345090165 すみれ医療株式会社 Ｍ２５４５０２２０ 4580345090271 Ｍ２５４７１２００ＮＰＣ 4580345090301 Ｍ２５４５０２２０ＮＰＣ 4580345090318 Ｍ２５４５０２２０Ｐ 4580345090325 Ｍ２５４５０２２０ＰＮＰ 4580345090332 超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ ＨＳ１ 4560141941571 コニカミノルタ株式会社 225ABBZX00080000 225AIBZX00011000 226ABBZX00051000 特定診療報酬算定医療機器の区分 診断用Ｘ線装置 デジタル撮影装置 超音波診断装置 ＳＯＮＩＭＡＧＥ ＨＳ１ 2 長時間自由行動下血圧計 超音波検査装置（Ⅱ） 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 販売名 承認番号又は認証番号 13B3X10138000007 ソフラフィックスサーモ 製品名 ソフラフィックスサーモ 製品コード 保険適用希望者 4958995301618 華琳株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 056 副木 (1) 軟化成形使用型 ① 手指･足指用 ¥2,630 056 副木 (1) 軟化成形使用型 ② 上肢用 ¥1,740 056 副木 (1) 軟化成形使用型 ③ 下肢用 ¥4,610 056 副木 (1) 軟化成形使用型 ④ 鼻骨用 ¥1,010 4958995301625 13B3X10138000007 ソフラフィックスサーモ 4958995301618 4958995301625 13B3X10138000007 ソフラフィックスサーモ 13B3X10138000007 ソフラフィックスサーモ 4958995301618 4958995301625 4958995301618 4958995301625 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494251810 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494251810 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 15300BZZ00123000 ＪＭＳ人工心肺回路 4987494251810 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 ５２００３５１１ 4987488061845 川澄化学工業株式会社 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 ５２００３５１５ 4987488062248 21800BZZ10099000 ＪＭＳ人工心肺回路 カワスミ血液濃縮回路 ５２００３５１６ 4987488062255 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494251032 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし 22200BZX00735000 メイラ上腕骨近位端ロッキングプレート メイラ上腕骨近位端ロッキングプレート 4582144665490 メイラ株式会社 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合 金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一 般型 ｲ 特殊型 ¥72,500 ¥132,000 4582144665506 4582144665513 4582144665520 4582144665537 4582144665544 22600BZX00159000 Ｌａｎｓｐｅａｒ ＰＴＡ カテーテル Ｌａｎｓｐｅａｒ ＰＴＡ カテーテル 4562382431736 株式会社東海メディカルプロダクツ 4562382431743 4562382431750 4562382431767 4562382431774 4562382431781 22600BZX00339000 ＴＶＣ Ｉｎｓｉｇｈｔ カテーテル ＴＶＣ Ｉｎｓｉｇｈｔ カテーテル 22600BZX00525000 サイファー スパイナル システム 別表１のとおり 22600BZX00525000 4987458594700 ニプロ株式会社 バイオメット･ジャパン合同会社 別表２のとおり 22700BZX00125000 ミニマ システム 別表３のとおり 22700BZX00128000 ルビコン カテーテル Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１４ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ （５本入り） 007 血管内超音波ﾌﾟﾛｰﾌﾞ (2) 標準 (Ⅱ) 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ 064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型) 日本リマ株式会社 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１４ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ （５本入り） 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃ ﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 8714729799078 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ 会社 8714729799085 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／９０ｃｍ （５本入り） 8714729829232 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ （５本入り） 8714729829249 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ （５本入り） 8714729829256 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／６５ｃｍ （５本入り） 8714729832065 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／９０ｃｍ （５本入り） 8714729832041 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ （５本入り） 8714729832072 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ （５本入り） 8714729832058 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１４ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ 8714729832133 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１４ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ 8714729832140 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／９０ｃｍ 8714729832089 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ 8714729832157 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０１８ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ 8714729832164 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／６５ｃｍ 8714729832119 3 ¥109,000 ¥44,300 ¥104,000 ¥424,000 ¥48,000 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22700BZX00128000 22700BZX00135000 ルビコン カテーテル ＬＶＩＳステント 製品名 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／９０ｃｍ 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／１３５ｃｍ 8714729832096 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ 会社 8714729832126 Ｒｕｂｉｃｏｎ ０．０３５ｉｎｃｈ／１５０ｃｍ 8714729832102 ＬＶＩＳステント 4987350609311 テルモ株式会社 4987350609335 償還価格 (円) ¥48,000 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ③ ｺｲﾙ留置 用ｽﾃﾝﾄ ¥458,000 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃ ﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥424,000 4987350609359 4987350609373 4987350609397 4987350609410 4987350609434 4987350998453 4987350998477 4987350998491 4987350998514 4987350609458 4987350609472 4987350616630 4987350616654 22700BZX00140000 ＡＮＡＴＯヒップステム 別表４のとおり 日本ストライカー株式会社 22700BZX00142000 ＴＦＮＡ プロキシマルフェモラルネイルシステム 別表５のとおり ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 22700BZX00142000 22700BZX00145000 別表６のとおり ＨＹＤＲＡ セメンテッドステム ＨＹＤＲＡ セメンテッドステム 073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型 4987755025297 株式会社ロバート・リード商会 ¥159,000 ¥40,200 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃ ﾑ (間接固定型) ¥329,000 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃ ﾑ (間接固定型) ¥329,000 4987755025303 4987755025310 4987755025327 4987755025334 4987755025341 4987755025358 4987755025365 4987755025372 22700BZX00146000 ＡＰＴＡ セメンテッドステム ＡＰＴＡ セメンテッドステム 4987755025389 株式会社ロバート・リード商会 4987755025396 4987755025402 4987755025419 4987755025426 4987755025433 4987755025440 4987755025457 4987755025464 4987755025471 4987755025488 4987755025495 4987755025501 4987755025518 4987755025525 4987755025532 4 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 販売名 承認番号又は認証番号 15900BZZ00497000 15900BZZ01066000 ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル ＳＢバック 製品名 製品コード 保険適用希望者 １Ｋ１－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨＲ１ 4543043111600 ハナコメディカル株式会社 ＳＮＣ４－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ１ 4543043111594 ＳＢバック 4545499061867 秋田住友ベーク株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質型 ¥5,070 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｲ 硬質型 ¥3,990 4545499061874 4545499061881 4545499061843 4545499061850 15900BZZ01066000 ＳＢバック 4545499061799 4545499061805 4545499061812 4545499061829 4545499061836 16000BZZ00855000 ハナコ・ディスポーザブル長針 ＬＮＡ－６－１８０－ＨＫＤ 4543043111563 ハナコメディカル株式会社 16100BZZ00636000 ヘパリン人工心肺回路 ５２００３５０３ 4987488061661 川澄化学工業株式会社 ５２００３５０７ 4987488061692 ５２００３５０３ 4987488061661 ５２００３５０７ 4987488061692 ５２００３５０３ 4987488061661 16100BZZ00636000 16100BZZ00636000 16100BZZ01089000 メディキット血管造影カテーテル 別表７のとおり 16100BZZ01316000 ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット ＮＢ－ＡＬ－ＴＭＩ２－５０－３０００－ＳＨ２０－ＷＰ －２ＸＭＫ ＮＢ－ＡＬ－ＴＭＩ２－６０－３０００－ＳＨ２０－ＷＰ －２ＸＭＫ ＮＢ－ＡＲ－ＴＭＩ４－５０－３０００－ＳＨ２０－ＷＰ －２ＸＭＫ ボーンセラムＰ 16200BZZ01201000 ボーンセラムＰ 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶ ﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄの一部 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 東郷メディキット株式会社 4543043111044 ハナコメディカル株式会社 ※ ¥146,000 ¥12,900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶ ﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄの一部 ※ 4543043111051 4543043111068 4560245675532 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 078 人工骨 (2) 専用型 ④ 椎弓･棘間用 社 4560245675549 ¥37,400 4560245675556 4560245675563 20100BZZ01855000 20500BZZ00192000 ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル Ａｎｇｉｏｓｔａｒカテーテル ＴＲ０３－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111693 ハナコメディカル株式会社 ＳＦＭ２－５０－ＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111709 ５０４－３５－ＧＭＡＸＳ３０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111747 ＳＺＫ１－４２－ＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111617 ＮＥＣＫ－４２－ＳＭＡＸ－４００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111549 ３９１－３５－ＧＭＡＸＳ３０－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043103780 Ａ３０Ｃ－５０－ＴＥＸ－６００－２Ｐ－ＳＨ１０ 4543043110740 ＣＪＮ－４２－ＳＭＡＸ－８００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043111006 ＫＵＢ－５０－ＴＥＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043110450 ＰＴ７－１５５－４２－Ｎ２５－１３００－Ｈ－ＳＨ１０－ ＰＩ ＫＣＳ５－ＳＣ５ 4543043109966 ＫＣＳ７－ＳＣ５ 4543043111686 4543043111679 ハナコメディカル株式会社 5 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 販売名 承認番号又は認証番号 20600BZZ00206000 21000BZZ00348000 ハナコ・ドレナージキット グッドテックカテーテル 製品名 製品コード 保険適用希望者 ＫＩＴ－ＰＴＣＤ－ＨＫＤ 4543043111570 ハナコメディカル株式会社 ＫＩＴ－ＳＥＮ－ＬＮＡ 4543043111488 ＫＩＴ－ＰＴＣＤ－７ＳＴ－ＬＮＡ 4543043111495 ＫＩＴ－ＰＴＣＤ－７ＰＧ－ＬＮＡ 4543043111501 グッドテックカテーテル 4544043097956 株式会社グッドマン 決定機能区分 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶ ﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄ 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 償還価格 (円) ¥17,300 ¥2,540 4544043097963 4544043097970 4544043097888 21000BZZ00619000 パイオラックスガイドワイヤー Ｇｌｉｔｔｅｒ 4545428033866 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ス 4545428033873 ¥15,500 4545428033880 4545428033897 21100BZZ00044000 人工股関節 骨頭 4547081128071 帝人ナカシマメディカル株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大 腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｱ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅰ) ¥94,500 042 緊急時ﾌﾞﾗｯﾄﾞｱｸｾｽ用留置ｶﾃｰﾃﾙ (2) ﾀﾞﾌﾞﾙ ﾙｰﾒﾝ以上 ① 一般型 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｲ 異物付着防止型 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥15,000 4547081128088 4547081128095 4547081128101 4547081128118 4547081128125 4547081128132 4547081128149 4547081128156 4547081128163 4547081128170 4547081128187 4547081128194 21100BZZ00299000 ブラッド アクセス カテーテル 別表８のとおり 日本コヴィディエン株式会社 21200BZZ00404000 ウロテラルステント ウロテラルステント 4544043097987 株式会社グッドマン 21200BZZ00459000 ナデシコ ナデシコ 4987494253609 株式会社ジェイ・エム・エス ¥47,800 ¥44,000 4987494253616 4987494253623 4987494253630 4987494253647 4987494253654 4987494253661 4987494253678 4987494253685 4987494253692 4987494253920 21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル グッドテックＨＴカテーテル 4544043097932 株式会社グッドマン 4544043097901 4544043097949 6 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 販売名 承認番号又は認証番号 21300BZZ00633000 グッドテックＨＴカテーテル 製品名 製品コード グッドテックＨＴカテーテル 保険適用希望者 4544043097918 株式会社グッドマン 決定機能区分 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 償還価格 (円) ¥2,540 4544043097895 4544043097925 21500BZY00118000 ＮＣカスタムパック ＮＣカスタムパック（ＪＰ７Ｎ３４Ｒ５） 0643169630048 日本メドトロニック株式会社 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 21500BZZ00239000 アンギオカテーテル アンギオカテーテル 4560155042684 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥78,200 ¥2,540 4560155035518 4560155035525 21500BZZ00473A01 オステオトランス・プラス オステオトランス・プラス 4907077831345 タキロン株式会社 080 合成吸収性骨片接合材料 (2) 中空ｽｸﾘｭｰ ¥71,300 4907077831352 4907077831369 4907077831376 4907077831383 4907077831390 4907077831406 4907077831413 4907077831420 21500BZZ00499000 テルモ血管造影キットＡ 21500BZZ00499000 別表９のとおり テルモ株式会社 ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ 4987350603890 4987350603913 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 ¥3,660 4987350690241 4987350690265 4987350689085 4987350689108 4987350688941 4987350689344 4987350689368 4987350689849 4987350689443 4987350689924 4987350688880 4987350688903 4987350688804 4987350689566 4987350689320 21500BZZ00499000 別表１０のとおり 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 21500BZZ00499000 別表１１のとおり 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410 21500BZZ00499000 別表１２のとおり 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用 ¥3,430 21500BZZ00621000 メディキット血管造影カテーテルＭＨ 別表１３のとおり 東郷メディキット株式会社 21600BZZ00091000 血管内異物回収用バスケットワイヤー ＴＭＤＰ－１２０５Ｒ 4946279739356 ケイセイ医科工業株式会社 ＴＭＤＰ－１５０５Ｒ 4946279739363 ＴＭＤＰ－１５０９Ｒ 4946279739370 ＴＭＤＰ－１５１５Ｒ 4946279731831 7 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用 ｶﾃｰﾃﾙ ① 細血管用 ¥2,540 ¥90,200 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 21600BZZ00472000 ＰＴＡバルーンカテーテル 別表１４のとおり アルゴキュアシステム株式会社 21600BZZ00586000 テルモ頭腹部キットＡ ラジフォーカス イントロデューサーⅡＨ 4987350689009 テルモ株式会社 21600BZZ00586000 ラジフォーカス イントロデューサーⅡＨ 4987350689085 21600BZZ00586000 テルモ血管造影用カテーテルＡＣ１ 4987350689085 決定機能区分 償還価格 (円) 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｱ 標準型 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥50,300 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血 管用 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥3,660 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用 ¥2,410 ¥2,820 ¥2,540 4987350689542 21600BZZ00586000 ハートキャス 4987350689009 ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ 4987350689085 4987350689542 4987350689009 21600BZZ00586000 ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ 4987350689085 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 4987350689542 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 4987350005014 テルモ株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環 型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･ 補助呼吸型 ① 一般用 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥150,000 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 ¥73,600 4987350005113 4987350005250 4987350005236 4987350005212 4987350005298 4987350005458 4987350005496 4987350005533 4987350005731 4987350009135 4987350008138 4987350004475 4987350004451 4987350004512 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038518 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005731 ¥51,900 4987350008138 4987892038518 4987350004512 21800BZX10056000 別表１５とおり 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987892038518 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005731 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓 性あり 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005410 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 ¥29,400 4987350005557 4987892036958 4987350004499 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350009135 8 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 承認番号又は認証番号 21800BZX10056000 販売名 製品名 キャピオックスカスタムパック キャピオックスカスタムパック 製品コード 保険適用希望者 4987350005014 テルモ株式会社 4987350005113 決定機能区分 償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4987350005250 4987350005236 4987350005212 4987350005298 4987350005458 4987350005496 4987350005533 4987350005731 4987350009135 4987350008138 4987350004475 4987350004451 4987350004512 21800BZX10056000 別表１６とおり 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005052 4987350005076 4987350005137 4987350005151 4987350008138 4987350004512 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 4987350005014 4987350005137 4987350005151 4987350005250 4987350005236 4987350005458 4987350005533 4987350005571 4987350005755 4987350005779 4987350005793 4987350005731 4987350009135 4987350008138 4987350004475 4987350004451 4987350004512 21800BZX10056000 別表１７とおり 21800BZX10056000 キャピオックスカスタムパック 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 4987350004390 9 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥5,480 ¥31,400 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 承認番号又は認証番号 販売名 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 21800BZZ10070000 エフエムディ ガイドワイヤー ＡＢＹＳＳ １６ＮＴ－１００ ストレート 4987458647970 株式会社エフエムディ 21900BZX00059000 スミス・アンド・ネフュー ＢＩＣＯＮ－ＰＬＵＳ Ⅱ ＢＩＣＯＮ－ＰＬＵＳ Ⅱ インサート 4571110892237 スミス・アンド・ネフューオーソペディックス 057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ 株式会社 ｱ ﾗｲﾅｰ (Ⅰ) 4571110892244 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 償還価格 (円) ¥15,500 ¥52,000 4571110892251 4571110892268 4571110892275 ＢＩＣＯＮ－ＰＬＵＳ Ⅱ インサート ＤＹＳ． 4571110892282 4571110892299 4571110892305 4571110892312 4571110892329 21900BZX01110000 橈骨遠位端用プレート ＡＰＴＵＳ ２．５ 掌側用 ＸＬ プレート 4546912019694 株式会社エム・イー・システム 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生 体用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥80,700 4546912019700 4546912019717 4546912019724 4546912019731 4546912019748 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 22100BZX00900000 22100BZX00900000 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494252336 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494252336 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494252466 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 オキシア人工心肺回路 4987494251841 株式会社ジェイ・エム・エス 4987494252114 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環 型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用 ¥105,000 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環 型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用 ¥128,000 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 ¥73,600 ¥5,480 4987494252534 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252312 4987494252329 4987494251032 4987494252428 4987494251841 4987494252114 4987494252312 4987494252329 4987494252695 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252428 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494253593 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓 性あり 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252114 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 ¥18,300 4987494252312 4987494252329 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252381 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494252428 ¥31,400 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251841 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ 4987494252114 4987494252312 4987494252329 10 ¥32,600 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 承認番号又は認証番号 22100BZX00959000 販売名 オキシア人工心肺回路 22100BZX00959000 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) オキシア人工心肺回路 4987494253593 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護 用貯液槽 ¥12,600 オキシア人工心肺回路 4987494251032 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 ¥14,900 4987494251841 4987494252114 4987494252312 4987494252329 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251032 4987494252695 4987494253593 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251032 4987494251841 4987494252114 4987494252312 4987494252329 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494253593 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494251032 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4987494252114 4987494252312 4987494252329 4987494252695 22200BZX00621000 ＳＣＳ セルフコンプレッションスクリュー １．５／２．０ テーパードスクリュー 4560434070797 株式会社ホムズ技研 4560434070803 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅱ 一 般用 ¥40,300 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経 静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準型 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥122,000 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4560434070810 4560434070827 4560434070834 4560434070841 4560434070858 4560434070865 4560434070872 4560434070889 4560434070896 22200BZX00673000 アキュイティ スパイラル ＡＣＵＩＴＹ Ｓｐｉｒａｌ Ｌｅａｄ １００ｃｍ 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ 0802526521126 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 式会社 4544753072618 泉工医科工業株式会社 ¥78,200 4544753073509 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753072618 4544753072809 4544753073509 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753072724 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4544753072953 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753061155 4544753072632 4544753073066 4544753073370 11 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 承認番号又は認証番号 22300BZX00049000 販売名 メラエクセライン回路Ｎ２ 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路 4544753073028 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753073400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753072618 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護 用貯液槽 ¥12,600 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4544753073509 4544753072724 4544753072953 4544753072809 4544753073028 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753072724 4544753072953 4544753073509 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測 定用セル 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753072809 4544753073509 4544753072724 4544753072953 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753072618 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753072809 4544753073509 22300BZX00156000 トグルロック システム トグルロック システム 4560229893167 バイオメット・ジャパン合同会社 077 人工靱帯 (2) 固定器具つき ¥83,400 4562336077669 4562336077683 4562336077676 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 4544753074544 泉工医科工業株式会社 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･ 補助呼吸型 ① 一般用 ¥150,000 4544753074940 4544753077903 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753074544 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり ¥70,100 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓 性あり ¥73,600 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4544753074735 4544753074940 4544753077903 4544753078054 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753074735 4544753074865 4544753077903 4544753077996 4544753078054 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753074544 4544753074940 4544753077989 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753069809 4544753077903 4544753077996 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路 4544753074605 12 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 承認番号又は認証番号 22300BZX00251000 販売名 メラエクセライン回路ＨＰ２ 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753021814 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753074605 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰ ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥31,400 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的 ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型 ¥4,830 4544753078054 4544753074735 4544753077903 4544753078054 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753074605 4544753077903 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753074865 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753021883 ¥12,900 4544753066341 4544753074513 4544753074544 4544753074735 4544753074865 4544753077903 4544753077996 4544753078054 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753074735 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753074865 4544753077903 4544753078054 22400BZX00075000 インプレスカテーテル 別表１８とおり 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ スーガン株式会社 4544753037198 泉工医科工業株式会社 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥2,540 ¥51,900 4544753071963 4544753071970 4544753075084 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753075275 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753071963 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4544753071970 4544753075084 4544753075275 4544753075435 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路 4544753075015 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静 脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 4544753075435 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 4544753075022 4544753075121 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ 4544753075275 13 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 販売名 承認番号又は認証番号 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 製品名 製品コード メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 保険適用希望者 4544753071963 泉工医科工業株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥15,800 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄 用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型) ¥71,500 4544753071970 4544753075022 4544753075121 4544753075435 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753075275 4544753075435 4544753056960 4544753071840 4544753071963 4544753071970 4544753075084 4544753075275 4544753075435 22400BZX00470000 Ｍ．Ｕ．Ｓ．Ｔ． スパイナルシステム 別表１９とおり 22500BZX00305000 ＸＬ＋ シリーズ 除細動 ＤＰ パッド （ＤＰ１） 除細動 ＤＰ パッド （ＤＰ５） 4560126547118 株式会社フィリップスエレクトロニクスジャ 115 体表面ﾍﾟｰｼﾝｸﾞ用電極 パン 4560126547125 Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１８Ａ） 4560126543486 小児用除細動 ＤＰ パッド （Ｍ３７１７Ａ） 4560126543400 小児用Ｘ線透過型除細動パッド （Ｍ３７１９Ａ） 4560126543424 スマートパッドⅡ 4560126546654 スマートパッドⅢ 4560126548009 スマートパッドⅢ （５パック） 4560126548016 除細動 ＤＰ パッド （Ｍ３７１３Ａ） 4560126543394 ハートスタート ＤＰ パッド （ＤＰ１） 4560126548351 ハートスタート ＤＰ パッド （ＤＰ５） 4560126548344 ８００５－００３ＳＤ ８００５－００４ＳＤ 4582428442571 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 4582428442588 ８００６－００４ＳＴ 4582428442595 ８００６－００５ＳＴ 4582428442601 ８００７－００３ＥＭ 4582428442694 ８００７－００４ＥＭ 4582428442700 ８００４－００４ＥＳ 4582428442618 ８００４－００５ＥＳ 4582428442625 ８００８－００４ＥＳ 4582428442632 ８００８－００５ＥＳ 4582428442649 ８００３－００３ＥＭ 4582428439014 ８００３－００４ＥＭ 4582428439021 22600BZX00308000 ＨＴＳ頭蓋プレート固定システム メダクタジャパン株式会社 22600BZX00308000 別表２０とおり 22600BZX00308000 ８４８３－０１４ＢＨ ８４８３－０１８ＢＨ 4582428442526 4582428442533 ８４８３－０２２ＢＨ 4582428442540 ８４９３－０１８ＢＨ 4582428442557 ８４９３－０２２ＢＨ 4582428442564 14 ¥4,400 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨 用) ¥3,390 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄ ﾚｰﾄ型･異形型 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋骨閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型 ¥13,300 ¥16,900 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 承認番号又は認証番号 22600BZX00398000 販売名 ＳｃｏｒｅＦｌｅｘ ＰＴＡ バルーンカテーテル 製品名 製品コード ＳｃｏｒｅＦｌｅｘ ＰＴＡ バルーンカテーテル 保険適用希望者 4589974590916 オーバスネイチメディカル株式会社 決定機能区分 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特殊型 償還価格 (円) ¥72,500 4589974590923 4589974590930 4589974590947 4589974590954 4589974590961 4589974590978 4589974590985 4589974590992 4589974591005 4589974591012 4589974591029 4589974591036 4589974591043 4589974591050 22600BZX00529000 ＸＩＥＮＣＥ Ａｌｐｉｎｅ 薬剤溶出ステント ＸＩＥＮＣＥ Ａｌｐｉｎｅ 8717648199059 アボット バスキュラー ジャパン株式会社 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再狭窄抑制型 8717648199066 ¥261,000 8717648199073 8717648199080 8717648199097 8717648199103 226AABZX00179000 ＣＯＯＫ 経鼻胆膵管ドレナージセット 経鼻胆管ドレナージセット 0827002219038 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社 033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶ ﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄ ¥25,700 0827002215832 Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージセット 0827002219434 Ｎａｇａｒａｊａ 型 経鼻胆管ドレナージセット 0827002219113 経鼻胆管ドレナージセット 0827002215856 Ｌｅｕｎｇ 型 経鼻胆管ドレナージセット 0827002215207 0827002215238 Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージセット 0827002217256 Ｎａｇａｒａｊａ 型 経鼻胆管ドレナージセット 0827002214057 経鼻胆管ドレナージセット 0827002215863 Ｌｉｇｕｏｒｙ 型 経鼻胆管ドレナージセット 0827002215214 Ｎａｇａｒａｊａ 型 経鼻胆管ドレナージセット 0827002217126 経鼻膵管ドレナージセット 22700BZX00046000 ＨＹＢＲＩＸ橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレー ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ト ×１２ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×１３ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×１４ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×１５ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×１６ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×１７ｍｍ 0827002214668 φ ２．７ 4946329263510 ミズホ株式会社 φ ２．７ 4946329263527 φ ２．７ 4946329263534 φ ２．７ 4946329263541 φ ２．７ 4946329263558 φ ２．７ 4946329263565 15 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 ¥6,160 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 承認番号又は認証番号 22700BZX00046000 22700BZX00086000 販売名 製品名 ＨＹＢＲＩＸ橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレー ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ト ×１８ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×１９ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×２０ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×２１ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×２２ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×２３ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×２４ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×２５ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×２６ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×２７ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×２８ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×２９ｍｍ ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルハーフスクリュー ×３０ｍｍ ＴＥＳネイルシステム 別表２１とおり 製品コード 保険適用希望者 φ ２．７ 4946329263572 ミズホ株式会社 φ ２．７ 4946329263589 φ ２．７ 4946329263596 φ ２．７ 4946329263602 φ ２．７ 4946329263619 φ ２．７ 4946329263626 φ ２．７ 4946329263633 φ ２．７ 4946329263640 φ ２．７ 4946329263657 φ ２．７ 4946329263664 φ ２．７ 4946329263671 φ ２．７ 4946329263688 φ ２．７ 4946329263695 株式会社ホムズ技研 ※当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため、当該製品単体では算定できない。 16 決定機能区分 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体 用合金Ⅰ) ① 標準型 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 償還価格 (円) ¥6,160 ¥159,000 ２．歯科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 販売名 承認番号又は認証番号 227AKBZX00031000 パルスフロー 製品名 製品コード パルスフロー 保険適用希望者 4562324651758 株式会社歯愛メディカル 特定診療報酬算定医療機器の区分 パルスオキシメータ 4562324651765 4562324651772 4562324651789 227AGBZX00030000 ＣＳ ７２００ ＣＲ システム ＣＳ ７２００ ＣＲ システム 0889976254552 ケアストリームヘルス株式会社 17 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 販売名 承認番号又は認証番号 224AABZI00105000 シロナ ＴＥＮＥＯ 製品名 製品コード アペックスロケーター後付キット（Ｔ） 保険適用希望者 4571204933365 シロナデンタルシステムズ株式会社 18 特定診療報酬算定医療機器の区分 歯科用根管長測定器 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 販売名 承認番号又は認証番号 220AGBZX00200000 サンプラチナ矯正線 製品名 サンプラチナ矯正線 製品コード 保険適用希望者 4987741043687 デンツプライ三金株式会社 決定機能区分 016 矯正用線 (丸型) 償還価格 (円) 1本\365 4987741043694 4987741043700 4987741043717 4987741043724 4987741043731 4987741043748 4987741043755 4987741043762 221AABZX00107000 223AABZX00115000 ジーシー ユージノールセメント ジーシー エクスペリアセメント 223AABZX00115000 22700BZX00005000 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ インプラント ＢｉＯ ユージノールセメント 粉５０ｇ 4548161071492 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ ユージノールセメント 液２５ｇ 4548161071508 ユージノールセメント １－１Ｐ 4548161132360 ユージノールセメント １－１ 粉５Ｇ 液２．５G 4548161142277 エクスペリアセメント スターターキット 4548161209406 株式会社ジーシーデンタルプロダクツ エクスペリアセメント ユニバーサル 単品 4548161209413 エクスペリアセメント セルフエッチングプライマー A液 単品 エクスペリアセメント セルフエッチングプライマー Ｂ液 単品 エクスペリアセメント スターターキット 4548161209444 エクスペリアセメント ユニバーサル 単品 4548161209413 エクスペリアセメント セルフエッチングプライマー A液 単品 エクスペリアセメント セルフエッチングプライマー Ｂ液 単品 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＢｉＯ ＰＦΦ ３．５ ＮＰ 4548161209444 048 歯科用合着･接着材料Ⅲ (粉末･液) 1g\23 046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系 1g\453 034 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ系 1g\453 4548161209451 4548161209406 4548161209451 4571271057063 株式会社プラトンジャパン 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型 (Ⅲ) ¥23,300 024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (3) 標準型 (Ⅲ) ¥23,300 4571271057070 4571271057087 4571271057094 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＢｉＯ ＰＦΦ ４．１ ＮＰ 4571271057100 4571271057117 4571271057124 4571271057131 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＢｉＯ ＰＦΦ ５．０ ＲＰ 4571271057155 4571271057162 4571271057179 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＢｉＯ ＰＦΦ ３．５ ＮＰ 4571271057193 4571271057209 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＦＢ ＢｉＯ ＰＦΦ ４．１ ＮＰ 4571271057247 4571271057254 22700BZX00096000 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ インプラント ＳＡＧ Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＳＡＧ ＰＦΦ ３．５ ＮＰ 4571271059760 株式会社プラトンジャパン 4571271059777 4571271059784 4571271059791 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＳＡＧ ＰＦΦ ４．１ ＮＰ 4571271059845 4571271059852 4571271059869 4571271059876 Ｅｉｇｈｔ－Ｌｏｂｅ Ｐｒｏ ＳＡＧ ＰＦΦ ５．０ ＲＰ 4571271059920 4571271059937 4571271059944 19 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 新たな保険適用 区分保険適用開始年月日：平成２７年６月１日 販売名 承認番号又は認証番号 225AFBZX00068000 エステコア 製品名 エステコア ペースト 製品コード 保険適用希望者 4548190345106 株式会社トクヤマデンタル 20 決定機能区分 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上) 償還価格 (円) 1g\275 別表１ 別表２ 製品名 脊椎ロッド 製品コード 4562336066120 製品名 製品コード 製品コード 製品コード 4562336066908 4562336067783 4562336068667 脊椎スクリュー 4562336066137 4562336066915 4562336067790 4562336068674 4562336066144 4562336066922 4562336067806 4562336068681 4562336066151 4562336066939 4562336067813 4562336068698 4562336066168 4562336066946 4562336067820 4562336068704 4562336066175 4562336066953 4562336067837 4562336068711 4562336066182 4562336066960 4562336067844 4562336068728 4562336066199 4562336066977 4562336067851 4562336068735 4562336066205 4562336066984 4562336067868 4562336068742 4562336066212 4562336066991 4562336067875 4562336068759 4562336066229 4562336067004 4562336067882 4562336068766 4562336066236 4562336067011 4562336067899 4562336068773 4562336066243 4562336067028 4562336067905 4562336068780 4562336066250 4562336067035 4562336067912 4562336068797 4562336066267 4562336067042 4562336067929 4562336068803 4562336066274 4562336067059 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製品コード 7611819652408 製品名 ブラッド アクセス カテーテル 製品コード 0884521543068 7611819650671 7611819652415 0884521543075 7611819650688 7611819652422 0884521543082 7611819650695 7611819652439 0884521543099 7611819650701 7611819652446 0884521543143 7611819650718 7611819652453 0884521543150 7611819650725 7611819652460 0884521543167 7611819650732 7611819652477 0884521543174 7611819650787 7611819652484 0884521543105 7611819650794 7611819652491 0884521543112 7611819650800 7611819652507 0884521543129 7611819650817 7611819652514 0884521543136 7611819650824 7611819652521 0884521543181 7611819652149 0884521543198 7611819650848 7611819652156 0884521543204 7611819650855 7611819652163 0884521543211 7611819650862 7611819652170 0884521543228 7611819650879 7611819652187 0884521543235 7611819650886 7611819652194 0884521543242 7611819650893 7611819652200 0884521543259 7611819650909 7611819652217 0884521543303 7611819650916 7611819652224 0884521543310 7611819650923 7611819652231 0884521543327 7611819650930 7611819652248 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4543527114905 製品名 キャピオックスカスタムパック 4987350689948 4543527114950 4987350005113 4987350688804 4543527114967 4987350005151 4987350689566 4543527114974 4987350005250 4987350688828 4543527115421 4987350005236 4987350689580 4543527122702 4987350005212 4987350688842 4543527133012 4987350005298 4987350689603 4543527147422 4987350005410 4543527147446 4987350005434 4543527147453 4987350005458 4543527148184 4987350005496 4543527152204 4987350005533 4543527152211 4987350005557 4543527160056 4987350005571 4543527161961 4987350005731 4543527165938 4987350009135 4543527168199 4987350008138 4543527178266 4987350004475 4543527178365 4987350004451 4987350689542 別表１１ 製品名 ラジフォーカス ガイドワイヤーＭ 製品名 4987350005298 製品コード 4987350005014 4987350004512 24 別表１７ 製品名 キャピオックスカスタムパック 別表１８ 製品コード 4987350005014 ４６５３５６ＳＨＰ－ＮＢ 製品名 製品コード 884450026526 ５８０３５ＭＨＫ３ 製品コード 884450009468 4987350005038 ５６５３５６ＳＨＰ－ＮＢ 884450023280 ４８０３５ＭＯＤＳ 884450030141 4987350005052 ４９０３５６ＳＨＰ－ＮＢ 884450036006 ４８０３８ＭＯＤＳ 884450020166 4987350005076 ４６５３５１０ＵＢＦ－ＮＢ 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