南相馬市長 平成29年 度(28年 分)市 民税・県民税申告書 世帯番号 T (兼 国民健康保険税・後期高齢者医療保険料・介護保険料申告書) 宛名番号 日提出 世帯主 の 氏 名 差引損失額の うち災害関連支出の金額 な どで補損 され る 事 業 保険金などで補損 される金額 ⑪ 医療費控除 営業等 ア 業 イ 不 動 産 ウ 禾 子 エ 当 オ 与 カ 農 1 収 lJ コＬ 薔曰 入 保険 ⑫社会 襟 給 金 雑 等 ⑫ 勤労学生控除 旧長期損害保 険料 の □ 死別 □ 離婚 □ 生死不明 □ 未帰還 そ の 他 ク 短 期 ケ 長 期 コ 営業等 ① 業 ② 不 動 産 ③ 不 子 ④ 当 ⑤ 与 ⑥ 農 身体 ・ 精神 療育 ・ 戦傷 その他 2 所 lJ 得 給 金 ⑦ 雑 額 0-時 総合 譲 渡 配 偶 者 の 合計所得 金額 △ 雑 損 控 ③ ⑨ 計 口 同居・ワU居 の 区 分 サ 時 コＬ 面日 ⑬ 障害者控除 ④簿】 縫譲 キ (学 校 名 ) 身体 ・ 精神 療育 ・ 戦傷 その他 ⑩ 配偶 者 控 除 公的年金等 事 業 保険 ⑮盤震 襟 総合譲渡 額 ⑩ 寡婦 (寡 夫) 続柄 ( 個人番号 3.所 得 か ら差 し引かれる金額に関する事 〔 支払等を証明できる書類や証明書のコピー添付〕 ⑩ 雑 損 控 除 は先 月 業勤 年 大平 平成 生年月 日 印 明昭 様 電話番 号 名 氏 椒務 フリガナ 除 ⑩ 医 療 費 控 除 ⑪ 13 年 1 養 月 1 同居・BU居 の区分 同居・BU居 の 区 分 0∼ C 配 偶 者 控 除 ⑩ 配偶者特ワU控 除 ⑩ 扶 養 控 除 基 礎 控 除 ⑫ △ 計 口 同居 0,U居 の 区 分 、 除 生 搾 除 者 lJ ⑭ 寡婦 (寡 夫)控 除 ⑩ 学 日 生 ⑬ 地震保険料控除 ⑮ 労害 i 生命保険料控除 勤障 控 同居 0,U居 の 区 分 社会保険料控除 ⑫ 業除 扶 同 居・別 居 の 区 分 企 鍬 模 掛 規 辮 共 小 成 所 得 か ら 差 し 引 か れ る金 額 ④ 平 4 ④ 330,000 ④ 5.給 与・公 的年 金 等 に係 る所 得 以外 (平 成29年 4月 1 日にお い て65歳 未満 の 方 は給 与所得 以外 )の 市民税 0 県民税 の納税 方法 □ 給与 (公 的年金等)か ら差引き (特 別徴収) □ 自分で納付 (普 通徴収) 個人番号 裏面「15」 に氏名、 別居 の扶養親族等が いる場合 には、 及び住所 を記入 して ください。 ○「個人番号」 欄 には、 個人番号 (行 政手続 きにおける特定 の個人を識 別するための番号 の利用等に関する法律第2条 第5項 に規定する個人 番号 をいう。)を 記載 して ください。 ○営業・農業・不動産収入がある方は、 「収支内訳書」をあわせて提出 し て ください。また、 分離課税 に係る所得等のある方は、 「市民税・県民税 申告書 (分 離課税等用)」 をあわせて提 出して下 さい。 ※裏面にも記載する欄があ りますから注意 してください。 6。 収入 の なか った方 の記入欄 8。 1.あ なたを扶養 0仕 送 りしていた人の住所・氏名 支払調書や支払明細(証 明)書 等のコピー添付〕 雑所得 (公 的年金等以外 )に 関す る事項 〔 種 所得 の生 ず る場所 目 必要経費 収入金額 住所 円 (続 氏名 円 柄) 電話 2.学 生で した 学校名 日 年 月 卒業予定 平成 3。 次 のいずれかを受給 していた。(該 当するものに○ ) 遺族年金 ・ 障害年金 ・ 雇用 (失 業)保 険 その他 ( 児童手当 ・ ) 4.生 活保護を受けていた。 受給期間 S・ H . . ∼H 9.配 当所得 に関す る事項 〔 支払通知書 0年 間取引報告書等のコピー添付〕 5.貯 金 6。 配 当所 得 の種 類 その他 (上 記以外 の理 由 ) 所得 の生 ず る場所 必要経費 収入金額 支払確定年月 円 円 7.給 与所得 の内訳 〔 明細がある場合はコピー添付〕 (貝 い の で 、 な 源 泉 票 徴 収 棺 9'そ 鷲 曾RPる 人 ズ 肇 ) 給 日 月 勤務 日数 月 10。 支払通知書・年間取ワ 1報 告 書等のコピー添付〕 配当割額又は株式等譲渡所得割額の控除に関する事項〔 当 収 円 円 額 割 控 除 円 額 円 株 式 等 譲 渡 所 得 割 額 控 除 額 2 3 特定配当等 に係る所得金額、特定株式等譲渡所得金額を総所得金額に含め、配当割額又は株式等譲渡所 上の各欄 に配当割額及 び株式等譲渡所得割額を書 き入れて くだ 得割額の控除を受けようとす る場合 は、 さい。 4 11.寄 附金 に関す る事項 〔 寄附金受領証明書のコピー添付〕 5 6 7 都道府県、市 区町村 分 寄 附先 名 称 円 督繁腎 遅憂驚勢 8 9 福 島 県 条例指定分 10 南相 馬市 12 賞 与 等 円 1 円 寄 附先 名 称 円 寄 附先名称 円 支出した寄附金に応 じて、 各欄 に寄附先名称・寄附金額を記入 して ください。 「福島県」 「南相馬市」の各欄 には、福島県又は南相馬市の条例で指定 された寄附先名称・ 「条例指定分」の 寄附金額を記入 して ください。 適用特例条文・特記事項等 円 計 寄 附先 名 称 勤務先所在地 勤 務 先 名 電 話 番 号 12。 総合譲渡 0-時 所得 の所得金額に関す る事項 支払通知書・支払明細書等のコピー添付〕 〔 必要経費 (収 入 金 額 F雷 壁 経 費 収入金額 総合譲渡 一 短 期 長 期 時 円 円 円 円 円 円 円 円 円 右上 のケ・ コ・ サの金額 を表面「 1収 入金額等」のケ 0コ ・ サの欄 へ 記入 して くだ さい。 女∩∩ わ寿面「2所得金額」 F■ lfど 六ぃ _ い。 のハ燿へ言 の③ハ仝妬 の金額を表面 てくガ ださ 「 9詳 俎全須 ￨の ③欄へ記入し 右 特別控除額 円 コ 円 サ 円 合計 ケ+〔 (コ +サ )× 1/2〕 ③ 円 円 大平 明昭 年 日 生 月 事数 従月 人号 氏 名 個番 続柄 大平 続柄 明昭 年 日 生月 氏名 子撃 専従 者 給 与 (控 除 )額 円 別居 の 場 合 の 住所 円 専従者給与 (控 除)額 円 個人 番号 住所 個人 番号 住所 人号 個番 氏名 円 事業用 資産の 譲渡損 失など 資 産 の種 類 損 失 額 、被 災 損 失 額 (白 ) 開始 住所 円 0廃 止 月 フガ 氏名 損 益 通 算 の 特例適用前 の 不 動 産 所 得 の業 事数 従月 人号 個番 別居 の場 合 の住 所 円 廃 仲 大平 明昭 氏名 年 日 生月 リサ フガ 専従者給与 (控 除)額 誹ぼ稔警 前開 事数 従月 人号 個番 続柄 所得 金 額 別居の場合 の住所 別居 の扶 養 親族 に関す る事項 氏名 事業税 に関す る事項 14。 子学 ) ケ 13.事 業専従者 に関す る事項 15。 (差 引 金 顧 響 暮 衝 控 除 額 円 □ 他都道府県 の事業所等 日
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