那須クレーン教習所 特 別 教 育 申 込 書 栃木労働局長登録教習機関 那須クレーン教習所長 殿 種 目 別 表（希望種目に○印を付けて下さい） クレーン運転特別教育 車両系建設機械（整地・運搬・積込み用及び掘削用）運転特別教育 高所作業車運転特別教育 車両系建設機械（締固め用）運転特別教育 フォークリフト運転特別教育 自動車タイヤ空気充てん業務特別教育 ふりがな 本 人に関す る事項 昭・平 氏 名 本 籍 住 所 （ 都 道 府 県 ） 年 月 本籍確認者印 ［ 日生 ］ 〒 TEL （ ） TEL （ ） 勤務先 勤務先住所 〒 教育 に関す る事項 教育期間 修 了 証 平成 第 管理者確認欄 年 号 月 日 〜 平成 交付年月日 管理者氏名 年 月 平成 年 村上 和友 日 月 日 印 注 ・受講者に関する事項は原則として自筆で記入すること。 ・虚偽の申請が認められた場合、修了証を交付できないことがあります。 ・一度納入された受講料等は、原則として返金できませんのでご了承下さい。 ・受講の有効期限は講習開始日から 3 ヶ月（但し正当な理由がある場合は申し出て下さい） ・この個人情報は教習等の目的以外には使用いたしません。
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