書式ＰＭＳ350−01（平成 26 年 4 月 1 日現在）個人情報開示請求書宮銀コンピューターサービス株式会社宛貴社が保有している本人の個人情報について「個人情報の保護に関する法律」に基づき、下記のとおり開示を請求します。なお、開示請求にあたっては下記の事項を承諾のうえ、貴社所定の手数料を支払います。 ※本人欄はボールペンで自署してくださいフリガナお名前本人〒ご住所年月日 − (電話 − − ) − (電話 − − ) (社名) 勤務先〒 (住所) フリガナお名前代法定代理人理任意代理人人請求日印請求日印年〒 (電話 − − 月日 ) − ご住所１．個人情報に対する請求項目(項目に○をご記入ください) 氏名勤務先名称勤務先住所勤務先 FAX 番号電子メールアドレス勤務先電話番号その他(注) (注) ご希望の開示対象個人情報の情報を具体的にご記入ください。２．注意事項 ①回答には、日数を要する場合があります。また、法令の定めにより開示できない場合もございます。その場合、取扱手数料については返却いたしませんので、予めご了承願います。 ②回答は、ご本人の住所へ郵送させていただきます。代理人からご請求があった場合においても、同様の取扱いといたします。 ③法定代理人以外の代理人による開示ご請求の場合には、当社所定の委任状をあわせてご提出願います。 ④取扱手数料 1,080 円（消費税込み）分の郵便切手を請求書類に同封してください。 ⑤当社Ｗｅｂサイトの「個人情報のお取扱について」に記載の手続きにより請求してください。 ⑥本請求書に記載の個人情報は開示に係る事務処理にのみ使用いたします。【回答書送付部長担当者弊社使用欄】受部長手数料徴求本人確認付受付受付日年月日