保医発1128第２号 平成26年11月28日 地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長 都道府県民生主管部(局) 国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長 都道府県後期高齢者医療主管部(局) 後期高齢者医療主管課(部)長 殿 厚生労働省保険局医療課長 （ 公 印 省 略 ） 厚生労働省保険局歯科医療管理官 （ 公 印 省 略 ） 医療機器の保険適用について 標記について、別紙のとおり平成26年12月１日から新たに保険適用となるので通知する。 また、決定区分Ｃ１とし、暫定価格にて、本通知に掲載したものについては、平成26年12月 １日から平成26年12月31日までに行われた療養は、本通知にある暫定価格を適用することとし、 平成27年1月１日以降は、新たに設定する機能区分及び保険償還価格が適用されるものである こと。 なお、平成27年１月１日以降に適用される機能区分、保険償還価格等詳細については、別途 通知する。 本通知別紙中、承認番号または認証番号とは、「薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法 律第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）」第14条第１項または 「医薬品、医療機器等の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律」第23条の２の５第１ 項に基づく承認番号または認証番号を指すものとする。 １．医科 新たな保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 販売名 製品名 22500BZX00520000 飛鳥半導体レーザ ＡＤＬ－２０ 飛鳥半導体レーザ ＡＤＬ－２０ 4560417110151 飛鳥メディカル株式会社 レーザー手術装置（Ⅰ） 22600BZX00126000 サイバーナイフ Ｍ６ シリーズ サイバーナイフ Ｍ６ シリーズ 4571385530308 日本アキュレイ株式会社 治療用粒子加速装置（Ⅱ） 22600BZX00399000 臨床用ポリグラフ ＲＭＣ－５０００ 臨床用ポリグラフ ＲＭＣ－５０００ 22600BZX00420000 クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１２０ クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１２０ 承認番号または認証番号 製品コード 保険適用希望者 （別紙） 日本光電工業株式会社 4560109035953 大研医器株式会社 特定診療報酬算定医療機器の区分 心臓カテーテル検査装置 麻酔用精密持続注入器 4560109035960 22600BZX00420000 クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１２０ 22600BZX00420000 クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１２０ 4560109035953 注入ポンプ（Ⅰ） 4560109035960 4560109035953 注入ポンプ（Ⅲ） 4560109035960 22600BZX00420000 クーデックシリンジポンプ ＣＳＰ－１２０ 4560109035953 精密持続点滴装置 4560109035960 22600BZX00440000 ベッドサイドモニタ ＢＳＭ－３４００ ライフスコープ ＶＳ 超音波骨密度測定装置 ＡＯＳ－１００Ｅ ＥｇｇＱｕｓ ベッドサイドモニタ ＢＳＭ－３４００ ライフスコープ Ｖ 4931921117453 日本光電工業株式会社 Ｓ 超音波骨密度測定装置 ＡＯＳ－１００Ｅ ＥｇｇＱｕｓ 4562122958462 日立アロカメディカル株式会社 モニタ 226AABZX00142000 226AABZX00145000 光干渉断層計 ＲＳ－３３０ 光干渉断層計 ＲＳ－３３０ 眼底三次元画像解析装置 4987669606544 株式会社ニデック 超音波骨密度測定装置 4987669606551 226AABZX00145000 光干渉断層計 ＲＳ－３３０ 4987669606544 眼底カメラ（Ⅲ） 4987669606551 226AABZX00146000 ３次元眼底像撮影装置 ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ ３次元眼底像撮影装置 ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ 4562123287509 株式会社トプコン ３次元眼底像撮影装置 ＤＲＩ ＯＣＴ Ｔｒｉｔｏｎ ｐｌｕｓ 4562123287516 インピーダンスオージオメータ ＲＳ－Ｈ１ インピーダンスオージオメータ 4989696018819 リオン株式会社 226AABZX00154000 電子内視鏡 ＥＣ－６０１ＷＭ 電子内視鏡 ＥＣ－６０１ＷＭ 4547410286533 富士フイルム株式会社 内視鏡 226AABZX00155000 電子内視鏡 ＥＧ－６０１ＷＲ 電子内視鏡 ＥＧ－６０１ＷＲ 4547410286519 富士フイルム株式会社 内視鏡 226ABBZX00119000 汎用超音波画像診断装置 ＬＯＧＩＱ Ｐ９ 汎用超音波画像診断装置 ＬＯＧＩＱ Ｐ９ 226ABBZX00120000 気管支ファイバービデオスコープ ＢＦ－Ｙ００５８ 気管支ファイバービデオスコープ ＢＦ－Ｙ００５８ 226AABZX00146000 眼底カメラ（Ⅰ） 226AABZX00146000 眼底三次元画像解析装置 226AABZX00146000 226AABZX00148000 眼底三次元画像解析装置 眼底カメラ（Ⅲ） 226AABZX00148000 インピーダンスオージオメータ（Ⅱ） インピーダンスオージオメータ（Ⅲ） ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社 超音波検査装置（Ⅱ） 4953170919138 オリンパスメディカルシステムズ株式会 十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＳＩＦ－Ｙ００１５ 十二指腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＳＩＦ－Ｙ００１５ 4953170919121 社 オリンパスメディカルシステムズ株式会 フーリエドメイン ＯＣＴ ｉＶｕe ５００ フーリエドメイン ＯＣＴ ｉＶｕe ５００ 4560342110561 社 中央産業貿易株式会社 内視鏡 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００５ 4953170919145 オリンパスメディカルシステムズ株式会 ６－Ｉ 社 東芝スキャナ Ｃｅｌｅｓｔｅｉｏｎ ＰＣＡ－９０００Ａ 東芝メディカルシステムズ株式会社 内視鏡 226ADBZX00032000 大腸ビデオスコープ ＯＬＹＭＰＵＳ ＣＦ ＴＹＰＥ Ｙ００ ５６－Ｉ 東芝スキャナ Ｃｅｌｅｓｔｅｉｏｎ ＰＣＡ－９０００Ａ 226ADBZX00190000 シンビア Ｅｖｏ Ｅｘｃｅｌ シンビア Ｅｖｏ Ｅｘｃｅｌ エミッションＣＴ装置 226ADBZX00198000 デジタル脳波システム コメットプラス デジタル脳波システム コメットプラス 4538612182242 フクダ電子株式会社 226AFBZX00140000 スペキュラーマイクロスコープ ＥＭ－４０００ スペキュラーマイクロスコープ ＥＭ－４０００ 4582273603691 株式会社トーメーコーポレーション 角膜内皮細胞検査装置 226AGBZI00002000 Ｆｕｓｅ １Ｇ ガストロスコープ ＦＳＧ－２５００－ＳＴ 4580161691430 株式会社アダチ 内視鏡 226AGBZI00003000 Ｆｕｓｅ １Ｃ コロノスコープ ＦＳＣ－３３００－ＳＴ 4580161691409 株式会社アダチ 内視鏡 ＦＳＣ－３３００－ＳＴ－１５０ 4580161691416 ＦＳＣ－３３００－ＳＴ－１３３ 4580161691423 226ABBZX00121000 226ABBZX00125000 226ABBZX00128000 シーメンス・ジャパン株式会社 226ADBZX00198000 内視鏡 眼底三次元画像解析装置 ポジトロンＣＴ装置（Ⅰ） 脳波計 パルスオキシメータ 226AIBZX00028000 ニューロヒーラー ニューロヒーラー 226AIBZX00054000 携帯型Ｘ線撮影装置 ＩＰＦ－２１Ｎ 携帯型Ｘ線撮影装置 ＩＰＦ－２１Ｎ 4571324666808 アールテック株式会社 診断用Ｘ線装置 226AIBZX00056000 Ｍ３Ｒ／Ｍ１２Ｒ ホルター心電計 Ｍ３Ｒ 4580176774005 日本アメリケア株式会社 ホルタ心電計 Ｍ１２Ｒ 4580176774012 226AIBZX00057000 デルタゼロ 株式会社豊栄 デルタゼロ 株式会社日本メディックス 1 超音波治療器 低周波治療器 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 販売名 承認番号または認証番号 21100BZZ00032000 シンジェクターⅠ 製品名 製品コード クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 保険適用希望者 4560109038848 大研医器株式会社 21100BZZ00032000 麻酔用精密持続注入器 携帯型注入ポンプ 21100BZZ00032000 21400BZZ00497000 特定診療報酬算定医療機器の区分 精密持続点滴装置 クーデックバルーンジェクター クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109039005 大研医器株式会社 21400BZZ00497000 麻酔用精密持続注入器 携帯型注入ポンプ 21400BZZ00497000 精密持続点滴装置 219ABBZX00226000 Ｘ線撮影装置 Ｒａｄｎｅｘｔ５０ Ｒａｄｎｅｘｔ５０ 4580292761903 株式会社日立メディコ 診断用Ｘ線装置 219AGBZX00001000 グッドケアトップラー ＭＴ－０２ ネオ グッドケアトップラー ＭＴ－０２ ネオ 4560231570698 セルコム株式会社 低周波治療器 220ABBZX00109000 Ｘ線撮影装置 ＣＬＩＮＩＸⅡ ＣＬＩＮＩＸⅡ 4580292761156 株式会社日立メディコ 診断用Ｘ線装置 223AFBZX00118000 プロマックス ３Ｄ Ｍｉｄ プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477157 株式会社ジーシー ＣＴ撮影装置 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ／Ｐ 4548161477164 ｒｏＣｅｐｈ プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477171 224AKBZX00010000 アイケアＯＮＥ プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ ／ＰｒｏＣｅｐｈ アイケアＨＯＭＥ手持眼圧計 6430033850404 株式会社エムイーテクニカ 眼圧計 22500BZX00162000 Ｓｏｎｉｃｉｓｉｏｎ コードレスシステム ＳＯＮＩＣＩＳＩＯＮ ダイセクタ ４８ 0884521195229 コヴィディエンジャパン株式会社 超音波手術器 ＳＯＮＩＣＩＳＩＯＮ ダイセクタ １３ 0884521195205 ＳＯＮＩＣＩＳＩＯＮ ダイセクタ ２６ 0884521195212 Ｍ１０５ カバー 7613252727132 日本ストライカー株式会社 Ｍ１０５ チップセット 7613252727125 Ｍ１０５ カバー 7613252727132 Ｍ１０５ チップセット 7613252727125 22500BZX00508000 ソノペットＵＳＴ－２００１アルファ 22500BZX00508000 22600BZX00050000 ベンチレータ ＰＢ９８０ シリーズ 4548161477188 ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ ＮＥＯ ＤＣ コンプエディッショ 4987742309577 コヴィディエンジャパン株式会社 ン ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｕ ＤＣ コンプ エディッション 4987742309560 ＰＢ９８０ ＴＹＰＥ Ｓ ＤＣ コンプ エディッション 4987742309553 2 超音波手術器 超音波吸引器 人工呼吸器 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 販売名 承認番号または認証番号 製品名 20700BZY01292000 エクリス人工肩関節 22100BZX00856000 ＴｈｉｎＦｌａｐ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ システム 22300BZX00341000 スモールインプラントシステム 別表１のとおり 4562339470221 バイオジェネシス株式会社 ＰＥ ボーンプラグ 径 ２４ｍm／６ｍｍ 4562339470238 ８５ｍｍ×５３ｍｍ×０．３ｍｍメッシュパネル 4562194975077 株式会社メディカルユーアンドエイ 別表２のとおり 22300BZX00341000 ワッシャー 22500BZX00231000 保険適用希望者 ＰＥ ボーンプラグ 径 ３８ｍm／８ｍｍ 22300BZX00341000 22300BZX00341000 製品コード 風間精機株式会社 4560151937779 別表３のとおり ＴｒａｕｍａＯｎｅシステム１ 4562194974766 株式会社メディカルユーアンドエイ ０１－８６１１ 4562194974773 ０１－８６１２ 4562194974780 ０１－８６１３ 4562194974797 4987494249817 株式会社ジェイ・エム・エス オキシアＡＣ－Ｎ オキシアＡＣ－Ｎ 22600BZX00187000 オキシアＩＣ－Ｎ オキシアＩＣ－Ｎ 償還価格 (円) 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟｼｮﾝ 部品 ¥22,000 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型 ¥75,600 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合 金Ⅰ) ① 標準型 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合 金Ⅰ) ① 標準型 063 固定用内副子用ﾜｯｼｬｰ､ﾅｯﾄ類 (1) ﾜｯｼｬｰ (Ⅰ) ¥6,160 076 固定用金属ﾋﾟﾝ (2) 一般用 ① 標準型 ０１－８６１０ 22600BZX00186000 決定機能区分 ¥80,700 ¥2,740 ¥496 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型 ¥75,600 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ① 一般用 ¥134,000 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (1) 体外循環型 (ﾘ ｻﾞｰﾊﾞｰ機能あり) ② 低体重者･小児用 ¥143,000 4545428033057 株式会社パイオラックスメディカルデバイ 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置 ス 型 ｲ ｶﾊﾞｰなし 4545428033064 ¥246,000 4987494249824 4987494249831 株式会社ジェイ・エム・エス 4987494249848 4987494249855 4987494249862 22600BZX00289000 バイルラッシュセレクティブ バイルラッシュセレクティブ 4545428033071 4545428033088 4545428033095 4545428033101 22600BZX00401000 ＢＡソフトバルーンカテーテル Ⅱ スーパー政宗Ⅱ 4544050100977 富士システムズ株式会社 22600BZX00418000 メイラピロンプレート メイラピロンプレート 4582144665353 メイラ株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ② 特 殊型 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合 金Ⅰ) ① 標準型 ¥123,000 114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電気生理 学的検査機能付加型 ③ 房室弁輪部型 ¥204,000 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃ ﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ) ¥119,000 ¥80,700 4582144665360 4582144665377 4582144665384 4582144665391 4582144665407 22600BZX00421000 オスピカ ＳＩＲＩＵＳ フラッター オスピカ ＳＩＲＩＵＳ フラッター 4560116038442 平和物産株式会社 4560116038459 4560116038466 4560116038473 22600BZX00427000 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ セラミックヘッド ＴＳ ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ セラミックヘッドＴＳ 4545652369823 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 4545652369830 4545652369847 4545652369854 4545652369793 4545652369809 3 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 販売名 承認番号または認証番号 22600BZX00427000 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ セラミックヘッド ＴＳ 製品名 ＢＩＯＬＯＸ ｄｅｌｔａ セラミックヘッドＴＳ 製品コード 保険適用希望者 4545652369816 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大腿骨ｽﾃ ﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ) ¥119,000 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃ ﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃ ﾑ (間接固定型) ¥502,000 059 ｵﾌﾟｼｮﾝ部品 (1) 人工股関節用部品 ① 一般ｵﾌﾟｼｮﾝ 部品 日本メドトロニック株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一 般型 ｲ 特殊型 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体用合 社 金Ⅰ) ① 標準型 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (5) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体用合 金Ⅰ･L) 4560245674504 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体用合 金Ⅰ) ① 標準型 4560245674511 ¥22,000 4545652369755 4545652369762 4545652369779 4545652369786 22600BZX00436000 Ｗａｇｎｅｒ ＳＬ ステム 別表４のとおり 22600BZX00437000 ＶｅｒＳｙｓ Ａｄｖｏｃａｔｅ ステム ＶｅｒＳｙｓ Ａｄｖｏｃａｔｅ ステム ジンマー株式会社 4547038190274 ジンマー株式会社 ¥329,000 4547038190281 4547038190298 4547038190304 4547038190311 4547038190328 4547038190335 4547038190342 4547038190359 4547038190366 4547038190373 4547038190380 22600BZX00437000 別表５のとおり 22600BZX00438000 Ｐａｃｉｆｉｃ Ｐｌｕｓ ＰＴＡバルーンカテーテル 別表６のとおり 22600BZX00444000 ＯＴＢ 下肢用骨端プレートＮＳ 別表７のとおり 22600BZX00444000 別表８のとおり 22600BZX00444000 下肢用骨端プレート ¥72,500 ¥6,160 ¥25,400 ¥80,700 4560245674528 4560245674535 22600BZX00452000 Ｔａｐｅｒ Ｓｅｔ ステム 別表９のとおり 226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 株式会社ロバート・リード商会 4560261572150 株式会社ジェイエスエス 4560261572167 4560261572174 4560261572181 4560261585099 4987458230646 4987458230653 4987458230660 4987458230677 4987458230684 4987458230578 4987458230585 4987458230592 4 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃ ﾑ (直接固定型) ｱ 標準型 005 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰ ﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥502,000 ¥1,600 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 販売名 承認番号または認証番号 226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 製品名 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 製品コード 保険適用希望者 4560261572150 株式会社ジェイエスエス 決定機能区分 026 栄養ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 償還価格 (円) ¥1,600 4560261572167 226ADBZX00157000 4560261572174 ¥1,600 4560261572181 4560261585099 4987458230646 4987458230653 4987458230660 4987458230677 4987458230684 4987458230578 4987458230585 4987458230592 226ADBZX00157000 滅菌済コーフローフィーディングチューブ 4560261572150 006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃ ﾙ (1) 経鼻用 ③ 経腸栄養用 ¥1,600 4560261572167 4560261572174 4560261572181 4560261585099 4987458230646 4987458230653 4987458230660 4987458230677 4987458230684 4987458230578 4987458230585 4987458230592 226ADBZX00194000 ＭＩＣ＊栄養チューブ 226ADBZX00194000 226ADBZX00195000 別表１０のとおり ハリヤード・ヘルスケアインク 別表１１のとおり Ｍｉｃｒｏｃｕｆｆ 気管チューブ マイクロカフ 気管チューブ 小児用 マギール 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型 0680651351111 ハリヤード・ヘルスケアインク ¥8,000 ¥15,900 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ 標準型 ¥645 029 吸引留置ｶﾃｰﾃﾙ (1) 能動吸引型 ④ 創部用 ｱ 軟質 型 ¥6,230 0680651351128 0680651351135 0680651351142 0680651351159 0680651351166 0680651351173 0680651351180 0680651351197 マイクロカフ 気管チューブ 小児用 オーラルカーブ 0680651351616 0680651351623 0680651351630 0680651351647 0680651351654 0680651351661 0680651351678 0680651351685 0680651351692 226AFBZX00144000 クリオドレーンバック クローバーシステム クリオドレーンバック クローバーシステム 4545499060990 秋田住友ベーク株式会社 4545499061003 5 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 承認番号または認証番号 226AFBZX00150000 販売名 Ｅｎｔｒａｐｒｉｍｅ 気管内チューブ 226AFBZX00150000 226AFBZX00151000 226AFBZX00151000 製品名 製品コード 別表１２のとおり 保険適用希望者 別表１４のとおり 別表１５のとおり 6 償還価格 (円) 株式会社インターメドジャパン 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ 標準型 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし ¥645 株式会社インターメドジャパン 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (1) ｶﾌあり ② ｶﾌ上部吸引機能なし ｱ 標準型 027 気管内ﾁｭｰﾌﾞ (2) ｶﾌなし ¥645 別表１３のとおり Ｅｎｔｒａｐｒｉｍｅ スパイラル気管内チューブ 決定機能区分 ¥635 ¥635 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 販売名 承認番号または認証番号 16100BZZ00178000 メディキットカテーテルイントロジューサー 製品名 メディキットカテーテルイントロジューサー 製品コード 保険適用希望者 4543527235037 東郷メディキット株式会社 決定機能区分 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血管用 償還価格 (円) ¥3,660 4543527235044 4543527235051 4543527235068 4543527235075 4543527235082 4543527235099 4543527235105 4543527235112 4543527235129 20100BZZ00442000 循環カニューレ 循環カニューレ 4545499060976 秋田住友ベーク株式会社 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (6) ｵｸﾘｭｰｼﾞｮﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 標準型 ¥18,300 4545499060983 20200BZZ00114000 メディキットスーパーシース メディキットスーパーシース 4543527234931 東郷メディキット株式会社 001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (1) 一般用 ¥2,820 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ ¥2,520 4543527234948 4543527234955 4543527234962 4543527234979 4543527234986 4543527234993 4543527235006 4543527235013 4543527235020 20200BZZ01460000 メディキット血管造影キット メディキット血管造影カテーテルＭＨ 4543527235136 東郷メディキット株式会社 4543527235143 4543527235150 4543527235167 4543527235174 20200BZZ01460000 メディキットカテーテルイントロジューサー 4543527235136 4543527235143 4543527235150 4543527235167 4543527235174 20200BZZ01460000 メディキットガイディングカテーテル 4543527235136 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (3) 脳血管用 ① 標準型 ¥23,400 4543527235143 4543527235150 4543527235167 4543527235174 21000BZZ00348000 グッドテックカテーテル ＧＣＢ６－ＣＳＳＲ 4544043096997 株式会社グッドマン 004 冠状静脈洞内血液採取用ｶﾃｰﾃﾙ ¥4,820 ＧＣＢ４－ＫＭＡＳＡ 4544043096980 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038848 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038848 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038848 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 ¥3,420 21100BZZ00032000 クーデックシリンジェクターＰＣＡ セット 4560109038848 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ 21000BZZ00348000 21100BZZ00032000 シリンジェクターⅠ ¥3,550 21200BZZ00404000 ウロテラルステント ウロテラルステント 4544043097024 株式会社グッドマン 035 尿管ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 外瘻用 ① 腎盂留置型 ｲ 異物付着防止型 ¥47,800 21300BZY00250000 エクセター人工股関節システム用コンポーネント エクセターステム 7613252710530 日本ストライカー株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ② 大腿骨ｽﾃﾑ (間接 固定型) ¥329,000 7613252710516 7613252710523 21300BZZ00356000 ＩＶＲガイドワイヤーⅡ ＡＳＡＨＩ ＣＨＩＫＡＩ ３１５ ＥＸＣ 4547327106139 朝日インテック株式会社 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 ¥15,500 21400BZY00050000 チタニウムアダプタ （滅菌済） ロック式チタニウムアダプタ 4946685133175 株式会社林寺メディノール 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ① ｽﾄﾚｰﾄ型 ¥63,400 チタニウムエクステンダ 4946685133182 7 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 薬事法承認番号 21400BZY00050000 21400BZZ00376000 販売名 チタニウムアダプタ （滅菌済） ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 製品名 製品コード 保険適用希望者 ロック式チタニウムアダプタ 4946685133175 株式会社林寺メディノール チタニウムエクステンダ 4946685133182 ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ 4544043097000 株式会社グッドマン 決定機能区分 052 腹膜透析用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 長期留置型 ② 逆U字型 132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用 償還価格 (円) ¥110,000 ¥16,600 4544043097017 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109039005 大研医器株式会社 007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用 ¥3,600 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109039005 018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置 ¥1,240 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109039005 019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 一般用 ¥3,420 21400BZZ00497000 クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ セット 4560109039005 008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ ¥3,550 アンギオカテーテル 4560155035426 株式会社ユー・ティー・エム 009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用 ¥2,540 21500BZZ00239000 クーデックバルーンジェクター アンギオカテーテル 4560155042677 21600BZZ00347000 ナデシコキット ナデシコキット 21600BZZ00598000 キャリー キャリー 4987494249589 株式会社ジェイ・エム・エス 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ① 選択的ｱﾌﾟﾛｰ ﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり ¥44,000 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ ② 造影能強化 型 ¥32,300 4987494249596 4562150376993 株式会社ユー・ティー・エム 4562150377006 4562150377013 4562150377020 4562150377037 4562150377044 21700BZY00042000 キャプシュアーＦＩＸ ＮＯＶＵＳリード キャプシュアーＦＩＸ ＮＯＶＵＳリード 21800BZY10175000 クックゼニスＡＡＡエンドバスキュラーグラフト 別表１６のとおり 21800BZZ10070000 エフエムディ ガイドワイヤー Ｎａｖｅｅｄ ４ Ｔａｐｅｒｅｄ １０ 4987350306333 株式会社エフエムディ 113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経静脈ﾘｰﾄﾞ ｱ 標準 型 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分) ① 標準型 012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (3) 微細血管用 21900BZX00953000 ＳＭＡＣ プラス ＳＭＡＣ プラス 0884521528287 日本コヴィディエン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型 21900BZX01254000 スターリング ＰＴＡ バルーンカテーテル ＯＴＷ 別表１７のとおり 21900BZX01294000 スターリング ＰＴＡ バルーンカテーテル ＭＲ 別表１８のとおり 21900BZY00011000 エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム 別表１９のとおり ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特 式会社 殊型 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特 式会社 殊型 日本ゴア株式会社 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (1) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (ﾒｲﾝ部分) ① 標準型 4993024006850 146 大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (2) 腹部大動脈用ｽﾃﾝﾄｸﾞﾗﾌﾄ (補助部 分) 4993024006867 21900BZY00011000 エクスクルーダーＹ字型ステントグラフトシステム 0643169548510 日本メドトロニック株式会社 ＣｏｏＫ Ｊａｐａｎ株式会社 ¥122,000 ¥1,310,000 ¥15,500 ¥7,190 ¥72,500 ¥72,500 ¥1,310,000 ¥294,000 4993024006874 4993024006881 4993024006898 4993024006904 4993024009349 4993024009356 4993024009363 4993024009370 4993024009387 4993024009394 22100BZX00003000 ウォールフレックスビリアリー パーシャルカバード ステント ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＰＣ ８×１００ ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＰＣ １０×１００ 8714729848325 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰ 式会社 あり 8714729848349 ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＰＣ ８×１２０ 8714729848332 ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＰＣ １０×１２０ 8714729848356 4544050101080 富士システムズ株式会社 22100BZX00787000 テンポラリー オクリュージョン バルーンカテーテ ル Ⅱ セロ 22100BZX00856000 ＴｈｉｎＦｌａｐ Ｓｔｅｒｉｌｅ Ｔｒａｃ システム ３５ｍｍギャッププレート 4562194975046 株式会社メディカルユーアンドエイ １６穴ストレートプレート 4562194975053 １０穴カーブプレート 4562194975060 133 血管内手術用カテーテル (6) オクリュージョンカテーテル ② 特殊型 ¥242,000 ¥123,000 4544050101097 8 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭 蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型 ¥13,300 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 承認番号または認証番号 22100BZX00900000 販売名 オキシア人工心肺回路Ｎ 22100BZX00900000 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 償還価格 (円) オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248148 株式会社ジェイ・エム・エス 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248414 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥132,000 ¥18,300 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600 ¥18,300 4987494249268 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494249121 4987494249251 4987494249381 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248414 4987494249268 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248148 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248414 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248148 ¥12,900 22100BZX00900000 オキシア人工心肺回路Ｎ 4987494248414 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ ﾙ ｱ 標準型 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能 なし) ① 一般用 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能 なし) ② 低体重者･小児用 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥105,000 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 ¥4,830 ¥14,900 4987494249268 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 オキシア人工心肺回路 4987494248162 株式会社ジェイ・エム・エス 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494249176 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494249404 ¥128,000 ¥78,200 4987494249428 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248155 4987494248162 4987494248179 4987494248186 4987494248209 4987494249176 4987494249237 4987494249404 4987494249428 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494249534 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248834 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300 4987494249275 4987494249398 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248162 4987494249176 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248162 4987494248179 4987494248834 4987494249176 4987494249275 4987494249398 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494249237 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4987494249404 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248155 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ ﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 4987494248162 4987494248179 4987494248186 4987494248209 4987494249237 4987494249404 4987494249428 22100BZX00959000 オキシア人工心肺回路 4987494248162 4987494249237 4987494249404 9 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 販売名 承認番号または認証番号 製品名 22200BZX00570000 アパセラム－Ｃ４ 別表２０のとおり 22200BZX00610000 ウォールフレックスビリアリー フルカバー ステント ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＦＣ ８×１００ 22200BZX00713000 ＲＡＤＩＵＳ スパイナルシステム 製品コード 保険適用希望者 ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 決定機能区分 078 人工骨 (2) 専用型 ② 開頭穿孔術用 ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＦＣ ８×１２０ 8714729848288 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久留置型 ｱ ｶﾊﾞｰ 式会社 あり 8714729848295 ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＦＣ １０×１００ 8714729848301 ウォールフレックス ビリアリーＲＸ ＦＣ １０×１２０ 8714729848318 ＲＡＤＩＵＳ プリベンド ロッド シングルカーブ 7613154515028 日本ストライカー株式会社 償還価格 (円) ¥9,770 ¥242,000 064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ ¥44,300 058 人工膝関節用材料 (4) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅰ) ¥56,900 7613154515035 7613154515042 7613154515059 7613154515066 7613154515073 7613154515080 7613154515097 7613154515103 7613154514991 7613154515004 7613154515011 22200BZX00956000 ｂａｌａｎＳｙｓ ＵＣ インサート ｂａｌａｎＳｙｓ ＵＣ インサート 7612168131613 株式会社マティス 7612168131620 7612168131637 7612168131644 7612168131651 7612168131668 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路 4544753059428 泉工医科工業株式会社 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4544753059596 4544753061148 4544753061155 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 補助循環回路 4544753060158 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし ¥41,000 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路 4544753059602 127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路 ¥18,300 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用貯液槽 ¥12,600 4544753060608 4544753061001 4544753061490 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路 4544753059428 4544753059442 4544753059459 4544753059466 4544753059596 4544753059633 4544753059657 4544753059671 4544753060202 4544753060479 4544753061094 4544753061285 4544753061292 4544753061322 4544753061476 4544753061483 4544753061520 4544753061629 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ 4544753060158 4544753061001 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽 4544753059602 4544753060608 4544753061490 10 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 承認番号または認証番号 22300BZX00049000 販売名 メラエクセライン回路Ｎ２ 製品名 メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター 製品コード 保険適用希望者 4544753059428 泉工医科工業株式会社 決定機能区分 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ 償還価格 (円) ¥18,300 4544753059596 4544753060158 4544753061148 4544753061155 4544753061575 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター 4544753059602 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4544753060608 4544753061001 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測定用 セル 4544753059428 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ ﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 ¥14,900 4544753059596 4544753060158 4544753061148 4544753061155 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器 4544753059602 4544753061001 4544753061490 22300BZX00049000 メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁 4544753059428 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753059596 4544753061148 4544753061155 22300BZX00155000 ｓｔｅｌｌａｒｉｓ セメントレス ステム 別表２１のとおり 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺 株式会社マティス 4544753058469 泉工医科工業株式会社 057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ① 大腿骨ｽﾃﾑ (直接 固定型) ｱ 標準型 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用 ¥502,000 ¥150,000 4544753058551 4544753058612 4544753062435 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753058551 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ① 抗血栓性あり ¥70,100 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり ¥146,000 4544753058612 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ 4544753062343 4544753062404 4544753062435 4544753062626 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路 4544753058469 4544753062336 4544753062343 4544753062350 4544753062404 4544753062534 4544753062626 4544753062770 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 4544753058438 4544753058551 4544753058612 11 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 承認番号または認証番号 22300BZX00251000 販売名 メラエクセライン回路ＨＰ２ 製品名 メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路 製品コード 保険適用希望者 4544753058711 泉工医科工業株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性あり ¥73,600 127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路 ¥29,400 4544753062435 4544753062916 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液濃縮回路 4544753058469 4544753062336 4544753062343 4544753062404 4544753062633 4544753062916 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路 4544753062404 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753062770 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽 ¥10,100 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ 4544753058469 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300 4544753062404 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ 4544753058469 4544753062336 4544753062350 4544753062626 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター 4544753062343 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ ¥4,830 4544753062350 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル 4544753058469 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ ﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 ¥14,900 4544753058551 4544753062336 4544753062343 4544753062350 4544753062404 4544753062435 4544753062534 4544753062626 4544753062916 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 熱交換器 4544753062749 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器 22300BZX00251000 メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁 4544753062336 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753062343 4544753062350 4544753062404 4544753062534 4544753062626 22400BZX00076000 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺 4544753059329 泉工医科工業株式会社 メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753059305 124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･補助呼吸型 ① 一般用 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし ¥150,000 ¥51,900 4544753059329 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ 4544753035934 125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型 ¥78,200 127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし ¥132,000 4544753059237 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路 4544753059237 4544753059305 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路 4544753059329 12 127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性なし ¥41,000 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 販売名 承認番号または認証番号 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 製品名 メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路 製品コード 保険適用希望者 4544753059404 泉工医科工業株式会社 決定機能区分 償還価格 (円) 127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路 ¥45,700 4544753062466 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ 4544753059305 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ ¥32,600 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター 4544753062466 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ ¥18,300 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測定用 4544753059237 セル 4544753059305 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾ ﾙ ｱ 標準型 ¥12,900 22400BZX00076000 メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁 4544753059329 4544753059237 127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁 ¥5,480 4544753059305 22400BZX00190000 ＬｉＤＣＯｒａｐｉｄ 心拍出量モニタシステム ＬＳＫ－ＰＬ００１ 22400BZX00480000 チタンスカルスクリュー ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフドリリングスク リュー φ １．６×４．６ｍｍ 0886333690381 アルゴンメディカルデバイスズジャパン 株式会社 4946306091020 村中医療器株式会社 ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフドリリングスク リュー φ １．６×３．６ｍｍ 4946306091037 ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフドリリングレス キュースクリュー φ １．９×４．６ｍｍ 4946306091051 22500BZX00127000 ユニコーンネイル 別表２２のとおり 22500BZX00231000 ＴｒａｕｍａＯｎｅ システム １ ０１－７０３８ 4562194974612 株式会社メディカルユーアンドエイ ０１－７０３９ 4562194974629 ＳＰ－２２５６ 4562194974636 ４２－１０１６ 4562194974643 ４２－１００３ 4562194974650 ４２－１００２ 4562194974667 ＳＰ－２６６５ 4562194974674 ＳＰ－２７０５ 4562194974681 ４３－１０１６ 4562194974698 ４３－１００８ 4562194974704 ＳＰ－２４６５ 4562194974711 ４３－１００１ 4562194974728 ＳＰ－２５８５ 4562194974735 ＳＰ－２１９４ 4562194974742 ＳＰ－２６２３ 4562194974759 22500BZX00231000 22500BZX00232000 ＴｒａｕｍａＯｎｅ システム ２ 別表２３のとおり 22500BZX00458000 ウルトラフレックスメッシュプレート スクリュー ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社 株式会社メディカルユーアンドエイ 4560348396495 株式会社ネクスト２１ 006 体外式連続心拍出量測定用ｾﾝｻｰ 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小 型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) 073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型 ¥37,000 ¥3,390 ¥173,000 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭 蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型 ¥13,300 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｲ 下顎骨･ 骨盤再建用 ⅰ 標準型 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭 蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅰ ｽﾄﾚｰﾄ型･異形型 ¥65,600 060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準型 ｱ 小 型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥13,300 ¥3,390 4560348396501 4560348396518 4560348396525 4560348396532 4560348396549 22500BZX00458000 レディメイド メッシュ 4560348396259 4560348396266 4560348396273 4560348396280 4560348396297 4560348396303 13 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭 蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型 ¥75,600 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 承認番号または認証番号 22500BZX00458000 販売名 ウルトラフレックスメッシュプレート 製品名 レディメイド メッシュ 製品コード 保険適用希望者 4560348396310 株式会社ネクスト２１ 決定機能区分 償還価格 (円) 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｱ 指骨､頭 蓋骨､顔面骨､上下顎骨用 ⅱ ﾒｯｼｭ型 ¥75,600 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (9) その他のﾌﾟﾚｰﾄ ① 標準 ｴ 頭蓋骨 閉鎖用 ⅰ ﾊﾞｰﾎｰﾙ型 ¥16,900 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工 骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (S) ¥800,000 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工 骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (M) ¥894,000 071 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工 骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (L) ¥895,000 133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) PTAﾊﾞﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ① 一般型 ｲ 特 殊型 130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 冠動脈用ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ ③ 再狭窄抑制型 ¥72,500 4560348396327 4560348396334 4560348396341 4560348396358 4560348396365 4560348396372 4560348396389 4560348396396 4560348396402 4560348396419 4560348396426 22500BZX00458000 レディメイド メッシュ 4560348396433 4560348396440 4560348396457 4560348396464 4560348396471 4560348396488 22500BZX00458000 カスタムメイドメッシュ 22500BZX00458000 カスタムメイド メッシュ 22500BZX00458000 カスタムメイドメッシュ 4560348396556 4560348396563 4560348396570 4560348396587 4560348396594 4560348396600 22500BZX00485000 トライレムＰＴＡバルーンカテーテル 別表２４のとおり 22400BZX00176000 リゾリュートインテグリティコロナリーステントシステ リゾリュートインテグリティ ム センチューメディカル株式会社 0643169525979 日本メドトロニック株式会社 0643169525986 0643169525993 0643169526006 0643169525924 0643169525931 0643169525948 0643169525955 0643169525962 14 ¥261,000 新たな保険適用 区分Ｃ１（新機能）（新たな機能区分が必要で、技術は既に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成26年12月1日 承認番号または認証番号 22600BZX00304000 販売名 メドトロニック Viva CRT-P 製品名 メドトロニック Viva CRT-P 製品コード 保険適用希望者 0643169481770 日本メドトロニック株式会社 15 決定機能区分 112 ペースメーカー (9)トリプルチャンバ （Ⅲ型） 償還価格 (円) ¥1,620,000 ２．歯科 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用 区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 承認番号または認証番号 223AFBZX00118000 販売名 プロマックス ３Ｄ Ｍｉｄ 製品名 製品コード プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 保険適用希望者 4548161477157 株式会社ジーシー 特定診療報酬算定医療機器の区分 歯科ＣＴ撮影装置 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ／Ｐ 4548161477164 ｒｏＣｅｐｈ プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477171 223AFBZX00118000 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ ／ＰｒｏＣｅｐｈ プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477188 4548161477157 歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ／Ｐ 4548161477164 ｒｏＣｅｐｈ プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477171 223AFBZX00118000 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ ／ＰｒｏＣｅｐｈ プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477188 4548161477157 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ／Ｐ 4548161477164 ｒｏＣｅｐｈ プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ 4548161477171 プロマックス ３Ｄ Ｐｌｕｓ ＣＴＰＦ／Ｓｍａｒｔ Ｐａｎ ／ＰｒｏＣｅｐｈ 16 4548161477188 歯科エックス線撮影デジタル映像化処理装置 新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 販売名 承認番号または認証番号 製品名 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 16100BZY00126000 カルシタイト カルシタイト ４０６０－２ 4560227730037 株式会社白鵬 001 人工骨 (1) 汎用型 ① 非吸収型 ｱ 顆粒･ﾌｨﾗｰ 226ADBZX00121000 ベクター ＴＡＳ コイルスプリング ベクターＴＡＳ シングルデルタ １０ｍｍ／５０ｇ 4560248677410 カボデンタルシステムズジャパン株式会社 039 超弾性ｺｲﾙｽﾌﾟﾘﾝｸﾞ ベクターＴＡＳ シングルデルタ １０ｍｍ／１５０ｇ 4560248677427 ベクターＴＡＳ シングルデルタ １０ｍｍ／２５０ｇ 4560248677434 ベクターＴＡＳ シングルデルタ ５ｍｍ／５０ｇ 4560248677441 ベクターＴＡＳ シングルデルタ ５ｍｍ／１５０ｇ 4560248677458 ベクターＴＡＳ シングルデルタ ５ｍｍ／２５０ｇ 4560248677465 ベクターＴＡＳ ダブルデルタ ５ｍｍ／１５０ｇ 4560248677472 ベクターＴＡＳ ダブルデルタ １０ｍｍ／１５０ｇ 4560248677489 ベクターＴＡＳ ダブルデルタ ５ｍｍ／２５０ｇ 4560248677496 ベクターＴＡＳ ダブルデルタ １０ｍｍ／２５０ｇ 4560248677502 ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ ライブピンク 4582275749168 山八歯材工業株式会社 ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ ライトピンク 4582275749175 ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ ピンク 4582275749182 ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ ダークピンク 4582275749199 ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ リアルクリアーピンク 4582275749205 ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ クリアー 4582275749212 ＣＮプロレジン 粉 １ｋｇ リアルピンク 4582275749229 ＣＮプロレジン 粉 ３ｋｇ ライブピンク 4582275749236 ＣＮプロレジン 粉 ３ｋｇ リアルクリアーピンク 4582275749243 ＣＮプロレジン 粉 ３ｋｇ リアルピンク 4582275749250 ＣＮプロレジン 粉 １０ｋｇ ライブピンク 4582275749267 ＣＮプロレジン 粉 １０ｋｇ リアルクリアーピンク 4582275749274 ＣＮプロレジン 粉 １０ｋｇ リアルピンク 4582275749281 ＣＮプロレジン 液 １Ｌ 4582275749298 ＣＮプロレジン 液 １７Ｌ 4582275749304 226AFBZX00102000 ＣＮプロレジン 226AFBZX00102000 041 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (粉末 JIS適合品) 042 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ樹脂 (液 JIS適合品) 償還価格 (円) 1g当たり\6,270 1個\462 1g\5 1mL\4 226AFBZX00119000 レベリング クリアアタッチメント レベリング クリアアタッチメント 4548162171207 株式会社松風 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 226AFBZX00127000 リジッドクローム リジッドクローム 4582273755413 株式会社アイディエス 020 歯科鋳造用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用 1個\294 1g\25 025 歯科鋳造用コバルトクロム合金 床用 1g\116 049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系 1g\724 052 複合ﾚｼﾞﾝ 築造用 (硬化後ﾌｨﾗｰ60%以上) 1g\275 4582273755420 4582273755437 4582273755444 4582273755451 4582273755468 4582273755475 226AFBZX00127000 リジッドクローム 4582273755413 4582273755420 4582273755437 4582273755444 4582273755451 4582273755468 4582273755475 226AGBZX00062000 226AGBZX00062000 コアフロ ＤＣ コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （ナチュラルＡ１） 4560301447394 株式会社エイコー コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （オペークホワイト） 4560301447400 コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （ブルー） 4560301447417 コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （ナチュラルＡ１） 4560301447394 コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （オペークホワイト） 4560301447400 コアフロ ＤＣ デュアルシリンジ （ブルー） 4560301447417 17 製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２６年１２月０１日 承認番号または認証番号 販売名 製品名 21200BZY00352000 ＴＰ ＭＸｉ セラミックブラケット 別表２５のとおり 219AKBZX00120000 クリアティ セラミック ブラケット ブラケット（接着剤なし） 製品コード 保険適用希望者 決定機能区分 有限会社ティーピー・オーソドンテックス・ 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ ジャパン 0652221222312 スリーエム ヘルスケア株式会社 004 ﾀﾞｲﾚｸﾄﾎﾞﾝﾄﾞ用ﾌﾞﾗｹｯﾄ 償還価格 (円) 1個\294 1個\294 0652221222329 0652221222398 0652221222404 0652221222336 0652221222343 0652221222411 0652221222428 0652221222350 0652221222367 0652221222435 0652221222442 0652221222374 0652221222381 0652221222459 0652221222466 220AGBZX00161000 サンキン金パラジウムリンガルバー用線 12 サンキン金パラジウムリンガルバー用線 12 220AGBZX00162000 サンキン金パラジウムパラタルバー用線 12 サンキン金パラジウムパラタルバー用線 12 22500BZX00458000 ウルトラフレックスメッシュプレート カスタムメイド メッシュ 4987741046404 デンツプライ三金株式会社 009 歯科非鋳造用金銀ﾊﾟﾗｼﾞｳﾑ合金 ﾊﾞｰ状 ﾘﾝｶﾞﾙﾊﾞｰ用 (金12%以上 JIS適合品) 1㎝\944 008 歯科非鋳造用金銀ﾊﾟﾗｼﾞｳﾑ合金 ﾊﾞｰ状 ﾊﾟﾗﾀﾙﾊﾞｰ用 (金12%以上 JIS適合品) 1㎝\913 002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲ ﾄﾞ人工骨 ① ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (S) ¥800,000 002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲ ﾄﾞ人工骨 ② ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (M) ¥894,000 002 ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工関節及びｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (2) ｶｽﾀﾑﾒｲ ﾄﾞ人工骨 ③ ｶｽﾀﾑﾒｲﾄﾞ人工骨 (L) ¥895,000 4987741046398 4987741046428 デンツプライ三金株式会社 4987741046411 4560348396556 株式会社ネクスト２１ 4560348396563 22500BZX00458000 カスタムメイドメッシュ 22500BZX00458000 カスタムメイド メッシュ 22500BZX00458000 スクリュー 4560348396570 4560348396587 4560348396594 4560348396600 4560348396495 4560348396501 4560348396518 4560348396525 4560348396532 4560348396549 18 004 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) その他のｽｸﾘｭｰ ① 標準 型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨用) ¥3,390 別表１ 製品名 コーティカルスクリュー 別表２ 製品コード 4560151936840 製品コード 4560151936642 4560151936017 4560151936659 4560151936024 4560151936666 4560151936871 4560151936031 4560151936673 4560151936888 4560151936048 4560151936680 4560151936895 4560151936055 4560151936697 4560151936901 4560151936062 4560151936703 4560151936918 4560151936079 4560151936710 4560151936925 4560151936086 4560151936727 4560151936932 4560151936093 4560151936734 4560151936949 4560151936109 4560151936741 4560151936116 4560151936758 4560151936963 4560151936123 4560151936765 4560151936970 4560151936130 4560151936772 4560151936987 4560151936147 4560151936789 4560151936994 4560151936154 4560151936796 4560151937007 4560151936161 4560151936802 4560151937014 4560151936178 4560151936819 4560151937021 4560151936185 4560151936826 4560151937038 4560151936192 4560151936833 コンプレッションプレート リコンストラクションプレート 4560151936208 4560151937052 4560151936215 4560151937069 4560151936222 4560151937076 4560151936239 4560151937083 4560151936246 4560151937090 4560151936253 4560151937106 4560151936260 7611814760672 4560151937113 4560151936277 7611814760689 4560151937120 4560151936284 7611814760696 4560151937137 4560151936291 7611814760702 4560151937144 4560151936307 7611814760719 4560151937151 4560151936314 7611814760726 4560151937168 4560151936321 7611814558163 4560151937175 4560151936338 7611814558170 4560151937182 4560151936345 7611814558187 4560151937199 4560151936352 7611814558194 4560151937205 4560151936369 7611814558200 4560151937212 4560151936376 7611814558217 4560151936383 7611814558224 4560151937236 4560151936390 7611814558231 4560151937243 4560151936406 7611814558248 4560151937250 4560151936413 7611814558255 4560151936420 7611814558262 4560151937274 4560151936437 7611814558279 4560151937281 4560151936444 7611814558286 4560151937298 4560151936451 7611814558293 4560151937304 4560151936468 7611814558309 4560151937311 4560151936475 7611814558316 4560151937359 4560151936482 7611814558323 4560151937366 4560151936499 7611814558330 4560151936505 7611814558347 4560151937380 4560151936512 7611814558354 4560151937397 4560151936529 7611814558361 4560151937403 4560151936536 7611814558378 4560151937410 4560151936543 7611814558385 4560151937427 4560151936550 7611814558392 4560151937434 4560151936567 7611814558408 4560151937441 4560151936574 7611814558415 4560151936581 7611814558422 4560151937465 4560151936598 7611814558439 4560151937472 4560151936604 7611814558446 4560151937489 4560151936611 7611814558453 4560151937496 4560151936628 7611814558460 4560151937502 4560151936635 7611814558477 4560151937229 4560151937267 4560151937373 4560151937458 クローバー型プレート ＤＷロッキングプレート １）右 ２）左 Ｔ型プレート 踵骨用プレート 4560151937519 別表４ 製品名 Ｗａｇｎｅｒ ＳＬ ステム 製品コード 7611814760665 7611814558484 4560151937526 4560151937533 4560151937540 キャンセラススクリュー ２）ショートスレッド 製品名 キルシュナーワイヤー 4560151936864 4560151937045 キャンセラススクリュー １）フルスレッド 製品コード 4560151936000 4560151936857 4560151936956 シャフトスクリュー 別表３ 製品名 ＦＡＮ プレート １）右 ２）左 4560151937564 4560151937571 4560151937588 4560151937595 4560151937601 4560151937618 4560151937625 4560151937632 4560151937649 4560151937656 4560151937663 4560151937670 4560151937687 4560151937694 4560151937700 4560151937717 4560151937724 4560151937731 4560151937748 4560151937755 19 別表５ 製品名 ＶｅｒＳｙｓ Ａｄｖｏｃａｔｅ ステム プロキシマルセントラライザー 別表６ 製品コード 4547038190274 別表７ 製品名 ＰＡＣＩＦＩＣ ＰＬＵＳ １８ ＯＴＷ 製品コード 0643169549869 製品名 ロッキングスクリュー 製品コード 4560245674245 4547038190281 0643169549876 4560245674252 4547038190298 0643169549883 4560245674269 4547038190304 0643169549890 4560245674276 4547038190311 0643169549906 4560245674283 4547038190328 0643169549913 4560245674290 4547038190335 0643169549920 4560245674306 4547038190342 0643169549937 4560245674313 4547038190359 0643169549944 4560245674320 4547038190366 0643169549951 4560245674337 4547038190373 0643169549968 4560245674344 4547038190380 0643169549975 4560245674351 4547038190397 0643169549982 4560245674368 4547038190403 0643169549999 4560245674375 4547038190465 0643169550001 4560245674382 4547038190410 0643169550018 4560245674399 4547038190472 0643169550025 4560245674405 4547038190427 0643169550032 4560245674412 4547038190489 0643169550049 4560245674429 4547038190434 0643169550056 4560245674436 4547038190496 0643169550063 4560245674443 4547038190441 0643169550070 4560245674450 4547038190502 0643169550087 4547038190458 0643169550094 0643169550100 0643169550117 別表８ 0643169550124 0643169550131 製品コード 4560245674023 0643169550148 4560245674030 0643169550155 4560245674047 0643169550162 4560245674054 0643169550179 4560245674061 0643169550186 4560245674078 0643169550193 4560245674085 0643169550209 4560245674092 0643169550216 4560245674108 0643169550223 4560245674115 0643169550230 4560245674122 0643169550247 4560245674139 0643169550254 4560245674146 0643169550261 4560245674153 0643169550278 4560245674160 0643169550285 4560245674177 0643169550292 4560245674184 0643169550308 4560245674191 0643169550315 4560245674207 0643169550322 4560245674214 0643169550339 4560245674221 0643169550346 4560245674238 0643169550353 0643169550360 0643169550377 0643169550384 0643169550391 0643169550407 0643169550414 0643169550421 0643169550438 0643169550445 0643169550452 0643169550469 0643169550476 0643169550483 0643169550490 0643169550506 0643169550513 0643169550520 0643169550537 0643169550544 0643169550551 0643169550568 0643169550575 0643169550582 0643169550599 0643169550605 0643169550612 0643169550629 0643169550636 0643169550643 0643169550650 0643169550667 0643169550674 0643169550681 0643169550698 0643169550704 0643169550711 0643169550728 0643169550735 20 製品名 ロッキングスクリュー 別表９ 製品名 ＴａｐｅｒＳｅｔステム（スタンダード） 別表１０ 製品コード 4987755023682 別表１１ 製品名 ＭＩＣ－ＫＥＹ バルーンボタン 製品コード 609038020518 製品名 ＭＩＣ ＴＪ 製品コード 0609038008615 4987755023699 609038020525 0609038008622 4987755023705 609038020532 0609038008639 4987755023712 609038020549 0609038008608 4987755023729 609038020556 0609038008653 4987755023736 609038020563 0609038008660 4987755023743 609038020570 0609038008646 4987755023750 609038020587 4987755023767 609038020594 4987755023774 609038020600 0609038159362 4987755023781 609038020617 0609038159409 4987755023798 609038020624 0609038159379 4987755023804 609038020631 0609038159416 4987755023811 609038020051 0609038007977 4987755023828 609038020068 0609038007984 4987755023835 609038020075 0609038007991 4987755023842 609038020082 0609038008004 4987755023859 609038020099 4987755023866 609038020105 4987755023873 609038020112 0609038007847 4987755023880 609038020129 0609038007854 4987755023897 609038020136 0609038007861 4987755023903 609038020143 0609038007878 4987755023910 609038020150 0609038007885 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4996607006575 4996607006582 別表１４ 4996607006605 製品名 気管内チューブ リンフォースＶＳ 4996607006612 気管内チューブ オーラルカーブＶＳ 気管内チューブ ネーザルカーブＶＳ 製品名 製品コード 4996607006841 クックゼニスＡＡＡエンドバスキュラーグラフト Ｓｐｉｒａｌ－Ｚ 腸骨動脈レッグ 製品コード 827002552180 827002552197 4996607006629 4996607006858 827002552203 4996607006636 4996607006865 827002552210 4996607006643 4996607006872 827002552227 4996607006650 4996607006889 827002552234 4996607007619 4996607006896 827002552241 4996607007626 4996607006902 827002552258 4996607006148 4996607006919 827002552265 4996607006155 4996607006926 827002552272 4996607006162 4996607006933 827002552289 4996607006179 4996607006940 827002552296 4996607007084 827002552302 4996607006193 4996607007091 827002552319 4996607006209 4996607007107 827002552326 4996607006216 4996607007114 827002552333 4996607006223 4996607007121 827002552340 4996607006230 4996607007138 827002552357 4996607006247 4996607007145 827002552364 4996607006254 4996607007152 827002552371 4996607006261 4996607007169 827002552388 4996607006278 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