技能講習修了証再交付書　替統　合様式-04 申込書【下記の該当するコースを○で囲んで下さい。】 1.車両系建設機械(整地等) 2.フォークリフト 3.ショベルローダー等 4.小型移動式クレーン 5.不整地運搬車 6.高所作業車 7.車両系建設機械(解体用) 8.　床上操作式クレーン 9.玉掛け 10.ガス溶接黒ボールペンで太枠内記入感熱紙・修正液での修正不可書類に不備・不足があると再発行できませんフ　リ　ガ　ナ氏　名生年月日Ｔ・Ｓ・Ｈ年本籍地 ( 現　住　所月日 ) 都・道・府・県〒　- 連　絡　先 ℡ 領収証宛名個人・会社申請理由 1.紛　失会社宛の場合社名記入 2.損　傷年 ) 月 - ( )　3.統　合 (番号に○をつけてく 4.氏名変更旧氏名　( ださい) 申請年月日 - 携帯日 ※1.以外は旧修了証を返却して下さい 5.本籍地変更旧本籍 ) 都道府県 ( 申請者氏名 ※ここから下は記入しないで下さい。修了番号 No 交付年月日年月年月年月年月交付年月日修了番号 No 日年月日年月日年月日再交付年月日　年　月　日日日日 ◆本人確認書類について【再発行に必要な物】 □手数料(現金￥2500) □再交付申込書(本用紙) □名前・生年月日・本籍が記載されている本人確認書類 □書替・損傷の場合は旧修了証 ①本籍地記載のある住民票(6ヶ月以内、原紙) ②有効期限内免許証コピーと　有効期限内パスポートコピー ③有効期限内免許証コピーと　技能講習修了証両面コピー ①～③いずれか。外国籍の方は在留カード特別永住者証明書等両面コピー ◆氏名変更の場合【お客様各位】個人情報は修了証再交付・書替の際に内容確認及び本人確認に利用させて頂きます。新・旧氏名が記載された運転免許証コピー、戸籍抄本(6ヶ月以内、原紙)等を添付下さい。 ①窓口で手続きされる場合 ◎ 弊社都合により再交付が出来ない場合もございます必ず事前に電話でお問合せ下さい。 ◎ 代理申請の受け付けは行っておりません。旧修了証の回収実施管理者印担当印 ②郵送で手続きされる場合現金書留でご郵送ください上記【再発行に必要な物】と以下のものをご用意ください □ 返送用切手(￥392)を貼った返信用封筒 □ 写真1枚(3.0㎝×2.4㎝) 修了証発行には10日程度かかります。有・無〒358-0026 埼玉県入間市小谷田字中原857-3 ①切手を￥392分貼る ②返信先の住所を記入 ③氏名を記入 ④郵便番号を記入コマツ教習所株式会社埼玉センタ所長　殿 TEL04-2960-3366 FAX04-2960-3367 (261001)