FAX.078-302-1109 2015 サマーギフトお申し込み書〈申込締切：2015年8月31日㈪〉太ワク内にご記入の上、FAX にて送信ください。お申し込み日月日 No. G 〒 − フリガナお申込者お名前ご住所 T e l. （）お支払い方法 ○でお囲みください。現金 (事前ご来店時) ※カード払いの場合代金引換はご記入ください。 ※1 クレジットカード／JCB・VISA（ご本人さま名義のみ）※3 銀行振込※2 三井住友銀行三宮支店普通 8031397 □□□□-□□□□-□□□□-□□□□ 有効期限□□月／□□年㈱神戸ポートピアホテルカード名義 PCM廻し No. 様オーバルポイントカードをお持ちの方はカード番号をご記入ください。 No.□□□□ □□□□ □□□□ □□□□ ※記入の無い場合や誤りのある場合は特典が無効となります。価格（税・送料込）品名数量合計金額ハートケーキ詰め合わせ 3,456円個円ゼリー詰め合わせ 3,024円個円ミニパウンドケーキ詰め合わせ「ガトー・ド・ヴォワイヤージュ」 3,240円個円冷たいスープ詰め合わせ 4,320円個円カレーとハッシュドビーフ詰め合わせ 5,616円個円アイスクリーム詰め合わせ 12個入り 5,616円個円アイスクリーム詰め合わせ 24個入り 10,044円個円個円総合計商品お届け希望日時なし・月日時頃 ※都合によりご希望に沿えない場合がございます商品届け先〒 − フリガナお届け先お名前のし表書きご住所 T e l . （）のし不要お中元御礼御祝い粗品無地その他（）のし名入れ ※1 商品配達時に代金を配達員にお支払いください（必ず領収証をお受け取りください）。 ※2 振込手数料はお客さまご負担となります（お申し込み日から10日以内にご入金の確認ができない場合はキャンセルとさせていただきます）。 ※3 お申し込み受付後、カード決済承認手続きをさせていただきます。尚、ご利用いただけるカードはJCBとVISAに限らせていただきます（お支払い回数は１回払いのみとさせていただきます）。 ●変更、キャンセルに伴う承り金額の処理手続き料はお客さまご負担となります。受付関連伝票 No. 印売上連絡欄印従協企お問い合わせ…ポートピアホテルデリカテス｢アラメゾン｣ TEL.078-302-1108（直通） FAX.078-302-1109 お申し込み書に記入された個人情報はご案内状送付以外の目的には使用しません。またご本人さまの承諾なしに第３者に開示することはありません。