保医発0331第10号
平成27年3月31日
地 方 厚 生 ( 支 ) 局 医 療 課 長
都道府県民生主管部(局)
国 民 健 康 保 険 主 管 課 ( 部 ) 長
都道府県後期高齢者医療主管部(局)
後期高齢者医療主管課(部)長
殿
厚生労働省保険局医療課長
（
公
印
省
略
）
厚生労働省保険局歯科医療管理官
（
公
印
省
略
）
医療機器の保険適用について
標記について、別紙のとおり平成27年４月１日から新たに保険適用とするので通知する。
あわせて、平成27年３月４日の中央社会保険医療協議会総会にて承認された製品について、平
成27年３月１日から保険適用としたので通知する。
本通知別紙中、承認番号又は認証番号とは、薬事法等の一部を改正する法律（平成25年法律
第84号）第１条の規定による改正前の薬事法（昭和35年法律第145号）又は医薬品、医療機器等
の品質、有効性及び安全性の確保等に関する法律に基づく承認番号又は認証番号を指すものと
する。
１．医科
新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
22600BZX00313000
ハミングビュー
ハミングビュー
226ACBZX00058000
シグナ ＰＥＴ／ＭＲ
シグナ ＰＥＴ／ＭＲ
製品コード
保険適用希望者
4580295091519 株式会社メトラン
ＧＥヘルスケア・ジャパン株式会社
226ACBZX00058000
特定診療報酬算定医療機器の区分
人工呼吸器
ポジトロンＣＴ装置 （Ⅰ）
ＭＲＩ装置
226ACBZX00058000
ポジトロンＭＲＩ装置
226AFBZX00089000
セントラルステーションモニタ ＭＦ－７６００
セントラルステーションモニタ ＭＦ－７６００
4580133493086 トーイツ株式会社
22700BZI00006000
デュオリスSD1
デュオリスSD1(本体)
デュオリスSD1(ハンドピース)
4580414960979 カールストルツ・エンドスコピー・ジャパン 体外衝撃波疼痛治療装置
株式会社
4580414960986
22700BZX00003000
パラパックプラス
パラパックプラス モデル３００
5019315119531 スミスメディカルジャパン株式会社
パラパックプラス モデル３１０
5019315119548
モニタ
6946903203077 チェスト株式会社
人工呼吸器
22700BZX00064000
ロータス オート
ロータス オート
227ADBZX00010000
東芝ＭＲＩ Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ＭＲＴ－１５１０
東芝ＭＲＩ Ｖａｎｔａｇｅ Ｔｉｔａｎ ＭＲＴ－１５１０
在宅人工呼吸器（Ⅲ）
227ADBZX00017000
送信機 ＺＳ－６１０Ｐ
送信機 ＺＳ－６１０Ｐ
4931921123836 日本光電工業株式会社
モニタ
227ADBZX00018000
送信機 ＺＳ－６２０Ｐ
送信機 ＺＳ－６２０Ｐ
4931921123843 日本光電工業株式会社
モニタ
227ADBZX00023000
エニィパル ＡＴＰ－０３
エニィパル ＡＴＰ－０３
4538612823435 フクダ電子株式会社
パルスオキシメータ
227AFBZX00011000
光トポグラフィー
227AFBZX00018000
光イメージング脳機能測定装置 Ｓｐｅctratech Ｏ 光イメージング脳機能測定装置 Ｓｐｅctratech Ｏ 4573195740014 株式会社スペクトラテック
ＥＧ－１６ＭＥ
ＥＧ－１６ＭＥ
アクセラス ｍｉｎｉ
アクセラス ｍｉｎｉ
4946452052326 日本シグマックス株式会社
227AIBZX00007000
マンモマート セレクト
診断用Ｘ線装置
人工呼吸器
マンモマート セレクト
東芝メディカルシステムズ株式会社
シーメンス・ジャパン株式会社
1
（別紙）
ＭＲＩ装置
超音波骨折治療器
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号
21400BZZ00497000
販売名
クーデックバルーンジェクター
製品名
製品コード
クーデックバルーンシリンジェクター２００／３００
ＰＣＡセット
保険適用希望者
4560109038992 大研医器株式会社
21400BZZ00497000
精密持続点滴装置
インファントベンチレータ ＳＬＥ５０００シリーズ
インファントベンチレータ ＳＬＥ５０００ Ｃｏｎｖｅｎｔｉｏ 4580109772153 株式会社ＴＫＢ
ｎａｌ
デジタル眼底カメラ ＣＲ－２
デジタル眼底カメラ ＣＲ－２
4960999901091 キヤノン株式会社
デジタル眼底カメラ ＣＲ－２ ＡＦ
4549292050103
21600BZY00258000
222AGBZX00219000
22600BZX00214000
人工呼吸器
在宅人工呼吸器（Ⅰ）
ドルニエ Ｍｅｄｉｌａｓ Ｈ Ｓｏｌvo
別表１のとおり
ＲＡＹＳＣＡＮ シンフォニー
ＲＡＹＳＣＡＮ シンフォニー
ドルニエメドテックジャパン株式会社
22600BZX00214000
227AFBZI00005000
麻酔用精密持続注入器
携帯型注入ポンプ
21400BZZ00497000
21600BZY00258000
特定診療報酬算定医療機器の区分
眼底カメラ（Ⅰ）
レーザー手術装置（Ⅲ）
レーザー手術装置（Ⅰ）
4571224475654 株式会社スマートプラクティスジャパン
4571224475661
2
ＣＴ撮影装置
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
21400BZZ00477000
マーゲンゾンデＳ
製品名
製品コード
マーゲンゾンデＳ
保険適用希望者
4544050038294 富士システムズ株式会社
決定機能区分
006 在宅寝たきり患者処置用栄養用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞ
ﾙｶﾃｰﾃﾙ (1) 経鼻用 ① 一般用
償還価格
(円)
¥180
4544050038300
4544050038317
4544050038324
4544050038331
4544050038751
4544050038768
4544050038775
22300BZX00115000
オートＩＤカテーテル
ＷＥＢＳＴＥＲ ＨＩＳ Ｃａｔｈｅｔｅｒ
4987482708890 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
22300BZX00115000
ＷＥＢＳＴＥＲ® ＣＳ Ｃａｔｈｅｔｅｒ
4987482708876
4987482708906
22600BZX00160000
ＷＥＢＳＴＥＲ® ＨＩＳ Ｃａｔｈｅｔｅｒ
別表２のとおり
ＯＬＨＳスモール２穴
4571225358673
ＯＬＨＳスモール３穴
4571225358680
ＯＬＨＳレギュラ－２穴
4571225358697
ＯＬＨＳレギュラ－３穴
4571225358703
ＯＬＨＳつば付スモール２穴
4571225358635
ＯＬＨＳつば付スモール３穴
4571225358642
ＯＬＨＳつば付レギュラー２穴
4571225358659
ＯＬＨＳつば付レギュラー３穴
4571225358666
®
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ① 標準型
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極 (2) 心臓電
気生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥66,200
¥92,500
4987482708883
オブリークロッキングヒップスクリューシステム
22600BZX00160000
22600BZX00160000
22600BZX00160000
22600BZX00309000
ＨＯＹＡ Ｔｅｃｈｎｏｓｕｒｇｉｃａｌ株式会社
別表３のとおり
デカナビ
4987482708852 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
ＤＥＣＡＮＡＶ® Ｃａｔｈｅｔｅｒ
4987482708869
22600BZX00498000
オスピカ スネア用カテーテル
オスピカ スネア用カテーテル
4560116038480 平和物産株式会社
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
062 大腿骨外側固定用内副子 (1) つばなしﾌﾟﾚｰﾄ
(生体用合金Ⅰ)
¥6,160
¥53,600
062 大腿骨外側固定用内副子 (3) つばつきﾌﾟﾚｰﾄ
(生体用合金Ⅰ)
¥98,100
062 大腿骨外側固定用内副子 (5) ﾗｸﾞｽｸﾘｭｰ (生
体用合金Ⅰ)
114 体外式ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ｶﾃｰﾃﾙ電極(2) 心臓電気
生理学的検査機能付加型 ② 冠状静脈洞型
¥29,200
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用
ｶﾃｰﾃﾙ ② 大血管用
¥44,900
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ③ 大
腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ ｲ 大腿骨ｽﾃﾑﾍｯﾄﾞ (Ⅱ)
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ① 標準型
¥119,000
¥159,000
¥29,200
4560116038497
4560116038503
22600BZX00510000
ＢＩＯＣＥＲＡＭ ＡＺＵＬヘッド
別表４のとおり
京セラメディカル株式会社
22600BZX00535000
ＫＫＳ ネイルシステム
別表５のとおり
プロスパー株式会社
22600BZX00535000
別表６のとおり
073 髄内釘 (1) 髄内釘 ③ 大腿骨頸部型
22600BZX00535000
別表７のとおり
073 髄内釘 (2) 横止めｽｸﾘｭｰ ② 大腿骨頸部型
22600BZX00539000
レプリケア ウルトラ
¥16,200
¥40,200
レプリケア ウルトラ
4582111154774 スミス・アンド・ネフュー ウンドマネジメント 008 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
株式会社
創傷用 ① 標準型
4582111154781
1㎠当たり\10
22600BZX00539000
レプリケア ウルトラ
4582111154774
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\10
22600BZX00539000
レプリケア ウルトラ
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (2) 皮下組織に至る
創傷用 ① 標準型
1㎠当たり\10
4582111154781
4582111154774
4582111154781
3
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号
226AIBZX00009000
販売名
ユーシン気管切開チューブ
製品名
製品コード
吸引型
保険適用希望者
8809157675435 株式会社ユーシンメディカル
決定機能区分
償還価格
(円)
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ
上部吸引機能あり ⅰ 一重管
¥4,460
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ
上部吸引機能なし ⅰ 一重管
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
¥3,730
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ
一重管
¥4,460
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ
付き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｲ ｶﾌ上部吸引機能なし ⅰ
一重管
¥3,730
8809157675442
8809157675459
8809157675466
8809157675473
8809157675480
8809157675497
226AIBZX00009000
別表８のとおり
226AIBZX00009000
スタンダード型カフ無し
8809157674926
¥4,200
8809157674933
8809157674940
8809157674957
8809157674964
8809157674971
8809157674988
8809157674995
8809157675008
8809157675015
8809157675022
スタンダード型カフ無し 小児用
8809157674889
8809157674896
8809157674902
8809157674919
226AIBZX00009000
吸引型
8809157675435
8809157675442
8809157675459
8809157675466
8809157675473
8809157675480
8809157675497
226AIBZX00009000
別表９のとおり
4
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
226AIBZX00009000
ユーシン気管切開チューブ
製品名
製品コード
スタンダード型カフ無し
保険適用希望者
8809157674926 株式会社ユーシンメディカル
決定機能区分
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌな
し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
償還価格
(円)
¥4,200
8809157674933
8809157674940
8809157674957
8809157674964
8809157674971
8809157674988
8809157674995
8809157675008
8809157675015
8809157675022
スタンダード型カフ無し 小児用
8809157674889
8809157674896
8809157674902
8809157674919
22700BZX00019000
Ｓ－ＬＯＫ システム
22700BZX00019000
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫストレートロッドφ ５．５×１００ｍｍ
4946329258219 ミズホ株式会社
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫストレートロッドφ ５．５×１１０ｍｍ
4946329258226
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫストレートロッドφ ５．５×１２０ｍｍ
4946329258233
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫストレートロッドφ ５．５×１３０ｍｍ
4946329258240
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫストレートロッドφ ５．５×１４０ｍｍ
4946329258257
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫストレートロッドφ ５．５×１５０ｍｍ
4946329258264
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×３５ｍｍ
4946329258271
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×４０ｍｍ
4946329258288
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×４５ｍｍ
4946329258295
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×５０ｍｍ
4946329258301
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×５５ｍｍ
4946329258318
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×６０ｍｍ
4946329258325
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×６５ｍｍ
4946329258332
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×７０ｍｍ
4946329258349
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×７５ｍｍ
4946329258356
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×８０ｍｍ
4946329258363
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×９０ｍｍ
4946329258370
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×１００ｍｍ
4946329258387
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫカーブドロッドφ ５．５×１１０ｍｍ
4946329258394
別表１０のとおり
064 脊椎固定用材料 (1) 脊椎ﾛｯﾄﾞ
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)
¥44,300
¥104,000
22700BZX00023000
ブレンド－Ｅ ＸＬ セメントカップ
別表１１のとおり
ナカシマメディカル株式会社
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ③ ｶｯﾌﾟ･
ﾗｲﾅｰ一体型 (間接固定型) ｲ ｶｯﾌﾟ･ﾗｲﾅｰ一体型
(Ⅲ)
¥96,800
22700BZX00046000
ＨＹＢＲＩＸ橈骨遠位端ハイブリッドロッキングプレート
別表１２のとおり
ミズホ株式会社
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生
体用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生
体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥6,160
22700BZX00046000
22700BZX00051000
22700BZX00051000
別表１３のとおり
ＦｌｅｘｉｔＳｙｓｔｅｍ オープンウェッジＨＴＯシステム
別表１４のとおり
株式会社松本医科器械
オープンプレート
4560466480823
4560466480830
4560466480847
5
¥80,700
¥6,160
¥80,700
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22700BZX00052000
ナビクロス
製品名
製品コード
ナビクロス
保険適用希望者
4987350003119 テルモ株式会社
決定機能区分
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (16) 狭窄部貫通用ｶ
ﾃｰﾃﾙ
償還価格
(円)
¥48,000
4987350003133
4987350003157
4987350003171
4987350003195
4987350003218
4987350003232
4987350003256
22700BZX00053000
ディレクション ハイフロー カテーテルシステム
ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１０５
ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１３０
8714729839477 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
式会社
② 造影能強化型
8714729839484
ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１５５
8714729839491
ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１０５
8714729839507
ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１３０
8714729839514
ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１５５
8714729839521
ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｊ／１ＲＯ／１０５
8714729839538
ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｊ／１ＲＯ／１３０
8714729839545
ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／Ｊ／１ＲＯ／１５５
8714729839552
ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＳＷＡＮ／１ＲＯ／１０５
8714729839569
ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＳＷＡＮ／１ＲＯ／１３０
8714729839576
ＮＧＭＣ／Ｓｉｎｇｌｅ／０２７／ＳＷＡＮ／１ＲＯ／１５５
8714729839583
¥32,300
ＮＧＭＣ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１０５ 8714729839811
ＮＧＭＣ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１３０ 8714729839828
ＮＧＭＣ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／Ｓｔｒａｉｇｈｔ／１ＲＯ／１５５ 8714729848264
27200BZX00054000
27200BZX00054000
ＣＯＯＫリード抜去システム
ＮＧＭＣ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１０５
8714729839835
ＮＧＭＣ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１３０
8714729839842
ＮＧＭＣ／Ｔｒａｎｓｅｎｄ／０２７／ＢＥＲＮ／１ＲＯ／１５５
8714729848271
Ｌｉｂｅｒａｔｏｒ Ｂｅａｃｏｎ Ｔｉｐ ロッキングスタイレット
0827002265509 Ｃｏｏｋ Ｊａｐａｎ株式会社
Ｂｙｒｄ ダイレーターシースセット
0827002205369
0827002200005
0827002205376
0827002265622
0827002198937
0827002198593
0827002198609
0827002265141
0827002265639
0827002205345
0827002205352
0827002205253
0827002205260
0827002199996
0827002202214
0827002264960
0827002264977
6
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用
ｶﾃｰﾃﾙ ① 細血管用
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (8) 血管内異物除去用
ｶﾃｰﾃﾙ ② 大血管用
¥90,200
¥44,900
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号
販売名
製品名
22700BZX00055000
ＶＡ－ＬＣＰ ディスタルヒューメラルプレート
別表１５のとおり
22700BZX00056000
アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ グローブ
アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ グローブ
製品コード
保険適用希望者
ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
4987715097111 コンバテックジャパン株式会社
4987715097128
決定機能区分
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生
体用合金Ⅰ) ① 標準型
008 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷
用
償還価格
(円)
¥80,700
1㎠当たり\7
4987715097135
4987715097142
4987715097159
22700BZX00056000
アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ グローブ
4987715097111
4987715097128
101 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷
用
1㎠当たり\7
012 皮膚欠損用創傷被覆材 (1) 真皮に至る創傷
用
1㎠当たり\7
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全
置換用材料 (間接固定型) ｲ 特殊型
¥351,000
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全
置換用材料 (間接固定型) ｲ 特殊型
¥351,000
4987715097135
4987715097142
4987715097159
22700BZX00056000
アクアセル Ａｇ ＢＵＲＮ グローブ
4987715097111
4987715097128
4987715097135
4987715097142
4987715097159
22700BZX00057000
ＬＥＧＩＯＮ オキシニウム ＰＳ ＮＡＲＲＯＷ
ＬＥＧＩＯＮ オキシニウム ＰＳ ＮＡＲＲＯＷ
4571110891650 スミス・アンド・ネフュー オーソペディック
ス株式会社
4571110891667
4571110891674
4571110891681
4571110891698
4571110891704
4571110891711
4571110891728
22700BZX00058000
ＬＥＧＩＯＮ オキシニウム ＣＲ ＮＡＲＲＯＷ
ＬＥＧＩＯＮ オキシニウム ＣＲ ＮＡＲＲＯＷ
4571110891575 スミス・アンド・ネフュー オーソペディック
ス株式会社
4571110891582
4571110891599
4571110891605
4571110891612
4571110891629
4571110891636
4571110891643
22700BZX00069000
バイオメット Ｖａｎｇｕａｒｄ ＸＰ 人工膝関節システム
別表１６とおり
22700BZX00069000
別表１７とおり
22700BZX00069000
トレイ
バイオメット・ジャパン合同会社
4562336027985
4562336027992
4562336028005
4562336028012
7
058 人工膝関節用材料 (5) ｲﾝｻｰﾄ (Ⅱ)
058 人工膝関節用材料 (1) 大腿骨側材料 ② 全
置換用材料 (間接固定型) ｱ 標準型
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置
換用材料 (間接固定型)
¥73,800
¥257,000
¥154,000
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号
22700BZX00069000
販売名
バイオメット Ｖａｎｇｕａｒｄ ＸＰ 人工膝関節システム
製品名
製品コード
トレイ
保険適用希望者
4562336028029 バイオメット・ジャパン合同会社
決定機能区分
償還価格
(円)
058 人工膝関節用材料 (2) 脛骨側材料 ② 全置
換用材料 (間接固定型)
¥154,000
113 植込式心臓ﾍﾟｰｽﾒｰｶｰ用ﾘｰﾄﾞ (1) ﾘｰﾄﾞ ① 経
静脈ﾘｰﾄﾞ ｴ 4極
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (1) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ (生体
用合金Ⅰ･S)
¥139,000
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (2) ｽﾄﾚｰﾄﾌﾟﾚｰﾄ (生体
用合金Ⅰ･L)
¥28,900
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生
体用合金Ⅰ) ① 標準型
¥80,700
4953170372247 オリンパスメディカルシステムズ株式会社 136 胆道結石除去用ｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (2) 経内視鏡ﾊﾞ
ﾙｰﾝｶﾃｰﾃﾙ ③ 十二指腸乳頭拡張機能付き
4953170372261
¥65,300
4562336028036
4562336028043
4562336028050
4562336028067
4562336028074
4562336028081
4562336028098
22700BZX00073000
センタス ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ ＱＰ
Ｓｅｎｔｕｓ ＰｒｏＭＲＩ ＯＴＷ ＱＰ Ｌ－８５
4035479138448 バイオトロニックジャパン株式会社
22700BZX00076000
ＡＬＰＳ スモール フラグメント システム
３．５ｍｍ ロッキング コンプレッション プレート
4562336087132 バイオメット・ジャパン合同会社
¥20,400
4562336087149
4562336087156
22700BZX00076000
３．５ｍｍ ロッキング コンプレッション プレート
4562336087163
4562336087170
4562336087187
4562336087194
4562336087200
22700BZX00061000
ＶＡ－ＬＣＰ クラビクルプレート
ＬＣＰ Ｓｕｐｅｒｉｏｒ クラビクルプレート
7611819437166 ジョンソン・エンド・ジョンソン株式会社
7611819437173
7611819437180
7611819437197
7611819437203
7611819437210
7611819437227
7611819437234
7611819437241
7611819437258
7611819437265
7611819437272
22700BZX00061000
ＬＣＰ Ａｎｔｅｒｉｏｒ クラビクルプレート
7611819457560
7611819457577
7611819457584
ＶＡ－ＬＣＰ Ａｎｔｅｒｉｏｒ クラビクルプレート
7611819457591
7611819457607
7611819457614
227ABBZX00007000
胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ
胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ　ＢＤ－２１
０Ｎ－０４２０
胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ　ＢＤ－２１
０Ｎ－０４４０
胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ　ＢＤ－２１
０Ｎ－０６２０
胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ　ＢＤ－２１
０Ｎ－０６４０
胆管用ディスポーザブルバルーンダイレータ　ＢＤ－２１
０Ｎ－０８３０
8
4953170372285
4953170372308
4953170372322
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
227ADBZX00013000
エスアイ・メッシュ
227ADBZX00013000
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
エスアイ・メッシュ
4900070196053 アルケア株式会社
009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用
エスアイ・メッシュ
4900070196015
009 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用
償還価格
(円)
¥1,060
¥139
4900070196022
4900070196039
4900070196046
227ADBZX00013000
エスアイ・メッシュ
4900070196053
103 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用
227ADBZX00013000
エスアイ・メッシュ
4900070196015
103 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用
¥1,060
¥139
4900070196022
4900070196039
4900070196046
227ADBZX00013000
エスアイ・メッシュ
4900070196053
013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (1) 広範囲熱傷用
227ADBZX00013000
エスアイ・メッシュ
4900070196015
013 非固着性ｼﾘｺﾝｶﾞｰｾﾞ (2) 平坦部位用
¥1,060
¥139
4900070196022
4900070196039
4900070196046
227ADBZX00024000
スタンダードバルーンＧチューブ
バルーンＧチューブストレート型１４Ｆ
バルーンＧチューブストレート型１６Ｆ
8714729770534 ボストン・サイエンティフィック ジャパン株 037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ
式会社
型
8714729770541
バルーンＧチューブストレート型１８Ｆ
8714729770558
バルーンＧチューブストレート型２０Ｆ
8714729770565
バルーンＧチューブストレート型２２Ｆ
8714729792895
バルーンＧチューブストレート型２４Ｆ
8714729770572
バルーンＧチューブストレート型２８Ｆ
8714729770589
バルーンＧチューブ直角型１４Ｆ
8714729770602
バルーンＧチューブ直角型１６Ｆ
8714729770619
バルーンＧチューブ直角型１８Ｆ
8714729770626
バルーンＧチューブ直角型２０Ｆ
8714729770633
バルーンＧチューブ直角型２２Ｆ
8714729792901
バルーンＧチューブ直角型２４Ｆ
8714729770640
バルーンＧチューブ直角型２８Ｆ
8714729770657
9
¥8,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
20100BZZ01415000
メディキットカテーテルイントロジューサーキット
20100BZZ01415000
製品名
製品コード
別表１８のとおり
保険適用希望者
償還価格
(円)
001 血管造影用ｼｰｽｲﾝﾄﾛﾃﾞｭｰｻｰｾｯﾄ (2) 蛇行血
管用
012 血管造影用ｶﾞｲﾄﾞﾜｲﾔｰ (2) 交換用
¥3,660
¥7,190
シングルルーメンカテーテル
テレフレックスメディカルジャパン株式会社 021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ② ﾏﾙﾁﾙｰﾒﾝ
ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
0801902067319
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 標準型 ① ｼﾝｸﾞﾙﾙｰﾒ
ﾝ ｲ ｾﾙｼﾞﾝｶﾞｰ型
0801902026026
シングルルーメンカテーテル
0801902067357
021 中心静脈用ｶﾃｰﾃﾙ (3) 極細型
¥7,350
メディキットカテーテルイントロジューサー
4543527235952 東郷メディキット株式会社
002 ﾀﾞｲﾚｰﾀｰ
¥2,520
メディキットガイドワイヤー
東郷メディキット株式会社
決定機能区分
4543527235907
¥3,430
4543527235914
4543527235921
4543527235938
4543527235945
20200BZY00019000
アロー 中心静脈カテーテル セット
20200BZY00019000
20200BZY00019000
20200BZZ01460000
メディキット血管造影キット
別表１９のとおり
¥1,930
4543527235969
4543527235976
4543527235983
4543527235990
20200BZZ01460000
メディキットガイディングカテーテルＭＨ
4543527235952
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用
¥22,600
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ① 一般
用
080 合成吸収性骨片接合材料 (1) ｽｸﾘｭｰ ② 頭
蓋･顎･顔面･小骨用
¥64,700
4543527235969
4543527235976
4543527235983
4543527235990
20600BZZ00666A01
グランドフィックス
20600BZZ00666A01
別表２０のとおり
グランドフィックス
グンゼ株式会社
4547531706101
¥33,900
4547531706774
4547531706781
4547531706798
4547531706804
4547531706811
4547531706828
20600BZZ00666A01
グランドフィックス
4547531707177
080 合成吸収性骨片接合材料 (8) ﾜｯｼｬｰ
¥17,900
20600BZZ00666A01
グランドフィックス
4547531705630
080 合成吸収性骨片接合材料 (9) ﾋﾟﾝ ① 一般用
¥41,000
4547531705647
4547531705654
4547531705661
4547531705678
4547531705685
4547531706033
4547531706040
4547531706057
4547531706064
4547531706071
4547531706088
4547531706095
21000BZZ00348000
グッドテックカテーテル
グッドテックカテーテル
4544043097468 株式会社グッドマン
4544043097475
4544043097482
4544043097505
10
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21300BZZ00633000
グッドテックＨＴカテーテル
グッドテックＨＴカテーテル
4544043097499 株式会社グッドマン
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
4544043097512 株式会社グッドマン
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (1) 冠動脈用
¥16,600
132 ｶﾞｲﾃﾞｨﾝｸﾞｶﾃｰﾃﾙ (2) 腹部四肢末梢用
¥22,600
4544043097529
4544043097536
4544043097543
21400BZZ00376000
ガイディングカテーテル２ ロードマスターＴＨ
4544043097574
4544043097550
4544043097567
21400BZZ00497000
クーデックバルーンジェクター
21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21400BZZ00497000
21500BZZ00239000
アンギオカテーテル
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
クーデックバルーンジェクター２００／３００ＰＣＡ
セット
アンギオカテーテル
4560109038992 大研医器株式会社
007 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般用
¥3,600
4560109038992
018 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙPCA用装置
¥1,240
4560109038992
¥3,420
4560109038992
019 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ①
一般用
008 携帯型ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ注入ﾎﾟﾝﾌﾟ
4560155035488 株式会社ユー・ティー・エム
009 血管造影用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 一般用
¥2,540
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型
¥8,000
134 人工血管 (1) 永久留置型 ① 大血管用 ｲ 1分
岐 ⅰ 標準型
¥223,000
¥3,550
4560155035495
4560155035501
21600BZZ00449000
胃瘻交換用カテーテル
胃瘻交換用カテーテル （リークブロックカテーテル） 4542187175035 クリエートメディック株式会社
4542187175042
4542187175059
4542187175066
4542187175073
4542187175080
4542187175097
21700BZY00479000
ゼルウィーブバルサルバ
ゼルウィーブバルサルバ
4987350002310 テルモ株式会社
21700BZZ00471000
マイクロカテーテル２
フェンサー ＦＥ１４１９Ｍ１－ＳＴ１３５Ｅ
4560249951069 株式会社ハイレックスコーポレーション
フェンサー ＦＥ１４１９Ｍ１－ＡＧ１３５Ｆ
4560249951076
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987350002334
21800BZX10056000
別表２１のとおり
キャピオックスカスタムパック
テルモ株式会社
4987350002051
4987350002259
4987350002235
4987350002372
4987350002273
4987350002853
4987350002778
4987350002938
4987350002914
4987350002952
4987350003034
4987350003096
4987350003072
4987350003355
4987350003577
4987350003430
4987350003676
4987350003959
4987350003935
11
010 血管造影用ﾏｲｸﾛｶﾃｰﾃﾙ (1) ｵｰﾊﾞｰｻﾞﾜｲﾔｰ
① 選択的ｱﾌﾟﾛｰﾁ型 ｱ ﾌﾞﾚｰﾄﾞあり
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥44,000
¥5,480
¥105,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号
21800BZX10056000
販売名
キャピオックスカスタムパック
製品名
製品コード
保険適用希望者
キャピオックスカスタムパック
4987350002570 テルモ株式会社
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987350002358
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987350002235
決定機能区分
償還価格
(円)
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ② 低体重者･小児用
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし
¥128,000
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
¥150,000
¥51,900
4987350002358
4987350002914
4987350002952
4987350003355
4987350003454
21800BZX10056000
別表２２のとおり
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987350002358
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥73,600
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥12,900
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (4) 中空ｽｸﾘｭｰ (生体
用合金Ⅰ･S)
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
¥6,160
4987350003355
4987350003553
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987350002051
4987350002938
4987350002914
4987350003096
4987350003072
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987350002075
4987350003973
4987350003997
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987350002617
4987350003553
4987350003676
21800BZX10056000
別表２３のとおり
21800BZX10056000
別表２４のとおり
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987350002259
¥15,800
4987350002372
4987350002273
21800BZX10056000
別表２５のとおり
21800BZX10056000
キャピオックスカスタムパック
4987350003973
¥14,900
4987350003997
21800BZY10192000
ＮＣＢプレーティングシステム
別表２６のとおり
21800BZY10192000
別表２７のとおり
21800BZY10192000
上腕骨用プレート
ジンマー株式会社
4547038196627
4547038196634
12
¥18,200
¥80,700
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号
21900BZX00929000
販売名
ラクロスＮＳＥ ＰＴＣＡバルーンカテーテル
製品名
製品コード
保険適用希望者
ラクロスＮＳＥ ＰＴＣＡ バルーンカテーテル ＡＬＰＨＡ 4543660019792 株式会社グッドマン
決定機能区分
償還価格
(円)
130 心臓手術用ｶﾃｰﾃﾙ (1) 経皮的冠動脈形成術
用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤ ｽﾘｯﾋﾟﾝｸﾞ防止型
¥128,000
¥242,000
4543660019808
4543660019815
4543660019822
4543660019839
4543660019846
4543660019853
4543660019860
4543660019877
22000BZX00234000
ゼオステント カバード
ＺＳＣＰ４００８
4545367062859 ゼオンメディカル株式会社
034 胆道ｽﾃﾝﾄｾｯﾄ (2) 自動装着ｼｽﾃﾑ付 ① 永久
留置型 ｱ ｶﾊﾞｰあり　の一部
220ADBZX00110000
腎盂バルーンカテーテルＳ
腎盂バルーン フラットタイプ ＸＬ
4544050082518 富士システムズ株式会社
031 腎瘻又は膀胱瘻用ｶﾃｰﾃﾙ及びｶﾃｰﾃﾙｾｯﾄ (1)
腎瘻用ｶﾃｰﾃﾙ ⑤ 腎盂ﾊﾞﾙｰﾝ型
¥2,380
010 在宅寝たきり患者処置用膀胱留置用ﾃﾞｨｽﾎﾟｰ
ｻﾞﾌﾞﾙｶﾃｰﾃﾙ (2) 2管一般 (Ⅱ)
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (1) 胃留置型 ② ﾊﾞﾙｰﾝ型
¥664
4544050082525
4544050082532
4544050082549
4544050082556
4544050082563
4544050082570
4544050082587
4544050082594
220ADBZX00112000
シリコーンフォーリーカテーテル
シリコーンフォーリーカテーテル
220ADBZX00115000
ＧＢ胃瘻バルーンカテーテル
別表２８のとおり
220ADBZX00115000
ＧＢジェジュナルチューブ
4544050075770 富士システムズ株式会社
富士システムズ株式会社
4544050101394
037 交換用胃瘻ｶﾃｰﾃﾙ (2) 小腸留置型
¥8,000
¥15,900
4544050101400
4544050101417
4544050101424
ＧＢジェジュナルボタン
4544050091510
4544050091527
4544050091534
4544050091541
4544050091558
22100BZX00213000
Ｖ－Ｔｒａｋマイクロプレックスコイルシステム
Ｖ－Ｔｒａｋマイクロプレックスコイルシステム
4987350984777 テルモ株式会社
4987350984791
4987350984814
4987350984838
4987350984852
4987350984876
4987350984890
4987350984913
4987350984937
4987350984951
4987350984975
4987350984999
4987350985019
4987350985033
4987350985057
4987350985071
4987350985095
4987350985118
4987350002976
13
133 血管内手術用ｶﾃｰﾃﾙ (11) 塞栓用ｺｲﾙ ① ｺｲ
ﾙ ｳ 電気式ﾃﾞﾀｯﾁｬﾌﾞﾙ型
¥125,000
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号
22100BZX00900000
販売名
オキシア人工心肺回路Ｎ
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494251254 株式会社ジェイ・エム・エス
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494251186
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
22100BZX00900000
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494251254
¥12,600
オキシア人工心肺回路Ｎ
4987494251254
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
オキシア人工心肺回路
4987494249961 株式会社ジェイ・エム・エス
22100BZX00900000
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
¥14,900
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (2) 体外循環
型 (ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ機能なし) ① 一般用
¥105,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
4987494251179
4987494251438
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494251179
4987494251438
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494249961
4987494251179
4987494251438
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494250899
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494249961
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥73,600
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
¥14,900
¥29,400
4987494251438
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494250752
4987494251476
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494249961
4987494251179
4987494249961
4987494251179
4987494251438
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494249961
4987494251179
4987494249961
4987494250899
4987494251179
4987494251438
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494251476
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
22100BZX00959000
オキシア人工心肺回路
4987494249961
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
4987494251179
4987494251438
14
¥5,480
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22100BZX00966000
ポラリス ５．５
製品名
椎体フック
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
4562336085176 バイオメット・ジャパン合同会社
064 脊椎固定用材料 (4) 椎体ﾌｯｸ
償還価格
(円)
¥70,900
4562336085183
4562336085190
4562336085206
4562336085213
4562336085220
22100BZX00966000
別表２９のとおり
064 脊椎固定用材料 (6) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (可動型)
¥104,000
22100BZX00966000
脊椎コネクター
4562336076761
064 脊椎固定用材料 (7) 脊椎ｺﾈｸﾀｰ
¥44,900
22100BZX00966000
トランスバース固定器
4562336076778
064 脊椎固定用材料 (8) ﾄﾗﾝｽﾊﾞｰｽ固定器
¥68,400
4562336076785
22200BZX00763000
気管切開ＮＥＯ 固定式
4544050101615 富士システムズ株式会社
22200BZX00763000
気管切開ＮＥＯ 固定式
4544050101615
22200BZX00763000
気管切開ＮＥＯ 固定式
4544050101615
イレウス先端可動型 ＧＷ付 （４．５ｍ）
4544050094474 富士システムズ株式会社
222ADBZX00106000
ラセン入気管切開チューブ
イレウスチューブⅢ
003 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌな
し気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
009 在宅寝たきり患者処置用気管切開後留置用
ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ② ｶﾌなし気管切開ﾁｭｰﾌﾞ
030 ｲﾚｳｽ用ﾛﾝｸﾞﾁｭｰﾌﾞ (2) ｽﾌﾟﾘﾝﾄ機能付加型
¥4,200
¥4,200
¥4,200
¥37,300
4544050094481
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２
メラエクセライン回路Ｎ２ 人工肺
4544753070478 泉工医科工業株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ②
抗血栓性なし
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
¥51,900
4544753072007
4544753072427
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 遠心ポンプ
4544753070478
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ メイン回路
4544753070027
¥132,000
4544753070478
4544753070812
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護回路
4544753070096
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
4544753070270
4544753070294
4544753070591
4544753070829
4544753070836
4544753072021
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液濃縮回路
4544753070850
4544753070874
4544753072137
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 分離体外循環回路
4544753070768
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ リザーバ
4544753070478
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 心筋保護用貯液槽
4544753070096
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽
¥12,600
4544753070270
4544753070294
4544753070591
4544753070829
4544753072021
15
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号
22300BZX00049000
販売名
メラエクセライン回路Ｎ２
製品名
メラエクセライン回路Ｎ２ ラインフィルター
製品コード
保険適用希望者
4544753070027 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
償還価格
(円)
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
4544753070096
4544753070478
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 回路洗浄用フィルター
4544753070096
4544753070294
4544753070478
4544753070829
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 血液学的パラメーター測
定用セル
4544753070478
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 熱交換器
4544753070096
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
4544753070270
4544753070294
4544753070591
4544753070829
4544753072021
22300BZX00049000
メラエクセライン回路Ｎ２ 安全弁
4544753070027
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
4544753070478
4544753070812
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２
メラエクセライン回路ＨＰ２ 人工肺
4544753069847 泉工医科工業株式会社
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 遠心ポンプ
4544753069847
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ メイン回路
4544753069731
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ① 抗血栓性あり
¥146,000
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 補助循環回路
4544753069809
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ① 抗血栓性
あり
¥73,600
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
4544753069847
4544753074513
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 分離体外循環回路
4544753069779
4544753069793
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ リザーバ
4544753074513
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ① 貯血槽
¥10,100
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 血液・薬液フィルタ
4544753069731
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥4,830
4544753069779
4544753069793
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 回路洗浄用フィルター
4544753069731
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ パラメータセル
4544753069731
22300BZX00251000
メラエクセライン回路ＨＰ２ 安全弁
4544753069779
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 人工肺
4544753071109
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 遠心ポンプ
¥12,900
¥5,480
124 ﾃﾞｨｽﾎﾟｰｻﾞﾌﾞﾙ人工肺 (膜型肺) (3) 補助循環･
補助呼吸型 ① 一般用
¥150,000
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
4544753071574
4544753068192
4544753071079
16
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号
22400BZX00076000
販売名
メラエクセライン回路ＴＰＣ
製品名
メラエクセライン回路ＴＰＣ メイン回路
製品コード
保険適用希望者
4544753068192 泉工医科工業株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
償還価格
(円)
¥132,000
4544753071031
4544753071048
4544753071079
4544753071109
4544753071482
4544753071567
4544753071574
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 補助循環回路
4544753071512
¥41,000
4544753071536
127 人工心肺回路 (2) 補助循環回路 ② 抗血栓性
なし
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護回路
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液濃縮回路
4544753071574
127 人工心肺回路 (4) 血液濃縮回路
¥29,400
22400BZX00076000
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 分離体外循環回路
4544753071413
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
メラエクセライン回路ＴＰＣ リザーバ
4544753071079
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静
脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ④ 心筋保護用
貯液槽
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥12,600
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用
ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟ
ﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ ｱ 標準型
¥12,900
4544753071536
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
4544753068192
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥18,300
4544753071109
4544753071574
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 心筋保護用貯液槽
4544753071536
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ ラインフィルター
4544753071109
¥15,800
4544753071574
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 回路洗浄用フィルター
4544753036030
4544753068192
4544753071109
4544753071482
4544753071574
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 血液学的パラメーター測 4544753068192
定用セル
4544753071079
4544753071109
4544753071482
4544753071567
4544753071574
22400BZX00076000
22400BZX00076000
メラエクセライン回路ＴＰＣ 熱交換器
メラエクセライン回路ＴＰＣ 安全弁
4544753071079
4544753071109
4544753071482
4544753071567
4544753071574
17
¥5,480
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22400VZX00480000
224AABZX00060000
チタンスカルスクリュー
気管切開チューブ
製品名
製品コード
保険適用希望者
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックス セルフタップスク
リュー φ １．６×６ｍｍ
4946306090924 村中医療器株式会社
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックス セルフタップスク
リュー φ １．６×５ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックス セルフタップスク
リュー φ １．６×４ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフタップスク
リュー φ １．６×５．６ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフタップスク
リュー φ １．６×４．６ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフタップスク
リュー φ １．６×３．６ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックス セルフタップレス
キュースクリュー φ １．９×５ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックスＬＰ セルフタップレス
キュースクリュー φ １．９×４．６ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックス セルフドリリングスク
リュー φ １．６×５ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックス セルフドリリングスク
リュー φ １．６×４ｍｍ
ＢＯＮＩＭＥＤ スカルフィックス セルフドリリングレス
キュースクリュー φ １．９×５ｍｍ
ＦＧＭ－ＴＲ６０
4946306090931
ＦＧＭ－ＴＲ７０
4547319071216
ＦＧＭ－ＴＲ７５
4547319071223
ＦＧＭ－ＴＲ８０
4547319071230
ＦＧＭ－ＴＲ９０
4547319071247
¥123,000
040 人工腎臓用特定保険医療材料 (回路を含む｡)
(5) ﾍﾓﾀﾞｲｱﾌｨﾙﾀｰ
¥2,860
4946306091006
4946306091013
4946306091044
4547319071209 フォルテグロウメディカル株式会社
別表３１のとおり
バイオメット・ジャパン合同会社
別表３２のとおり
アクソス ペリプロスセティックロッキングスクリュー
057 人工股関節用材料 (2) 大腿骨側材料 ④ 人工
骨頭用 ｲ ﾊﾞｲﾎﾟｰﾗｶｯﾌﾟ (Ⅰ)
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ① 臼蓋形
成用ｶｯﾌﾟ (直接固定型) ｱ 標準型
057 人工股関節用材料 (1) 骨盤側材料 ④ ﾗｲﾅｰ
ｲ ﾗｲﾅｰ (Ⅲ)
061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (1) 一般ｽｸﾘｭｰ (生体
用合金Ⅰ) ① 標準型
4946306090993
Ｇ７ システム
ＡｘＳＯＳ Ｔｉ Ｆｅｍｕｒロッキングプレートシステム
¥4,460
4946306090986
22500BZX00313000
22500BZX00444000
038 気管切開後留置用ﾁｭｰﾌﾞ (1) 一般型 ① ｶﾌ付
き気管切開ﾁｭｰﾌﾞ ｱ ｶﾌ上部吸引機能あり ⅰ 一重
管
4946306090979
株式会社エム・エム・ティー
別表３３のとおり
¥3,390
4946306090962
別表３０のとおり
ＡｘＳＯＳ Ｔｉ Ｔｉｂiaロッキングプレートシステム
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ
① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨
用)
4946306090955
Ｓｎａｐｆｉｔ バイポーラシステム
22500BZX00443000
償還価格
(円)
4946306090948
22500BZX00179000
22500BZX00313000
決定機能区分
日本ストライカー株式会社
7613352092420 日本ストライカー株式会社
¥135,000
¥70,000
¥80,700
¥6,160
7613352092444
7613352092451
7613352092482
7613352092499
7613352092512
7613352092536
22600BZX00004000
ファインフラックス
ＦＩＸ－９０Ｅ ｅｃｏ
4987458658488 ニプロ株式会社
ＦＩＸ－１１０Ｅ ｅｃｏ
4987458658501
ＦＩＸ－１３０Ｅ ｅｃｏ
4987458658525
ＦＩＸ－１５０Ｅ ｅｃｏ
4987458658549
ＦＩＸ－１７０Ｅ ｅｃｏ
4987458658563
ＦＩＸ－１９０Ｅ ｅｃｏ
4987458658587
ＦＩＸ－２１０Ｅ ｅｃｏ
4987458658600
ＦＩＸ－２５０Ｅ ｅｃｏ
4987458658648
18
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号
22600BZX00082000
22600BZX00244000
販売名
サンエープレートシステム 滅菌
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹ Ｃｅｒｖｉｃａｌ Ｐｌａｔｅ システム
製品名
製品コード
保険適用希望者
００１４－００１３Ｓ－０４
4580236888376 サンエー精工株式会社
００１４－００１４Ｓ－０４
4580236888383
００１４－００１６Ｓ－０４
4580236888390
００１４－００１７Ｓ－０４
4580236888406
００１４－００１８Ｓ－０４
4580236888413
００１４－００１９Ｓ－０４
4580236888420
００１４－００２０Ｓ－０４
4580236888437
００１４－００２２Ｓ－０４
4580236888444
００１４－００２３Ｓ－０４
4580236888451
００１４－００２４Ｓ－０４
4580236888468
００１４－００３１Ｓ－０４
4580236888475
００１４－００３２Ｓ－０４
4580236888482
００１４－００３４Ｓ－０４
4580236888499
００１４－００３５Ｓ－０４
4580236888505
００１４－００３６Ｓ－０４
4580236888512
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４ｍｍ ｘ １２
ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４ｍｍ ｘ １４
ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４ｍｍ ｘ １６
ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４ｍｍ ｘ １８
ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４．５ｍｍ ｘ
１２ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４．５ｍｍ ｘ
１４ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４．５ｍｍ ｘ
１６ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹバリアブルスクリュー ４．５ｍｍ ｘ
１８ｍｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４ｍｍ ｘ １２ｍ
ｍ
4946329250473 ミズホ株式会社
4946329250480
4946329250497
4946329250503
4946329250510
4946329250527
4946329250534
4946329250541
4946329250558
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４ｍｍ ｘ １４ｍ 4946329250565
ｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４ｍｍ ｘ １６ｍ 4946329250572
ｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４ｍｍ ｘ １８ｍ 4946329250589
ｍ
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４．５ｍｍ ｘ １
２ｍｍ
4946329250596
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４．５ｍｍ ｘ １
４ｍｍ
4946329250602
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４．５ｍｍ ｘ １
６ｍｍ
4946329250619
ＳＬＩＭＰＬＩＣＩＴＹフィックススクリュー ４．５ｍｍ ｘ １
８ｍｍ
4946329250626
19
決定機能区分
060 固定用内副子 (ｽｸﾘｭｰ) (8) その他のｽｸﾘｭｰ
① 標準型 ｱ 小型ｽｸﾘｭｰ (頭蓋骨･顔面･上下顎骨
用)
064 脊椎固定用材料 (5) 脊椎ｽｸﾘｭｰ (固定型)
償還価格
(円)
¥3,390
¥71,500
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
22600BZX00275000
ＯＴＢ 下肢用骨端プレート
製品名
下肢用骨端プレート
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
4560245674467 オリンパステルモバイオマテリアル株式会 061 固定用内副子 (ﾌﾟﾚｰﾄ) (7) 骨端用ﾌﾟﾚｰﾄ (生体
社
用合金Ⅰ) ① 標準型
4560245674474
償還価格
(円)
¥80,700
4560245674481
4560245674498
4560245675389
4560245675396
22600BZX00316000
ＪＳ ピンシステム
ＪＳ ピン
4589907293044 ジェイシード株式会社
075 固定用金属線 (2) 大転子専用締結器
¥128,000
4589907293051
4589907293068
4589907293075
226ADBZX00221000
カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ２
カネカ涙道チューブ ＥＹ－Ｎ２
4540778146389 株式会社カネカ
22700BZI00002000
ディデェコ人工心肺回路（ＰＴＳ）
ディデェコ ＰＴＳ 動脈フィルター （小児用 Ｄ７３３ ４ 8033178112673 ソーリン・グループ株式会社
０μ ）
8033178112697
023 涙液･涙道ｼﾘｺﾝﾁｭｰﾌﾞ
¥18,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
4540778146396
ディデェコ ＰＴＳ 動脈フィルター （大人用 Ｄ７３４ ４ 8033178112703
０μ ）
8033178112710
ディデェコ ＰＴＳ 動脈フィルター （新生児用 Ｄ７３６ 8033178112680
４０μ ）
8033178112727
ディデェコ ＰＴＳ 動脈フィルター （新生児用 Ｄ７３７ 8033178100908
１２０μ ）
4560151540498
8033178111218
8033178112734
20
新たな保険適用 区分Ｃ２（新機能・新技術）（新たな機能区分が必要で、技術が評価されていないもの）　保険適用開始年月日：平成27年4月1日
承認番号又は認証番号
22600BZX00386000
販売名
Alair 気管支サーモプラスティシステム
製品名
Alair 気管支サーモプラスティ　カテーテル
製品コード
8714729802792
21
保険適用希望者
ボストン・サイエンティフィック ジャパン株式会社
決定機能区分
186 気管支手術用カテーテル
償還価格
(円)
¥323,000
２．歯科
新たな保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号
226AFBZX00078000
販売名
製品名
プレビスタ　アイスリーディー
プレビスタ　アイスリーディー
製品コード
保険適用希望者
4571224474756 株式会社スマートプラクティスジャパン
226AFBZX00078000
パノラマ断層撮影装置
226AFBZX00078000
226AFBZX00079000
特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科ＣＴ撮影装置
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
プレビスタ　アイスリーディー　グリーン
プレビスタ　アイスリーディー　グリーン
4571224474817 株式会社スマートプラクティスジャパン
歯科ＣＴ撮影装置
226AFBZX00079000
パノラマ断層撮影装置
226AFBZX00079000
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
226AFBZX00132000
プレビスタ　アイツーディー
プレビスタ　アイツーディー
4571224474879 株式会社スマートプラクティスジャパン
22
歯科パノラマ断層撮影デジタル映像化処理装置
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用　区分Ａ２（特定包括）（特定の診療報酬項目において包括的に評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
承認番号又は認証番号
227AFBZI00005000
販売名
ＲＡＹＳＣＡＮ　シンフォニー
製品名
製品コード
ＲＡＹＳＣＡＮ　シンフォニー
保険適用希望者
4571224475654 株式会社スマートプラクティスジャパン
4571224475661
23
特定診療報酬算定医療機器の区分
歯科ＣＴ撮影装置
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
223AKBZX00066000
ジーシー インプラント ＭＳ Ⅱ
22600BZX00176000
ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅸ ＩＮ
22600BZX00177000
ジーシー スクリュー インプラント Ｒｅ Ⅸ ＥＸ
226AFBZX00149000
227ACBZX00007000
227ACBZX00009000
227ACBZX00009000
ベレッツァ ハイブリッドブロック
ハイ ： リューム
コバルトワイヤー
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ジーシーインプラントＭＳⅡ メタルハウジング ３ （Ｏリ 4548161244728 株式会社ジーシー
ングＮ付）
ジーシーインプラントＭＳⅡ メタルハウジング ５ （Ｏリ 4548161244735
ングＮ付）
別表３４
株式会社ジーシー
028 ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (1) ｱﾀｯﾁﾒﾝﾄ (Ⅰ)
¥11,700
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅳ)
¥18,600
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメ
ント １．３ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメ
ント ２ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメ
ント ３ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメ
ント ４ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメ
ント ５．５ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメ
ント ７ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメ
ント １．３ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメ
ント ２ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメ
ント ３ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメ
ント ４ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメ
ント ５．５ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメ
ント ７ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメント
１．３ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメント
２ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメント
３ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメント
４ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメント
５．５ｍｍ
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメント
７ｍｍ
ベレッツァ ハイブリッドブロック Ａ２ １２ ５ 入
4548161244278 株式会社ジーシー
027 ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (4) ｱﾊﾞｯﾄﾒﾝﾄ (Ⅳ)
¥18,600
ベレッツァ ハイブリッドブロック Ａ２ １４Ｌ ５ 入
4994081396410
ベレッツァ ハイブリッドブロック Ａ３ １２ ５ 入
4994081396434
ベレッツァ ハイブリッドブロック Ａ３ １４Ｌ ５ 入
4994081396403
ベレッツァ ハイブリッドブロック ＯＰＡ３ １２ ５ 入
4994081396427
ベレッツァ ハイブリッドブロック ＯＰＡ３ １４Ｌ ５ 入
4994081396397
ハイ ： リューム （３００ｇ 包装）
4560230201500 デンケン・ハイデンタル株式会社
ハイ ： リューム （１ｋｇ 包装）
4560230201524
コバルトワイヤー φ ０．８
4560230201401 デンケン・ハイデンタル株式会社
コバルトワイヤー φ ０．９
4560230201425
コバルトワイヤー φ １．０
4560230201449
コバルトワイヤー φ ０．８
4560230201401 デンケン・ハイデンタル株式会社
コバルトワイヤー φ ０．９
4560230201425
コバルトワイヤー φ １．０
4560230201449
4548161244285
4548161244292
4548161244308
4548161244315
4548161244322
4548161244339
4548161244346
4548161244353
4548161244360
4548161244377
4548161244384
4548161244391
4548161244407
4548161244414
4548161244421
4548161244438
4548161244445
4994081396441 株式会社ニッシン
24
058 CAD/CAM冠用材料
017 歯科鋳造用ﾆｯｹﾙｸﾛﾑ合金 鉤･ﾊﾞｰ用
021 歯科用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金線 鉤用 (JIS適合品)
023 歯科用ｽﾃﾝﾚｽ鋼線 鉤用 (JIS適合品)
1個\4,840
1g\25
1㎝\13
1㎝\9
新たな保険適用 区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの） 保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
227ACBZX00009A01
ＣＮコバルトクラスプ線
227ACBZX00009A01
227ACBZX00010000
ポリ ： ファスト
227ACBZX00010000
227AFBZX00010000
Ｚナノ
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
ＣＮコバルトクラスプ線 φ ０．８
4560230201418 デンケン・ハイデンタル株式会社
ＣＮコバルトクラスプ線 φ ０．９
4560230201432
ＣＮコバルトクラスプ線 φ １．０
4560230201456
ＣＮコバルトクラスプ線 φ ０．８
4560230201418
ＣＮコバルトクラスプ線 φ ０．９
4560230201432
ＣＮコバルトクラスプ線 φ １．０
4560230201456
ポリ：ファスト ＃ ０ クリアー
4560230254001 デンケン・ハイデンタル株式会社
ポリ：ファスト ＃ １ クリアーピンク
4560230254025
ポリ：ファスト ＃ ３ ライトピンク
4560230254063
ポリ：ファスト ＃ ７ ライブピンク
4560230254100
ポリ：ファスト ＃ ８ ライブライトピンク
4560230254124
ポリ：ファスト ＃ ７ α リアルピンク
4560230254148
ポリ：ファスト ＃ ８ α リアルライトピンク
4560230254162
ポリ：ファスト Ｎｅｗ＃ ７ ニューライブピンク
4560230254186
ポリ：ファスト Ｎｅｗ＃ ８ ニューライブライトピンク
4560230254209
ポリ：ファスト ＃ １０
4560230254254
ポリ：ファスト ＃ ＯＲ オリジナル
4560230254247
ポリ ： ファスト
4560230254261
044 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (液)
1mL\19
Ｚナノ
4580231473638 フィード株式会社
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系
1g\724
049 歯科充填用材料 Ⅰ (1) 複合ﾚｼﾞﾝ系
1g\724
046 歯科用合着･接着材料Ⅰ (粉末･液) (1) ﾚｼﾞﾝ
系
1g\453
021 歯科用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金線 鉤用 (JIS適合品)
1㎝\13
023 歯科用ｺﾊﾞﾙﾄｸﾛﾑ合金線 鉤用 (JIS適合品)
1㎝\13
043 義歯床用ｱｸﾘﾘｯｸ即時硬化樹脂 (粉末)
1g\28
4580231473645
4580231473652
4580231473669
4580231473676
4580231473683
4580231473690
4580231473706
227AFBZX00009000
Ｚナノ フロー
Ｚナノ フロー
4580231473713 フィード株式会社
4580231473720
4580231473737
4580231473744
4580231473751
4580231473768
4580231473775
4580231473799
4580231473805
4580231473812
4580231473829
4580231473836
4580231473843
4580231473850
227AGBZX00001000
バリオリンク エステティック
別表３５
ｌｖｏｃｌａｒ Ｖｉｖａｄｅｎｔ株式会社
25
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）
保険適用開始年月日：平成２７年０４月０１日
販売名
承認番号又は認証番号
21400BZZ00491000
バッカルチューブＢ
製品名
製品コード
別表３６
保険適用希望者
トミー株式会社
26
決定機能区分
005 ﾁｭｰﾌﾞ
償還価格
(円)
1個\434
3.医科
新たな保険適用　区分Ｂ（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）　保険適用開始年月日：平成２７年０３月０１日
（平成２７年３月４日の中央社会保険医療協議会総会にて承認された、日本メドトロニック株式会社の人工心肺回路にかかるもの）
販売名
承認番号または認証番号
製品名
製品コード
保険適用希望者
決定機能区分
償還価格
(円)
21500BZY00056000
ＮＣアフィニティ ＣＶＲ付 人工肺
アフィニティＮＴリザーバー
0613994094629
日本メドトロニック株式会社
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ③ ﾊｰﾄﾞｼｪﾙ静脈ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥32,600
21500BZY00118000
ＮＣカスタムパック
ＮＣカスタムパック
0885074242385
0613994446404
日本メドトロニック株式会社
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (1) 一般型 ② 抗血栓性なし
¥51,900
ＮＣカスタムパック
0721902823206
125 遠心式体外循環用血液ﾎﾟﾝﾌﾟ (2) 長期使用型
¥78,200
21500BZY00118000
0721902953729
0885074415895
0643169216532
0643169399259
0613994989307
0643169431591
0613994526670
27
製品（販売）名・製品コードに追加・変更があったものの保険適用（区分Ｂ）（個別評価）（材料価格が個別に設定され評価されているもの）保険適用開始年月日：平成２７年０３月０１日
（平成２７年３月４日の中央社会保険医療協議会総会にて承認された、日本メドトロニック株式会社の人工心肺回路にかかるもの）
販売名
承認番号または認証番号
21500BZY00118000
ＮＣカスタムパック
製品名
ＮＣカスタムパック
製品コード
0613994876874
保険適用希望者
日本メドトロニック株式会社
決定機能区分
127 人工心肺回路 (1) ﾒｲﾝ回路 ② 抗血栓性なし
償還価格
(円)
¥132,000
0643169002449
0643169400276
21500BZY00118000
ＮＣカスタムパック
0681490004428
127 人工心肺回路 (3) 心筋保護回路
¥18,300
0681490004435
0613994783974
0643169506275
0643169332492
0643169348691
0613994858337
0613994898289
0643169118959
0643169510180
21500BZY00118000
ＮＣカスタムパック
0613994876881
127 人工心肺回路 (5) 分離体外循環回路
¥45,700
21500BZY00118000
ＮＣカスタムパック
0643169002449
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ② ｶｰﾃﾞｨｵﾄﾐｰﾘｻﾞｰﾊﾞｰ
¥31,400
21500BZY00118000
ＮＣカスタムパック
0613994876874
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑤ ﾗｲﾝﾌｨﾙﾀｰ
¥15,800
0643169002449
21500BZY00118000
ＮＣカスタムパック
0643169303614
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑥ 回路洗浄用ﾌｨﾙﾀｰ
¥4,830
0643169400276
0643169002449
21500BZY00118000
ＮＣカスタムパック
0885074624792
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑦ 血液学的ﾊﾟﾗﾒｰﾀｰ測定用ｾﾙ
ｱ 標準型
¥12,900
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑧ 熱交換器
¥14,900
0885074624808
0885074624822
0613994876874
0643169400276
0643169002449
21500BZY00118000
ＮＣカスタムパック
0681490004428
0681490004435
0613994783974
0643169506275
0885074169460
0885074055886
0643169332492
0885074518121
0643169348691
0613994858337
0613994783998
0613994898289
0643169118959
0643169510180
21500BZY00118000
ＮＣカスタムパック
0885074084435
0721902883668
0613994468383
0613994876874
0643169400276
0643169002449
28
127 人工心肺回路 (6) 個別機能品 ⑨ 安全弁
¥5,480
別表１
別表３
別表５
製品名
Dornier Medilas H Solvo wired footswitch
製品コード
4049958002618
製品名
ＯＬＨＳつば付スモール２穴
製品コード
4571225358635
製品名
ロッキングスクリュー
製品コード
4573198953220
Dornier Medilas H Solvo wireless footswitch J
4049958003578
ＯＬＨＳつば付スモール３穴
4571225358642
4573198953237
２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958003530
ＯＬＨＳつば付レギュラー２穴
4571225358659
4573198953244
４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958002649
ＯＬＨＳつば付レギュラー３穴
4571225358666
4573198953251
６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958002656
ＯＬＨＳスモール２穴
4571225358673
4573198953268
１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958002663
ＯＬＨＳスモール３穴
4571225358680
4573198953275
２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958003530
ＯＬＨＳレギュラ－２穴
4571225358697
4573198953282
４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ．
4049958003585
ＯＬＨＳレギュラ－３穴
4571225358703
4573198953299
６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ．
4049958003608
５．０ロッキングピン
4571225358949
4573198953305
１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ．
4049958003622
4571225358956
4573198953312
２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958003554
4571225358963
4573198953329
４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958002687
4571225358970
4573198953336
６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958002694
4571225358987
4573198953343
１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958002700
4571225358994
4573198953350
２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958003554
4571225359007
4573198953367
４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ．
4049958003646
4571225359014
4573198953374
６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ．
4049958003660
4571225359021
4573198953381
１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ．
4049958003684
4571225359038
4573198953398
２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958003547
4571225359045
4573198953404
４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958003110
4571225359052
4573198953411
６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958003134
4571225359069
4573198953428
１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958003141
4571225359076
4573198953435
２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ３ｐｃｓ．
4049958003547
4571225359083
4573198953442
４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ ３ｐｃｓ．
4049958003592
4571225359090
4573198953459
６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃｓ．
4049958003615
4571225359106
4573198953466
１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＳＩＮＧＬＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃｓ．
4049958003639
4571225359113
4573198953473
２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ．
4049958003561
4571225359120
4573198953480
４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ．
4049958003172
4571225359137
4573198953497
６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ．
4049958003189
4571225359144
4573198953503
１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ．
4049958003196
4571225359151
4573198953510
２７０ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ １ｐｃｓ．
4049958003561
4571225359168
4573198953527
４００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃｓ．
4049958003653
4571225359175
4573198953534
６００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃｓ．
4049958003677
4571225359182
１０００ ＭＩＣＲＯＮ ＲＦＩＤ ＲＥ－ＵＳＥ ＬＡＳＥＲ ＦＩＢＥＲ ＦＯＲ ＬＩＴＨＯＴＲＩＰＳＹ １ｐｃｓ．
4049958003691
4571225359199
4571225359205
4571225359212
別表２
製品名
５．０コーティカルスクリュー
製品コード
4571225358710
4571225358727
別表４
4571225358734
製品名
９１０ ＡＺＵＬボール ２２：＋０
製品コード
4547898269998
4571225358741
９１０ ＡＺＵＬボール ２２：＋３
4547898270000
4571225358758
９１０ ＡＺＵＬボール ２６：＋０
4547898270017
4571225358765
９１０ ＡＺＵＬボール ２６：＋３
4547898270024
4571225358772
９１０ ＡＺＵＬボール ２６：＋６
4547898270031
4571225358789
９１０ ＡＺＵＬボール ２８：＋０
4547898270048
4571225358796
９１０ ＡＺＵＬボール ２８：＋３
4547898270055
4571225358802
９１０ ＡＺＵＬボール ２８：＋６
4547898270062
4571225358819
９１０ ＡＺＵＬボール ３２：＋０
4547898270079
4571225358826
９１０ ＡＺＵＬボール ３２：＋３
4547898270086
4571225358833
９１０ ＡＺＵＬボール ３２：＋６
4547898270093
4571225358840
９１０ ＡＺＵＬボール ３２：＋９
4547898270109
4571225358857
９１０ ＡＺＵＬボール ３６：＋０
4547898270116
4571225358864
９１０ ＡＺＵＬボール ３６：＋３
4547898270123
4571225358871
９１０ ＡＺＵＬボール ３６：＋６
4547898270130
4571225358888
９１０ ＡＺＵＬボール ３６：＋９
4547898270147
4571225358895
９１０ ＡＺＵＬボール ４０：＋０
4547898270154
4571225358901
９１０ ＡＺＵＬボール ４０：＋３
4547898270161
4571225358918
９１０ ＡＺＵＬボール ４０：＋６
4547898270178
4571225358925
９１０ ＡＺＵＬボール ４０：＋９
4547898270185
4571225358932
１２１４ＡＺＵＬボール２８：－３．５
4547898270499
１２１４ＡＺＵＬボール２８：＋０
4547898270505
１２１４ＡＺＵＬボール２８：＋３．５
4547898270512
１２１４ＡＺＵＬボール３２：－３．５
4547898270529
１２１４ＡＺＵＬボール３２：＋０
4547898270536
１２１４ＡＺＵＬボール３２：＋３．５
4547898270543
１２１４ＡＺＵＬボール３６：－３．５
4547898270550
１２１４ＡＺＵＬボール３６：＋０
4547898270567
１２１４ＡＺＵＬボール３６：＋３．５
4547898270574
１２１４ＡＺＵＬボール４０：－３．５
4547898270581
１２１４ＡＺＵＬボール４０：＋０
4547898270598
１２１４ＡＺＵＬボール４０：＋３．５
4547898270604
29
別表６
製品名
ネイルＡタイプ
ネイルＢタイプ
製品コード
4573198950014 ネイルＢタイプ
製品名
製品コード
4573198950892 ネイルＤタイプ
製品名
製品コード
4573198951776
4573198950021
4573198950908
4573198951783
4573198950038
4573198950915
4573198951790
4573198950045
4573198950922
4573198951806
4573198950052
4573198950939
4573198951813
4573198950069
4573198950946
4573198951820
4573198950076
4573198950953
4573198951837
4573198950083
4573198950960
4573198951844
4573198950090
4573198950977
4573198951851
4573198950106
4573198950984
4573198951868
4573198950113
4573198950991
4573198951875
4573198950120
4573198951004
4573198951882
4573198950137
4573198951011
4573198951899
4573198950144
4573198951028
4573198951905
4573198950151
4573198951035
4573198951912
4573198950168
4573198951042
4573198951929
4573198950175
4573198951059
4573198951936
4573198950182
4573198951066
4573198951943
4573198950199
4573198951073
4573198951950
4573198950205
4573198951080
4573198951967
4573198950212 ネイルＣタイプ
4573198951097
4573198951974
4573198950229
4573198951103
4573198951981
4573198950236
4573198951110
4573198951998
4573198950243
4573198951127
4573198952001
4573198950250
4573198951134
4573198952018
4573198950267
4573198951141
4573198952025
4573198950274
4573198951158
4573198952032
4573198950281
4573198951165
4573198952049
4573198950298
4573198951172
4573198952056
4573198950304
4573198951189
4573198952063
4573198950311
4573198951196
4573198952070
4573198950328
4573198951202
4573198952087
4573198950335
4573198951219
4573198952094
4573198950342
4573198951226
4573198952100
4573198950359
4573198951233
4573198952117
4573198950366
4573198951240
4573198952124
4573198950373
4573198951257
4573198952131
4573198950380
4573198951264
4573198952148
4573198950397
4573198951271
4573198952155
4573198950403
4573198951288
4573198952162
4573198950410
4573198951295
4573198950427
4573198951301
4573198950434
4573198951318
4573198950441
4573198951325
4573198950458
4573198951332
4573198950465
4573198951349
4573198950472
4573198951356
4573198950489
4573198951363
4573198950496
4573198951370
4573198950502
4573198951387
4573198950519
4573198951394
4573198950526
4573198951400
4573198950533
4573198951417
4573198950540
4573198951424
4573198950557
4573198951431
4573198950564
4573198951448
4573198950571
4573198951455
4573198950588
4573198951462
4573198950595
4573198951479
4573198950601
4573198951486
4573198950618
4573198951493
4573198950625
4573198951509
4573198950632
4573198951516
4573198950649
4573198951523
4573198950656
4573198951530
4573198950663
4573198951547
4573198950670
4573198951554
4573198950687
4573198951561
4573198950694
4573198951578
4573198950700
4573198951585
4573198950717
4573198951592
4573198950724
4573198951608
4573198950731
4573198951615
4573198950748
4573198951622
4573198950755 ネイルＤタイプ
4573198951639
4573198950762
4573198951646
4573198950779
4573198951653
4573198950786
4573198951660
4573198950793
4573198951677
4573198950809
4573198951684
4573198950816
4573198951691
4573198950823
4573198951707
4573198950830
4573198951714
4573198950847
4573198951721
4573198950854
4573198951738
4573198950861
4573198951745
4573198950878
4573198951752
4573198950885
4573198951769
30
別表７
製品名
ラグスクリューＡタイプ
ラグスクリューＢタイプ
別表８
製品コード
4573198952308 サブピンＣタイプ
製品名
製品コード
4573198953183
製品名
製品コード
スタンダード型プレフォームドカフ付 標準パイロットバルーン 8809157675169
4573198952315
8809157675176
4573198952322
8809157674667
4573198952339
8809157674674
4573198952346
8809157674681
4573198952353
8809157674698
4573198952360
8809157674704
4573198952377
8809157674711
4573198952384
8809157674728
4573198952391
8809157674735
4573198952407
8809157674742
4573198952414
8809157674759
4573198952421
8809157674766
4573198952438
スタンダード型標準カフ付 標準パイロットバルーン 8809157674773
4573198952445
8809157674780
4573198952452
8809157674797
4573198952469
8809157674803
4573198952476
8809157674810
4573198952483
8809157674827
4573198952490
8809157674834
4573198952506
8809157674841
4573198952513
8809157674858
4573198952520
8809157674865
4573198952537
8809157674872
4573198952544
4573198952551
4573198952568
4573198952575
別表９
4573198952582
サブピンＡタイプ
製品名
スタンダード型プレフォームドカフ付 標準パイロットバルーン 8809157675169
4573198952605
8809157675176
4573198952612
8809157674667
4573198952629
8809157674674
4573198952636
8809157674681
4573198952643
8809157674698
4573198952650
8809157674704
4573198952667
8809157674711
4573198952674
8809157674728
4573198952681
8809157674735
4573198952698
8809157674742
4573198952704
8809157674759
4573198952711
8809157674766
4573198952728
スタンダード型標準カフ付 標準パイロットバルーン 8809157674773
4573198952735
8809157674780
4573198952742
8809157674797
4573198952759
8809157674803
4573198952766
8809157674810
4573198952773
8809157674827
4573198952780
8809157674834
4573198952797
8809157674841
4573198952803
8809157674858
4573198952810
8809157674865
4573198952827
8809157674872
4573198952834
4573198952841
4573198952858
4573198952865
4573198952872
サブピンＢタイプ
4573198952889
4573198952896
4573198952902
4573198952919
4573198952926
4573198952933
4573198952940
4573198952957
4573198952964
4573198952971
4573198952988
4573198952995
4573198953008
4573198953015
4573198953022
4573198953039
サブピンＣタイプ
製品コード
4573198952599
4573198953046
4573198953053
4573198953060
4573198953077
4573198953084
4573198953091
4573198953107
4573198953114
4573198953121
4573198953138
4573198953145
4573198953152
4573198953169
4573198953176
31
別表１０
別表１１
製品名
製品コード
キャップスクリュー（ＭＤ－Ｍａｘ．Ｓｕｒｅ－ＬＯＫ共用） 4946329258400
製品名
セメントカップ（ハットタイプ）
製品コード
製品名
4547081126121 セメントカップ（フランジタイプ）
製品コード
4547081127005
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ５．５×３５ｍｍ 4946329258066
4547081126138
4547081127012
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ５．５×４０ｍｍ 4946329258073
4547081126145
4547081127029
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ５．５×４５ｍｍ 4946329258080
4547081126152
4547081127036
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ５．５×５０ｍｍ 4946329258097
4547081126169
4547081127043
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ５．５×５５ｍｍ 4946329258103
4547081126176
4547081127050
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ６．５×３５ｍｍ 4946329258110
4547081126183
4547081127067
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ６．５×４０ｍｍ 4946329258127
4547081126190
4547081127074
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ６．５×４５ｍｍ 4946329258134
4547081126206
4547081127081
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ６．５×５０ｍｍ 4946329258141
4547081126213
4547081127098
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ６．５×５５ｍｍ 4946329258158
4547081126220
4547081127104
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ７．５×３５ｍｍ 4946329258165
4547081126237
4547081127111
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ７．５×４０ｍｍ 4946329258172
4547081126244
4547081127128
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ７．５×４５ｍｍ 4946329258189
4547081126251
4547081127135
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ７．５×５０ｍｍ 4946329258196
4547081126268
4547081127142
Ｓｕｒｅ－ＬＯＫパルキュティニアススクリューφ ７．５×５５ｍｍ 4946329258202
4547081126275
4547081127159
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ５．５×３５ｍｍ 4946329259049
4547081126282
4547081127166
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ５．５×４０ｍｍ 4946329259056
4547081126299
4547081127173
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ５．５×４５ｍｍ 4946329259063
4547081126305
4547081127180
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ５．５×５０ｍｍ 4946329259070
4547081126312
4547081127197
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ５．５×５５ｍｍ 4946329259087
4547081126329
4547081127203
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ６．５×３５ｍｍ 4946329259094
4547081126336
4547081127210
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ６．５×４０ｍｍ 4946329259100
4547081126343
4547081127227
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ６．５×４５ｍｍ 4946329259117
4547081126350
4547081127234
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ６．５×５０ｍｍ 4946329259124
4547081126367
4547081127241
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ６．５×５５ｍｍ 4946329259131
4547081126374
4547081127258
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ７．５×３５ｍｍ 4946329259148
4547081126381
4547081127265
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ７．５×４０ｍｍ 4946329259155
4547081126398
4547081127272
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ７．５×４５ｍｍ 4946329259162
4547081126404
4547081127289
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ７．５×５０ｍｍ 4946329259179
4547081126411
4547081127296
ＭＤ－Ｍａｘパルキュティニアススクリューφ ７．５×５５ｍｍ 4946329259186
4547081126428
4547081127302
4547081126435
4547081127319
4547081126442
4547081127326
4547081126459
4547081127333
4547081126466
4547081127340
4547081126473
4547081127357
4547081126480
4547081126497
4547081126503
4547081126510
4547081126527
4547081126534
4547081126541
4547081126558
4547081126565
4547081126572
4547081126589
4547081126596
4547081126602
4547081126619
4547081126626
4547081126633
4547081126640
4547081126657
4547081126664
4547081126671
4547081126688
4547081126695
4547081126701
4547081126718
4547081126725
4547081126732
セメントカップ（フランジタイプ）
4547081126749
4547081126756
4547081126763
4547081126770
4547081126787
4547081126794
4547081126800
4547081126817
4547081126824
4547081126831
4547081126848
4547081126855
4547081126862
4547081126879
4547081126886
4547081126893
4547081126909
4547081126916
4547081126923
4547081126930
4547081126947
4547081126954
4547081126961
4547081126978
4547081126985
4547081126992
32
別表１２
別表１３
製品名
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１０ｍｍ
製品コード
製品名
4946329241297 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１４ｍｍ
製品コード
4946329242171
製品名
ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー３穴 左
製品コード
4946329240993
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１１ｍｍ
4946329241303 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１５ｍｍ
4946329242188
ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー４穴 左
4946329241006
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１２ｍｍ
4946329241310 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１６ｍｍ
4946329242195
ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー５穴 左
4946329241013
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１３ｍｍ
4946329241327 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１７ｍｍ
4946329242201
ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー６穴 左
4946329241020
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１４ｍｍ
4946329241334 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１８ｍｍ
4946329242218
ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー７穴 左
4946329241037
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１５ｍｍ
4946329241341 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１９ｍｍ
4946329242225
ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー３穴 右
4946329241044
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１６ｍｍ
4946329241358 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２０ｍｍ
4946329242232
ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー４穴 右
4946329241051
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１７ｍｍ
4946329241365 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２１ｍｍ
4946329242249
ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー５穴 右
4946329241068
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１８ｍｍ
4946329241372 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２２ｍｍ
4946329242256
ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー６穴 右
4946329241075
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×１９ｍｍ
4946329241389 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２３ｍｍ
4946329242263
ＨＹＢＲＩＸプレート ナロー７穴 右
4946329241082
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２０ｍｍ
4946329241396 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２４ｍｍ
4946329242270
ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード３穴 左
4946329241099
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２１ｍｍ
4946329241402 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２５ｍｍ
4946329242287
ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード４穴 左
4946329241105
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２２ｍｍ
4946329241419 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２６ｍｍ
4946329242294
ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード５穴 左
4946329241112
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２３ｍｍ
4946329241426 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２７ｍｍ
4946329242300
ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード６穴 左
4946329241129
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２４ｍｍ
4946329241433 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２８ｍｍ
4946329242317
ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード７穴 左
4946329241136
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２５ｍｍ
4946329241440 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×２９ｍｍ
4946329242324
ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード３穴 右
4946329241143
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２６ｍｍ
4946329241457 ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×３０ｍｍ
4946329242331
ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード４穴 右
4946329241150
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２７ｍｍ
4946329241464 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１０ｍｍ 4946329242348
ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード５穴 右
4946329241167
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２８ｍｍ
4946329241471 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１１ｍｍ 4946329242355
ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード６穴 右
4946329241174
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×２９ｍｍ
4946329241488 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１２ｍｍ 4946329242362
ＨＹＢＲＩＸプレート スタンダード７穴 右
4946329241181
ＨＹＢＲＩＸロッキングピン φ ２．０×３０ｍｍ
4946329241495 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１３ｍｍ 4946329242379
ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド３穴 左
4946329241198
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１０ｍｍ
4946329241501 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１４ｍｍ 4946329242386
ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド４穴 左
4946329241204
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１１ｍｍ
4946329241518 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１５ｍｍ 4946329242393
ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド５穴 左
4946329241211
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１２ｍｍ
4946329241525 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１６ｍｍ 4946329242409
ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド６穴 左
4946329241228
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１３ｍｍ
4946329241532 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１７ｍｍ 4946329242416
ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド７穴 左
4946329241235
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１４ｍｍ
4946329241549 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１８ｍｍ 4946329242423
ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド３穴 右
4946329241242
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１５ｍｍ
4946329241556 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×１９ｍｍ 4946329242430
ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド４穴 右
4946329241259
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１６ｍｍ
4946329241563 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２０ｍｍ 4946329242447
ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド５穴 右
4946329241266
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１７ｍｍ
4946329241570 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２１ｍｍ 4946329242454
ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド６穴 右
4946329241273
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１８ｍｍ
4946329241587 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２２ｍｍ 4946329242461
ＨＹＢＲＩＸプレート ワイド７穴 右
4946329241280
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×１９ｍｍ
4946329241594 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２３ｍｍ 4946329242478
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２０ｍｍ
4946329241600 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２４ｍｍ 4946329242485
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２１ｍｍ
4946329241617 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２５ｍｍ 4946329242492
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２２ｍｍ
4946329241624 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２６ｍｍ 4946329242508
別表１４
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２３ｍｍ
4946329241631 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２７ｍｍ 4946329242515
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２４ｍｍ
4946329241648 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２８ｍｍ 4946329242522
製品名
ロッキング スクリューピン
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２５ｍｍ
4946329241655 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×２９ｍｍ 4946329242539
4560466480861
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２６ｍｍ
4946329241662 ＨＹＢＲＩＸコーティカルスクリュー φ ２．７×３０ｍｍ 4946329242546
4560466480878
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２７ｍｍ
4946329241679 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１０ｍｍ 4946329242553
4560466480885
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２８ｍｍ
4946329241686 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１１ｍｍ 4946329242560
4560466480892
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×２９ｍｍ
4946329241693 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１２ｍｍ 4946329242577
4560466480908
ＨＹＢＲＩＸロッキングスクリュー φ ２．７×３０ｍｍ
4946329241709 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１３ｍｍ 4946329242584
4560466480915
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１０ｍｍ 4946329241716 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１４ｍｍ 4946329242591
4560466480922
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１１ｍｍ 4946329241723 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１５ｍｍ 4946329242607
4560466480939
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１２ｍｍ 4946329241730 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１６ｍｍ 4946329242614
4560466480946
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１３ｍｍ 4946329241747 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１７ｍｍ 4946329242621
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１４ｍｍ 4946329241754 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１８ｍｍ 4946329242638
製品コード
4560466480854
4560466480953
ロッキング スクリュー
4560466480960
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１５ｍｍ 4946329241761 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×１９ｍｍ 4946329242645
4560466480977
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１６ｍｍ 4946329241778 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２０ｍｍ 4946329242652
4560466480984
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１７ｍｍ 4946329241785 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２１ｍｍ 4946329242669
4560466480991
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１８ｍｍ 4946329241792 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２２ｍｍ 4946329242676
4560466481004
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×１９ｍｍ 4946329241808 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２３ｍｍ 4946329242683
4560466481011
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２０ｍｍ 4946329241815 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２４ｍｍ 4946329242690
4560466481028
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２１ｍｍ 4946329241822 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２５ｍｍ 4946329242706
4560466481035
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２２ｍｍ 4946329241839 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２６ｍｍ 4946329242713
4560466481042
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２３ｍｍ 4946329241846 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２７ｍｍ 4946329242720
4560466481059
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２４ｍｍ 4946329241853 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２８ｍｍ 4946329242737
4560466481066
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２５ｍｍ 4946329241860 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×２９ｍｍ 4946329242744
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２６ｍｍ 4946329241877 ＨＹＢＲＩＸコーティカルハーフスクリュー φ ２．７×３０ｍｍ 4946329242751
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２７ｍｍ 4946329241884
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２８ｍｍ 4946329241891
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×２９ｍｍ 4946329241907
ＨＹＢＲＩＸロッキングハーフスクリューφ ２．７×３０ｍｍ 4946329241914
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１０ｍｍ 4946329241921
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１１ｍｍ 4946329241938
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１２ｍｍ 4946329241945
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１３ｍｍ 4946329241952
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１４ｍｍ 4946329241969
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１５ｍｍ 4946329241976
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１６ｍｍ 4946329241983
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１７ｍｍ 4946329241990
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１８ｍｍ 4946329242003
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×１９ｍｍ 4946329242010
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２０ｍｍ 4946329242027
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２１ｍｍ 4946329242034
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２２ｍｍ 4946329242041
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２３ｍｍ 4946329242058
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２４ｍｍ 4946329242065
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２５ｍｍ 4946329242072
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２６ｍｍ 4946329242089
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２７ｍｍ 4946329242096
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２８ｍｍ 4946329242102
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×２９ｍｍ 4946329242119
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルスクリュー φ ２．７×３０ｍｍ 4946329242126
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１０ｍｍ
4946329242133
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１１ｍｍ
4946329242140
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１２ｍｍ
4946329242157
ＨＹＢＲＩＸポリアクシャルピン φ ２．０×１３ｍｍ
4946329242164
33
別表１５
製品名
ＶＡ－ＬＣＰ　ＤＨＰ内側
ＶＡ－ＬＣＰ　ＤＨＰ内側エクステンション
ＶＡ－ＬＣＰ　ＤＨＰ外側
ＶＡ－ＬＣＰ　ＤＨＰ外側
ＶＡ－ＬＣＰ　ＤＨＰ後外側
ＶＡ－ＬＣＰ　ＤＨＰ後外側サポート付
別表１６①
製品コード
7611819504912
製品名
製品コード
4560229951980 ＡＳベアリング
ＡＳベアリング
製品名
製品コード
4560229952864
7611819504929
4560229951997
4560229952871
7611819504936
4560229952000
4560229952888
7611819504943
4560229952017
4560229952895
7611819504950
4560229952024
4560229952901
7611819504967
4560229952031
4560229952918
7611819504974
4560229952048
4560229952925
7611819504981
4560229952055
4560229952932
7611819504998
4560229952062
4560229952949
7611819505001
4560229952079
4560229952956
7611819505018
4560229952086
4560229952963
7611819505025
4560229952093
4560229952970
7611819505636
4560229952109
4560229952987
7611819505643
4560229952116
4560229952994
7611819505650
4560229952123
4560229953007
7611819505667
4560229952130
4560229953014
7611819505674
4560229952147
4560229953021
7611819505681
4560229952154
4560229953038
7611819505698
4560229952161
4560229953045
7611819505704
4560229952178
4560229953052
7611819505711
4560229952185
4560229953069
7611819505728
4560229952192
4560229953076
7611819505735
4560229952208
4560229953083
7611819505742
4560229952215
4560229953090
7611819506169
4560229952222
4560229953106
7611819506176
4560229952239
4560229953113
7611819506183
4560229952246
4560229953120
7611819506190
4560229952253
4560229953137
7611819506206
4560229952260
4560229953144
7611819506213
4560229952277
4560229953151
7611819506220
4560229952284
4560229953168
7611819506237
4560229952291
4560229953175
7611819506244
4560229952307
4560229953182
7611819506251
4560229952314
4560229953199
7611819506268
4560229952321
4560229953205
7611819506275
4560229952338
4560229953212
7611819506657
4560229952345
4560229953229
7611819585959
4560229952352
4560229953236
7611819585966
4560229952369 ＸＰベアリング
4562336028135
7611819585973
4560229952376
4562336028142
7611819585980
4560229952383
4562336028159
7611819585997
4560229952390
4562336028166
7611819506718
4560229952406
4562336028173
7611819586000
4560229952413
4562336028180
7611819586017
4560229952420
4562336028197
7611819586024
4560229952437
4562336028203
7611819586031
4560229952444
4562336028210
7611819586048
4560229952451
4562336028227
7611819505407
4560229952468
4562336028234
7611819586369
4560229952475
4562336028241
7611819586376
4560229952482
4562336028258
7611819586383
4560229952499
4562336028265
7611819586390
4560229952505
4562336028272
7611819586406
4560229952512
4562336028289
7611819505469
4560229952529
4562336028296
7611819586413
4560229952536
4562336028302
7611819586420
4560229952543
4562336028319
7611819586437
4560229952550
4562336028326
7611819586444
4560229952567
4562336028333
7611819586451
4560229952574
4562336028340
4560229952581
4562336028357
4560229952598
4562336028364
4560229952604
4562336028371
4560229952611
4562336028388
4560229952628
4562336028395
4560229952635
4562336028401
4560229952642
4562336028418
4560229952659
4562336028425
4560229952666
4562336028432
4560229952673
4562336028449
4560229952680
4562336028456
4560229952697
4562336028463
4560229952703
4562336028470
4560229952710
4562336028487
4560229952727
4562336028494
4560229952734
4562336028500
4560229952741
4562336028517
4560229952758
4562336028524
4560229952765
4562336028531
4560229952772
4562336028548
4560229952789
4562336028555
4560229952796
4562336028562
4560229952802
4562336028579
4560229952819
4562336028586
4560229952826
4562336028593
4560229952833
4562336028609
4560229952840
4562336028616
4560229952857
4562336028623
34
別表１６②
別表１７
製品名
ＸＰベアリング
製品コード
4562336028630 ＸＰベアリング
4562336028647
製品名
製品コード
4562336029514
製品名
フェモラル
4562336029521
製品コード
4562336071551
4562336071568
4562336028654
4562336071575
4562336028661
4562336071582
4562336028678
4562336071599
4562336028685
4562336071605
4562336028692
4562336071612
4562336028708
4562336071629
4562336028715
4562336071636
4562336028722
4562336071643
4562336028739
4562336088979
4562336028746
4562336071650
4562336028753
4562336071667
4562336028760
4562336071674
4562336028777
4562336071681
4562336028784
4562336071698
4562336028791
4562336071704
4562336028807
4562336071711
4562336028814
4562336071728
4562336028821
4562336071735
4562336028838
4562336071742
4562336028845
4562336071759
4562336028852
4562336088986
4562336028869
4562336071766
4562336028876
4562336028883
4562336028890
4562336028906
別表１８
4562336028913
製品名
メディキットスーパーシース
4562336028920
製品コード
4543527235754
4562336028937
4543527235761
4562336028944
4543527235778
4562336028951
4543527235785
4562336028968
4543527235792
4562336028975
4543527235808
4562336028982
4543527235815
4562336028999
4543527235822
4562336029002
4543527235839
4562336029019
4543527235846
4562336029026
4543527235853
4562336029033
4543527235860
4562336029040
4543527235877
4562336029057
4543527235884
4562336029064
4543527235891
4562336029071
4543527235907
4562336029088
4543527235914
4562336029095
4543527235921
4562336029101
4543527235938
4562336029118
4543527235945
4562336029125
4562336029132
4562336029149
4562336029156
4562336029163
4562336029170
4562336029187
4562336029194
4562336029200
4562336029217
4562336029224
4562336029231
4562336029248
4562336029255
4562336029262
4562336029279
4562336029286
4562336029293
4562336029309
4562336029316
4562336029323
4562336029330
4562336029347
4562336029354
4562336029361
4562336029378
4562336029385
4562336029392
4562336029408
4562336029415
4562336029422
4562336029439
4562336029446
4562336029453
4562336029460
4562336029477
4562336029484
4562336029491
4562336029507
35
別表１９
別表２１
製品名
ダブルルーメンカテーテル
製品コード
801902014801
別表２４
製品名
キャピオックスカスタムパック
製品コード
4987350002051
製品名
キャピオックスカスタムパック
製品コード
4987350002051
801902000071
4987350002259
4987350002075
801902084507
4987350002235
4987350002259
801902084491
4987350002297
4987350002235
801902088468
4987350002372
4987350002372
801902045508
4987350002594
4987350002273
801902035868
4987350002570
4987350002570
ダブルルーメンカテーテルセット
801902035592
4987350002655
4987350002853
ダブルルーメンカテーテル
801902033444
4987350002679
4987350002778
801902034205
4987350002853
4987350002938
801902045317
4987350002938
4987350002914
801902045331
4987350002914
4987350002952
801902045362
4987350002952
4987350003034
801902045379
4987350003034
4987350003096
801902026187
4987350003096
4987350003072
801902026170
4987350003072
4987350003577
801902014832
4987350003577
4987350003430
801902027467
4987350003430
4987350003676
801902000538
4987350003454
4987350003959
801902084477
4987350003539
4987350003935
801902084460
4987350003959
801902084484
4987350003935
トリプルルーメンカテーテル
801902088475
801902024985
別表２５
801902031679
製品名
キャピオックスカスタムパック
801902033420
別表２２
801902033437
製品名
キャピオックスカスタムパック
製品コード
4987350002051
4987350002297
801902045324
4987350002259
4987350002273
801902045348
4987350002235
4987350002570
801902045355
4987350002297
4987350002617
801902045386
4987350002372
4987350002693
801902026163
4987350002273
4987350002853
801902055408
4987350002570
4987350002938
801902055439
4987350002617
4987350002914
4987350002655
4987350002952
4987350002679
4987350003096
4987350002693
4987350003072
4987350002853
4987350003355
製品コード
4547531706835
4987350002778
4987350003577
4987350002938
4987350003430
4547531706842
4987350002914
4987350003454
4547531706859
4987350002952
4987350003676
4547531753631
4987350003034
4987350003959
4547531706866
4987350003096
4987350002778
4547531706873
4987350003072
4547531753648
4987350003577
4547531706880
4987350003430
4547531706897
4987350003454
4547531706903
4987350003676
4547531706910
4987350003959
4547531706927
4987350003935
801902045492
クワッドルーメンカテーテル
別表２０
製品名
グランドフィックス
製品コード
4987350002259
4547531706934
4547531706941
4547531706958
4547531706965
別表２３
4547531706972
製品名
キャピオックスカスタムパック
4547531753655
製品コード
4987350002051
4547531706989
4987350002259
4547531706996
4987350002235
4547531753662
4987350002372
4547531707009
4987350002273
4547531753679
4987350002570
4547531707016
4987350002853
4547531707023
4987350002778
4547531707030
4987350002938
4547531707047
4987350002914
4547531707054
4987350002952
4547531707061
4987350003034
4547531707078
4987350003096
4547531753686
4987350003072
4547531707085
4987350003577
4547531753693
4987350003430
4547531707092
4987350003454
4547531707108
4987350003676
4547531707115
4987350003959
4547531707122
4987350003935
4547531707139
4547531707146
4547531707153
4547531707160
4547531761889
36
4987350002372
別表２６
別表２８
製品名
スクリュー（４．５ｍｍフルスレッドキャンセラス）
製品コード
4547038196672
別表２９①
製品名
ＧＢ胃瘻バルーンボタン
製品コード
4544050088541
製品名
脊椎スクリュー
製品コード
4562336072343
4547038196689
4544050090988
4562336072350
4547038196696
4544050088558
4562336072367
4547038196702
4544050090995
4562336072374
4547038196719
商品コード：２６－５１９ ボタン単品
4987458265198
4562336072381
4547038196726
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－０８
4987458256004
4562336072398
4547038196733
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－１０
4987458256011
4562336072404
4547038196740
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－１２
4987458256028
4562336072411
4547038196757
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－１５
4987458256035
4562336072428
4547038196764
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－１７
4987458256042
4562336072435
4547038196771
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－２０
4987458256059
4562336072442
4547038196788
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－２３
4987458256066
4562336072459
4547038196795
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－２５
4987458256073
4562336072466
4547038196801
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－２７
4987458256080
4562336072473
4547038242522
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－３０
4987458256097
4562336072480
4547038242539
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－３５
4987458256103
4562336072497
4547038242546
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－４０
4987458256110
4562336072503
4547038242553
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １４Ｆ－４５
4987458256127
4562336072510
4547038242560
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－０８
4987458256134
4562336072527
4547038242577
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－１０
4987458256141
4562336072534
4547038242584
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－１２
4987458256158
4562336072541
スクリュー（３．５ＭＭロッキングスクリュー
セルフタッピング） 4547038183900
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－１５
4987458256165
4562336072558
4547038183917
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－１７
4987458256172
4562336072565
4547038183924
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－２０
4987458256189
4562336072572
4547038183931
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－２３
4987458256196
4562336072589
4547038183948
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－２５
4987458256202
4562336072596
4547038183955
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－２７
4987458256219
4562336072602
4547038183962
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－３０
4987458256226
4562336072619
4547038183979
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－３５
4987458256233
4562336072626
4547038183986
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－４０
4987458256240
4562336072633
4547038183993
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １６Ｆ－４５
4987458256257
4562336072640
4547038184006
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－０８
4987458256264
4562336072657
4547038184013
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－１０
4987458256271
4562336072664
4547038184020
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－１２
4987458256288
4562336072671
4547038184037
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－１５
4987458256295
4562336072688
4547038184044
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－１７
4987458256301
4562336072695
4547038184051
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－２０
4987458256318
4562336072701
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－２３
4987458256325
4562336072718
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－２５
4987458256332
4562336072725
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－２７
4987458256349
4562336072732
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－３０
4987458256356
4562336072749
製品コード
4547038196870
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－３５
4987458256363
4562336072756
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－４０
4987458256370
4562336072763
4547038196887
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ １８Ｆ－４５
4987458256387
4562336072770
4547038196894
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－０８
4987458256394
4562336072787
4547038196900
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－１０
4987458256400
4562336072794
4547038196917
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－１２
4987458256417
4562336072800
4547038196924
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－１５
4987458256424
4562336072817
4547038196931
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－１７
4987458256431
4562336072824
4547038196948
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－２０
4987458256448
4562336072831
4547038196955
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－２３
4987458256455
4562336072848
4547038196962
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－２５
4987458256462
4562336072855
4547038196979
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－２７
4987458256479
4562336072862
4547038196986
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－３０
4987458256486
4562336072879
4547038196993
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－３５
4987458256493
4562336072886
4547038197006
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－４０
4987458256509
4562336072893
4547038242737
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２０Ｆ－４５
4987458256516
4562336072909
4547038242744
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－１５
4987458256523
4562336072916
4547038242751
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－１７
4987458256530
4562336072923
4547038242768
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－２０
4987458256547
4562336072930
4547038242775
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－２３
4987458256554
4562336072947
4547038242782
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－２５
4987458256561
4562336072954
4547038242799
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－２７
4987458256578
4562336072961
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－３０
4987458256585
4562336072978
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－３５
4987458256592
4562336072985
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－４０
4987458256608
4562336072992
イロウバルーン ＢＯＴＡＮ－Ｓ ２４Ｆ－４５
4987458256615
4562336073005
別表２７
製品名
スクリュー（４．５ｍｍキャニュレイテッド
フルスレッドキャンセラス）
4562336073012
4562336073029
4562336073036
4562336073043
4562336073050
4562336073067
4562336073074
4562336073081
4562336073098
4562336073104
4562336073111
4562336073128
4562336073135
4562336073142
4562336073159
4562336073166
4562336073173
4562336073180
4562336073197
4562336073203
4562336073210
37
別表２９②
別表３０
製品名
脊椎スクリュー
製品コード
製品コード
製品コード
製品コード
4562336073227 4562336074149 4562336075061 4562336075986
製品名
バイポーラカップ
製品コード
3700401614048
4562336073234 4562336074156 4562336075078 4562336075993
3700401614055
4562336073241 4562336074163 4562336075085 4562336076006
3700401614062
4562336073258 4562336074170 4562336075092 4562336076013
3700401614109
4562336073265 4562336074187 4562336075108 4562336076020
3700401614116
4562336073272 4562336074194 4562336075115 4562336076037
3700401614123
4562336073289 4562336074200 4562336075122 4562336076044
3700401614130
4562336073296 4562336074217 4562336075139 4562336076051
3700401614147
4562336073302 4562336074224 4562336075146 4562336076068
3700401614154
4562336073319 4562336074231 4562336075153 4562336076075
3700401614161
4562336073326 4562336074248 4562336075160 4562336076082
3700401614178
4562336073333 4562336074255 4562336075177 4562336076099
3700401614185
4562336073340 4562336074262 4562336075184 4562336076105
3700401614192
4562336073357 4562336074279 4562336075191 4562336076112
3700401614208
4562336073401 4562336074286 4562336075207 4562336076129
3700401614215
4562336073418 4562336074293 4562336075214 4562336076136
3700401614222
4562336073425 4562336074309 4562336075221 4562336076143
3700401614239
4562336073432 4562336074316 4562336075238 4562336076150
3700401614246
4562336073449 4562336074323 4562336075245 4562336076167
3700401614253
4562336073456 4562336074330 4562336075252 4562336076174
3700401614260
4562336073463 4562336074347 4562336075269 4562336076181
3700401614277
4562336073470 4562336074354 4562336075276 4562336076198
3700401614284
4562336073487 4562336074361 4562336075283 4562336076204
3700401614291
4562336073494 4562336074378 4562336075290 4562336076211
4562336073500 4562336074385 4562336075306 4562336076228
4562336073517 4562336074392 4562336075313 4562336076235
4562336073524 4562336074408 4562336075320 4562336076242
別表３１
4562336073531 4562336074415 4562336075337 4562336076259
4562336073548 4562336074422 4562336075344 4562336076266
製品名
アセタブラーシェル
製品コード
4562336084575
4562336073555 4562336074439 4562336075351 4562336076273
4562336084582
4562336073562 4562336074446 4562336075368 4562336076280
4562336084599
4562336073579 4562336074453 4562336075375 4562336076297
4562336084605
4562336073586 4562336074460 4562336075382 4562336076303
4562336084612
4562336073593 4562336074477 4562336075399 4562336076310
4562336084629
4562336073609 4562336074484 4562336075405 4562336076327
4562336084636
4562336073616 4562336074491 4562336075412 4562336076334
4562336084643
4562336073623 4562336074507 4562336075429 4562336076341
4562336084650
4562336073630 4562336074514 4562336075436 4562336076358
4562336084667
4562336073647 4562336074521 4562336075443 4562336076365
4562336084674
4562336073654 4562336074538 4562336075450 4562336076372
4562336084681
4562336073661 4562336074545 4562336075467 4562336076389
4562336084698
4562336073678 4562336074590 4562336075474 4562336076396
4562336084704
4562336073685 4562336074606 4562336075481 4562336076402
4562336090187
4562336073692 4562336074613 4562336075498 4562336076419
4562336090194
4562336073708 4562336074620 4562336075504 4562336076426
4562336090200
4562336073715 4562336074637 4562336075511 4562336076433
4562336090217
4562336073722 4562336074644 4562336075528 4562336076440
4562336090224
4562336073739 4562336074651 4562336075535 4562336076457
4562336090231
4562336073746 4562336074668 4562336075542 4562336076464
4562336073753 4562336074675 4562336075559 4562336076471
4562336073760 4562336074682 4562336075566 4562336076488
4562336073777 4562336074699 4562336075610 4562336076495
4562336073784 4562336074705 4562336075627 4562336076501
4562336073791 4562336074712 4562336075634 4562336076518
4562336073807 4562336074729 4562336075641 4562336076525
4562336073814 4562336074736 4562336075658 4562336076532
4562336073821 4562336074743 4562336075665 4562336076549
4562336073838 4562336074750 4562336075672 4562336076556
4562336073845 4562336074767 4562336075689 4562336076563
4562336073852 4562336074774 4562336075696 4562336076570
4562336073869 4562336074781 4562336075702 4562336076587
4562336073876 4562336074798 4562336075719 4562336076631
4562336073883 4562336074804 4562336075726 4562336076648
4562336073890 4562336074811 4562336075733 4562336076655
4562336073906 4562336074828 4562336075740 4562336076662
4562336073913 4562336074835 4562336075757 4562336076679
4562336073920 4562336074842 4562336075764 4562336076686
4562336073937 4562336074859 4562336075771 4562336076693
4562336073944 4562336074866 4562336075788 4562336076709
4562336073951 4562336074873 4562336075795 4562336076716
4562336073968 4562336074880 4562336075801 4562336076723
4562336073975 4562336074897 4562336075818 4562336076730
4562336073982 4562336074903 4562336075825 4562336076747
4562336073999 4562336074910 4562336075832 4562336076754
4562336074002 4562336074927 4562336075849
4562336074019 4562336074934 4562336075856
4562336074026 4562336074941 4562336075863
4562336074033 4562336074958 4562336075870
4562336074040 4562336074965 4562336075887
4562336074057 4562336074972 4562336075894
4562336074064 4562336074989 4562336075900
4562336074071 4562336074996 4562336075917
4562336074088 4562336075009 4562336075924
4562336074095 4562336075016 4562336075931
4562336074101 4562336075023 4562336075948
4562336074118 4562336075030 4562336075955
4562336074125 4562336075047 4562336075962
4562336074132 4562336075054 4562336075979
38
別表３２
別表３３
製品名
アセタブラーライナー
製品コード
4562336084834
別表３４
製品名
アクソスＴｉ 脛骨近位内側プレート
製品コード
7613352091874
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメン ＩＮ ０．５ｍｍ
製品コード
4548161244452
4562336084841
7613352091881
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメン ＩＮ １ｍｍ
4548161244469
4562336084858
7613352091911
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメン ＩＮ ２ｍｍ
4548161244476
4562336084865
7613352091935
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメン ＩＮ ３ｍｍ
4548161244483
4562336084872
7613352091973
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメン ＩＮ ４ｍｍ
4548161244490
4562336084889
7613352092000
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメン ＩＮ ５．５ｍｍ
4548161244506
4562336084896
7613352092017
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ３．８ ボールアバットメン ＩＮ ７ｍｍ
4548161244513
4562336084902
7613352092024
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメン ＩＮ ０．５ｍｍ
4548161244520
4562336084919
7613352092031
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメン ＩＮ １ｍｍ
4548161244537
4562336084926
7613352092055
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメン ＩＮ ２ｍｍ
4548161244544
4562336084933
7613352092079
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメン ＩＮ ３ｍｍ
4548161244551
4562336084940
7613352092086
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメン ＩＮ ４ｍｍ
4548161244568
4562336084957
7613352092116
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメン ＩＮ ５．５ｍｍ
4548161244575
4562336084964
7613352092147
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ４．４ ボールアバットメン ＩＮ ７ｍｍ
4548161244582
4562336084971
7613352092123
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメン ＩＮ ０．５ｍｍ
4548161244599
4562336084988
7613352092185
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメン ＩＮ １ｍｍ
4548161244605
4562336084995
7613352092208
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメン ＩＮ ２ｍｍ
4548161244612
4562336085008
7613352092239
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメン ＩＮ ３ｍｍ
4548161244629
4562336085015
7613352092260
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメン ＩＮ ４ｍｍ
4548161244636
4562336085022
7613352092246
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメン ＩＮ ５．５ｍｍ
4548161244643
4562336085039
7613352092277
ジーシーインプラントＲｅⅨ Φ ５ ボールアバットメン ＩＮ ７ｍｍ
4548161244650
4562336085046
4562336085053
製品名
7613352092284
アクソスＴｉ 脛骨遠位前外側プレート
7613352091454
4562336085060
7613352091485
4562336085077
7613352091508
別表３５
4562336085084
7613352091546
4562336085091
7613352091577
製品名
バリオリンク エステティック テストパック
製品コード
4580300712040
4562336085107
7613352091584
7613352091591
バリオリンク エステティック ＬＣ ライト＋
バリオリンク エステティック ＬＣ ライト
4580300712057
4562336085114
4562336085121
7613352091614
バリオリンク エステティック ＬＣ ニュートラル
4580300712071
4562336085138
7613352091621
バリオリンク エステティック ＬＣ ウォーム
4580300712088
4562336085145
7613352091638
4562336085152
4562336085169
アクソスＴｉ 脛骨遠位内側プレート
4580300712064
4580300712095
7613352091676
バリオリンク エステティック ＬＣ ウォーム
バリオリンク エステティック ＤＣ ライト＋
7613352091713
バリオリンク エステティック ＤＣ ライト
4580300712118
7613352091720
バリオリンク エステティック ＤＣ ニュートラル
4580300712125
7613352091737
バリオリンク エステティック ＤＣ ウォーム
4580300712132
7613352091775
バリオリンク エステティック ＤＣ ウォーム＋
4580300712149
7613352091782
4580300712156
7613352091799
バリオリンク エステティック Ｔｒｙ－Iｎ ライト＋
バリオリンク エステティック Ｔｒｙ－Iｎ ライト
7613352091805
バリオリンク エステティック Ｔｒｙ－Iｎ ニュートラル
4580300712170
7613352091096
バリオリンク エステティック Ｔｒｙ－Iｎ ウォーム
4580300712187
7613352091102
＋
4580300712101
4580300712163
バリオリンク エステティック Ｔｒｙ－Iｎ ウォーム
バリオリンク エステティック ＬＣ システムキット
4580300712194
7613352091171
7613352091157
バリオリンク エステティック ＤＣ システムキット
4580300712217
7613352091188
バリオリンク エステティック ＤＣ ライト（９ｇ）
4580300712224
7613352091195
バリオリンク エステティック ＤＣ ニュートラル（９ｇ） 4580300712231
7613352091218
バリオリンク エステティック ＤＣ ウォーム（９ｇ）
＋
4580300712200
4580300712248
7613352091232
7613352091270
7613352091249
7613352091287
別表３６
7613352091300
製品名
ボンダブル コンバーチブル
7613352091331
製品コード
4560222241675
7613352091379
4560222241682
7613352091362
4560222241699
7613352091393
7613352091409
4560222241705
ボンダブル ノンコンバーチブル
4560222241712
7613352091416
4560222241729
7613352091430
4560222241736
7613352091478
4560222241743
ウェルダブル コンバーチブル
4560222241750
4560222241767
4560222241774
4560222241781
4560222241798
4560222241804
4560222241811
4560222241828
ウェルダブル ノンコンバーチブル
4560222241835
4560222241842
4560222241859
4560222241866
39

医療機器の保険適用について

（平成27年12月28保医発1228第3号）

医療機器の保険適用について

（印通寺）航路「エメラルドからつ」

総－1－2（PDF：204KB）

（平成26年11月28日保医発1128第2号）(PDF,1513KB) - 厚生労働省

医療機器の保険適用について