20150310 ＦＡＸご注文用紙ＦＡＸ：０３－６６６１－９４５３お申込日　年　月　日 ⇒ ２回目以降のお客様お客様情報（ご登録済のお客様は、お名前とお客様番号、お電話・ＦＡＸ番号のみご記入下さい。フリガナお客様番号お名前電話ＦＡＸ様（　）　（　）　- ⇒ 初めてご注文のお客様お客様登録住所（初めてのご注文の際には、下記のお客様情報をご記入下さい。）電話（　）　フリガナＦＡＸ（　）　お名前携帯様〒－ご住所都道区市府県郡お届け先希望 □ ご登録住所へ配送 □ ご登録以外のご住所に配送希望の場合は下記へご記入下さい。フリガナお名前電話（　）　- 様〒－ご住所お届け希望指定＊お届け希望に関しましては、お届け先地域・交通状況等によりご希望に副えない場合がございます。時間帯お届け希望日年月日 □ □ □ 午前午後（１２：００～１４：００）午後（１２：００～１４：００）１４：００～１６：００） □ □ □ 午後（１６：００～１８：００）夕方（１８：００～２０：００）夜間(２０：００～２１：００）ご注文内容商品名プラセンタＪ５００プラセンタＪ５００定期購入（毎月1個お届け）定期サイクル毎月隔月 □ 5日前後お届け □ 5日前後お届け単価（税込）（振込手数料は、お客様でご負担下さい）（東京三菱ＵＦＪ銀行　麹町中央支店　普通0104715） □代金引換（現金）金額 9,720円 8,640円円円ひと月あたり □ 15日前後お届け □ 15日前後お届け 48,600円プラセンタＪ５００おまとめ購入（６個まとめてお届け） 1個あたり8,100円お支払い方法 □銀行先振込（お振込確認後出荷致します）数量 □ 25日前後お届け □ 25日前後お届け手数料（振込み手数料以外）送　料円無　料無　料合計円ご不明な点がありましたら、お問い合わせ下さい。株式会社ＣＯＤＥ　Ｊ東京都中央区日本橋小伝馬町1-3 ℡　0120-297-500（携帯電話・PHSからはご利用いただけません）〒103-0001 ℡　03-6661-9452 （営業時間　平日10：00～17：00）