保医発1228第3号
平成27年12月28日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成28年１月１日から新たに保険適用となるので通知する。
また、決定区分Ｃ１及びＣ２とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成
28年１月１日から平成28年３月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用する
こととし、平成28年４月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用される
ものであること。
なお、平成28年４月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途
通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。
１．医科
新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZI00036000
ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ レスポンド
製品名
製品コード
（別紙）
保険適用希望者
ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ レスポンド Ｔｙｐｅ Ａ
4560348416360 レスメド株式会社
ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ レスポンド Ｔｙｐｅ Ｗ
4560348416377
特定診療報酬算定医療機器の区分
在宅人工呼吸器（Ⅲ）
22700BZI00041000
ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ オート
ＡｉｒＳｅｎｓｅ １０ オート
4560348416438 レスメド株式会社
在宅人工呼吸器（Ⅲ）
22700BZX00294000
ＧａｌｅＭｅｄ 蘇生バッグ Ｒｅｓcu－６
ＧａｌｅＭｅｄ 蘇生バッグ Ｒｅｓcu－６
4946306103679 村中医療器株式会社
人工呼吸器
22700BZX00353000
オルフィスＣＶキット
Ｏｒｐｈｉｓ ＣＶ Ｋｉｔ Ｎｅｏ
4545428034993 株式会社パイオラックス メディカルデバイス
植込型医薬品注入器
22700BZX00361000
パワーポート スリム
パワーポート スリム
4987664102669 株式会社メディコン
植込型医薬品注入器
22700BZX00376000
コンパクト ｉｎｔｕｉｔｉｖ
コンソール
5050474573628 エイエムオー・ジャパン株式会社
超音波白内障手術装置
ディスポーザブルパック
5050474573352
光学式眼軸長測定装置 ＡＬＡＤＤＩＮ
光学式眼軸長測定装置 ＡＬＡＤＤＩＮ
4571130281639 株式会社トプコン
オーソフォス ＳＬ
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト
4571204936618 シロナデンタルシステムズ株式会社
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ
4571204936601
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト
4571204936625
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト
4571204936649
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ
4571204936632
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト
4571204936656
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト
4571204936670
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス
4571204936663
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト
4571204936687
4983087010826 伊藤超短波株式会社
227AABZX00108000
227AABZX00108000
227AABZI00109000
角膜曲率半径計測装置
角膜形状解析装置
227AABZX00116000
イトーＥＳ－４００
イトーＥＳ－４００
227ADBZI00035000
ｅＺｏｎｏ ４０００ シリーズ
ｅＺｏｎｏ ４０００ シリーズ本体
227ADBZX00176000
アイラド
アイラド ＳＮＥｔ
4580171532068 スター・プロダクト株式会社
アイラド ＳＥｔ
4580171532044
アイラド ＳＮ
4580171532037
アイラド ＮＥｔ
4580171532051
アイラド Ｅｔ
4580171532020
アイラド Ｎ
4580171532013
アイラド Ｓ
4580171532006
株式会社ＩＣＳＴ
ＣＴ撮影装置
低周波治療器
超音波検査装置（Ⅱ）
モニタ
227ADBZX00180000
セーフス ｅｘｏｇｅｎ
セーフス ｅｘｏｇｅｎ
4987294901854 帝人ファーマ株式会社
超音波骨折治療器
227ADBZX00185000
循環動態モニタ ＰｕｌｓｉｏＦｌｅｘ
ＰｕｌｓｉｏＦｌｅｘ
4250094500993 マッケ・ジャパン株式会社
体液量等測定装置
ウルトラミニネフロスコープセット （ＵＭＰ）
４１．０６６５ａ
4580161692512 株式会社アダチ
４１．０６６７ａ
4580161692529
０５．０１１４ｚ
4580161692536
０５．０１１６ｂ
4580161692543
４１．０６６８ａ
4580161692550
４１．０６６９ａ
4580161692567
４１．０６７０ａ
4580161692574
４１．０６７２ａ
4580161692581
４１．０６７４ａ
4580161692598
４１．０６７１ａ
4580161692604
４１．０６７３ａ
4580161692611
４１．０６７５ａ
4580161692628
４１．０６６６ａ
4580161692635
４１．０６７６ａ
4580161692642
４１．０６７７ａ
4580161692659
４１．０６７８ａ
4580161692666
227ADBZX00185000
227ADBZX00186000
モニタ
1
内視鏡
１．医科
新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
承認番号又は認証番号
販売名
227ADBZX00203000
ＳｐＯ２モジュール ＨＧ－８３０Ｆ
227AFBZX00119000
Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ ＩＥ ラパロスコープ
製品名
製品コード
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
4538612228735 フクダ電子株式会社
パルスオキシメータ
7613327059151 日本ストライカー株式会社
内視鏡
227AIBZX00039000
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ ５．５ｍｍ ０° オート
クレーバブル ３０ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ ５．５ｍｍ ３０° オー
トクレーバブル ３０ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ ５．５ｍｍ ４５° オー
トクレーバブル ３０ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ １０ｍｍ ０° オートク
レーバブル ３３ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ １０ｍｍ ３０° オート
クレーバブル ３３ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ラパロスコープ １０ｍｍ ４５° オート
クレーバブル ３３ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ ５．５ｍｍ ０°
オートクレーバブル ４５ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ ５．５ｍｍ ３
０° オートクレーバブル ４５ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ ５．５ｍｍ ４
５° オートクレーバブル ４５ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ １０ｍｍ ０°
オートクレーバブル ４５ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ １０ｍｍ ３０°
オートクレーバブル ４５ｃｍ
ＰＲＥＣＩＳＩＯＮ ＩＥ ロングラパロスコープ １０ｍｍ ４５°
オートクレーバブル ４５ｃｍ
ＩＤＥＡＬＥＹＥＳ ラパロスコープ ２．９ｍｍ ０° オートク
レーバブル ３０ｃｍ
ＩＤＥＡＬＥＹＥＳ ラパロスコープ ２．９ｍｍ ３０° オート
クレーバブル ３０ｃｍ
ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉｃａｌ ビデオ鼻咽喉スコープ ＶＮＬ８ ＶＮＬ８－Ｊ１０
－Ｊ１０
ＰＥＮＴＡＸ Ｍｅｄｉｃａｌ ビデオ鼻咽喉スコープ ＶＮＬ１ ＶＮＬ１１－Ｊ１０
１－Ｊ１０
頭・顎・耳鼻 Ｘ線装置 ＩＲＯＬ－１００
頭・顎・耳鼻 Ｘ線装置 ＩＲＯＬ－１００
227AKBZX00086000
ＤＣＩ ＨＯＰＫＩＮＳテレスコープ
ＤＣＩ ホプキンステレスコープ ３０°
ＤＣＩ ホプキンステレスコープ
4580473849505
227AGBZX00110000
227AGBZX00111000
ＳｐＯ２モジュール ＨＧ－８３０Ｆ
（別紙）
7613327059144
7613327059175
7613327062083
7613327062182
7613327062144
7613327059243
7613327059182
7613327059281
7613327062267
7613327062274
7613327062281
7613327062403
7613327062410
4961333221356 ＨＯＹＡ株式会社
内視鏡
4961333221301 ＨＯＹＡ株式会社
内視鏡
4571324666907 アールテック株式会社
診断用Ｘ線装置
4560145634950 エム・シー・メディカル株式会社
内視鏡
4580473849512
2
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
21100BZZ00032000
シリンジェクターⅠ
21100BZZ00032000
製品名
製品コード
保険適用希望者
クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット
4560109037841 大研医器株式会社
麻酔用精密持続注入器
クーデックシリンジェクター
4560109031139
携帯型注入ポンプ
クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００
4560109038978 大研医器株式会社
麻酔用精密持続注入器
4560109034772
携帯型注入ポンプ
株式会社フィリップスエレクトロニクスジャパ モニタ
4580473857647 ン
エム・シー・メディカル株式会社
内視鏡
21100BZZ00032000
21400BZZ00497000
特定診療報酬算定医療機器の区分
精密持続点滴装置
クーデックバルーンジェクター
21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
精密持続点滴装置
22000BZX00725000
生体情報モニタ ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ
別表１のとおり
220AKBZX00030000
ミニチュアネフロスコープ
ミニチュアネフロスコープ
222AKBZX00047000
ＫＡＲＬ ＳＴＯＲＺテレスコープシステムⅠ
ＨＯＰＫＩＮＳ ＩＣＧ テレスコープ ３０°
4580473857692 エム・シー・メディカル株式会社
内視鏡
227ADBZX00071000
Ｃｈｅｅｔａｈ ＮＩＣＯＭ Ｒｅｌｉａｎｔ システム
モニタリングセンサー （１０個入り）
7290013030207 ヴォーパル・テクノロジーズ株式会社
モニタ
デジタルＪＡＷシステム
デジタルＪＡＷシステム
4573218940360 インターリハ株式会社
4580473857487
227ADBZX00071000
227AIBZX00020000
体液量等測定装置（Ⅲ）
3
筋電計（Ⅰ）
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21500BZZ00093000
人工心肺回路
５２００４０８３
4987488068684
川澄化学工業株式会社
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
22000BZX00270000
ターゴンＰＨ／Ｈネイルシステム（滅菌）
ワッシャー
4046964221798
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
073 髄内釘 (3) ﾜｯｼｬｰ･ﾅｯﾄ
¥20,900
株式会社バイタル
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
4046964221781
4038653383238
22300BZX00362000
スキッパー
22400BZX00106000
ギブンパテンシーカプセル内視鏡
22500BZX00427000
ゴアＣＴＡＧ胸部大動脈ステントグラフトシステム
ＳＫＩＰＰＥＲ ＡＦ （ＰＣ ｃｏａｔｅｄ）
4580236787983
ＳＫＩＰＰＥＲ ＡＦ Ａ．Ｌ．ＯＮＥ （ＰＣ ｃｏａｔｅｄ）
4580236787990
ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ ２ カプセル ５ パック
4987742332667
コヴィディエンジャパン株式会社
148 ｶﾌﾟｾﾙ型内視鏡 (1) 小腸用
ゴアＣＴＡＧ胸部大動脈ステントグラフトシステム
4993024008182
日本ゴア株式会社
146 大動脈用ステントグラフト（3）胸部大動脈用ステントグラフ
ト（メイン部分） ①標準型
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｲ ｶ
ﾊﾞｰなし
¥221,000
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
095 食道用ｽﾃﾝﾄ
¥129,000
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶ
ﾊﾞｰあり
¥242,000
¥79,400
¥1,400,000
4993024008199
4993024008205
4993024008212
4993024008229
4993024008236
4993024008243
4993024008250
4993024008267
4993024008274
4993024008281
4993024008298
4993024008304
4993024008311
4993024008328
4993024008335
4993024008342
4993024008359
4993024008366
4993024008373
4993024008380
4993024008397
4993024008403
4993024008410
4993024008427
4993024008434
22700BZI00033000
ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ胆管用ペア
Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ ８ｍｍ， ４０ｍｍ
8806367047038
Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ ８ｍｍ， ６０ｍｍ
8806367047076
Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ ８ｍｍ， ７０ｍｍ
8806367023582
Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ ８ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367047113
Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ １０ｍｍ， ４０ｍｍ
8806367017567
Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ １０ｍｍ， ６０ｍｍ
8806367017581
Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ １０ｍｍ， ７０ｍｍ
8806367017598
Ｂｉｌｉａｒｙ ＵＣ １０ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367017604
22700BZI00034000
ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ食道用カバー
別表２のとおり
22700BZI00035000
ＨＡＮＡＲＯＳＴＥＮＴ胆管用カバー
別表３のとおり
4
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
22700BZI00043000
リプライ ＣＲＴ－Ｐ
ＲＥＰＬＹ ＣＲＴ－Ｐ
4545985341374
22700BZX00212000
アキュフューザー
アキュフューザー （持続注入ポンプ・ボーラス注入 4542187125856
付加タイプ）
4542187125894
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
日本ライフライン株式会社
112 ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ (8) ﾄﾘﾌﾟﾙﾁｬﾝﾊﾞ (Ⅱ型) ① 単極用又は双極用
ｱ 標準型
¥1,630,000
クリエートメディック株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用
¥3,600
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 一体型
¥2,720
4542187125986
4542187126020
4542187136500
4542187126068
4542187126112
22700BZX00212000
アキュフューザー （持続注入ポンプ・ボーラス注入 4542187125856
付加タイプ）
4542187125894
4542187125986
4542187126020
4542187136500
4542187126068
4542187126112
22700BZX00229000
ＲＴ ロック
ＲＴ ロック
4907077861007
タキロン株式会社
080 合成吸収性骨片接合材料 (5) ｲﾝﾀｰﾌｪﾗﾝｽｽｸﾘｭｰ
東レ株式会社
015 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ
¥131,000
4907077861014
22700BZX00243000
大動脈弁用イノウエ・バルーン
22700BZX00243000
22700BZX00302000
アイボタンＲ
22700BZX00302000
ＧＡＳ－１
4960685200804
ＩＡＳ－２０
4960685201009
ＩＡＳ－２２
4960685201016
ＩＡＳ－２４
4960685201023
ＩＡＳ－２６
4960685201030
ＩＡＳ－２８
4960685201047
アイボタン ２４Ｆｒ ２．５ｃｍ
4996404241315
アイボタン ２４Ｆｒ ３．０ｃｍ
4996404241322
アイボタン ２４Ｆｒ ３．５ｃｍ
4996404241339
アイボタン ２４Ｆｒ ４．０ｃｍ
4996404241346
アイボタン ２４Ｆｒ ４．５ｃｍ
4996404241353
アイボタン ２４Ｆｒ ５．０ｃｍ
4996404241360
アイボタン ２４Ｆｒ ２．５ｃｍ
4996404241131
アイボタン ２４Ｆｒ ３．０ｃｍ
4996404241148
アイボタン ２４Ｆｒ ３．５ｃｍ
4996404241155
アイボタン ２４Ｆｒ ４．０ｃｍ
4996404241162
アイボタン ２４Ｆｒ ４．５ｃｍ
4996404241179
アイボタン ２４Ｆｒ ５．０ｃｍ
4996404241186
4547327108553
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (5) 弁拡張用ｶﾃｰﾃﾙ
株式会社トップ
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｱ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲ
ﾔｰあり
¥22,100
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ① ﾊﾞﾝﾊﾟｰ型 ｲ ｶﾞｲﾄﾞﾜｲ
ﾔｰなし
¥18,300
22700BZX00329000
デュアルルーメンカテーテルⅠ
ＡＳＡＨＩ ＳＡＳＵＫＥ
朝日インテック株式会社
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (2) 冠動脈狭窄部貫通用ｶﾃｰﾃﾙ
22700BZX00339000
メモカス 形状記憶ステント
別表４のとおり
株式会社キースマック
036 尿道ｽﾃﾝﾄ (2) 一時留置 (交換) 型 ① 長期留置型
22700BZX00342000
Ｕロッドシステム
別表５のとおり
センチュリーメディカル株式会社
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
22700BZX00342000
22700BZX00343000
別表６のとおり
マスター ＳＬ
064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
別表７のとおり
日本リマ株式会社
5
¥24,500
¥150,000
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直
接固定型) ｱ 標準型
¥43,400
¥166,000
¥44,300
¥68,400
¥424,000
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00346000
Ｍｅｃｔａ－Ｃ Ｃｅｒｖｉｃａｌ プレート
22700BZX00346000
製品名
製品コード
別表８のとおり
保険適用希望者
メダクタジャパン株式会社
別表９のとおり
決定機能区分
064 脊椎固定用材料 (2) 脊椎ﾌﾟﾚｰﾄ (S) ① 標準型
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)
22700BZX00348000
インフィニオン ＣＸ リード
Ｉｎｆｉｎｉｏｎ ＣＸ ５０ ｃｍ １６ Ｃｏｎｔａｃｔ Ｌｅａｄ Ｋｉｔ
8714729861614
22700BZX00348000
インフィニオン ＣＸ リード
Ｉｎｆｉｎｉｏｎ ＣＸ ５０ ｃｍ １６ Ｃｏｎｔａｃｔ Ｔｒｉａｌ Ｌｅａｄ Ｋｉ 8714729861621
ｔＩｎｆｉｎｉｏｎ ＣＸ ７０ ｃｍ １６ Ｃｏｎｔａｃｔ Ｌｅａｄ Ｋｉｔ
8714729861638
22700BZX00351000
Ｉｎｆｉｎｉｏｎ ＣＸ ７０ ｃｍ １６ Ｃｏｎｔａｃｔ Ｔｒｉａｌ Ｌｅａｄ Ｋｉ 8714729861645
テルモ末梢血管塞栓用コイルシステムＡＺＵＲ ＣＸ ｔテルモ末梢血管塞栓用コイルシステムＡＺＵＲ ＣＸ 4987892032738
償還価格
(円)
¥39,500
¥71,500
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ
(1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ② 16極以上
¥367,000
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
086 脳･脊髄刺激装置用ﾘｰﾄﾞ及び仙骨神経刺激装置用ﾘｰﾄﾞ
(1) ﾘｰﾄﾞｾｯﾄ ② 16極以上
¥367,000
テルモ株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲﾙ ｵ 特殊型
¥144,000
コヴィディエンジャパン株式会社
099 組織代用人工繊維布 (2) ﾍﾙﾆｱ修復･胸壁補強用 ① 一
般
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
077 人工靱帯 (2) 固定器具つき
4987892032752
4987892032776
4987892032790
4987892032813
4987892032837
4987892032851
4987892032875
4987892032899
4987892032912
4987892032936
4987892032950
22700BZX00352000
バーサテックス
バーサテックス
0884521532215
1㎠当たり\74
0884521532611
0884521532222
0884521532628
0884521532239
0884521532635
0884521532246
0884521532642
0884521532253
0884521532260
0884521532277
0884521532291
22700BZX00364000
ＲＩＧＩＤＬＯＯＰ Ａｄｊｕｓｔａｂｌｅ Ｃｏｒtical Ｆｉｘａｔｉｏｎ シ
ステム
ＲＩＧＩＤＬＯＯＰ Ａｄｊｕｓｔａｂｌｅ Ｃｏｒtical Ｓｙｓｔｅｍ
4987482503594
¥83,400
4987482503600
4987482503617
22700BZX00368000
22700BZX00368000
ＤＩＶＥＲＧＥＮＣＥ Ｃａｇｅ システム
ＤＩＶＥＲＧＥＮＣＥ Ｃａｇｅ システム
ＮＰ セルフドリリング ３．５ＭＭＸ１１ＭＭ ＰＫ２
0643169627710
ＮＰ セルフドリリング ３．５ＭＭＸ１３ＭＭ ＰＫ２
0643169627727
ＮＰ セルフドリリング ３．５ＭＭＸ１５ＭＭ ＰＫ２
0643169627734
ＮＰ セルフドリリング ４．０ＭＭＸ１１ＭＭ
0643169627741
ＮＰ セルフドリリング ４．０ＭＭＸ１３ＭＭ
0643169627758
ＮＰ セルフドリリング ４．０ＭＭＸ１５ＭＭ
0643169627765
ＮＰ セルフタッピング ３．５ＭＭＸ１１ＭＭ ＰＫ２
0643169627772
ＮＰ セルフタッピング ３．５ＭＭＸ１３ＭＭ ＰＫ２
0643169627789
ＮＰ セルフタッピング ３．５ＭＭＸ１５ＭＭ ＰＫ２
0643169627796
ＮＰ セルフタッピング ４．０ＭＭＸ１１ＭＭ
0643169627802
ＮＰ セルフタッピング ４．０ＭＭＸ１３ＭＭ
0643169627819
ＮＰ セルフタッピング ４．０ＭＭＸ１５ＭＭ
0643169627826
6
メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)
¥71,500
メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)
¥71,500
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00368000
22700BZX00369000
製品名
製品コード
保険適用希望者
別表１０のとおり
ＣＤＨ Ｒｏｄ Ｃｏｎｎｅｃｔｏｒスパイナルシステム
決定機能区分
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ 0643169611320
償還価格
(円)
¥164,000
メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥44,900
メドトロニックソファモアダネック株式会社 064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥44,900
ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ 0643169611344
22700BZX00369000
ＣＤＨ Ｒｏｄ Ｃｏｎｎｅｃｔｏｒスパイナルシステム
ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ 0643169611368
ＭＭ
ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ 0643169611337
ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ６．３５Ｍ 0643169611351
Ｍ
ＭＲＣ ＳＩＤＥ ４．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ
0643169611375
ＭＲＣ ＳＩＤＥ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ
0643169611382
ＭＲＣ ＳＩＤＥ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ
0643169611399
ＭＲＣ ＳＩＤＥ ５．５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ
0643169611429
ＭＲＣ ＳＩＤＥ ６．３５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ
0643169611405
ＭＲＣ ＳＩＤＥ ６．３５ＭＭ／ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ 0643169611412
ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ４．５ＭＭ／ＯＰＥＮ ４．５ＭＭ
0643169611436
ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＯＰＥＮ ４．５ＭＭ
0643169611443
ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＯＰＥＮ ５．５ＭＭ
0643169611450
ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ／ＯＰＥＮ ５．５ＭＭ
0643169611467
ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ５．５ＭＭ／ＯＰＥＮ ６．３５ＭＭ
0643169611481
ＭＲＣ ＣＬＯＳＥＤ ６．３５ＭＭ／ＯＰＥＮ ６．３５ＭＭ 0643169611474
22700BZX00372000
シナジー ステントシステム
別表１１のとおり
22700BZX00373000
ＰＲＯＦＥＭＵＲⓇ Ｚ Ｃｌａｓｓｉｃ ステム
別表１２のとおり
22700BZX00382000
ＣｅスペースＸＰ
22700BZX00387000
ＡＦＸ ステントグラフトシステム
22700BZX00387000
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再狭窄抑
制型
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直
接固定型) ｱ 標準型
078 人工骨 (2) 専用型 ⑤ 椎体固定用 ｱ 1椎体用
¥261,000
別表１３のとおり
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
マイクロポート・オーソペディックス・ジャパ
ン株式会社
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
別表１４のとおり
コスモテック株式会社
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ
部分) ① 標準型
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (補助
部分)
¥1,310,000
別表１５のとおり
7
¥424,000
¥164,000
¥294,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
承認番号又は認証番号
15900BZZ00497000
16000BZZ00977000
販売名
ハナコ・ディスポーザブル・トルクカテーテル
製品名
製品コード
ＫＯＢＥ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ１
4543043113444
ＧＬＢ－５０－Ｔ－８５０－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113437
ＡＤＲＲ－５０－Ｔ－６６０－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113468
ＡＤＲＬ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113451
ＫＫ１－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113604
ＣＮＴ－５０－Ｔ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113796
4543043113581
16000BZZ00977000
ハナコ・ディスポーザブル・ＰＴＣ－Ｄ用留置チュー Ｒ－ＨＮＦ－０５０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ１
ブ
Ｒ－ＨＮＦ－０５０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ１
16000BZZ00977000
Ｒ－ＨＮＦ－０５０－ＰＥＴ－２８０－Ｐ－ＳＨ１
4543043113581
保険適用希望者
ハナコメディカル株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
ハナコメディカル株式会社
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶ
ﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1) ﾜﾝｽﾃｯﾌﾟ法･ﾀﾞｲﾚｸﾄ法ｾｯﾄの一部
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶ
ﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄの一部
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶ
ﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (5) 追加･交換用ｾｯﾄの一部
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶ
ﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) ﾂｰｽﾃｯﾌﾟ法･内外瘻法ｾｯﾄの一部
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
4543043113581
16000BZZ01561000
ハナコ・ディスポーザブル・穿刺針
ＮＤＡ－１８－９０
4543043113598
ハナコメディカル株式会社
16100BZZ00636000
ヘパリン人工心肺回路
５２００４０７８
4987488068455
川澄化学工業株式会社
５２００４０７９
4987488068462
５２００４０８０
4987488068479
５２００４０７８
4987488068455
５２００４０７９
4987488068462
５２００４０８０
4987488068479
５２００４０７８
4987488068455
５２００４０７９
4987488068462
５２００４０８０
4987488068479
５２００４０７８
4987488068455
５２００４０７９
4987488068462
５２００４０８０
4987488068479
５２００４０７８
4987488068455
５２００４０７９
4987488068462
５２００４０８０
4987488068479
５２００４０７８
4987488068455
５２００４０７９
4987488068462
16100BZZ00636000
16100BZZ00636000
16100BZZ00636000
16100BZZ00636000
16100BZZ00636000
５２００４０８０
4987488068479
ハナコ・ディスポーザブルＥＲＢＤキット
ＮＢ－ＡＰＧ－６０－２５００－ＳＨ５－ＷＰ－ＭＫ
4543043113628
ハナコメディカル株式会社
20100BZZ01855000
ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル
ＯＦＴＫＲ－５０－ＳＴＥＸ－５５０－２Ｐ－ＳＨ１０
4543043113475
ハナコメディカル株式会社
ＨＫ８－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113505
ＣＡ１－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113499
ＫＳＦ７－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113529
ＭＯＵＲ－４２－ＳＭＡＸ－６５０－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113543
ＭＰ１Ｍ－４２－ＭＡＸ－１０００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113574
ＢＮＳＴ－５０－ＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113567
ＭＩＫ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113611
ＳＮＣ４－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ１
4543043113833
ＫＫ１－４２－ＭＡＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ０
4543043113840
ＧＨＣＡ－３５－ＧＭＡＸＨ２０－８５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113819
ＥＢＵ５－４２－ＭＡＸ－１０００－Ｈ－ＳＨ０－Ｍ３０ 4543043113826
8
償還価格
(円)
¥2,540
※
※
※
※
¥134,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
16100BZZ01316000
ＭＯＵＲ－４２－ＳＴＥＸＤＪ８０－６５０－２Ｐ－ＳＨ０ 4543043113550
決定機能区分
033 経皮的又は経内視鏡的胆管等ﾄﾞﾚﾅｰｼﾞ用ｶ
ﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (4) 経鼻法ｾｯﾄの一部
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥5,480
※
¥2,540
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
20100BZZ01855000
製品コード
ＣＡ１－５０－ＳＴＥＸ－７００－２Ｐ－ＳＨ１
4543043113802
ＡＬ－４－ＹＣ４．２－ＢＨ
4543043113857
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ハナコメディカル株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
ハナコメディカル株式会社
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
20900BZY01009000
ハナコ・ディスポーザブルポリウレタンカテーテル ＧＨＣＡ－５０－ＮＴＰＵＥＮ－８５０－２Ｐ－ＳＨ０－ 4543043113512
Ｍ３０
オーソフィックス創外固定ピン（滅菌済）
ギャラクシー固定器キット 肘用（滅菌済）
8054242511536
日本メディカルネクスト株式会社
076 固定用金属ﾋﾟﾝ (1) 創外固定器用 ① 標準型
21100BZZ00032000
シリンジェクターⅠ
大研医器株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用
¥3,600
20100BZZ01856000
ハナコ・エクセレントＥＮカテーテル
製品名
¥31,700
クーデックシリンジェクターＰＣＡセット
4560109037841
クーデックシリンジェクター
4560109031139
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡセット
4560109037841
018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置
¥1,240
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡセット
4560109037841
¥3,420
21100BZZ00032000
クーデックシリンジェクターＰＣＡセット
4560109037841
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型
① 一般用
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
クーデックシリンジェクター
4560109031139
4987494265787
株式会社ジェイ・エム・エス
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
¥44,000
¥3,550
21200BZZ00459000
ナデシコ
ナデシコ
21200BZZ00793000
シュアプラグ輸液セット
シュアプラグ輸液セット
4987350006752
テルモ株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,880
21300BZZ00195000
マイホームぴこセット
マイホームぴこセット
4987350001979
テルモ株式会社
001 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ
¥5,450
マイホームぴこセット
4987350001979
4987494265794
21300BZZ00195000
21400BZZ00110000
ＥＤ コイル
別表１６のとおり
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
053 腹膜透析液交換ｾｯﾄ (2) 回路 ② APDｾｯﾄ
株式会社カネカ
4544043108348
¥5,450
株式会社グッドマン
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲ
ﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥125,000
大研医器株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用
¥3,600
¥16,600
4544043108386
4544043108379
4544043108355
4544043108362
4544043108393
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター
クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００
4560109038978
クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００ ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００
4560109038978
018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置
¥1,240
4560109038978
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型
① 一般用
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
¥3,420
ＴＶＡＣ－Ｓ８－ＶＳＮ シリンジツキ ＷＭ
4987458248870
ＴＶＡＣ－Ｓ８－ＶＳＮ－０１８ シリンジツキ ＷＭ
4987458248887
５２００４０８３
4987488068684
５２００４０７６
4987488068417
５２００４０８３
4987488068684
21500BZZ00093000
５２００４０８３
21500BZZ00093000
５２００４０７６
21500BZZ00093000
５２００４０７６
4987488068417
５２００４０８３
4987488068684
21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21400BZZ00502000
ニプロＴＶＡＣ
21500BZZ00093000
人工心肺回路
21500BZZ00093000
4560109034772
4560109038978
¥3,550
4560109034772
ニプロ株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (9) 血栓除去用ｶﾃｰﾃﾙ
③ 経皮的血栓除去用
¥47,800
川澄化学工業株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥134,000
4987488068684
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
4987488068417
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥4,830
¥132,000
¥5,480
21500BZZ00239000
アンギオカテーテル
アンギオカテーテル
4560155042745
株式会社ユー・ティー・エム
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
21500BZZ00499000
テルモ血管造影キットＡ
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ
4987892048722
テルモ株式会社
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥2,820
4987892048760
9
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
21500BZZ00499000
テルモ血管造影キットＡ
製品名
製品コード
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ
4987892048746
21500BZZ00499000
ラジフォーカスイントロデューサーⅡＨ
4987892048739
21500BZZ00499000
オプチフラッシュ
保険適用希望者
テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用
¥2,820
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
¥3,660
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (1) 一般用
¥2,410
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用
¥3,430
4987892048746
4987892048760
4987892048753
4987892048746
21500BZZ00499000
ラジフォーカスガイドワイヤーＭ
4987892048722
4987892048760
4987892048753
21500BZZ00499000
ラジフォーカスガイドワイヤーＭ
4987892048739
4987892048746
21600BZZ00251000
プレートＴ
プレートＴ
4545428034252
株式会社パイオラックスメディカルデバイ 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ
ス
① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎
骨用)
21600BZZ00598000
キャリー
キャリー
4562150377174
株式会社ユー・ティー・エム
キャリー
4562150377167
キャピオックスカスタムパック
4987892030772
21600BZZ00598000
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4545428034245
テルモ株式会社
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
② 造影能強化型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥3,390
¥44,000
¥32,300
¥105,000
4987892030710
4987892030734
4987892030758
4987892030796
4987892032370
4987892032639
4987892033018
4987892033179
4987892033155
4987892033131
4987892033575
4987892033513
4987892033551
4987892033674
4987892033759
4987892033773
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892045554
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892033179
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし
¥150,000
¥51,900
4987892033575
4987892033513
4987892030710
4987892030758
4987892033018
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
21800BZX10056000
別表１７のとおり
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892045554
4987892045554
10
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥73,600
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
販売名
製品名
製品コード
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
4987892030758
保険適用希望者
テルモ株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4987892030796
4987892033537
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892033117
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892033018
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
4987892033575
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892030772
4987892030758
4987892030796
4987892032370
4987892032639
4987892033179
4987892033155
4987892033131
4987892033513
4987892033551
4987892033674
4987892033759
4987892033773
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892030772
4987892030710
4987892030734
4987892030758
4987892030796
4987892032370
4987892032639
4987892033018
4987892033179
4987892033155
4987892033131
4987892033575
4987892033513
4987892033551
4987892033674
4987892033711
4987892033759
4987892033773
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892030796
4987892032370
4987892033773
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892030772
4987892030710
4987892030734
4987892030758
4987892030796
11
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
製品名
製品コード
キャピオックスカスタムパック
キャピオックスカスタムパック
4987892032370
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
保険適用希望者
テルモ株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
償還価格
(円)
¥12,900
4987892032974
4987892033018
4987892032998
4987892033056
4987892033179
4987892033155
4987892033131
4987892033513
4987892033551
4987892033537
4987892033674
4987892033711
4987892033773
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987892030772
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒ
ﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥1,930
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥7,190
4987892030758
4987892030796
4987892032370
4987892032639
4987892032974
4987892032998
4987892033056
4987892033179
4987892033155
4987892033131
4987892033513
4987892033551
4987892033537
4987892033674
4987892033698
4987892033711
4987892033759
4987892033773
21900BZX00953000
ＳＭＡＣ プラス
ＳＭＡＣ プラス
0884521581558
日本コヴィディエン株式会社
0884521581565
0884521581572
0884521581275
0884521581282
0884521581299
0884521581305
0884521581312
21900BZX00953000
ＳＭＡＣ プラス
0884521581336
0884521581503
0884521581510
12
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
21900BZX00953000
ＳＭＡＣ プラス
製品名
ＳＭＡＣ プラス
製品コード
0884521581534
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
日本コヴィディエン株式会社
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
¥7,190
ニプロ株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,880
005 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
¥1,880
0884521581541
0884521581206
0884521581213
0884521581220
0884521581237
0884521581244
0884521581251
0884521581268
0884521581725
0884521581718
0884521581329
219AABZX00039000
ニプロ輸液セット
219AABZX00039000
ＳＴＡ－２１６Ｒ００
4987458036088
ＳＴＡ－２１１ＷＲ００ Ｚ
4987458076503
ＳＴＡ－２１６Ｒ００
4987458036088
ＳＴＡ－２１１ＷＲ００ Ｚ
4987458076503
219ADBZX00124000
セイフアクセス 輸液セット
セイフアクセス 輸液セット
0884521581602
日本コヴィディエン株式会社
002 在宅中心静脈栄養用輸液ｾｯﾄ (1) 本体
22000BZX00050000
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン
オプティモテンポラリーオクリュージョンバルーン
4562382432245
株式会社東海メディカルプロダクツ
22000BZX00270000
ターゴンＰＨ／Ｈネイルシステム（滅菌）
Ｈ＋ネイル
4046964175961
ビー・ブラウンエースクラップ株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ
② 特殊型
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ② 横止め型
¥1,880
¥111,000
¥164,000
4046964175978
4046964175985
4046964175992
4046964176005
4046964176012
4046964176029
4046964176098
4046964176081
4046964176067
4046964176074
4046964176050
4046964176043
4046964176036
220ADBZX00112000
シリコーンフォーリーカテーテル
シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ５ｍｌ
（成人用）
0884521582265
0884521582272
0884521582289
0884521582296
0884521582302
0884521582319
0884521582326
0884521582333
シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ３０ｍｌ 0884521582340
（成人用）
0884521582357
0884521582364
0884521582371
0884521582388
13
富士システムズ株式会社
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
承認番号又は認証番号
220ADBZX00112000
販売名
シリコーンフォーリーカテーテル
製品名
製品コード
シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 （小児 0884521582241
用）
0884521582258
保険適用希望者
富士システムズ株式会社
決定機能区分
004 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
償還価格
(円)
¥2,130
シリコーンフォーリーカテーテル ３ＷＡＹ型 （標準） 0884521582395
0884521582401
0884521582418
0884521582425
220ADBZX00112000
シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ５ｍｌ
（成人用）
0884521582265
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一
般 (Ⅱ)
¥664
0884521582272
0884521582289
0884521582296
0884521582302
0884521582319
0884521582326
0884521582333
シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ３０ｍｌ 0884521582340
（成人用）
0884521582357
0884521582364
0884521582371
0884521582388
220ADBZX00112000
シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 （小児 0884521582241
用）
0884521582258
039 膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定
(Ⅱ)
¥2,130
シリコーンフォーリーカテーテル ３ＷＡＹ型 （標準） 0884521582395
0884521582401
0884521582418
0884521582425
220ADBZX00112000
シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ５ｍｌ
（成人用）
0884521582265
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
¥664
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
0884521582272
0884521582289
0884521582296
0884521582302
0884521582319
0884521582326
0884521582333
シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 ３０ｍｌ 0884521582340
（成人用）
0884521582357
0884521582364
0884521582371
0884521582388
220ADBZX00112000
シリコーンフォーリーカテーテル ２ＷＡＹ型 （小児 0884521582241
用）
0884521582258
14
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
承認番号又は認証番号
220ADBZX00112000
販売名
シリコーンフォーリーカテーテル
製品名
製品コード
シリコーンフォーリーカテーテル ３ＷＡＹ型 （標準） 0884521582395
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
富士システムズ株式会社
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (5) 特定 (Ⅱ)
¥2,130
株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥132,000
0884521582401
0884521582418
0884521582425
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494264278
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494265039
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494264278
¥12,900
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494262496
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥105,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
¥5,480
4987494264278
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
オキシア人工心肺回路
4987494255689
株式会社ジェイ・エム・エス
4987494262649
4987494262700
4987494262939
4987494263387
4987494263417
4987494263493
4987494263547
4987494263660
4987494264155
4987494264322
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494262649
4987494262700
4987494262939
4987494263387
4987494263493
4987494264155
4987494264223
4987494264322
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494053506
4987494053803
4987494053810
4987494255689
4987494262649
4987494262700
4987494262885
4987494262915
4987494262939
4987494263387
4987494263417
4987494263493
4987494263547
4987494263660
4987494264155
4987494264223
4987494264322
15
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
承認番号又は認証番号
22100BZX00959000
販売名
オキシア人工心肺回路
製品名
製品コード
保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能区分
償還価格
(円)
オキシア人工心肺回路
4987494265046
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494048663
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥132,000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494167951
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494262700
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4987494263493
4987494263547
4987494263660
4987494264155
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494096473
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494053506
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥12,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
4987494053803
4987494053810
4987494263387
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494255689
4987494262649
4987494262700
4987494262939
4987494263387
4987494263417
4987494263493
4987494263547
4987494263660
4987494264155
4987494264223
4987494264322
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494167951
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494048663
¥15,800
4987494096473
4987494255689
4987494262649
4987494262700
4987494262915
4987494262939
4987494263387
4987494263417
4987494263493
4987494263547
4987494263660
4987494264155
4987494264322
4987494265046
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494053506
4987494053810
4987494262939
4987494263547
16
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
製品名
製品コード
オキシア人工心肺回路
4987494265046
オキシア人工心肺回路
4987494255689
保険適用希望者
株式会社ジェイ・エム・エス
決定機能区分
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
償還価格
(円)
¥4,830
¥12,900
4987494262649
4987494262700
4987494262885
4987494262915
4987494262939
4987494263387
4987494263417
4987494263547
4987494263660
4987494264155
4987494264223
4987494264322
4987494265046
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
別表１８のとおり
22200BZX00566000
メイラコンプレッションヒップスクリュー
ツバ付きロッキングチューブプレート
4987494167951
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
4582144666817
¥14,900
¥5,480
メイラ株式会社
062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきﾌﾟﾚｰﾄ
(生体用合金Ⅰ)
¥98,100
泉工医科工業株式会社
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄
用ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥12,600
¥92,500
4582144666824
4582144666831
4582144666848
4582144666855
4582144666862
4582144666879
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路
4544753088732
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路
4544753088688
4544753088749
4544753088763
4544753088787
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽
4544753088732
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター
4544753088732
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器
4544753088695
¥4,830
¥14,900
4544753088732
22300BZX00100000
ＥＰシリーズ
５ＤＥ１０ＨＮ５／５ｎＰＶ２１
4543043113536
ハナコメディカル株式会社
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753087988
泉工医科工業株式会社
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753088039
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753087988
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
抗血栓性あり
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路
4544753087988
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
¥73,600
¥134,000
¥70,100
¥78,200
4544753088008
4544753088022
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
4544753087995
4544753088039
17
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２
22300BZX00251000
製品名
製品コード
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
4544753088046
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路
4544753087988
保険適用希望者
泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓
性あり
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥73,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄ
ﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ
静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥31,400
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
¥29,400
4544753088022
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753088022
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753088022
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ
4544753087988
¥32,600
¥15,800
4544753088015
4544753088022
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル
4544753087988
4544753088008
4544753088015
4544753088022
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁
4544753087988
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4544753088008
4544753088022
22300BZX00362000
スキッパー
22300BZX00362000
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ
22400BZX00076000
ＳＫＩＰＰＥＲ ＡＦ （ＰＣ ｃｏａted）
4580236787983
ＳＫＩＰＰＥＲ ＡＦ Ａ．Ｌ．ＯＮＥ （ＰＣ ｃｏａted）
4580236787990
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路
4544753086288
メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路
4544753086295
株式会社バイタル
泉工医科工業株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥134,000
¥105,000
¥132,000
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
4544753086301
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路
4544753086288
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
4544753086301
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護用貯液槽
4544753086295
¥12,600
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター
4544753086288
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護
用貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的
ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥12,900
¥15,800
4544753086295
22400BZX00076000
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター 4544753086288
測定用セル
メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器
4544753086295
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁
4544753086288
7290101365204
¥14,900
4544753086301
22500BZX00310000
ＰｉｌｌＣａｍ ＣＯＬＯＮ ２ カプセル内視鏡システム
ＰｉｌｌＣａｍ ＣＯＬＯＮ ２ カプセル ５ パック
22400BZX00396000
ＥＮＤＵＲＡＮＴⅡステントグラフトシステム
ＥＮＤＵＲＡＮＴⅡステントグラフトシステム（分岐型 0643169652446
ステントグラフト）
0643169652484
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
コヴィディエンジャパン株式会社
148　カプセル内視鏡　(2)大腸用
日本メドトロニック株式会社
146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄ
ｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分) ① 標準型
¥5,480
¥83,400
¥1,310,000
0643169652477
0643169652453
0643169652460
22500BZX00411000
ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ ３ カプセル内視鏡システム
ＰｉｌｌＣａｍ ＳＢ ３ カプセル ５ パック
7290101365242
コヴィディエンジャパン株式会社
148　カプセル内視鏡　(1)小腸用
¥79,400
22500BZX00484000
ＺｉｐＴｉｇｈｔ システム
ＺｉｐＴｉｇｈｔ システム
4562336044371
バイオメット・ジャパン合同会社
¥35,200
ＺｉｐＴｉｇｈｔ システム
4562336044371
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ
② 特殊型 ｱ 軟骨及び軟部組織用 ⅱ ｽｰﾁｬｰｱﾝ
ｶｰ型 (その他)
077 人工靱帯 (2) 固定器具つき
22500BZX00484000
18
¥83,400
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
22500BZX00510000
ＭＨ心臓・中心循環系用ガイドワイヤ
22500BZX00558000
22500BZX00558000
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
株式会社メディコスヒラタ
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用
ＭＨ中心循環系用カテーテル
エゴイスト アルティメット インターベンショナルガイ 4546364013929
ドワイヤ
イージー マルチサイザー
4546364013738
株式会社メディコスヒラタ
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型
¥4,210
ＭＨ中心循環系用カテーテル
イージー マルチサイザー
株式会社メディコスヒラタ
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (5) ｻｲｼﾞﾝｸﾞ機能付加型
¥4,210
日本ストライカー株式会社
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ
② 特殊型 ｲ 圧迫調整固定用･両端ねじ型 ⅰ 大
腿骨頸部用
¥103,000
テルモ株式会社
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ③ ｺｲ
ﾙ留置用ｽﾃﾝﾄ
¥458,000
クリエートメディック株式会社
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
4546364013868
¥15,500
4546364013752
4546364013875
22600BZX00104000
ハンソンピンロック
ハンソンピンロック ピン
4546540815446
4546540815453
4546540815460
4546540815477
4546540815484
4546540815491
4546540815507
4546540815514
4546540815521
4546540815538
4546540815545
4546540815552
22700BZX00135000
ＬＶＩＳステント
ＬＶＩＳステント
4987892041433
4987892041457
4987892041471
4987892041495
4987892041518
4987892041532
22700BZX00212000
アキュフューザー
アキュフューザー （持続注入ポンプ・ボーラス注
入付加タイプ）
4542187125856
4542187125894
4542187125986
4542187126020
4542187136500
4542187126068
4542187126112
※当該製品は、決定機能区分を満たす医療材料の一部であるため、当該製品単体では算定できない。
19
¥3,550
新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
22300BZX00412000
アクティバ ＳＣ
アクティバ ＳＣ （３７６０３）
0643169638280 日本メドトロニック株式会社
22300BZX00412000
アクティバ ＲＣ
アクティバ ＲＣ （３７６１２）
0643169638273 日本メドトロニック株式会社
22700BZX00233000
トラベキューメタル Vivacit -E ポリエチレンライ
ナー
Vivacit-E　ポリエチレンライナー スタンダー 4547038246599 ジンマー株式会社
ドタイプ
4547038246605
決定機能区分
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置　（３）振戦軽減用（４極用）　②Ｍ
ＲＩ対応型
087 植込型脳・脊髄電気刺激装置　（７）振戦軽減用（16 極以上用）
充電式　②ＭＲＩ対応型
065人工肩関節用材料　（３）③インサート　ウ　特殊型（Ⅱ）
償還価格
(円)
¥1,240,000
¥2,090,000
¥53,600
4547038246612
4547038246629
4547038246636
4547038246643
Vivacit-Eポリエチレンライナー リテンティブ 4547038246650
タイプ
4547038246667
4547038246674
4547038246681
4547038246698
4547038246704
22700BZX00028000
ゴアアキュシールバスキュラーグラフト
ゴアアキュシールバスキュラーグラフト
4993024009950 日本ゴア株式会社
4993024009967
134 人工血管 (1) 永久留置型 ② 小血管用 ｲ ｾﾙﾌｼｰﾘﾝｸﾞⅱヘパリ
ン使用型
1㎝当たり\4,160
4993024009974
4993024009981
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
類似機能区分
暫定価格
(円)
22600BZX00482000
ステアリングマイクロカテーテル
ステアリングマイクロカテーテル
4545499060969 秋田住友ベーク株式会社
010　血管造影用マイクロカテーテル（２）フローダイレクト
22700BZX00259000
ＡＧ－ＰＲＯＴＥＸ ＨＩＰシステム
910PFXAGHAﾌﾙDC 10-11
4547898298110 京セラメディカル株式会社
¥135,000
910PFXAGHAﾌﾙDC 11-12
4547898298127
057 人工股関節用材料　（１）骨盤側材料　①臼蓋形成用カップ（直
接固定型）ア　標準型
910PFXAGHAﾌﾙDC 12-13
4547898298134
910PFXAGHAﾌﾙDC 13-14
4547898298141
910PFXAGHAﾌﾙDC 14-15
4547898298158
910PFXAGHAﾌﾙDC 15-16
4547898298165
910PFXAGHAﾌﾙDC 16-17
4547898298172
057 人工股関節用材料（２）大腿骨側材料　②大腿骨ステム（直接固
定型）ア　標準型
¥424,000
22700BZX00259000
22700BZX00262000
別表１９のとおり
ラミフィックス
ラミフィックスH
4560245674542 オリンパステルモバイオマテリアル株式会社
ラミフィックスN
4560245674559
※ステアリングマイクロカテーテルの留意事項
（１）本品は、関係学会の定める指針に従って使用した場合に限り、１回の手術に当たり１本を限度上限として算定できる。
（２）本品の使用に当たっては、診療報酬明細書の摘要欄にその理由及び医学的な根拠を詳細に記載すること。
（３）造影検査のみを目的として本品を使用した場合は算定できない。
20
060 固定用内副子（スクリュー）（８）その他のスクリュー　②特殊型
ア　軟骨及び軟部組織用ⅰ　スーチャーアンカー型（スクリュー型）
¥67,600※
¥34,000
新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの）　保険適用開始年月日：平成28年1月1日　販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
22000BZX01077000
アイノベント
アイノベント
4977343703812 エア・ウォーター株式会社
22700BZX00100000
コアバルブ
コアバルブ２６ｍｍ
0643169619371 日本メドトロニック株式会社
コアバルブ２９ｍ
0643169619388
コアバルブＡｃｃｕＴｒａｋデリバリーシステム１８Ｆｒ
0643169619395
コアバルブ圧縮充填システム
0643169619401
22700ＢＺＸ00118000
プレシジョン スペクトラ ＳＣＳ システム
22700BZX00132000
Ｓ－ＩＣＤ パルスジェネレータ
22700BZX00133000
Ｓ－ＩＣＤ リード
22700FZX00002000
ハートシート
決定機能区分
償還価格
(円)
－
－
188 自己拡張型人工生体弁システム
¥3,670,000
Ｐｒｅｃｉｓｉｏｎ Ｓｐｅｃｔｒａ Ｉｍｐｌａｎｔａｂｌｅ Ｐｕｌｓｅ Ｇｅｎｅｒ 8714729821526 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
ａｔｏｒ
式会社
Ｓ－ＩＣＤ ＳＱ－ＲＸ ＰＧ
0802526567711 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
式会社
Ｓ－ＩＣＤ Ｑ－ＴＲＡＫ Ｅｌｅｃｔｒｏｄｅ
0802526575419 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株
0802526575617 式会社
087 植込型脳･脊髄電気刺激装置 (5) 疼痛除去用 (16極以上
用) 充電式②ＭＲＩ対応型（32極用）
117 植込型除細動器 (2) 植込型除細動器 (Ⅲ型) ③皮下植込
式電極併用型
118 植込型除細動器用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (4) 植込型除細動器用ｶ
ﾃｰﾃﾙ電極 (皮下植込式)
¥1,870,000
ハートシート
189 ヒト骨格筋由来細胞シート(1)採取・継代培養キット
¥6,360,000
189 ヒト骨格筋由来細胞シート(2)回収・調整キット
¥1,680,000
4987892039010 テルモ株式会社
¥3,060,000
¥870,000
4987892039034
22700FZX00002000
ハートシート
4987892039058
4987892039096
4987892039072
21
２．歯科
新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
227AABZI00109000
227AABZI00109000
227AABZI00109000
227AABZI00109000
227AABZI00109000
オーソフォス ＳＬ
製品名
製品コード
保険適用希望者
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト
4571204936618 シロナデンタルシステムズ株式会社
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ
4571204936601
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト
4571204936625
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト
4571204936649
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ
4571204936632
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト
4571204936656
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト
4571204936670
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス
4571204936663
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト
4571204936687
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト
4571204936618
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ
4571204936601
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト
4571204936625
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト
4571204936649
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ
4571204936632
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト
4571204936656
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト
4571204936670
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス
4571204936663
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト
4571204936687
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト
4571204936618
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ
4571204936601
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト
4571204936625
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト
4571204936649
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ
4571204936632
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト
4571204936656
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト
4571204936670
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス
4571204936663
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト
4571204936687
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト
4571204936618
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ
4571204936601
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト
4571204936625
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト
4571204936649
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ
4571204936632
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト
4571204936656
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト
4571204936670
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス
4571204936663
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト
4571204936687
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ レフト
4571204936618
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ
4571204936601
オーソフォス ＳＬ ２Ｄ Ｃｅｐｈ ライト
4571204936625
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ レフト
4571204936649
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ
4571204936632
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ Ｃｅｐｈ ライト
4571204936656
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ レフト
4571204936670
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス
4571204936663
オーソフォス ＳＬ ３Ｄ プラス Ｃｅｐｈ ライト
4571204936687
22
特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科ＣＴ撮影装置
パノラマ断層撮影装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
デンタルＸ線撮影装置
歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
226AIBZX00015000
カボ３Ｄプラス
製品名
製品コード
ｅＸａｍ プラス
保険適用希望者
特定診療報酬算定医療機器の区分
ｅＸａｍｉ プラス
4560196113619 カボデンタルシステムズジャパン株式会 歯科ＣＴ撮影装置
4560196116474 社
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
デジタルＪＡＷシステム
4573218940353 インターリハ株式会社
パノラマ断層撮影装置
227AIBZX00020000
デジタルＪＡＷシステム
4573218940360
23
下顎運動路描記装置
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
販売名
承認番号又は認証番号
21500BZY00490000
ストローマンインプラントアバットメント
製品名
製品コード
保険適用希望者
ＲＮ ソリッドアバットメント ４．０ ｍｍ
4571269935694 ストローマン・ジャパン株式会社
ＲＮ ソリッドアバットメント ５．５ ｍｍ
4571269935700
ＲＮ ソリッドアバットメント ７．０ ｍｍ
4571269935717
ＷＮ ソリッドアバットメント ４．０ ｍｍ
4571269935724
ＷＮ ソリッドアバットメント ５．５ ｍｍ
4571269933591
決定機能区分
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ)
償還価格
(円)
¥13,800
ＲＮ ｓｙｎＯｃｔａ １．５ セメンテーションアバットメント 4571269936202
21800BZZ10135000
ｉ－ＴＦＣシステム
ＮＣ セメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ Ｇ 4571269933720
Ｈ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ
ｉ－ＴＦＣシステム セット
4560227798617 サンメディカル株式会社
ｉ－ＴＦＣシステム ポストレジン
4560227798716
ｉ－ＴＦＣシステム コアレジンＡ２
4560227798723
ｉ－ＴＦＣシステム コアレジンクリア
4560227798730
ｉ－ＴＦＣシステム コアレジンフローＡ２
4560227798747
22300BZX00111000
ストローマン Ｔｉ アバットメント
別表２０のとおり
227AFBZX00114000
ライトフィックス
ライトフィックス セット
4560227798303 サンメディカル株式会社
ストローマン・ジャパン株式会社
ライトフィックス トライアルセット
4560227798310
ライトフィックス ペースト （クリア）
4560227798334
ライトフィックス キャンペーンセット
4560227798969
24
052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上)
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (1) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅰ)
046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ
系
1g\275
¥13,800
1g\453
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２８年１月１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
219AKBZX00142000
ビクトリー　シリーズ　メタル　ブラケット
別表２１のとおり
スリーエム ジャパン株式会社
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個\294
219AKBZX001７2000
ミニ　ユニツイン　ブラケット
別表２２のとおり
スリーエム ジャパン株式会社
004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ
1個\294
219AKBZX001７4000
ビクトリー　シリーズ　チューブ
別表２３のとおり
スリーエム ジャパン株式会社
005 ﾁｭｰﾌﾞ
1個\434
22500BZX00480000
ＥＭＩＮＥＯフィクスチャー
ＥＭＩＮＥＯ　３７５－７－ＲＰ
4547898230318 京セラメディカル株式会社
024 ｲﾝﾌﾟﾗﾝﾄ体 (1) 標準型 (Ⅰ)
¥19,800
ＥＭＩＮＥＯ　３７５－８．５－ＲＰ
4547898230325
ＥＭＩＮＥＯ　３７５－１０－ＲＰ
4547898230332
ＥＭＩＮＥＯ　３７５－１１．５－ＲＰ
4547898228513
ＥＭＩＮＥＯ　３７５－１３－ＲＰ
4547898228520
ＥＭＩＮＥＯ　３７５－１５－ＲＰ
4547898228537
25
新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの）　保険適用開始年月日：平成28年1月1日　承認番号又は認証番号
21700BZZ00408000
販売名
ジーシー ファイバーポスト
製品名
製品コード
ファイバーポストφ1.2
04548161092718
ファイバーポストφ1.4
04548161092725
ファイバーポストφ1.6
04548161092732
ファイバーポスト ドリルφ1.2
04548161092749
ファイバーポスト ドリルφ1.4
04548161092756
ファイバーポスト ドリルφ1.6
04548161092763
ファイバーポスト アソートメントキット
04548161092701
26
保険適用希望者
株式会社ジーシー
決定機能区分
059 ファイバーポスト　支台築造用
償還価格
(円)
1本　892円
別表１
別表３
製品名
別表５①
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ２０
製品コード
4562124290294
製品名
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， ４０ｍｍ
製品コード
8806367017116
製品名
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ３０
4562124290256
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， ６０ｍｍ
8806367017130
4562316430001
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ４０
4562124290300
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， ７０ｍｍ
8806367017147
4562316430002
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ５０
4562124290317
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367017154
4562316430003
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ６０
4562124290720
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ ８ｍｍ， １００ｍｍ
8806367017178
4562316430004
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ７０
4562124290324
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， ４０ｍｍ
8806367017024
4562316430005
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ８０
4562124290737
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， ６０ｍｍ
8806367017048
4562316430006
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＰ９０
4562124290744
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， ７０ｍｍ
8806367017055
4562316430007
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ Ｄ８０
4562124292007
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367017062
4562316430008
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ８００
4562124294230
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １０ｍｍ， １００ｍｍ
8806367017086
4562316430009
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ７００
4562124294742
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ８ｍｍ， ４０ｍｍ
8806367017208
4562316430010
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ６００
4580473940196
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ８ｍｍ， ６０ｍｍ
8806367017222
4562316430011
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ５５０
4562124299952
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ８ｍｍ， ７０ｍｍ
8806367017239
4562316430012
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ５００
4562124299945
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ８ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367017246
4562316430013
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ４５０
4562124299938
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ １０ｍｍ， ４０ｍｍ
8806367017291
4562316430014
ＩｎｔｅｌｌｉＶｕｅ ＭＸ４００
4562124299921
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ １０ｍｍ， ６０ｍｍ
8806367017314
4562316430015
Ｍ１００６Ｂ
4562124290331
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ １０ｍｍ， ７０ｍｍ
8806367017321
4562316430016
Ｍ１０１１Ａ
4562124299341
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ １０ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367017338
4562316430017
Ｍ１０１２Ａ
4562124290348
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， ６０ｍｍ
8806367044020
4562316430018
Ｍ１０１３Ａ
4562124294308
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367044044
4562316430019
Ｍ１０１４Ａ
4562124294117
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， １００ｍｍ
8806367044068
4562316430020
Ｍ１０１８Ａ
4562124292038
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， １２０ｍｍ
8806367044082
4562316430021
Ｍ１０１９Ａ
4562124291925
Ｂｉｌｉａｒｙ ＦＣ １－ｌａｓｓｏ ６ｍｍ， １３０ｍｍ
8806367044907
4562316430022
Ｍ１０２０Ｂ
4562124290553
4562316430023
Ｍ１０２７Ａ
4562124291932
4562316430024
Ｍ１０２７Ｂ
4580473940929
Ｍ１０２９Ａ
4562124290188
別表４
Ｍ１０３４Ｂ
4580473940509
Ｍ１０３４ＢＵ
4580473940998
製品名
０２８Ｓ 後部尿道拡張型
Ｍ１０３４－６００２１
Ｕロッド
製品コード
4562316430000
4562316430025
4562316430026
製品コード
5708500000098
4562316430027
4580473940516
5708500000135
4562316430029
Ｍ３００１Ａ
4562124290287
5708500000173
4562316430030
Ｍ３０１２Ａ
4562124292014
5708500000197
4562316430031
Ｍ３０１４Ａ
4562124291963
5708500000210
4562316430032
Ｍ３０１５Ａ
4562124290263
5708500000241
4562316430033
Ｍ３０１５Ｂ
4562124294254
5708500000289
4562316430034
８６５３８３
4562124299563
5708500000302
4562316430035
４５１２６１００３６２１
4562124297576
5708500000326
4562316430036
４５３５６３２３３６５１
4562124297552
5708500000340
4562316430037
９８９８０１１９６０２６
4562124299853
5708500000388
4562316430038
９８９８０３１５１５９１
4562124299396
5708500000104
4562316430039
5708500000142
4562316430040
5708500000180
4562316430041
5708500000203
4562316430042
5708500000227
4562316430043
5708500000258
4562316430044
０２８ＳＷ 後部尿道拡張型
０２８Ｔ 後部尿道拡張型
別表２
０２８ＴＷ 後部尿道拡張型
4562316430028
製品名
Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ
製品コード
8806367004130
5708500001576
4562316430045
Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ
8806367004147
5708500000296
4562316430046
Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ
8806367004178
5708500000319
4562316430047
Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ
8806367004208
5708500000333
4562316430048
Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367041029
5708500000357
4562316430049
Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ
8806367036643
5708500000371
4562316430050
Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ
8806367021786
5708500000500
4562316430051
Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ
8806367039293
5708500000517
4562316430052
Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ６０ｍｍ
8806367039644
5708500000524
4562316430053
Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367039613
5708500000531
4562316430054
Ｅｓｏ ＦＣ Ｈ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ
8806367039620
5708500000548
4562316430055
Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367039484
5708500000562
4562316430056
Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ
8806367039576
5708500000579
4562316430057
Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ
8806367039583
5708500000586
4562316430058
Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ
8806367040688
4562316430059
Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367039392
4562316430060
Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ
8806367040497
4562316430061
Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ
8806367040503
4562316430062
Ｅｓｏ ＰＣ Ｈ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ
8806367060549
4562316430063
Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367015778
4562316430064
Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ
8806367015792
4562316430065
Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ
8806367015815
4562316430066
Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ
8806367027054
4562316430067
Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367043429
4562316430068
Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ
8806367028907
4562316430069
Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ
8806367016096
4562316430070
Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ
8806367046918
4562316430071
Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ６０ｍｍ
8806367015945
4562316430072
Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367015969
4562316430073
Ｅｓｏ ＦＣ Ｃ－Ｔ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ
8806367015983
4562316430074
Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367019578
4562316430075
Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ
8806367021892
4562316430076
Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ
8806367019592
4562316430077
Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ
8806367027061
4562316430078
Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， ８０ｍｍ
8806367027023
4562316430079
Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １００ｍｍ
8806367027030
4562316430080
Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １２０ｍｍ
8806367019660
4562316430081
Ｅｓｏ ＰＣ Ｃ ｔｙｐｅ Ｖｌｕｅ １８ｍｍ， １５０ｍｍ
8806367027047
4562316430082
０４４Ｔ 前部尿道拡張型
０４４ＴＷ 前部尿道拡張型
4562316430083
4562316430084
4562316430085
4562316430086
4562316430087
27
別表５②
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4562316430088 4562316430176 4562316430264 4562316430352
別表６
製品名
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4562316430000 4562316430088 4562316430176 4562316430264 4562316430352
Ｕロッド
4562316430089 4562316430177 4562316430265 4562316430353
4562316430001 4562316430089 4562316430177 4562316430265 4562316430353
4562316430090 4562316430178 4562316430266 4562316430354
4562316430002 4562316430090 4562316430178 4562316430266 4562316430354
4562316430091 4562316430179 4562316430267 4562316430355
4562316430003 4562316430091 4562316430179 4562316430267 4562316430355
4562316430092 4562316430180 4562316430268 4562316430356
4562316430004 4562316430092 4562316430180 4562316430268 4562316430356
4562316430093 4562316430181 4562316430269 4562316430357
4562316430005 4562316430093 4562316430181 4562316430269 4562316430357
4562316430094 4562316430182 4562316430270 4562316430358
4562316430006 4562316430094 4562316430182 4562316430270 4562316430358
4562316430095 4562316430183 4562316430271 4562316430359
4562316430007 4562316430095 4562316430183 4562316430271 4562316430359
4562316430096 4562316430184 4562316430272 4562316430360
4562316430008 4562316430096 4562316430184 4562316430272 4562316430360
4562316430097 4562316430185 4562316430273 4562316430361
4562316430009 4562316430097 4562316430185 4562316430273 4562316430361
4562316430098 4562316430186 4562316430274 4562316430362
4562316430010 4562316430098 4562316430186 4562316430274 4562316430362
4562316430099 4562316430187 4562316430275 4562316430363
4562316430011 4562316430099 4562316430187 4562316430275 4562316430363
4562316430100 4562316430188 4562316430276 4562316430364
4562316430012 4562316430100 4562316430188 4562316430276 4562316430364
4562316430101 4562316430189 4562316430277 4562316430365
4562316430013 4562316430101 4562316430189 4562316430277 4562316430365
4562316430102 4562316430190 4562316430278 4562316430366
4562316430014 4562316430102 4562316430190 4562316430278 4562316430366
4562316430103 4562316430191 4562316430279 4562316430367
4562316430015 4562316430103 4562316430191 4562316430279 4562316430367
4562316430104 4562316430192 4562316430280 4562316430368
4562316430016 4562316430104 4562316430192 4562316430280 4562316430368
4562316430105 4562316430193 4562316430281 4562316430369
4562316430017 4562316430105 4562316430193 4562316430281 4562316430369
4562316430106 4562316430194 4562316430282 4562316430370
4562316430018 4562316430106 4562316430194 4562316430282 4562316430370
4562316430107 4562316430195 4562316430283 4562316430371
4562316430019 4562316430107 4562316430195 4562316430283 4562316430371
4562316430108 4562316430196 4562316430284 4562316430372
4562316430020 4562316430108 4562316430196 4562316430284 4562316430372
4562316430109 4562316430197 4562316430285 4562316430373
4562316430021 4562316430109 4562316430197 4562316430285 4562316430373
4562316430110 4562316430198 4562316430286 4562316430374
4562316430022 4562316430110 4562316430198 4562316430286 4562316430374
4562316430111 4562316430199 4562316430287 4562316430375
4562316430023 4562316430111 4562316430199 4562316430287 4562316430375
4562316430112 4562316430200 4562316430288 4562316430376
4562316430024 4562316430112 4562316430200 4562316430288 4562316430376
4562316430113 4562316430201 4562316430289 4562316430377
4562316430025 4562316430113 4562316430201 4562316430289 4562316430377
4562316430114 4562316430202 4562316430290 4562316430378
4562316430026 4562316430114 4562316430202 4562316430290 4562316430378
4562316430115 4562316430203 4562316430291 4562316430379
4562316430027 4562316430115 4562316430203 4562316430291 4562316430379
4562316430116 4562316430204 4562316430292 4562316430380
4562316430028 4562316430116 4562316430204 4562316430292 4562316430380
4562316430117 4562316430205 4562316430293 4562316430381
4562316430029 4562316430117 4562316430205 4562316430293 4562316430381
4562316430118 4562316430206 4562316430294 4562316430382
4562316430030 4562316430118 4562316430206 4562316430294 4562316430382
4562316430119 4562316430207 4562316430295 4562316430383
4562316430031 4562316430119 4562316430207 4562316430295 4562316430383
4562316430120 4562316430208 4562316430296 4562316430384
4562316430032 4562316430120 4562316430208 4562316430296 4562316430384
4562316430121 4562316430209 4562316430297 4562316430385
4562316430033 4562316430121 4562316430209 4562316430297 4562316430385
4562316430122 4562316430210 4562316430298 4562316430386
4562316430034 4562316430122 4562316430210 4562316430298 4562316430386
4562316430123 4562316430211 4562316430299 4562316430387
4562316430035 4562316430123 4562316430211 4562316430299 4562316430387
4562316430124 4562316430212 4562316430300 4562316430388
4562316430036 4562316430124 4562316430212 4562316430300 4562316430388
4562316430125 4562316430213 4562316430301 4562316430389
4562316430037 4562316430125 4562316430213 4562316430301 4562316430389
4562316430126 4562316430214 4562316430302 4562316430390
4562316430038 4562316430126 4562316430214 4562316430302 4562316430390
4562316430127 4562316430215 4562316430303 4562316430391
4562316430039 4562316430127 4562316430215 4562316430303 4562316430391
4562316430128 4562316430216 4562316430304 4562316430392
4562316430040 4562316430128 4562316430216 4562316430304 4562316430392
4562316430129 4562316430217 4562316430305 4562316430393
4562316430041 4562316430129 4562316430217 4562316430305 4562316430393
4562316430130 4562316430218 4562316430306 4562316430394
4562316430042 4562316430130 4562316430218 4562316430306 4562316430394
4562316430131 4562316430219 4562316430307 4562316430395
4562316430043 4562316430131 4562316430219 4562316430307 4562316430395
4562316430132 4562316430220 4562316430308 4562316430396
4562316430044 4562316430132 4562316430220 4562316430308 4562316430396
4562316430133 4562316430221 4562316430309 4562316430397
4562316430045 4562316430133 4562316430221 4562316430309 4562316430397
4562316430134 4562316430222 4562316430310 4562316430398
4562316430046 4562316430134 4562316430222 4562316430310 4562316430398
4562316430135 4562316430223 4562316430311 4562316430399
4562316430047 4562316430135 4562316430223 4562316430311 4562316430399
4562316430136 4562316430224 4562316430312 4562316430400
4562316430048 4562316430136 4562316430224 4562316430312 4562316430400
4562316430137 4562316430225 4562316430313 4562316430401
4562316430049 4562316430137 4562316430225 4562316430313 4562316430401
4562316430138 4562316430226 4562316430314 4562316430402
4562316430050 4562316430138 4562316430226 4562316430314 4562316430402
4562316430139 4562316430227 4562316430315 4562316430403
4562316430051 4562316430139 4562316430227 4562316430315 4562316430403
4562316430140 4562316430228 4562316430316 4562316430404
4562316430052 4562316430140 4562316430228 4562316430316 4562316430404
4562316430141 4562316430229 4562316430317 4562316430405
4562316430053 4562316430141 4562316430229 4562316430317 4562316430405
4562316430142 4562316430230 4562316430318 4562316430406
4562316430054 4562316430142 4562316430230 4562316430318 4562316430406
4562316430143 4562316430231 4562316430319 4562316430407
4562316430055 4562316430143 4562316430231 4562316430319 4562316430407
4562316430144 4562316430232 4562316430320 4562316430408
4562316430056 4562316430144 4562316430232 4562316430320 4562316430408
4562316430145 4562316430233 4562316430321 4562316430409
4562316430057 4562316430145 4562316430233 4562316430321 4562316430409
4562316430146 4562316430234 4562316430322 4562316430410
4562316430058 4562316430146 4562316430234 4562316430322 4562316430410
4562316430147 4562316430235 4562316430323 4562316430411
4562316430059 4562316430147 4562316430235 4562316430323 4562316430411
4562316430148 4562316430236 4562316430324 4562316430412
4562316430060 4562316430148 4562316430236 4562316430324 4562316430412
4562316430149 4562316430237 4562316430325 4562316430413
4562316430061 4562316430149 4562316430237 4562316430325 4562316430413
4562316430150 4562316430238 4562316430326 4562316430414
4562316430062 4562316430150 4562316430238 4562316430326 4562316430414
4562316430151 4562316430239 4562316430327 4562316430415
4562316430063 4562316430151 4562316430239 4562316430327 4562316430415
4562316430152 4562316430240 4562316430328 4562316430416
4562316430064 4562316430152 4562316430240 4562316430328 4562316430416
4562316430153 4562316430241 4562316430329 4562316430417
4562316430065 4562316430153 4562316430241 4562316430329 4562316430417
4562316430154 4562316430242 4562316430330 4562316430418
4562316430066 4562316430154 4562316430242 4562316430330 4562316430418
4562316430155 4562316430243 4562316430331 4562316430419
4562316430067 4562316430155 4562316430243 4562316430331 4562316430419
4562316430156 4562316430244 4562316430332 4562316430420
4562316430068 4562316430156 4562316430244 4562316430332 4562316430420
4562316430157 4562316430245 4562316430333 4562316430421
4562316430069 4562316430157 4562316430245 4562316430333 4562316430421
4562316430158 4562316430246 4562316430334 4562316430422
4562316430070 4562316430158 4562316430246 4562316430334 4562316430422
4562316430159 4562316430247 4562316430335 4562316430423
4562316430071 4562316430159 4562316430247 4562316430335 4562316430423
4562316430160 4562316430248 4562316430336 4562316430424
4562316430072 4562316430160 4562316430248 4562316430336 4562316430424
4562316430161 4562316430249 4562316430337 4562316430425
4562316430073 4562316430161 4562316430249 4562316430337 4562316430425
4562316430162 4562316430250 4562316430338 4562316430426
4562316430074 4562316430162 4562316430250 4562316430338 4562316430426
4562316430163 4562316430251 4562316430339 4562316430427
4562316430075 4562316430163 4562316430251 4562316430339 4562316430427
4562316430164 4562316430252 4562316430340 4562316430428
4562316430076 4562316430164 4562316430252 4562316430340 4562316430428
4562316430165 4562316430253 4562316430341
4562316430077 4562316430165 4562316430253 4562316430341
4562316430166 4562316430254 4562316430342
4562316430078 4562316430166 4562316430254 4562316430342
4562316430167 4562316430255 4562316430343
4562316430079 4562316430167 4562316430255 4562316430343
4562316430168 4562316430256 4562316430344
4562316430080 4562316430168 4562316430256 4562316430344
4562316430169 4562316430257 4562316430345
4562316430081 4562316430169 4562316430257 4562316430345
4562316430170 4562316430258 4562316430346
4562316430082 4562316430170 4562316430258 4562316430346
4562316430171 4562316430259 4562316430347
4562316430083 4562316430171 4562316430259 4562316430347
4562316430172 4562316430260 4562316430348
4562316430084 4562316430172 4562316430260 4562316430348
4562316430173 4562316430261 4562316430349
4562316430085 4562316430173 4562316430261 4562316430349
4562316430174 4562316430262 4562316430350
4562316430086 4562316430174 4562316430262 4562316430350
4562316430175 4562316430263 4562316430351
4562316430087 4562316430175 4562316430263 4562316430351
28
別表７
別表９
製品名
マスター ＳＬ １
製品コード
4560276654940
製品名
製品コード
製品名
製品コード
Ｍｅｃｔａ－Ｃ バリアブル セルフドリリングスクリュー 7630030839870 Ｍｅｃｔａ－Ｃ バリアブル セルフタッピング スクリュー 7630030840388
マスター ＳＬ ２
4560276654957
7630030839986
7630030840494
マスター ＳＬ ３
4560276654964
7630030840098
7630030840289
マスター ＳＬ ４
4560276654971
7630030839887
7630030840395
マスター ＳＬ ５
4560276654988
7630030839993
7630030840500
マスター ＳＬ ６
4560276654995
7630030840104
7630030840296
マスター ＳＬ ７
4560276655008
7630030839894
7630030840401
マスター ＳＬ ８
4560276655015
7630030840005
7630030840517
マスター ＳＬ ９
4560276655022
7630030840111
7630030840302
マスター ＳＬ １０
4560276655039
7630030839900
7630030840418
マスター ＳＬ １１
4560276655046
7630030840012
7630030840524
マスター ＳＬ １２
4560276655053
7630030840128
7630030840531
マスター ＳＬ １３
4560276655060
7630030839917
7630030840593
マスター ＳＬラテラライズド １
4560276655077
7630030840029
7630030840654
マスター ＳＬラテラライズド ２
4560276655084
7630030840135
7630030840548
マスター ＳＬラテラライズド ３
4560276655091
7630030839924
7630030840609
マスター ＳＬラテラライズド ４
4560276655107
7630030840036
7630030840661
マスター ＳＬラテラライズド ５
4560276655114
7630030840142
7630030840555
マスター ＳＬラテラライズド ６
4560276655121
7630030839931
7630030840616
マスター ＳＬラテラライズド ７
4560276655138
7630030840043
7630030840678
マスター ＳＬラテラライズド ８
4560276655145
7630030840159
7630030840562
マスター ＳＬラテラライズド ９
4560276655152
7630030839948
7630030840623
マスター ＳＬラテラライズド １０
4560276655169
7630030840050
7630030840685
マスター ＳＬラテラライズド １１
4560276655176
7630030840166
7630030840579
マスター ＳＬラテラライズド １２
4560276655183
7630030839955
7630030840630
マスター ＳＬラテラライズド １３
4560276655190
7630030840067
7630030840692
7630030840173
7630030840586
7630030839962
7630030840647
7630030840074
7630030840708
別表８
製品名
Ｍｅｃｔａ－Ｃ Ｃｅｒｖｉｃａｌ プレート
製品コード
7630030840715
7630030840180 Ｍｅｃｔａ－Ｃ フィックスド セルフタッピング スクリュー 7630030841194
7630030839979
7630030841309
7630030840722
7630030840081
7630030841415
7630030840739
7630030840197
7630030841200
7630030840746
Ｍｅｃｔａ－Ｃ フィックスド セルフドリリング スクリュー 7630030840791
7630030841316
7630030840753
7630030840906
7630030841422
7630030840760
7630030841019
7630030841217
7630030840777
7630030840807
7630030841323
7630030840784
7630030840913
7630030841439
7630030841125
7630030841026
7630030841224
7630030841132
7630030840814
7630030841330
7630030841149
7630030840920
7630030841446
7630030841156
7630030841033
7630030841231
7630030841163
7630030840821
7630030841347
7630030841170
7630030840937
7630030841453
7630030841187
7630030841040
7630030841248
7630030841521
7630030840838
7630030841354
7630030841538
7630030840944
7630030841460
7630030841545
7630030841057
7630030841255
7630030841552
7630030840845
7630030841361
7630030841569
7630030840951
7630030841477
7630030841576
7630030841064
7630030841262
7630030841583
7630030840852
7630030841378
7630030841590
7630030840968
7630030841484
7630030841606
7630030841071
7630030841279
7630030841798
7630030840869
7630030841385
7630030841804
7630030840975
7630030841491
7630030841811
7630030841088
7630030841286
7630030841828
7630030840876
7630030841392
7630030841835
7630030840982
7630030841507
7630030841842
7630030841095
7630030841293
7630030841859
7630030840883
7630030841408
7630030840999
7630030841514
7630030841101
7630030841613
7630030840890
7630030841675
7630030841002
7630030841736
7630030841118
7630030841620
Ｍｅｃｔａ－Ｃ バリアブル セルフタッピング スクリュー 7630030840203
7630030841682
7630030840319
7630030841743
7630030840425
7630030841637
7630030840210
7630030841699
7630030840326
7630030841750
7630030840432
7630030841644
7630030840227
7630030841705
7630030840333
7630030841767
7630030840449
7630030841651
7630030840234
7630030841712
7630030840340
7630030841774
7630030840456
7630030841668
7630030840241
7630030841729
7630030840357
7630030841781
7630030840463
7630030840258
7630030840364
7630030840470
7630030840265
7630030840371
7630030840487
7630030840272
29
別表１０
別表１２
製品名
ＮＰ パラレル ５ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
製品コード
0643169627390
ＮＰ パラレル ５ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
別表１４
製品名
ＰＲＯＦＥＭＵＲ Ｚ Ｃｌａｓｓｉｃ ステム
製品コード
4582454712273
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－６０／Ｉ１３－４０
製品名
製品コード
0818009010131
0643169627406
4582454712280
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－８０／Ｉ１３－４０
0818009010162
ＮＰ パラレル ６ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627413
4582454712297
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－１００／Ｉ１３－４０ 0818009011305
ＮＰ パラレル ６ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627420
4582454712303
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－６０／Ｉ１６－４０
0818009010193
ＮＰ パラレル ７ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627437
4582454712310
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－８０／Ｉ１６－４０
0818009010124
ＮＰ パラレル ７ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627444
4582454712327
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－１００／Ｉ１６－４０ 0818009011336
ＮＰ パラレル ８ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627451
4582454712334
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－６０／Ｉ１３－４０
0818009010148
ＮＰ パラレル ８ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627468
4582454712341
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－８０／Ｉ１３－４０
0818009010179
ＮＰ パラレル ９ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627475
4582454712358
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－１００／Ｉ１３－４０ 0818009011312
ＮＰ パラレル ９ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627482
4582454712181
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－６０／Ｉ１６－４０
0818009010209
ＮＰ パラレル １０ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627499
4582454712198
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－８０／Ｉ１６－４０
0818009010018
ＮＰ パラレル １０ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627505
4582454712204
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－８０／Ｉ１６－５５
0818009010070
ＮＰ パラレル １１ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627512
4582454712211
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－１００／Ｉ１６－４０ 0818009010032
ＮＰ パラレル １１ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627529
4582454712228
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－１００／Ｉ１６－５５ 0818009010056
ＮＰ パラレル １２ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627536
4582454712235
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－６０／Ｉ１３－４０
0818009010155
ＮＰ パラレル １２ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627543
4582454712242
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－８０／Ｉ１３－４０
0818009010186
ＮＰ ロードティック ５ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627550
4582454712259
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－１００／Ｉ１３－４０ 0818009011329
ＮＰ ロードティック ５ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627567
4582454712266
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－６０／Ｉ１６－４０
0818009010216
ＮＰ ロードティック ６ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627574
4582454712457
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－８０／Ｉ１６－４０
0818009010025
ＮＰ ロードティック ６ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627581
4582454712464
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－８０／Ｉ１６－５５
0818009010087
ＮＰ ロードティック ７ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627598
4582454712471
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－１００／Ｉ１６－４０ 0818009010049
ＮＰ ロードティック ７ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627604
4582454712488
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－１００／Ｉ１６－５５ 0818009010063
ＮＰ ロードティック ８ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627611
4582454712495
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－７０／Ｉ１６－３０
0818009010094
ＮＰ ロードティック ８ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627628
4582454712501
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２２－９０／Ｉ１６－３０
0818009010223
ＮＰ ロードティック ９ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627635
4582454712518
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－７０／Ｉ１６－３０
0818009010100
ＮＰ ロードティック ９ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627642
4582454712525
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２５－９０／Ｉ１６－３０
0818009010230
ＮＰ ロードティック １０ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627659
4582454712532
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－７０／Ｉ１６－３０
0818009010117
ＮＰ ロードティック １０ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627666
4582454712365
ＡＦＸ Ｙ型ステントグラフトシステム ＢＡ２８－９０／Ｉ１６－３０
0818009010247
ＮＰ ロードティック １１ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627673
4582454712372
ＮＰ ロードティック １１ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627680
4582454712389
ＮＰ ロードティック １２ＭＭＸ１５ＭＭＸ１２ＭＭ
0643169627697
4582454712396
ＮＰ ロードティック １２ＭＭＸ１５ＭＭＸ１４ＭＭ
0643169627703
4582454712402
別表１１
別表１５
4582454712419
製品名
4582454712426
ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２２－２２／Ｃ５５
製品コード
0818009011220
4582454712433
ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２２－２２／Ｃ７５
0818009011237
4582454712440
ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ５５
0818009010261
製品名
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ２．２５
製品コード
8714729840923
ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ７５
0818009010285
ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ９５
0818009010315
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ２．５０
8714729840930
ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ５５
0818009010278
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ２．７５
8714729840947
ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ７５
0818009010292
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ３．００
8714729840954
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ３．５０
8714729840961
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ８ ｘ ４．００
別表１３
製品コード
4046964509650
ＡＦＸインフラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ９５
0818009010322
ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２２－２２／Ｃ５５－Ｏ２０
0818009011244
8714729840978
4046964021251
ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２２－２２／Ｃ７５－Ｏ２０
0818009011251
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ２．２５
8714729840985
4046964021268
ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ５５－Ｏ２０
0818009010339
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ２．５０
8714729840992
4046964021275
ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ７５－Ｏ２０
0818009010353
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ２．７５
8714729841005
4046964021282
ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２５－２５／Ｃ９５－Ｏ２０
0818009010384
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ３．００
8714729841012
4046964021398
ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ５５－Ｏ２０
0818009010346
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ３．５０
8714729841029
4046964021299
ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ７５－Ｏ２０
0818009010360
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １２ ｘ ４．００
8714729841036
4046964021305
ＡＦＸスプラリナルカフエクステンションシステム Ａ２８－２８／Ｃ９５－Ｏ２０
0818009010391
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ２．２５
8714729841043
4046964021749
ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ１６－１６／Ｃ５５ ＳＡ
0818009011398
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ２．５０
8714729841050
4046964021046
ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ１６－１６／Ｃ８８ ＳＡ
0818009011404
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ２．７５
8714729841067
4046964021053
ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ２０－２０／Ｃ５５ ＳＡ
0818009011428
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ３．００
8714729841074
4046964021060
ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ１６－１６／Ｃ５５Ｆ ＳＡ
0818009011411
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ３．５０
8714729841081
4046964021121
ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ ストレートリムエクステンションシステム Ｉ２０－２０／Ｃ５５Ｆ ＳＡ
0818009011435
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ １６ ｘ ４．００
8714729841098
4046964021138
ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ フレアーリムエクステンションシステム Ｉ２０－１３／Ｃ７０Ｆ ＳＡ
0818009011442
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ２．２５
8714729841104
4046964021145
ＡＦＸ Ｓｔａｎｄ－Ａｌｏｎｅ フレアーリムエクステンションシステム Ｉ２０－１３／Ｃ８８Ｆ ＳＡ
0818009011459
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ２．５０
8714729841111
4046964021152
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ２．７５
8714729841128
4046964021169
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ３．００
8714729841135
4046964021176
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ３．５０
8714729841142
4046964509667
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２０ ｘ ４．００
8714729841159
4046964021312
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ２．２５
8714729841166
4046964021329
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ２．５０
8714729841173
4046964021336
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ２．７５
8714729841180
4046964021343
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ３．００
8714729841197
4046964021350
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ３．５０
8714729841203
4046964021367
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２４ ｘ ４．００
8714729841210
4046964021374
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ２．２５
8714729841227
4046964021381
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ２．５０
8714729841234
4046964021183
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ２．７５
8714729841241
4046964021077
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ３．００
8714729841258
4046964021084
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ３．５０
8714729841265
4046964021091
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ２８ ｘ ４．００
8714729841272
4046964021206
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ２．２５
8714729841289
4046964021213
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ２．５０
8714729841296
4046964021220
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ２．７５
8714729841302
4046964021237
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ３．００
8714729841319
4046964021244
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ３．５０
8714729841326
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３２ ｘ ４．００
8714729841333
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ２．２５
8714729841340
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ２．５０
8714729841357
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ２．７５
8714729841364
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ３．００
8714729841371
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ３．５０
8714729841388
Ｓｙｎｅｒｇｙ ＯＵＳ ＭＲ ３８ ｘ ４．００
8714729841395
製品名
ＣｅスペースＸＰ
30
別表１６
別表１７
製品名
ＥＤコイル
製品コード
4540778165359
別表２０
製品名
キャピオックスカスタムパック
製品コード
4987892030772
ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ４ｍｍ
製品コード
4571269941732
4540778165366
4987892030710
ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ４ｍｍ
4571269941749
4540778165373
4987892030734
ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ４ｍｍ
4571269941756
4540778165380
4987892030758
ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ
4571269941763
4540778165397
4987892030796
ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ
4571269941770
4540778165403
4987892032370
ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ３．５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ
4571269941787
4540778165410
4987892032639
ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ４ｍｍ
4571269941794
4540778165427
4987892032974
ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ４ｍｍ
4571269941800
4540778165434
4987892033018
ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ４ｍｍ
4571269941817
4540778165441
4987892032998
ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ
4571269941824
4540778165458
4987892033056
ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ
4571269941831
4540778165465
4987892033179
ＮＣセメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ
4571269941848
4540778165472
4987892033155
ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ４ｍｍ
4571269941893
4540778165489
4987892033131
ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ４ｍｍ
4571269941909
4540778165496
4987892033575
ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ４ｍｍ
4571269941916
4540778165502
4987892033513
ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ
4571269941923
4540778165519
4987892033551
ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ
4571269941930
4540778165526
4987892033537
ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ
4571269941947
4540778165533
4987892033674
ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ４ｍｍ
4571269941954
4540778165540
4987892033711
ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ４ｍｍ
4571269941961
4540778165557
4987892033759
ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ４ｍｍ
4571269941978
4540778165564
4987892033773
ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ１ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ
4571269941985
4540778165571
ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ２ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ
4571269941992
4540778165588
ＲＣ セメンテーション アバットメント Ｄ６．５ｍｍ ＧＨ３ｍｍ ＡＨ５．５ｍｍ
4571269942005
4540778165595
4540778165601
別表１８
4540778165618
製品名
オキシア人工心肺回路
4540778165625
製品コード
4987494048663
4540778165632
4987494053506
4540778165649
4987494053803
4540778165656
4987494053810
4540778165663
4987494081127
4540778165670
4987494255689
4540778165687
4987494262649
4540778165694
4987494262700
4540778165700
4987494262885
4540778165717
4987494262915
4540778165724
4987494262939
4540778165731
4987494263387
4540778165748
4987494263417
4540778165755
4987494263493
4540778165762
4987494263547
4540778165779
4987494263660
4540778165786
4987494264155
4540778165793
4987494264223
4540778165809
4987494264322
4540778165816
4987494265046
4540778165823
4540778165830
4540778165847
4540778165854
別表１９
製品名
製品コード
4540778165861
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 44-NH
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 46-NH
4547898298189
4547898298196
4540778165878
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 48-NH
4547898298202
4540778165885
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 50-NH
4547898298219
4540778165892
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 52-NH
4547898298226
4540778165908
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 54-NH
4547898298233
4540778165915
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 56-NH
4547898298240
4540778165922
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 58-NH
4547898298257
4540778165939
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 60-NH
4547898298264
4540778165946
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 62-NH
4547898298271
4540778165953
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 64-NH
4547898298288
4540778165960
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 66-NH
4547898298295
4540778165977
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 42-3H
4547898298431
4540778165984
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 44-3H
4547898298448
4540778165991
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 46-3H
4547898298455
4540778166004
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 48-3H
4547898298462
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 50-3H
4547898298479
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 52-3H
4547898298486
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 54-3H
4547898298493
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 56-3H
4547898298509
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 58-3H
4547898298516
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 60-3H
4547898298523
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 62-3H
4547898298530
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 64-3H
4547898298738
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 66-3H
4547898298745
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 42-5H
4547898298301
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 44-5H
4547898298318
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 46-7H
4547898298325
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 48-7H
4547898298332
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 50-7H
4547898298349
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 52-7H
4547898298356
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 54-7H
4547898298363
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 56-7H
4547898298370
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 58-7H
4547898298387
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 60-7H
4547898298394
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 62-7H
4547898298400
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 64-7H
4547898298417
SQRUM AGHA ｼｴﾙ 66-7H
4547898298424
31
製品名
別表２１
製品名
ブラケット（接着剤なし）
別表２２
製品コード
製品コード
4549395447657 4549395452200
製品コード
製品コード
4549395452781 4549395448814
4549395451845 4549395452217
4549395452798 4549395448821
4549395453788 4549395449828
4549395447664 4549395452224
4549395452804 4549395448838
4549395453795 4549395449835
4549395451852 4549395452231
4549395448524 4549395448845
4549395453801 4549395449842
4549395447671 4549395448173
4549395452873 4549395448852
4549395453818 4549395449859
4549395451869 4549395448180
4549395452880 4549395448869
4549395453825 4549395449866
4549395447688 4549395448197
4549395448531 4549395448876
4549395449392 4549395449873
4549395451876 4549395448203
4549395452897 4549395448883
4549395449408 4549395449880
4549395447695 4549395448210
4549395452903 4549395448890
4549395449415 4549395454235
4549395451883 4549395452248
4549395452927 4549395448906
4549395449422 4549395454242
4549395447701 4549395448227
4549395452934 4549395448913
4549395449439 4549395449897
4549395447718 4549395448234
4549395452941 4549395448920
4549395449446 4549395449903
4549395447725 4549395452255
4549395452958 4549395448937
4549395453832 4549395454259
4549395447732 4549395452262
4549395452965 4549395448944
4549395449453 4549395454266
4549395447749 4549395452279
4549395452972 4549395448951
4549395449460 4549395449910
4549395451890 4549395452286
4549395452989 4549395448968
4549395449477 4549395449927
4549395447756 4549395452293
4549395452996 4549395448975
4549395449484 4549395449934
4549395451906 4549395452309
4549395453009 4549395448982
4549395449491 4549395449941
4549395447763 4549395452316
4549395453016 4549395448999
4549395449507 4549395449958
4549395451913 4549395452323
4549395453023 4549395449002
4549395449514 4549395449965
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4549395453030 4549395453573
4549395449521 4549395449972
4549395451920 4549395452330
4549395453047 4549395453580
4549395453849 4549395449989
4549395447787 4549395452361
4549395453054 4549395449019
4549395453856 4549395449996
4549395447794 4549395452378
4549395448548 4549395449026
4549395449538 4549395450008
4549395447800 4549395452385
4549395453061 4549395449033
4549395449545 4549395450015
4549395447817 4549395448258
4549395448555 4549395449040
4549395449552 4549395450022
4549395447824 4549395452392
4549395448562 4549395453597
4549395449569 4549395450039
4549395451937 4549395452408
4549395448579 4549395453603
4549395449576 4549395450046
4549395447831 4549395452415
4549395453078 4549395453610
4549395449583 4549395450053
4549395447848 4549395452422
4549395448586 4549395453627
4549395449590 4549395450060
4549395447855 4549395452439
4549395453085 4549395453634
4549395449606 4549395450077
4549395447862 4549395452446
4549395453092 4549395453641
4549395449613 4549395450084
4549395447879 4549395452453
4549395448593 4549395449057
4549395449620 4549395450091
4549395447886 4549395452460
4549395453108 4549395449064
4549395453863 4549395450107
4549395447893 4549395452477
4549395453115 4549395453658
4549395453870 4549395454273
4549395447909 4549395452484
4549395448609 4549395453665
4549395453887 4549395454280
4549395451944 4549395452491
4549395453122 4549395449071
4549395449637 4549395454297
4549395447916 4549395452507
4549395448616 4549395449088
4549395453894 4549395454303
4549395451951 4549395448265
4549395453139 4549395449095
4549395453900 4549395450114
4549395447923 4549395452514
4549395448623 4549395449101
4549395453917 4549395450121
4549395451968 4549395448272
4549395453146 4549395449118
4549395453924 4549395454310
4549395447930 4549395448289
4549395453153 4549395449125
4549395449644 4549395454327
4549395451975 4549395448296
4549395453160 4549395449132
4549395449651 4549395454334
4549395447947 4549395448302
4549395448630 4549395449149
4549395453931 4549395454341
4549395447954 4549395448319
4549395453191 4549395449156
4549395453948 4549395454358
4549395447961 4549395452521
4549395453207 4549395449163
4549395449668 4549395454365
4549395447978 4549395452538
4549395448647 4549395449170
4549395453955 4549395454372
4549395447985 4549395448326
4549395453214 4549395449187
4549395453962 4549395454389
4549395447992 4549395452545
4549395453221 4549395453672
4549395453979 4549395454396
4549395451982 4549395452552
4549395453238 4549395453689
4549395453986 4549395454402
4549395451999 4549395448333
4549395453245 4549395453696
4549395449675 4549395450138
4549395452002 4549395452569
4549395453252 4549395453702
4549395453993 4549395450145
4549395452019 4549395448340
4549395453269 4549395449194
4549395454006 4549395450152
4549395448005 4549395452576
4549395453276 4549395449200
4549395454013 4549395450169
4549395448012 4549395448357
4549395453283 4549395449217
4549395454020 4549395450176
4549395448029 4549395452583
4549395448654 4549395449224
4549395454037 4549395450183
4549395448036 4549395452590
4549395453306 4549395449231
4549395454044 4549395450190
4549395448043 4549395452606
4549395448661 4549395449248
4549395454051 4549395450206
4549395448050 4549395448364
4549395453313 4549395449255
4549395454068 4549395454419
4549395448067 4549395452637
4549395448678 4549395449262
4549395454075 4549395454426
4549395448074 4549395452644
4549395453320 4549395449279
4549395454082 4549395454433
4549395452026 4549395448371
4549395448685 4549395449286
4549395449682 4549395454440
4549395452033 4549395452651
4549395453337 4549395453757
4549395449699 4549395450213
4549395452040 4549395452668
4549395453344 4549395453764
4549395449705 4549395450220
4549395452057 4549395452675
4549395448692 4549395449293
4549395449712 4549395454457
4549395452064 4549395452682
4549395453351 4549395449309
4549395449729 4549395454464
4549395452071 4549395452699
4549395453368 4549395449316
4549395454099 4549395454471
4549395452088 4549395452705
4549395453375 4549395449323
4549395454105 4549395450237
4549395452095 4549395452712
4549395453382 4549395449330
4549395454112 4549395450244
4549395452101 4549395452729
4549395453399 4549395449347
4549395454129 4549395450251
4549395452118 4549395448388
4549395453405 4549395449354
4549395449736
4549395448081 4549395448395
4549395453412 4549395449361
4549395449743
4549395448098 4549395448401
4549395453429 4549395449378
4549395449750
4549395448104 4549395448418
4549395453436 4549395449385
4549395454136
4549395448111 4549395448425
4549395453504
4549395454143
4549395448128 4549395452743
4549395453511
4549395454150
4549395452125 4549395448432
4549395453528
4549395454167
4549395452132 4549395448449
4549395448708
4549395454174
4549395452149 4549395448456
4549395448715
4549395454181
4549395448135 4549395448463
4549395448722
4549395454198
4549395448142 4549395448470
4549395448739
4549395454204
4549395452156 4549395448487
4549395448746
4549395454211
4549395452163 4549395448494
4549395448753
4549395449767
4549395452170 4549395448500
4549395448760
4549395454228
4549395448159 4549395448517
4549395448777
4549395449774
4549395448166 4549395452750
4549395448784
4549395449781
4549395452187 4549395452767
4549395448791
4549395449798
4549395452194 4549395452774
4549395448807
4549395449804
32
製品名
ミニ ユニ ツイン ブラケット 接着剤なし
製品コード
製品コード
4549395453771 4549395449811
別表２３
製品名
チューブ（接着剤なし）
製品コード
製品コード
製品コード
4549395450268 4549395451081 4549395451760
4549395450275 4549395451098 4549395454747
4549395450282 4549395451104 4549395451777
4549395450299 4549395454549 4549395454754
4549395450305 4549395451111 4549395451784
4549395450312 4549395454556 4549395451791
4549395450329 4549395451128 4549395451807
4549395450336 4549395454563 4549395451814
4549395450343 4549395451135 4549395451821
4549395450350 4549395454570 4549395451838
4549395450367 4549395451142
4549395450374 4549395451159
4549395450381 4549395451166
4549395450398 4549395451173
4549395450404 4549395451180
4549395450411 4549395451197
4549395450428 4549395451203
4549395450435 4549395451210
4549395450442 4549395451227
4549395450459 4549395454587
4549395450466 4549395451234
4549395450473 4549395454594
4549395450480 4549395451241
4549395450497 4549395451258
4549395450503 4549395451265
4549395450510 4549395451272
4549395450527 4549395454600
4549395450534 4549395454617
4549395450541 4549395451289
4549395450558 4549395454624
4549395450565 4549395451296
4549395450572 4549395454631
4549395450589 4549395451302
4549395450596 4549395454648
4549395450602 4549395451319
4549395450619 4549395454655
4549395450626 4549395454662
4549395450633 4549395454679
4549395450640 4549395454686
4549395450657 4549395454693
4549395450664 4549395451326
4549395450671 4549395451333
4549395450688 4549395451340
4549395450695 4549395451357
4549395450701 4549395451364
4549395450718 4549395451371
4549395450725 4549395451388
4549395450732 4549395451395
4549395454488 4549395451401
4549395454495 4549395451418
4549395450749 4549395451425
4549395450756 4549395451432
4549395450763 4549395451449
4549395450770 4549395451456
4549395450787 4549395451463
4549395450794 4549395451470
4549395454501 4549395451487
4549395454518 4549395451494
4549395450800 4549395451500
4549395450817 4549395451517
4549395450824 4549395451524
4549395450831 4549395451531
4549395450848 4549395451548
4549395450855 4549395451555
4549395450862 4549395451562
4549395450879 4549395451579
4549395450886 4549395451586
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医療機器の保険適用について

医療機器の保険適用について

医療機器の保険適用について

保医発1031第3号 平成28年10月31日 地 方 厚 生 ( 支

Taro-01 案とれ「医療機器の保険